intTypePromotion=1
ADSENSE

Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

4
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm xác định mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây bệnh đồng thời mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị và đánh giá phác đồ sử dụng so với hướng dẫn điều trị của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ IDS A 2010.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

  1. KhôriCỊ có kết auả điều trị kém. Chii 129(4): 397-404. Ket quả điếu trị ờ hai nhóm nghiên cứu íà tương 6. Almuneef M., Memish Z.A., Balkhy H.H. đương nhau. (2006),”chickenpox complications in Saudi Arabia: Is it Tác dụng không mong muốn khi điều trị thủy đậu time for routine varicelỉa vaccination?” Ind J Infect Dis, bằng uống acyclovir kết hợp bôi fucidin không đáng 10(2): 156-161. kể. 7. Balfour H.H.,Jr,Ke!iy JM, Suarez c.s. (1992), Kiến nahị: Nên áp dụna ohác đồ uốnơ acvciovỉr và “Acyclovir treatment of varicella in otherwise healthy bôi fucidin trong điều trị bệnh thủy đậu vì giảm được số children” . Come in J Pediatr 1990 Arp;116(4):587. J lần bôi thuổc trong ngày so với kem acyclovir mà kết Pediatr 1999 Jan;118(1):161-2.J Pediair 1992 Arp;120(4 Pt 1): 664-6. quả điều trị bệnh tương đơng với phác đồ cổ điển là 8. Chaves s.s., Santibanez T.A., Gargiullo p. (2007), uống acyclovir và bôi kem acyclovir. “Chickenpox exposure and herpes zoter diseaese TÀI LIỆU THAM KHẢO incidence in older adults in the U.S” Public Health Rep, 1. Bùi khánh Duy (2008), Giáo trình bệnh da và hoa 122(2): 155-9. íiễu, NXB Quân đội nhân dân, ír. 195-199. 9. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine 2. Quách Thị Hà Giang (2011), Nghiên cứu đặc điểm (2003) vol. 215. !âm sàng, cận iâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy 10. James G. Donahue. Et. al. (2010), “Herpes Zoster đậu bằng uống Acyclovir, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh and Exposur to the Varicella Zoster Virus in an Era of viện, ír. 3-20 Varicella Vaccination.”, American Journal of public health, 3. Phạm Văn Hiền, Trần Lan Anh và cs (2009), “Đánh voMOO, No. 6. giá hiệu quả của Mangohepin trong điều trị bệnh ìhủy 11. Jorien GJ Pierik. et. ai. (2012), “Epidemiological đậu", Nội san Da liễu, ti\94~98. characteristics and societal burden of variceila zoster virus 4. Phạm Hoàng Khâm, Ngô Tùng Dương (2010), in the Netherlands’1, BMC infectious Diseases, 12/110. “Đánh giá kểt quả đleu trị bệnh thủy đậu tại Bệnhviẹn 103 12. Klassen TP, Hartỉing L. (2011), “Acyciovir ' từ 1/2004-6/2007", Tạp chí Y học quân sự chuyên đề 7. treatment of varicella in otherwise healthy children and 5. Abarca K.,Hirsch T., Potin M. (2001) “Complications adolescents’. Copyright. in children with varicella in hospitals in Santuago, Chile: clinical spectrum and estimation of direct costs”. Rev Med THỰC TRẠNG s ử DỤNG KHÁNG SINH TRpNG ĐIÈU TRỊ NHIẼM KHUÂN Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Ỹ HÀ NỘI Hà Thị Thúy Hằng (Dược sĩ, Bệnh viện Đ ại học YH à Nội) Đăng Quốc Á i (Bác sĩ, Bộ m ôn N goại trư ờ ng Đ ại học Y Hà Nội) PGS.TS. Nguyễn Trân Giáng Hương (Bộ m ôn D ược lý, Trường Đ ại học YH à Nội) TÓM TẤT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn ổ bụng là bệnh lý cấp tính phổ biến trong cấp cứu ngoại khoa. Các bệnh nhân trung mẫu nghiên cứu có bệnh cảnh viêm ruột thừa (75,1%), nhiễm khuẩn đường mật (19,8%), viêm phúc mạc (2,7%) và các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xe, rò miệng nối tiêu hóa (2,3%). Mục tiêu: Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuần gây bệnh đồng thờimô tả thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị và đành già phâc đồ sử dụng so với hướng dẫn điều trị của hiệp hội bệnh truyền nhiễm hioa kỳ IDSA 2010. Đối tượng và phương pháp: Thu thập hồi cứu bệnh ân các bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn ổ bụng nhập viện từ thống 6/2013-5/2014. Kết quà: hai loại vi khuẩn gây bệnh chính là Klebsiella.spp và E.coli. Hai tâc nhân chính này gây bệnh với mức độ đề khổng các nhôm kháng sinh thường dùng như quinolon, cephalosporin thế hệ 3 khoàng 30-50%. Có 16 loại kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ tuân theo đúng hướng dẫn IDSA 2010 là 48,2%. s ố ngày nằm viện của nhóm tuân theo IDSA 2010 ngăn hơn nhóm không tuân theo IDSA 2010 (p
  2. conditions such as the perforation o f peptic ulcer, the colonc diverticular, the anastomotic leaks after gastrointestinal surgery (2.3%). The study determines the level o f antibiotic resistance o f pathogenic bacteria, it alsodescribes the status o f antibiotic use during treatment, evaluate the protocol o f using antibiotic in comparison with the guidelines o f the Infections Diseases Society o f America IDSA 2010. Materials and method: Collect the retrospective records o f patients with intra-abdominal infection werehospitalized from June/2013 - May/2014. Results: The two main types o f bacteria causing disease are Klebsieila.spp and E.coli. These major causative agent causing disease with level o f 30%~50% resistance to commonly used antibiotics such as quinolones and the 3rd generation cephalosporins. There were 16kinds o f antibiotics to be used, with the ratio o f 48.2% o f 257 patients complying with the guidelines oflD SA 2010. The group o f patients treated in accordance with IDSA 2010 had fewer inpatient days than the other one (p
  3. ỗ bụng mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn ỗ bụng đo bụng thường gặp là: viêm ruột thừa chiếm tỷ iệ cao vi khuẩn lao, nhất 75,1 %, nhiêm khuẩn đường mật 19,8%, viêm 2 Phương pháp phúc mạc 2,7%, các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ 2.1. Thiết kế nghiên cứ u: Nghiên cứu mồ tả hồi dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xeT rò miệng cứu. nối tiêu hóa 2,3%. Phương pháp can thiệp ngoại khoa 2.2. C ờ m ẫu: Thuận tiện. chủ yếu là phẫu thuật nội soi (81,7%) cao hơn nhiều 2 ■ ũ >*ĩ9 Dhi nh p i i ứ ị j i i i u /fAtr u i u p O i/ ĩỉữ ii ỊỊA ItAât »ịki |A4 IV«Ă} Mp 00/. \ o U v v i p i i a u IMUCU í í ỉ l / ^ i 0 , 0 7 0 / . Bệnh án nghien cứu được sắp xếp theo từng khoa 2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được phòng và theo thời gian nhập viện trong kho Ịưu trữ Có 40 bệnh nhân được làrri xét nghiệm vi sinh thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp và quồn lý bằng phần trong mẫu nghiên cứu chiếm 15,6%, trong đó tỷ lệ mềm máy tính. dường tính là 30 trường hợp, mâu bệnh phẩm phân Sau khi có danh sách các hồ sơ bệnh án của Khoa lập là ruột thừa viêm (50%), dịch mật (35%), máu Ngoại, chúng tôi lựa chọn các bệnh ổn có chẩn đoán (12,5%), dịch tụy (2,5%). Các tác nhân gây bệnh chù nhiễm khuẩn ổ bụng được phân loại bệnh theo mã yếu ià vi khuẩn Gram âm chiếm 93,3%, bao gồm các ICD 10. Tiếp theo chúng tôi loại bỏ các bệnh án có chủng V! khuẩn E.coli (56,7%),Klebsiella.spp(23,3%), chẩn đoán nhiễm khuần ổ bụng nhưng chì điều trị nội Enterobacter (10%), Citrobacter (3,3%), Enterococcus khoa. Bệnh án được íựa chọn ià bẹnh án có chần (6,7%). x đoán nhiễm khuẩn ổ bụng được can thiệp naoại khoa Bảng 1: Mức độ đề kháng của các loại kháng sinh có kèm theo biên bản phẫu thuật. Loại tiep nhứng thông thường đổi với 2 chủng vi khuẩn gây bệnh chủ bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ để rút ra bệnh án y é u _______________________ _________________ nghiên cứu. Mức độ đê khánq % E.coli Klebsiella,spp 2.4. Câc biến s ố nghiên cứ u Ampicilin 100 50 Thông tin trong bệnh án được ghi lại theo mẫu Amoxicilin/Clavulanat 50 75 phiếu íhu thập thông tin bao gồm: tuổi, giới, thời gian Piperacilin/Sulbactam 9,1 28,57 điều trị, chẩn ổoán xác định, phương pháp can thiệp Cefuroxim 75 20 ngoại khoa, các chỉ số sinh lý theo cấu trúc thang điểm Ceftazidim 33,33 50 Ceftriaxon 42^85 50 APACHE I! đề phân loại mức độ nặng của bệnh, kết Cefotaxim 50 50 quả kháng sinh đồ (nếu có), các loạỉ kháng sinh sừ ỉmipenem 0 0 dụng trong quá trình điều trị. Theo dõi diễn biến đáp Ertapenem 0 14,28 ứng lâm sàng của bệnh nhân, tỷ !ệ sốt lại khi điều trị, Meropenem 0 0 đánh giá sau khi xuất viện. Gentamicin 18,18 0 2.5. X ử !ý số liệu Amikacin 8,33 14,28 Các số íiệu được phân tích và xử lý trên máy tính Ciprofloxacin 41,67 50 bằng phần mềm thống kê y học Epi Info 7. Sử dụng Levofioxacin 33,33 50 các thuật toán thống kê thường được dùng trong y học. Các sổ liệu thu thập được thể hiện dưới dạng: tỷ 3. Thực trạng sử dụng kháng sinh lệ %, trung bình cộng ± độ lệch chuẩn. So sánh kết Có tổng sồ 16 hoạt chất kháng sinh với 27 biệt quả giữa các nhóm bang thuật toán kiểm định test T- dược được sừ dụng troiig mẫu nghiên cứu, tỷ lệ các student và %2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khỉ nhóm kháng sinh sư dụng như sau: p
  4. độc nhiều hơn (57,9%) so với phác đồ phối hợp. kháng kháng sinh beta-lactam phổ rộng [8]. Đối với liệu pháp kháng sinh đơn độc các Với E.coĩi: E.coli phân lập được từ mẫu nghiên cứu Cephalosporin thế hệ III chiếm ưu thế sử dụng nhiều nhạy 100% với nhóm carbapenem trong nghiên cứu nhầt như: ceftazidim (43,8%), cefoperazol/sulbactam GARP 2008-2009 và nghiên cứu SOAR 2010-2011 (12%), ceftriaxon (6,6%). Các cephalosporin thế hệ II của Phạm Hùng Vân cũng cho thấy tỷ lệ E.coli đề và nhóm penicilirì chứa chất kháng betaiactamáse kháng với carbapenem thấp (2%) [Ố].frong mẫu cũng được sử dụng nhiều như cefuroxim (17,05%), nghiên cứu cùa chúng tôi E.coli không chỉ đề kháng amoxicilin/clavulanat (8,5%), piperacilin/tazobactam cao nhất với ampicilin (100%) mà còn đề kháng cao (4,3%). Nhóm amỉnosid và quinolon ít đưực sử dụng với cefuroxim (75%), cefotaxim (50%), (0,4%), nhóm carbapenem chỉ có ertapenem được sử amoxicỉlin/davulanat (50%), ciprofloxacin (41,67%), kết dụng trong phác đồ đơn độc chiếm 2,7%. quá này phù hợp với các nghiên cứu SOAR 2010- Đối với liệu pháp phối hợp 2 khang sinh được sử 2011 cùa các tác già khác: Phạm Hùng Vân [8], E.coli dụng để mở rộng pho tác dụng lên các íoại vi khuẩn đề kháng cao nhất với amipicilin(88%), co- gây bệnh thi cephalosporin thế hệ ilỉ + 5-nitro-imidazo! trimoxazoI(63%), ciprofloxacin (59%). Nguyễn Thị Mỹ là phác đò chiếm tỷ lệ lớn nhất 66,6%, tiếp theo đó liệu Phương [2] E.còli đề kháng cao nhất với pháp beta-lactam/chất ức chế beta-lacỉamase hoặc ampiciỉin/sulbactam (45,33%), ciprofloxacin, cephalosporin thế hệ II + 5-niíro-imidazol cũng được gentamicin (38,67%), cephalexin (29,33%). sử dụng khá nhiều chiếm tỷ lệ 9,1% và 9,7%. Phác đồ Với Klebsiella.spp: Klebsiella.spp đề kháng cao với cephalosporin thế hệ III phối hợp aminosid hoặc amoxiciiin/ciavulanat (75%), ampicilin (50%), quinolon chiếm 3,7% và 4,8%. ciprofloxacin (50%).KIebsieIla.spp còn nhạy cảm với 5. Đánh giá lựa chọn kháng sin h ban đầu phù imipenem (100%), gentamicin (100%), cefuroxim hợp hướng dẫn ỈDSA 2010 (80%), amikacin (85,7%).Theo nghiên cứu SOAR Khi so sánh về hiệu quả giữa 2 nhóm bệnh nhân 2010-2011của Phạm Hùng Vân [8] Klebsỉeiia.spp đề sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu tuân theo và kháng cao nhất vơi ampiciíin (98%), tetracyclin (47%), không tuân theo IDSA 2010, dựa trên 3 tiêu chí: số cefuroxim (48%), cefotaxim (38%). Klebsỉeila.spp nhạy ngày nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân sốt lại sau 3 ngày sử cảm cao với imỉpenem (94%), ertapenem (85%), dụng kháng sinh và tỳ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh cefepim (69%). đều trị, chứng thôi thấy các tiêu chí này ở nhóm bệnh Số lừợng kháng sinh được sử dụng trong điều trị nhân tuân theo IDSA 2010 thấp hơn nhóm không tuân nhiễm khuẩn ỗ bụng tại Khoa Ngoại tương ổối đa dạng theo IDSA 2010, điều này nói lên rằng nhóm tuân theo và phong phú so với các hướng dẫn cùa thế giới như IDSA 2010 cho kết quả điều trị tốt hơn, sự khác biệt VVSES 2013 có 9 kháng sinh được khuyến cáo [7], này có ý nghĩa thống kê. IDSA 2010 Hoa Kỳ có 18 kháng sinh được khuyến cáo Bảng 2. So sánh hiệu quả điều trị khi tuân theo và [9]. Điều này cho thấy các bác sĩ có nhiều sự íựa chọn không theo IDSA 201Q _____________ _______ khi sử dụng, tuy nhiên nếu sử dụng nhiều ioại kháng Nhóm tuân Nhóm không sinh cùng ỉuc mà không kiểm soát được tần suất sư theo IDSA tuân theo IDSA p dụng của từng nhóm kháng sinh sẽ đến nguy cơ (N=96) (N= 103) kháng thuốc [6]. Sổ ngày nằm 7,36 ±4,82 9,21 ± 5,87 0,0076 Theo IDSA 2010 phác đò đề điều írị nhiễm khuẩn ổ viện trung binh bụng có thể sử dụng cả phác đò đơn độc ỉẫn phối hợp Tỷ lệ sòí ỉại sau 6 (6,3%) 10(9,7%) 0,014 kháng sinh cho ca 2 mức độ của bệnh nhiễm khuẩn 0 3 ngày điều trị Tỷ lệ thay đối bụng: nhẹ - trung binh và nặng. Trong mẫu nghiên cứu 32 (33,3%) 64 (62,2%) 0,00025 chủng tôi số liệu pháp kháng sinh phối hợp được sử phác đồ điều tri dụng nhiều hơn trong các thời điểm trước phẫu thuật, BÀN LUẬN sau phẫu thuật và sau khi có kết quả kháng sinh đồ, Trong mẩu nghiên cứu gặp đủ các lứa tuổi, tỷ lệ nữ chỉ có trong thời gian phẫu thuật các bác sĩ thường chỉ mắc bệnh cao hơn nam, viêm ruột thửa là bệnh lý phổ định khancj sinh đơn độc nhiều hơn. biến nhất trong các bệnh ỉý nhiễm khuẩn ổ bụng, tiếp Từ mâu bệnh án của 257 bệnh nhân nghiên cứu, theo là các bệnh lý đường mật và viêm phúc mạc. chĩ có 199 bệnh nhân có đủ tiêu chí đánh giá theo Phương pháp phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao phân loại IDSA 2010. Nhóm bệnh nhân tuân theo 81,7%. Theo khuyển cáo của Hội Phẫu thuật cắp cứu IDSA 2010 chiếm 48,2%, nhóm không tuân theo chiếm Thế giới WSES 2013, tỷ lệ phẫu thuật nội soi ổ bụng 51,8%. Nguyên nhân không tuân theo IDSA 2010 do trên thế giới đã tăng từ 23,7% so với 58,2% năm 2006 sử đụng kháng sinh ban đầu không có trong danh mục lên 72% năm 2008, phẫu thuật nôi soi sẽ làm giảm tỷ khuyến cáo chiếm 16,5% hoặc kháng sinh ban đấu lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thap hơn đưực sử dụng khống phù hợp mức độ bệnh chiếm và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mơ [71. 83,5%. E.coli và Klebsielỉa.spplà 2 chủng V! khuân Gram Nhiều liệu pháp kháng sinh được sử dụng phù hợp âm gây bệnh nhiễm khuan ồ bụng chủ yếu nhất Trong với IDSA 2010, tuy nhiên một số phác đồ sử dụng vài thập niên trờ lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã không tuân theo phác đồ khuyến cáo như đối với phác ghi nhận tinh hình rất báo động về vi khuẩn kháng đò đơn độc: amoxicilin/clavulanat; thuốc, đặc biệt chúng có khả năng tiết ESBL là enzym cefoperazol/sulbactam và phác đồ phối hợp: 311
  5. cephalosporin thế hệ 2 +quinolon; cephalosporin thế hệ TÀI LIỆU THAM KHẢO 3+quỉnolon. Theo nghiên cửu tổng quan về quản iý 1. Pieraccỉ FM, Barie PS. (2007). "Management of khánh sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng người lớn tiến severe sepsis of abdominal origirfScand J Surg, 96(3): hành tại châu Á năm 2014 cho thấy hướng dẫn IDSA 184-96. _ ’ 2010 ià hướng dẫn cơ bản và phù hợp mô hình vi 2. Nguyễn Trần Mỹ Phương, Phan Thị Thu Hồng, Lê khuẩn tại các nước châu Á [1 03. Kết quế cùa chúng tôi Quang Nghĩa (2008). “Khảo sát vi khuẩn hiếu khỉ gây /-..“ir.,-. iA ã í i y iU * k Ắ w V .& I r A n O w Á . , * Ẳ r-Ấ ii l a y A C I tic ỉii ũ y o u IU o i/ i ỉy c iy n Ằ m w )A n i i d i i i v iọ ỉi im n U U iiy viêm phức mạc và tính khána thuốc IN - VÍTRO". Tạp chí binh, tỷ lệ sốt iạí sau 3 ngày điều trị và tỷ lệ thay đổi Y học' TP. Hồ Chí Minh, 12(1), ír: 203-213 3. Fredric MR, Philip SB. (2007). “iníra-abdominal phác đồ trong quá trình điếu trị ở nhóm bệnh nhân infections”, Current Opinion in Critical Care, 13:440-449. tuân theo IDSA 2010 thấp hơn có ý nhĩa thống kê so 4. Mulier s, Penninckx F, Verwaest c. (2003). với nhóm không tuân theo (p< 0,01 ). “Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Hiện nay tại Việt Nam chưa có £hác đồ ổíều trị Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patients”, World J chuẩn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn 0 bụng nên việc Surg, 27(4): 379-84 _ sử dụng kháng sinh trong điều trị còn dựa chủ yếu trển 5. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M. et al (2000). kinh nghiệm cua từng bác sĩ. Nghiên cứu này cho thấy "Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document", Journal of IDSA 2010 ià một khuyến cáo phù hợp trong điều kiện Hepatology, 32:142-153. _ thực hành lâm sàng tại Việt Nam đề các bác sĩ có thể 6. Nguyen Văn Kính (2010). “Phân tích thực trạng: Sử thực hành trên lâm sàng nhằm nâng cao hiệu quả đều dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam”, trị. Nghĩên cứu quốc gia Việt Nam GARP. KẾT LUẬN 7. Sarteiii M, Viaie p, Catena F, et ai, (2013)."2013 Hai loại VI khuần gây bệnh chính trong nhiễm WSES guidelines for management of intra-abdominal khuẩn ổ bụng là E.coĩi và Klebsiella, tình hình đề infections", World J Emerg Surg, 8(1): 1-29. 8. Phạm Hùng Vân (2011). “Vi khuẩn Gram âm đề kháng với các loại kháng sinh thường dùng cao, E.coli kháng kháng sinh íhực trạng tại Việt Nam và các điềm đề kháng với ampicilin/sulbactam 100%, cefuroxim mới về chuẩn mực biện luặn đề kháng”, Tạp chí Y học Hồ 75%, cephalosporin thế hệ 3 và quinolone ià 30-50%. Chí Minh, tr.138-148. __ _ Klebsiella đề kháng với amoxiciiin/clavunat 75%, 9. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS. et al (2010). ampicilin/sulbactam 50%, cephalosporin thế hệ 3 và “Diagnosis and management of complicated intra­ quinolon ià 50%. abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical infection Society and the infectious Diseases Có 16 kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân Society of America”, Surg Infect (Lanrchmt), 11(1): 79- được sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu tuân thủ 109. theo IDSA 2010 là 48,2%, bệnh nhân sử dụng theo Asok Kurup, Kui-Hin Liau, Jiana Ren. et al (2014). phác đồ của hướng dấn có thời gian nằm viện, tỷ lệ “Antibiotic management of complicated intra-abdominal sốt lại sau 3 ngày điều trị và tỷ lệ thay đổi kháng sinh ít infection in adults: The asian perspective”, Annais of hơn nhóm không sử dụng tuân theo hướng dẫn với Medicine and Surgery, 3(2014): 85-91. p
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2