THUỐC KHÁNG ĐÔNG
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VỚI INR CAO
Nguy cơ chảy máu tăng khi INR > 4
Nguy cơ chảy máu tăng rõ rệt khi INR > 5
3 biện pháp có thể được thực hiện để hạ INR:
- Ngưng warfarin
- Dùng vitamin K1
- Truyền huyết tương tươi hay prothrombin cô đặc (hiệu quả nhanh nhất)
Sau khi ngưng warfarin :
- INR giảm trong vài ngày (giảm về bình thường trong 4–5 ngày nếu INR :
giữa 2-3)
- Ngược lại , INR giảm thực sự trong vòng 24 giờ sau khi điều trị với
vitamine K1
Xử trí bệnh nhân với INR cao: Khuyến cáo của American College Of
Chest Physicians 2001
INR trên giới hạn điều trị nhưng < 5: BN không chảy máu và không đòi
hỏi đưa về mức bình thường nhanh để can thiệp phẫu thuật :
- Giảm hoặc ngưng liều kế và bắt đầu lại liều thấp hơn khi INR đạt
giới hạn.
INR = 5-9: BN không chảy máu và không có yếu tố nguy cơ gây chảy máu
- Ngưng 1 hoặc 2 liều kế tiếp của Warfarin và bắt đầu lại liều thấp
hơn khi INR đạt giới hạn hoặc ngưng liều kế tiếp và Vitamin K1
1- 2.5mg uống (nếu nguy cơ chảy máu cao)
- Cần đưa về mức bình thường nhanh cho phẫu thuật hoặc nhổ răng :
Vitamin K1 một liều 2- 5 mg uống (giảm INR trong vòng 24 giờ)
Sau 24 h, nếu INR còn cao - cho thêm một liều 1-2mg uống.
INR > 9 , chảy máu LS nặng không xảy ra :
- Vitamin K1 3- 5mg uống (INR về bình thường trong 24- 48h)
- Nên theo dõi INR sát và cho lập lại vit K khi cần
Chảy máu nặng hay quá liều warfarin quan trọng (INR> 20):
- Vitamin K1: liều 10mg truyền tĩnh mạch chậm (trong 30 phút), được
bổ sung với truyền plasma tươi hay phức hợp prothrombin cô đặc,
tùy theo mức độ khẩn cấp. Vitamin K có thể cho thêm mỗi 12h.
Chảy máu nặng đe dọa tính mạng hoặc Warfarin quá liều nghiêm trọng :
Nghi ngôø TDMT do
muõ, lao hay aùc tính
1
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
- Liệu pháp thay thế với phức hợp Prothrombin cô đặc được chỉ định
và thêm Vitamin K 10mg truyền tĩnh mạch chậm (biện pháp nầy có
thể lập lại tùy theo INR.
Chú ý:
Liều cao Vitamin K1 (thường > 5mg) dẫn đến đề kháng Warfarin đến 01
tuần vì vitamin K tích lũy trong gan.
Trường hợp này, có thể cho Heparin đến khi BN đáp ứng với Warfarin.
Chảy máu khi dùng kháng đông uống
- Chảy máu khi INR < 3.0 thường kết hợp với chấn thương, hay sang
thương tiềm ẩn ở đường tiêu hóa, đường tiết niệu.
- BN có van nhân tạo cơ học và có nguy cơ chảy máu dai dẳng khi mức
kháng đông ở giới hạn điều trị thì mục tiêu INR là 2.0- 2.5.
- BN rung nhĩ có nguy cơ chảy máu cao, INR muc tiêu là 1.5 – 2.0
(Aspirin có thể thay thế)
XỬ TRÍ BN DÙNG KHÁNG ĐÔNG CÓ YÊU CẦU PHẪU THUẬT
Vài cách tiếp cận tùy theo nguy cơ huyết khối tắc mạch :
Ngừng warfarin 4 – 5 ngày trước PT, cho phép INR về bình thường (<1,2)
vào thời điểm PT
- Những BN nầy không được bảo vệ trong 2 -3 ngày trước PT
- Thời kỳ “off warfarin” có thể giảm còn 2 ngày = vit K1 2,5 mg (u), 2 ngày
trước thủ thuật và INR sẽ về bình thường vào lúc PT
Heparin có thể sử dụng ở tiền phẫu để hạn chế thời gian BN không được bảo
vệ
Điều trị kháng đông có thể bắt đầu lại hậu phẫu một khi an toàn.
Heparin TLPT thấp có thể thay cho heparin (nhưng thiếu thông tin về tính
hiệu quả trên Bn có van tim nhân tạo cần phẫu thuật)
Bn có nguy cơ huyết khối cao:
- Heparin:15000 U SC mỗi 12h hay
LMWH:100 U/kg SC mỗi 12h
Ngưng 24 giờ trước PT (hiệu quả sẽ kéo dài đến 12 giờ trước PT).
- Heparin:1300 U/h IV continuous, ngưng 5h trước khi phẫu thuật
Heparin hoặc LMWH khởi động lại liều dự phòng 12h sau phẫu thuật cùng
với Warfarin đến khi đạt giá trị INR.
Bn có nguy cơ huyết khối trung bình:
2
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Heparin tiền phẫu phòng ngừa: 5000 U SC/12g hoặc
LMWH: 3000 USC mỗi 12h
Khởi động kháng đông sau phẫu thuật:
12h sau PT : [Heparin hay LMWH liều dự phòng + warfarin] tiếp tục đến 4 –
5ngày đến khi INR đạt mục tiêu.
24h hay lâu hơn: nếu nguy cơ cao chảy máu sau PT.
BN có nguy cơ huyết khối thấp (rung nhĩ):
- Warfarin có thể giảm 4-5 ngày trước PT để đưa INR về mức BT hay gần
BT (INR=1.3-1.5) vào thời điểm PT
- Kháng đông sau phẫu thuật:
Warfarin liều duy trì và bổ sung với Heparin liều thấp (5000U) hay
LMWH SC mỗi 12h nếu cần
BN cần nhổ răng
Không cần ngưng kháng đông
Bổ sung nước xúc miệng € - Aminocaproic acid hay Tranexamic Acid
KHÁNG ĐÔNG - THAI KỲ
Kháng đông uống qua nhau thai bệnh phôi nếu tiếp xúc trong 3 tháng đầu
thai kỳ
Bất thường hệ TKTƯ và chảy máu trong thai nếu tiếp xúc sau 3 tháng đầu
thai kỳ
Warfarin tránh dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ và, ngoại trừ trường hợp đặc
biệt, nên tránh suốt thai kỳ
Heparin, không qua nhau thai: kháng đông thích hợp cho người có thai
Có 3 chọn lựa điều trị (ACC-AHA):
1. Heparin hay LMWH suốt thai kỳ.
2. Warfarin suốt thai kỳ, chuyển sang dùng Heparin hay LMWH từ tuần thứ
38, với hoạch định sanh tuần 40.
3. Heparin hay LMWH tam cá nguyệt 1, từ tam cá nguyệt 2 đến tuần thứ 38
dùng Warfarin, tiếp theo dùng Heparin hay LMWH từ tuần 38 với hoạch
định sanh vào tuần 40.
Heparin: 2 lần/ng tdd (35.000U/ngày). Liều cao hơn trong tam cá nguyệt 3
Theo dõi ít nhất 2 lần/tuần
LMWH: 100U anti-Xa/kg x 2 lần/ng.
Điều chỉnh liều để duy trì nồng độ anti–Xa giữa 0,5 và 1u/ml 4-6 giờ sau tiêm
Heparin hay LMWH: nên ngưng 12 giờ trước khi sanh.
Heparin hay LMWH: nên bắt đầu sau sanh và với wafarin trong 4-5 ngày.
3
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Kháng đông trong thai kỳ. Guidelines from the American College of
Chest Physicians (ACCP)
1 trong 3 chế độ :
LMWH điều chỉnh liều tích cực trong suốt thai kỳ với theo doii nồng độ
anti – Xa
Heparin không phân đoạn có điều chỉnh liều, TDD suốt thai kỳ với theo
dõi a PTT
LMWH hay Heparin TDD giữa 6 và 12 tuần và gần sát kỳ hạn sanh
(≥tuần 36), với sử dụng warfarin ở những thời điểm khác
Ứng dụng kháng đông trên lâm sàng
Van nhân tạo:
- European Society of Cardiology Guidelines:
Valves thế hệ 1: INR= 3.0- 4.5
Valves thế hệ 2:
INR= 3.0- 3.5 : valve 2 lá.
INR= 2.5- 3.0 : valve ĐMC.
- American College of Chest Physicians Guidelines 2001 :
INR=2.5- 3.5: phần lớn BN van cơ học.
INR=2.0- 3.0: BN van sinh học và BN nguy cơ thấp vói van cơ học
2 lá ở vị trí ĐMC (St Jude Medical device)
Ứng dụng kháng đông trên lâm sàng trong rung nhĩ
Bảng 1: Phân loại yếu tố nguy cơ
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Nữ ≥ 75 tuổi Tiền căn: đột quị, tia,
thuyên tắc,
65 - 74 tuổi Tăng huyết áp
Bệnh mạch vành Suy tim; EF ≤ 35% Hẹp van 2 lá
Nhiễm độc giáp Tiểu đường Van nhân tạo
Bảng 2: Hướng dẫn điều trị
Yếu tố nguy cơ Hướng dẫn điều trị
Nguy cơ thấp Aspirin 81- 325mg/ngày
Nguy cơ trung bình Aspirin 81- 325mg/ngày
Warfarin: INR = 2- 3.0
Nguy cơ cao hay
> 1 YTNC trung bình Warfarin: INR = 2- 3.0
Van cơ học: INR ≥2.5
Điều trị huyết khối TM sâu hay thuyên tắc phổi
- Điều trị kháng đông tối thiểu 3 tháng
4
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
- Kháng đông mức độ trung bình với INR= 2-3: hiệu quả bằng với chế độ
điều trị tích cực với INR = 3–4,5 nhưng chảy máu ít hơn
- Điều trị nên kéo dài hơn trên BN huyết khối TM gần so với huyết khối
TM xa, và trên BN huyết khối tái phát
- Kháng đông uống ≥ 3 tháng: điều trị huyết khối TM sâu, gần
- Kháng đông uống ≥ 6 tháng: huyết khối TM gần không thể xác định và
loại bỏ nguyên nhân, và BN có huyết khối TM tái phát
- Kháng đông uống 6–12 tuần: huyết khối TM đùi, có triệu chứng (calf vein
thrombosis)
- Điều trị kháng đông vĩnh viễn: >1 cơn thuyên tắc TM gần vô căn,
huyết khối biến chứng của bệnh ác tính, hay thiếu antithrombin III,
thiếu protein C hay protein S …
Khuyến cáo trên dựa trên kết quả những thử nghiệm ngẫu nhiên chứng
minh:
KĐ uống ngăn ngừa hiệu quả huyết khối TM tái phát (giảm nguy cơ
> 90%)
- Dùng 06 tháng hiệu quả hơn 06 tuần.
- Dùng 02 năm hiệu quả hơn 03 tháng
Warfarin được dùng phòng ngừa huyết khối TM, INR mục tiêu: 2-3
5
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH