TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN ĐT QU NÃO C PẾ Ậ Ử Ệ Ộ Ỵ Ấ
TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biênạ ồ ươ ầ
1. ĐNH NGHĨA Ị
Đt qu não là s kh i phát đt ng t m t hay nhi u khi m khuy t th n kinh khuộ ỵ ự ở ộ ộ ộ ề ế ế ầ
trú. Nh ngữ tri u ch ng th n kinh khu trú phù h p v i vùng não do đng m ch b t nệ ứ ầ ợ ớ ộ ạ ị ổ
th ng phân b , lo i tr nguyên nhân ch n th ng.ươ ố ạ ừ ấ ươ
Đt qu nh i máu não c p tính là tình tr ng t c ngh n c c b , c p tính c a đngộ ỵ ồ ấ ạ ắ ẽ ụ ộ ấ ủ ộ
m ch não, gây ra tình tr ng thi u máu t c thì khu v c c p máu c a đng m ch đó. Khiạ ạ ế ứ ự ấ ủ ộ ạ
t c m ch c p tính x y ra, lõi trung tâm c a vùng nhu mô b thi u máu c c b s ho i tắ ạ ấ ả ủ ị ế ụ ộ ẽ ạ ử
tr c tiên và lan d n ra khu v c ngo i vi. Vùng ngo i vi b thi u máu, b t ho t nh ngướ ầ ự ạ ạ ị ế ấ ạ ư
ch a b ho i t t bào nên có th đc c u s ng và ph c h i ch c năng tr l i – vùngư ị ạ ử ế ể ượ ứ ố ụ ồ ứ ở ạ
này đc g i là “Penumbra” hay “vùng tranh t i tranh sáng”.ượ ọ ố
Đt qu thoáng qua (TIA) th ng g i là đt qu nh , gi ng nh tri u ch ng đtộ ỵ ườ ọ ộ ỵ ỏ ố ư ệ ứ ộ
qu , TIA đc gây ra b i s gi m t m th i dòng máu cung c p cho m t ph n c a não,ỵ ượ ở ự ả ạ ờ ấ ộ ầ ủ
kéo dài không qua 1 gi và h i ph c hoàn toàn. Ph n l n TIA kéo dài 15-30 phút.ờ ồ ụ ầ ớ
2. CH N ĐOÁN Ẩ
1.1. Ch n đoán xác đnh ẩ ị
1.1.1. Lâm sàng
B nh kh i phát đt ng t ệ ở ộ ộ B nh nhân đang làm vi c, sinh ho t bình th ng đtệ ệ ạ ườ ộ
nhiên xu t hi n các tri u ch ng th n kinh khu trú. Các tri u ch ng có th kh phát vàấ ệ ệ ứ ầ ệ ứ ể ơỉ
đt m c đ n ng n t i đa ngay t đu (th ng g p trong các tr ng h p xu t huy tạ ứ ộ ặ ề ố ừ ầ ườ ặ ườ ợ ấ ế
não) ho c kh i phát đt ng t và ti n tri n n ng d n lên ho c ti n tri n n ng lên thànhặ ở ộ ộ ế ể ặ ầ ặ ế ể ặ
t ng n c (trong các tr ng h p nh i máu não).ừ ấ ườ ợ ồ
Các tri u ch ng th n kinh khu trú ệ ứ ầ
-Các tri u ch ng v n đng ệ ứ ậ ộ
+Li t ho c bi u hi n v ng v n a ng i.ệ ặ ể ệ ụ ề ử ườ
+Có th li t đi x ng.ể ệ ố ứ
+Nu t khó.ố
+R i lo n thăng b ng.ố ạ ằ
+Li t dây VII trung ng.ệ ươ
+R i lo n ngôn ng Khó khăn trong vi c hi u ho c di n đt b ng l i nói, khóố ạ ữ ệ ể ặ ễ ạ ằ ờ
khăn khi đc, vi t, khó khăn trong tính toán, nói khó (k t h p v i tri u ch ng khác).ọ ế ế ợ ớ ệ ứ
+Các tri u ch ng c m giác C m giác thân th (r i lo n c m giác t ng ph n ho cệ ứ ả ả ể ố ạ ả ừ ầ ặ
toàn b n a ng i). Th giác (m t nhìn m t bên m t, bán manh, m t nhìn c hai bên,ộ ử ườ ị ấ ộ ắ ấ ả
nhìn đôi k t h p v i tri u ch ng khác).ế ợ ớ ệ ứ
+Các tri u ch ng ti n đình ệ ứ ề c m giác chóng m t quay, rung gi t nhãn c u d c,ả ặ ậ ầ ọ
xoáy.
+Các tri u ch ng t th ho c nh n th c Khó khăn trong vi c m c qu n áo, ch iệ ứ ư ế ặ ậ ứ ệ ặ ầ ả
tóc, đánh răng, r i lo n đnh h ng không gian, g p khó khăn trong vi c mô ph ng l iố ạ ị ướ ặ ệ ỏ ạ
hình v cái đng h , bông hoa... ho c hay quên.ẽ ồ ồ ặ
+Các tri u ch ng th n kinh khác ệ ứ ầ r i lo n ý th c, r i lo n c vòng, r i lo n th cố ạ ứ ố ạ ơ ố ạ ự
v t ...ậ
1.1.2. C n lâm sàng ậ
Ch p c t l p vi tính s não (CT. Scan), ch p CTA, ch p MRI … (Ph n này xinụ ắ ớ ọ ụ ụ ầ
ch đ c p đn ch p CT s não) ỉ ề ậ ế ụ ọ
-Đi v i đt qu xu t huy t bi u hi n tăng t tr ng trong t ch c não và/ho cố ớ ộ ỵ ấ ế ể ệ ỷ ọ ổ ứ ặ
trong khoang d ch não tu (não th t, các b não và khoang d i nh n).ị ỷ ấ ể ướ ệ
-Đi v i nh i máu não ố ớ ồ
+ giai đo n c p tính có các bi u hi n r t kín đáo (m t d i đo, m nhân đu,Ở ạ ấ ể ệ ấ ấ ả ả ờ ậ
xoá các rãnh cu n não, d u hi u đng m ch tăng đm đ, gi m đm đ v t quá 2/3ộ ấ ệ ộ ạ ậ ộ ả ậ ộ ượ
vùng phân b c a đng m ch não gi a…).ố ủ ộ ạ ữ
+ sau giai đo n c p tính có các gi m t tr ng hình thang, hình tam giác, hìnhỞ ạ ấ ổ ả ỷ ọ
oval ho c hình d u ph y. T tr ng thay đi theo th i gian.ặ ấ ả ỷ ọ ồ ờ
ng d ng ph n m m trí tu nhân t o RAPID đi v i nh ng b nh nhân đt quỨ ụ ầ ề ệ ạ ố ớ ữ ệ ộ ỵ
nh i máu não c p Sau khi ng i b nh b nh i máu não c p đn b nh vi n đc ch pồ ấ ườ ệ ị ồ ấ ế ệ ệ ượ ụ
CT scanner lo i tr xu t huy t não, các hình nh ch p s đc đa vào ph n m mạ ừ ấ ế ả ụ ẽ ượ ư ầ ề
RAPID đ tính toán và x lý (30 giây – 2 phút). Ph n m m s giúp ể ử ầ ề ẽ
-Tính toán thang đi m ASPECT.ể
-Ch n đoán chính xác v trí m ch máu t c.ẩ ị ạ ắ
-Đánh giá tu n hoàn bàng h t t hay x u (Tmax>10S/Tmax>6s <0.5 bàng h t t).ầ ệ ố ấ ệ ố
-Đnh l ng vùng não ch t và vùng não c n c u ch a – tái thông s m ị ượ ế ầ ứ ữ ớ
+Vùng não ch t.ế
+Vùng não c n c u ch a.ầ ứ ữ
+T l vùng não c n c u ch a/vùng não ch t.ỷ ệ ầ ứ ữ ế
Xét nghi m d ch não tu ệ ị ỷ
-Trong đt qu xu t huy t não d i nh n d ch não tu có máu, đ đu 3 ng,ộ ỵ ấ ế ướ ệ ị ỷ ỏ ề ố
không đông, vi th th y h ng c u dày đc vi tr ng, áp l c DNT có th tăng. Tuy nhiênể ấ ồ ầ ặ ườ ự ể
cũng có th có kho ng 10-15% tr ng h p trong d ch não tu không có h ng c u.ể ả ườ ợ ị ỷ ồ ầ
-Trong huy t kh i và t c m ch, d ch não tu trong su t, không màu, vi th khôngế ố ắ ạ ị ỷ ố ể
có h ng c u.ồ ầ
Các c n lâm sàng khác ậ
-Xét nghi m máu công th c máu, sinh hóa máu c b n (đi n gi i đ, GOT, GPT,ệ ứ ơ ả ệ ả ồ
cretinin), đông máu c b n, đng máu mao m ch.ơ ả ườ ạ
-Đi n tim.ệ
1.2. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ
1.2.1.Ch n đoán phân bi t xu t huy t não và nh i máu não ẩ ệ ấ ế ồ
Căn c vào lâm sàng Có nhi u thang đi m lâm sàng đ ch n đoán phân bi t đtứ ề ể ể ẩ ệ ộ
qu xu t huy t và đt qu thi u máu, nh ng trên lâm sàng th ng v n d ng các thangỵ ấ ế ộ ỵ ế ư ườ ậ ụ
đi m sau ể
-Thang đi m Siriraij (SSS Siriraij Score Scale) ểCách tính đi m ể
+Đau đu; n u có tính 01 đi m; không có 0 đi mầ ế ể ể
+Ý th c bình th ng tính 0 đi m; ti n hôn mê 01đi m; hôn mê 02 đi m.ứ ườ ể ề ể ể
+Các bi u hi n v a x Ti u đng, kh p khi ng cách h i, thành đng m chể ệ ữ ơ ể ườ ậ ễ ồ ộ ạ
c ng…Có bi u hi n v a x tính 01 đi m; không có 0 đi m.ứ ể ệ ữ ơ ể ể
+Đánh giá k t qu ế ả
•SSS < -1 ch n đoán là nh i máu nãoẩ ồ
•SSS > +1 ch n đoán là xu t huy t nãoẩ ấ ế
•-1< SSS < +1 SSS trong kho ng t -1 đn + 1, ch n đoán không ch c ch n.ả ừ ế ẩ ắ ắ
-Thang đi m lâm sàng đt qu não (Clinical Stroke Score = CSS) ể ộ ỵ
B môn - Khoa Th n kinh B nh vi n 103 HVQY đã nghiên c u xây d ng và kh o sátộ ầ ệ ệ ứ ự ả
l i b ng đi m lâm sàng đt qu não đ ch n đoán phân bi t hai th đt qu não t nămạ ả ể ộ ỵ ể ẩ ệ ể ộ ỵ ừ
2005 có đ chính xác cao và s d ng thu n ti n.ộ ử ụ ậ ệ
B ng đi m lâm sàng đt q y não (CSS)-Thang đi m c a B môn- Khoa Th nả ể ộ ụ ể ủ ộ ầ
kinh H c vi n Quân y (2005)ọ ệ
S
TT
Triệuchứng Điểm
1 Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu (các triệu
chứng không thay đổi hoặc giảm đi sau khởi phát)
1
2 Đau đầu (xuất hiện đột ngột, trong vòng 2 giờ sau
khởi phát, cường độ dữ dội, tồn tại dai dẳng nhiều ngày)
1
3 Nôn và/hoặc buồn nôn 1
4 RL ý thức 1
5 RL cơ vòng 1
6 HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên 1
7 Có dấu hiệu màng não (cứng gáy dương tính) 1
8 Co giật hoặc kích thích vật vã 1
9 Quay mắt-quay đầu về một bên 1
1
0
Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não 1
Cộng 10 iểm
ng d ng trên lâm sàng nh sau Ứ ụ ư
+T ng s đi m lâm sàng đt qu = 10.ổ ố ể ộ ỵ
+B nh nhân có tệ ừ 0 đn 02 đi mế ể CSS đc ch n đoán là đt qu thi u máu nãoượ ẩ ộ ỵ ế
(nh i máu não).ồ
+B nh nhân cóệ t 03 đi m tr lênừ ể ở đc ch n đoán làượ ẩ đt qu xu t huy t.ộ ỵ ấ ế
Căn c vào c n lâm sàng đã đc đ c p ph n ch n đoán xác đnh.ứ ậ ượ ề ậ ở ầ ẩ ị
1.2.2. Ch n đoán phân bi t v i đt qu não ẩ ệ ớ ộ ỵ
C n co gi t đng kinh.ơ ậ ộ
Sepsis (k c viêm não – màng não)ể ả
Ng đc/ r i lo n chuy n hóa h đng huy t, tăng đng huy t, h natriộ ộ ố ạ ể ạ ườ ế ườ ế ạ
máu, …
T n th ng kh i choán ch kh i u, abcess, …ổ ươ ố ỗ ố
Ng t/ thoáng ng t.ấ ấ
B nh ti n đình ngo i biên.ệ ề ạ
Đau n a đu.ử ầ
Máu t d i màng c ng.ụ ướ ứ
X c ng r i rác.ơ ứ ả
T n th ng th n kinh ngo i biên…ổ ươ ầ ạ
3. ĐI U TR Ề Ị
3.1. M c tiêu/ nguyên t c đi u tr ụ ắ ề ị
M c tiêu quan tr ng hàng đu c a đi u tr nh i máu não c p là b o v và c uụ ọ ầ ủ ề ị ồ ấ ả ệ ứ
s ng nhu mô não vùng thi u máu c c b , còn đc g i là vùng n a t i (penumbra).ố ở ế ụ ộ ượ ọ ử ố
Vùng nhu mô này hoàn toàn có th đc c u s ng n u khôi ph c t i máu k p th i. Để ượ ứ ố ế ụ ướ ị ờ ể
c u s ng t bào não b thi u máu, đi u c t lõi là ph i tái thông dòng máu b t c càngứ ố ế ị ế ề ố ả ị ắ
s m càng t t trong nh ng gi đu, trên nguyên t c “th i gian là não – time is brain”.ớ ố ữ ờ ầ ắ ờ
3.2. Đi u tr c th ề ị ụ ể
Duy trì ch c năng s ng, đi u ch nh các h ng s sinh lý ứ ố ề ỉ ằ ố
Duy trì ch c năng s ngứ ố các b c A, B, C, D, c th ướ ụ ể
+A - Gi thông đng th (Airway) lau đm rãi tháo răng gi …ữ ườ ở ờ ả
+B - B o đm kh năng th (Breathing) cho b nh nhân c v t n s và biên đ.ả ả ả ở ệ ả ề ầ ố ộ
N u c n ph i th c hi n hô h p h tr , th oxy, đt ng n i khí qu n, th máy…ế ầ ả ự ệ ấ ỗ ợ ở ặ ố ộ ả ở
+C - B o đm tu n hoàn (Circulation) đi u ch nh huy t áp, nhip tim...ả ả ầ ề ỉ ế
+D- Thu c (Drugs)ố Đi u ch nh các h ng s sinh lýề ỉ ằ ố đng huy t, n c - điênườ ế ướ
gi i, ch c năng gan, thân.ả ứ
-Ch ng phù não ố
+N m đu cao 30ằ ầ 0.
+Đm b o thông khí.ả ả
+Gi m thân nhi t (Hypothermia).ả ệ
+Truy n d ch Manitolề ị
Đi u tr theo th b nh ề ị ể ệ
Vi c đi u tr c n kh n tr ng và chuyên hoá cao bi u hi n b ng 2 kh u hi u c aệ ề ị ầ ẩ ươ ể ệ ằ ẩ ệ ủ
H i Đt qu Th gi i Th i gian là não (Time Is Brain). S tinh nhu là nãoộ ộ ỵ ế ớ ờ ự ệ
(Competence Is Brain). Đ đm b o yêu c u trên xu h ng chung c a th gi i là đaể ả ả ầ ướ ủ ế ớ ư
b nh nhân t i chăm sóc và đi u tr t i các trung tâm đt qu .ệ ớ ề ị ạ ộ ỵ
Đt qu thi u máu ộ ỵ ế
X trí ban đu nh i máu não c p ử ầ ồ ấ
-Đi u tr thu c tiêu huy t kh i ề ị ố ế ố
Thu c tiêu huy t kh i (thrombolytic)ố ế ố nh Urokinase, Streptokinase và recombinantư
Tissue Plasminogen Activator (r-TPA) Alteplase … BN trong th i gian c a s đi u trờ ử ổ ề ị
(treatment time window).
Đn nay, chi n l c đi u tr tái t i máu b ng thu c tiêu huy t kh i Alteplaseế ế ượ ề ị ướ ằ ố ế ố
đng tĩnh m ch v n đóng vai trò n n t ng và mang tính th i s trong c p c u đt quườ ạ ẫ ề ả ờ ự ấ ứ ộ ỵ
nh i máu não c p v i c a s th i gian cho phép 4,5 gi . B ng ch ng v l i ích c aồ ấ ớ ử ổ ờ ờ ằ ứ ề ợ ủ
đi u tr tiêu huy t kh i đã rõ ràng t năm 1995, d a vào các nghiên c u ng u nhiên, mùề ị ế ố ừ ự ứ ẫ
đôi, đa trung tâm, so sánh v i gi d c, đi n hình là các th nghi m NINDS (1995) ớ ả ượ ể ử ệ ở
Hoa Kì và ECASS 3 (2008) châu Âu. Các h ng d n Qu c t c p nh t hi n nay đuở ướ ẫ ố ế ậ ậ ệ ề
khuy n ngh đi u tr tiêu huy t kh i đng tĩnh m ch b ng Alteplase nh m t ph ngế ị ề ị ế ố ườ ạ ằ ư ộ ươ
pháp chu n, trong c a s đi u tr t i đa 4,5 gi , v i m c b ng ch ng cao nh t.ẩ ử ổ ề ị ố ờ ớ ứ ằ ứ ấ