C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI PHÍ B O V MÔI TR NGỜ Ả Ệ ƯỜ
[01] K tính thuỳ ế: Tháng.... năm …….....
[02] L n đu ầ ầ [03] B sung l n th ổ ầ ứ
[04] Ng i n p thu ườ ộ ế :.....................................................................................
[05] Mã s thuố ế: .............................................................................................
[06] Đa ch : ...................................................................................................ị ỉ
[07] Qu n/huy n: ................... [08] T nh/Thành ph : .....................................ậ ệ ỉ ố
[09] Đi n tho i: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ..................ệ ạ
[12] S tài kho n: ........................... [13] t i Ngân hàng / KBNN:..........................ố ả ạ
[14] Ngh nghi p/ lĩnh v c ho t đng, kinh doanh ề ệ ự ạ ộ
chính :............................................. [15] Văn b n u ả ỷ
quy n: ............................................................................................. ề
[16] Đi lý thu ạ ế (n u có)ế :.....................................................................................
[17] Mã s thuố ế: .............................................................................................
[18] Đa ch : ...................................................................................................ị ỉ
[19] Qu n/huy n: ................... [20] T nh/Thành ph : .....................................ậ ệ ỉ ố
[21] Đi n tho i: ..................... [22] Fax: .................. [23] Email: ..................ệ ạ
[24] H p đng đi lý thuợ ồ ạ ế:
sS :ố...........................................................ngày ....................................
Đn v ti n: ơ ị ề đĐ ng Vi t Namồ ệ
STT Lo i khoáng s nạ ả
S l ng khoáng ố ượ
s n ả
M c phíứS phí ph i n pố ả ộ
trong kỳ
Đnơ
vị
tính
S l ngố ượ
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) x (5)
I Khoáng s n do c s t khaiả ơ ở ự
thác:
1.............
2.............
II Khoáng s n do c s thu muaả ơ ở
n p thay ng i khai thácộ ườ
1 ................
2 ...............
M u s : ẫ ố 01/BVMT
(Ban hành kèm theo Thông tư
s 156 /2013/TT-BTC ngàyố
06/11/2013c a B Tài chính)ủ ộ
T ng ổc ng:ộ
Tôi cam đoan s li u kê khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu tố ệ ị ệ ướ ậ
v s li u đã khai./.ề ố ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
H và tên:ọ
Ch ng ch hành ngh s :ứ ỉ ề ố
....., Ngày......... tháng........... năm..........
NG I N P THU ho cƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P Ạ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ
THUẾ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u (n u có)ọ ứ ụ ấ ế )