M u s :

Ộ

Ệ

Ộ ộ ậ

Ủ ự

ạ

C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM               Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ủ

ộ

ẫ ố 01/BVMT (Ban hành kèm theo Thông tư  ố s  156  /2013/TT­BTC ngày   06/11/2013c a  B  Tài chính)

Ờ Ệ ƯỜ Ả T  KHAI PHÍ B O V  MÔI TR NG

ỳ [01] K  tính thu

ầ

ầ

ế: Tháng.... năm ……..... ứ                [03]  B  sung l n th    ổ

ầ [02]  L n đ u

ế :..................................................................................... i n p thu

ỉ

ố

ệ ạ

ậ ệ ố ạ i Ngân hàng / KBNN:..........................

ạ ộ ả ệ

ả

ề ườ ộ [04] Ng [05] Mã s  thuố ế: ............................................................................................. ị [06] Đ a ch :  ................................................................................................... ỉ [07] Qu n/huy n: ................... [08] T nh/Thành ph : ..................................... [09] Đi n tho i: .....................  [10] Fax: .................. [11] Email: .................. [12] S  tài kho n: ........................... [13] t ự ề [14] Ngh  nghi p/ lĩnh v c ho t đ ng, kinh doanh  ỷ [15] Văn b n u   chính :............................................. quy n: .............................................................................................

:.....................................................................................

ỉ

ố

ệ ạ

ậ ệ ợ ạ ạ ế (n u có) [16] Đ i lý thu   ế ế: ............................................................................................. [17] Mã s  thuố ị [18] Đ a ch :  ................................................................................................... ỉ [19] Qu n/huy n: ................... [20] T nh/Thành ph : ..................................... [21] Đi n tho i: .....................  [22] Fax: .................. [23] Email: .................. ồ [24] H p đ ng đ i lý thu

ế:  sS  :ố ...........................................................ngày ....................................

ơ ị ề ệ ồ đĐ ng Vi t Nam Đ n v  ti n:

ố ượ

S  l

ng khoáng  s n ả

ố

ạ

ả

ứ

STT

Lo i khoáng s n

M c phí

ả ộ   S  phí ph i n p trong kỳ

ố ượ

S  l

ng

(2)

(4)

(5)

(6) = (4) x (5)

Đ nơ   vị  tính (3)

(1)

ơ ở ự

ả

khai

I

Khoáng s n do c  s  t thác: ............. .............

1 2

ả

ơ ở

II

ộ

ườ

i khai thác

1 2

Khoáng s n do c  s  thu mua n p thay ng ................ ...............

T ng ổ c ng:ộ

ố ệ ệ ị ướ ậ   c pháp lu t

Tôi cam đoan s  li u kê khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr ề ố ệ v  s  li u đã khai./.

Ạ

Ế

.....,  Ngày......... tháng........... năm.......... ƯỜ Ộ Ế ặ I N P THU  ho c

ọ ứ

NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên: ề ố ỉ Ch ng ch  hành ngh  s :

Ệ Ạ ƯỜ Ộ Ủ NG Ợ I N P

ứ ụ

ế

ấ

ọ

)

Đ I DI N H P PHÁP C A NG THUẾ                               (Ký, ghi rõ h  tên, ch c v   và đóng d u (n u có)