Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiªn cøu kÕt qu¶ sím vµ trung h¹n cña ph¬ng ph¸P BÝT th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng quA èNG TH¤NG b»ng dông cô hai ®Üa ®ång t©m Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2020 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Lân Việt Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Hữu Hòa Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang Phản biện 3: PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội. Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020. Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
3 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thươ ng giữa buồng thất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau. TLT là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay g ặp nh ất chi ếm 20 30% TBS. Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể, được cho là phương pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, gây mê hồi sức, nhiễm trùng, tai biến thần kinh... Dụng cụ (d/c) đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng gọi là Amplatzer bít vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất. Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo d/c này được sử dụng cho 6 BN với kết quả là không có trường hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa. Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng tỷ lệ tai biến BAV còn cao có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại d/c Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do tai biến nêu trên. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số d/c mới ra đời nhằm khắc phục được nhược điểm của d/c Amplatzer. NitOcclud ® Lê VSDCoils (Lê VSD Coils) đã được áp dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng d/c đóng ống động mạch (DO) để đóng TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt nhưng vẫn còn một số tai biến. Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, d/c này đã cải tiến thiết kế của d/c Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm bằng nhau,
4 đĩa trái nhỏ hơn và chiều dày lớn hơn. D/c này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng cho kết quả thành công cao và tai biến thấp trong dài hạn. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác đã áp dụng nhiều loại d/c để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD Coils, d/c đóng ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt. Với d/c hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn và hiệu quả của d/c này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm: 1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án nghiên cứu có 84 BN TLT phần quanh màng được bít bằng d/c hai đĩa đồng tâm từ tháng 01/2012 – tháng 12/2015, có 81 BN thực hiện thủ thuật bít TLT thành công (81/84 ≈ 96,4%). Thời gian theo dõi các BN sau thủ thuật dài nhất là 61 tháng (≈ 5 năm), ngắn nhất là 20 tháng, trong thời gian theo dõi không có BN nào bỏ nghiên cứu. Nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao, tai biến thấp, an toàn ở những BN TLT phần quanh màng được lựa chọn với KT lỗ thông ≤ 8mm, gờ ĐMC ≥ 2,0 mm. Sau thủ thuật các triệu chứng lâm sàng như
5 chậm lên cân, VPQ tái diễn, triệu chứng suy tim và tiếng thổi tâm thu đặc trưng của TLT hết. Các chỉ số trên SÂ tim như ĐK cuối tâm trương thất trái (Dd), áp lực ĐMP cũng giảm ý nghĩa sau thủ thuật. Tỷ lệ shunt tồn lưu sau 18 tháng là 1,2%. Các tai biến chủ yếu là tai biến nhẹ, hồi phục sau đó, có 1BN (1,2%) HoBL nặng lên (3/4) sau thời gian theo dõi, đặc biệt không có BN nào bị BAV cấp 3, một tai biến nặng, nguy hiểm nhưng trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật là giải phẫu lỗ TLT không phù hợp như KT lỗ lớn, thiếu gờ ĐMC là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến 3BN thất bại của thủ thuật. Các trở ngại khó khăn khác như khó đưa d/c qua lỗ thông, bắt lại snare, làm lại các bước của thủ thuật, đổi d/c khác lớn hơn do đánh giá lỗ thông trên SÂ và hình ảnh chụp buồng TTr chưa chính xác cũng là những hạn chế của thủ thuật. SÂ Doppler tim qua thành ngực hỗ trợ trong quá trình làm thủ thuật cũng làm tăng hiệu quả cho thủ thuật. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 153 trang gồm 4 chương; tổng quan 45 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả 50 trang, bàn luận 31trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Các bảng biểu; có 57 bảng; 14 biểu đồ; 24 hình; 2 sơ đồ; 180 tài liệu tham khảo; 7 tài liệu tham khảo tiếng Việt; 173 tài liệu tiếng Anh.
6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 . Tỷ lệ bệnh và giải phẫu học của TLT TLT là bệnh TBS phổ biến nhất, chiếm khoảng 2030% bệnh TBS, trong đó TLT phần quanh màng chiếm khoảng 7080% tổng các loại TLT. Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong các bệnh TBS. Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT không thẳng hàng như một bức tường để ngăn cách hai buồng thất mà VLT có cấu trúc hình cong bởi vì hình tròn của TTr và hình lưỡi liềm của TP ôm mặt trước bên phải của TTr. Cũng phải nhớ rằng cấu trúc của VLT thay đổi theo từng vị trí của vách. TLT phần quanh màng là khi phần màng của vách thất không hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép lá trước và lá vách của VBL. Không chỉ lỗ thông ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi tổ chức xơ sợi, màng và có xu hướng đóng dần lại. Tổ chức xơ sợi này cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL, có thể tạo nên cấu trúc túi phình. Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất phần màng mà thôi. Gọi TLT phần quanh màng thì chính xác hơn vì một số TLT mà phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông lại xung quanh vùng màng, do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được sử dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do vậy khi PT vá hay bít lỗ thông bằng d/c thì có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền này.
7 Hình 1.1: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất và liên quan của TLT phần quanh màng. 1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng TLT đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần hoàn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP. Mức độ shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT và sức cản ĐMP. Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP cao và giảm dần từ những ngày đầu sau sinh và giảm nhanh trong 46 tuần đầu và trở về bình thường 23 tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường không phát hiện bằng khám lâm sàng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau sinh 46 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng hơn. 1.3. Chẩn đoán BN với lỗ thông hạn chế thường được chẩn đoán khi nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu rõ nhất ở bờ trái xương ức. Khi sức cản hệ ĐMP tăng thì tiếng thổi cường độ yếu và ngắn dần. SÂ Doppler tim là phương tiện chẩn đoán TLT tốt nhất. SÂ có thể phát hiện những lỗ thông rất nhỏ, xác định vị trí rất chính xác vì có thể cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi điểm hơn chụp buồng
8 tim khi chỉ giới hạn ở một số góc chụp và sử dụng lượng chất cản quang có hạn. 1.4. Điều trị 1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng Phần lớn BN TLT l ỗ nh ỏ s ống bình thườ ng. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tự bít TLT lên đến ¾ trườ ng hợp. KT lỗ thông có xu hướng nhỏ dần và tỷ lệ tự bít cao nhất trong những năm đầu. Ở ngườ i lớn mà lỗ nhỏ, lưu lượ ng Qp/Qs
9 pháp chuẩn vàng, nhất là TLT ở trẻ sơ sinh, TLT nhiều lỗ, TLT lỗ rộng, TLT phần buồng nhận, thể dưới hai van đại động mạch và TLT có kèm tổn thương phối hợp khác. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật
10 Tên cỡ là ĐK của eo (hình 1.2). Hình 1.2: Ảnh minh họa thiết kế dụng cụ hai đĩa đồng tâm để đóng TLT phần quanh màng. Năm 2012, Wang và cs báo cáo kinh nghiệm trong 8 năm (2002 2011), đa trung tâm, trên 524 BN TLT phần quanh màng, tỷ lệ thành công 95,6%, thời gian theo dõi TB 45 tháng, 3 BN tai biến nặng (0,6%) liên quan hở van và đều
11 3754 BN TLT phần quanh màng, 419 TLT phần cơ, 47 TLT dưới van ĐMC, 36 TLT dưới hai đại động mạch, 16 BN TLT nhiều lỗ, 7 trường hợp không phân loại), d/c được sử dụng với nhiều loại khác nhau (Amplatzer, Coils, PDO, 2 đĩa đồng tâm…). Phân tích 37 nghiên cứu này cho kết luận đóng TLT bằng d/c là hiệu quả và an toàn. Hạn chế của phân tích này là khó phân tích các loại d/c khác nhau và khó tách biệt các thể TLT. Năm 1018, Krishna A. Mandal và cs báo cáo kết quả dài hạn của bít TLT phần quanh màng bằng d/c hai đĩa đồng tâm trên 186 BN. Tỷ lệ thành công là 96,8%, không còn shunt tồn lưu 99,5% sau 6 tháng. Có 16 (8,9%) BN tai biến ngay sau thủ thuật trong đó có 1 (0,5%) BN bị BAV cấp 3 và 1 (0,5%) bị block nhánh trái hoàn toàn, 2 BN này hồi phục sau điều trị bằng Corticoids. Trong thời gian theo dõi TB là 18,4 tháng không có biến chứng nặng hay BAV nào xẩy ra. Nghiên cứu kết luận là tai biến nặng thấp, không có BN nào bị BAV muộn, tỷ lệ thành công cao nên phương pháp này có thể thay thế phương pháp phẫu thuật ở một số BN được lựa chọn. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những BN khám tại bệnh viện Tim Hà Nội được chẩn đoán là TLT phần quanh màng, ĐK >2mm, có shunt trái phải trên SÂ Doppler tim, cân nặng ≥ 8 kg hoặc ≥ 1 tuổi, có gờ van ĐMC ≥ 2 mm hoặc có phình vách màng, cộng thêm với một trong những dấu hiệu sau: VPQ tái diễn, chậm lên cân, triệu chứng suy tim, TTr giãn, hoặc Qp/Qs ≥ 1,5. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
12 TLT lỗ lớn hoặc quá nhỏ, TLT không còn chỉ định đóng lỗ thông. HoC vừa nhiều, có vỡ phình xoang Valsalva, TLT phần quanh màng mắc phải hoặc kèm tổn thương khác cần PT. BN có chống chỉ định với Aspirin, BN có BAV, BN, người nhà không đồng ý làm thủ thuật, tham gia nghiên cứu, BN đang nhiễm trùng. 2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu Các BN nghiên cứu đủ tiêu chuẩn và được làm thủ thuật từ tháng 01/2012 – tháng 12/ 2015, sau đó theo dõi, thu thập xử lý số liệu. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Tim Hà Nội. 2.4. Loại hình nghiên cứu, dụng cụ dùng trong nghiên cứu Nghiên cứu mô t ả tiến cứu, ở m ột trung tâm, so sánh hiệ u quả điề u trị tr ướ c và sau thủ thu ật, không đố i chứ ng, theo dõi tối thi ểu 12 tháng sau thủ thu ật. Dụng c ụ nghiên cứu là hai đĩa đồng tâm có tên: HEART symmetric membranous VSD Occluder của hãng Lifetech Scientific 2.5. Nội dung tiến hành nghiên cứu BN được làm hồ sơ nghiên cứu theo mẫu bệnh án, thu thập các số liệu lâm sàng, ĐTĐ, X quang, SÂ Doppler tim, kết quả thủ thuật bít TLT qua 8 bước chính. Kết quả theo dõi các tai biến, ĐTĐ và SÂ tim trong vòng 24 giờ đầu và trước khi ra viện. Hẹn tái khám thủ thuật 1, 3, 12, 18 tháng và hàng năm hoặc có bất cứ biểu hiện bất thường. BN tái khám được khám lâm sàng, làm ĐTĐ và SÂ Doppler tim. Nghiên cứu chọn được 84 BN TLT phần quanh màng, thực hiện thủ thuật bít lỗ thông bằng d/c 2 đĩa đồng tâm. Thành công 81BN, thu thập các số liệu thủ thuật và theo dõi theo thời gian, kết thúc theo dõi vào 12/2017 sau đó phân tích và xử lý số liệu, viết luận án.
13 2.6. Xử lý số liệu Nhờ sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 20.0 xử lý, phân tích các phép thông kê y học thông thường. 2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức và hội đồng khoa học Bệnh viện Tim Hà Nội thông qua. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 84 BN TLT phần quanh màng được lựa chọn, có 81 BN thủ thuật bít thành công (81/84 ≈ 96,4%). Thời gian theo dõi TB là 42,7 tháng (2061 tháng) không có BN nào bỏ nghiên cứu. Thời gian nằm viện điều trị TB là 8,28 ngày. Đặc điểm giới, tuổi, cân nặng: nghiên cứu gồm 43 nam (53,1%) và 38 nữ (46,9%). Tuổi TB là 9,9 năm (11 tháng – 55 năm), lứa tuổi
14 3.3. Kết quả thủ thuật bít TLT Phương pháp giảm đau: Trong nghiên cứu có 65/81 (80%) BN gây mê bằng Propofol đường tĩnh mạch, 16/81 (20%) BN gây tê tại chỗ. Tuổi nhỏ nhất gây tê là 14 tuổi, tuổi lớn nhất gây mê là 32 tuổi. Đường vào mạch máu: trong nghiên có 71/81 (87,6%) BN đường vào bằng ĐTM đùi phải, còn 10 (12,4%) BN đi vào bằng Đ TM đùi trái, không có BN nào đi bằng các đường vào khác. Áp lực ĐMP tâm thu có giá trị TB là 27,4 mmHg (1740). Kết quả Qp/Qs trung bình là 2,33 (1,7 3,5). Hình thái lỗ TLT đánh giá trên hình ảnh chụp buồng TTr: hình phễu có tỷ lệ cao nhất chiếm 69/81 (85,19%) BN, thường kèm theo phình vách màng. Hình ống hay gặp sau hình phểu, 9/81 (11,11%) BN. Hình cửa sổ ít gặp nhất chiếm 3,7%. Kích thước lỗ TLT đo trên hình ảnh chụp buồng TTr: trung bình là 3,86 mm, nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất 8 mm. Kết quả gờ van ĐMC: TB là 3,0 mm (2,0 – 5,0 mm). Phương pháp đi qua lỗ TLT từ TTr sang TP: qua trực tiếp bằng wire 0,035 ngậm nước đầu cong thành công là 58%, sau đó bằng catheter IM là 28%, pigtail cắt là 11%, catheter JR là 3%. Vị trí bắt bắt wire (snare) để tạo vòng ĐTM, trong nghiên cứu bắt từ tĩnh mạch chủ trên 66,7%, còn lại 33,3% là bắt ở ĐMP. Vị trí bắt đầu thả dụng cụ: thả từ ĐMC lên chiếm 75,3%, còn thả từ buồng TTr ở 24,7% BN. Cỡ d/c được dùng từ số 4 đến số 10, cỡ số 4, 5 và số 6 chiếm 78% số d/c được dùng. Có một cỡ số 10 sử dụng cho BN có KT lỗ thông = 8 mm. TB cỡ d/c là 5,63 ± 1,269 mm (4 – 10 mm).
15 Hết Shunt ngay sau thả d/c là 21%, còn shunt ít là 79%, sau 3 tháng là 97,5%, sau 18 tháng là 98,8%. HoC: không có BN nào thay đổi mức độ HoC, có 4 (4,9%) BN hở mức độ nhẹ đều có trước khi làm thủ thuật. Thời gian làm thủ thuật TB là 47,3 phút (37 121 phút). Còn thời gian chiếu tia TB là 22,9 phút (11 54 phút). 3.4. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật Bảng 3.2. Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật Các khó khăn, trở ngại n % Khó khăn qua lỗ TLT phải đổi catheter 20 24,7 Bắt lại wire (snare) 18 22,2 Đổi dụng cụ lớn hơn 13 16,0 Rơi hệ thống thả vào TP phải làm lại các bước 9 11,1 Siêu âm tim hỗ trợ trong khi làm thủ thuật 31 38,3 Nhận xét: 24,7% BN gặp khó khăn khi đi qua lỗ thông từ phía TTr phải đổi catheter khác. Bắt lại snare gặp 22,2%, còn đổi dụng cụ lớn hơn 16,0% BN. Rơi cả hệ thống thả vào TP khi thả d/c gặp ở 11,1%. SÂ tim hỗ trợ trong lúc làm thủ thuật là 38,3%. 3.5. Các tai biến rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật Bảng 3.3. Các rối loạn nhịp tim gặp khi làm thủ thuật Các rối loạn nhịp tim n % Nhịp nhanh xoang 8 9,9 Ngoại tâm thu thất 81 100 Cơn tim nhanh thất ngắn 17 21,9 Nhịp chậm xoang 3 3,7 BAV cấp 1,2 2 2,5 Các rối loạn nhịp khác 0 0
16 Nhận xét: Loạn nhịp hay gặp nhất trong khi làm là ngoại tim thu thất (100%). Nhịp nhanh xoang gặp 9,9%, cơn tim nhanh thất ngắn gặp 21,9%. Nhịp chậm xoang g ặp 3,7%, BAVcấp 1,2 gặp 2/81 (2,5%). Các loạn nhịp này hồi phục ngay khi ngừng kích thích, kết thúc thủ thuật. Trong nghiên cứu không gặp BN nào bị BAV cấp 3. 3.6. Các tai biến khác và nguyên nhân thất bại của thủ thuật Tai biến về hô hấp gặp 6,2% BN, biểu hiện là tăng tiết đường hô hấp, thở rít, SpO2 giảm chỉ xử trí hút làm sạch đường hô hấp, hỗ trợ bóp bóng sau đó BN ổn định trở lại, không cần đặt NKQ. Tai biến về đường vào mạch máu chỉ biểu hiện là tụ máu nhẹ ở vị trí đường vào gặp ở 8,6% BN, chỉ điều trị nội khoa băng ép vị trí đường vào mạch máu. Có 9,9%) BN biểu hiện dị ứng chất cản quang như nổi mản đỏ ở da nhưng không gây triệu chứng nặng trên hô hấp, tuần hoàn chỉ điều trị bằng Corticiods và thuốc kháng Histamin. Có 3 BN (3,6%) thất bại là do yếu tố giải phẫu như KT lỗ TLT lớn, lỗ thông sát van ĐMC. 3.7. Triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ, X quang trước và sau thủ thuật Lâm sàng: trước thủ thuật triệu chứng chậm lên cân chiếm 25,9%, viêm phế quản tái diễn 33,3%, NYHA 2 là 13,6% và tiếng thổi tâm thu có cường độ ≥3/6 chiếm 80,2%. Theo dõi sau thủ thuật thì các triệu chứng này dần dần hết không còn nữa. Điện tim đồ: sau thủ thuật biến đổi rõ rệt nhất là dấu hiệu tăng gánh TTr, trước thủ thuật 28/81 (34,6%)BN, sau 18 tháng còn 3/81 (3,7%) BN tăng gánh thất trái. Đặc biệt không thấy BN nào bị BAV và loạn nhịp khác sau 18 tháng.
17 Trên phim X quang ngực thẳng trước thủ thuật thấy 53,1% có chỉ số tim ngực ≥ 50%. Dấu hiệu xung huyết phổi là 76,5% BN. 3.8. Kết quả SÂ Doppler tim trước và sau thủ thuật ĐK cuối tâm trương TTr (Dd) trước thủ thuật là 39,3 ± 8,0 mm, sau thủ thuật 24 giờ là 36,4 ± 8,2 mm, sau 1 tháng là 34,4 ± 7,2 mm. So sánh ĐK trung bình Dd sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy giảm so với trước thủ thuật có ý nghĩa thống kê (p=0,001, ttest). Áp lực ĐMP tâm thu đo qua phổ HoBL trước thủ thuật là 31,2 ± 6,5 mmHg, sau thủ thuật 24 giờ là 2,50 ± 3,5 mmHg, sau 1 tháng là 24,6 ± 3,0 mmHg. So sánh áp lực ĐMP tâm thu sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy giảm có ý nghĩa thống kê so với trước thủ thuật (p
18 Với van ĐMC, trước và sau thủ thuật không có sự thay đổi vẫn còn 4 (4,9%) BN HoC nhẹ. 3.9. So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm với thông tim Bảng 3.5. So sánh KT lỗ TLT đo trên SÂ tim với thông tim KT lỗ SD 95%CI p (ttest) TLT (mm) Trên siêu âm 5,1 1,5 4,8 5,7 0,001 Trên thông tim 3,9 0,9 3,7 4,1 Nhận xét: Kích thước lỗ TLT trung bình đo trên SÂ tim lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với kích thước đo trên thông tim (p
19 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Thời gian theo dõi sau thủ thuật của nghiên cứu chúng tôi là 42,7±15,5 tháng (20 – 61 tháng). Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu thời gian theo dõi từ 2 – 7 năm. Nghiên cứu của Lei Wang thời gian theo dõi lên đến 8 năm (196 tháng). Thời gian nằm viện TB là 8,28 ngày (3 28 ngày). nghiên cứu của chúng tôi có thời gian nằm viện dài hơn các nghiên cứu khác là do một số BN vào viện có VPQ phải điều trị kéo dài. Theo nghiên cứu của Lei Wang TB là 3,4 ngày. Phân bố giới của các nghiên cứu khác và chúng tôi khá giống nhau, tỷ lệ nam/nữ ≈ 1, tỷ lệ tương đương dịch tễ học TLT. Tuổi BN của chúng tôi có TB là 9,9±11,1 tuổi (11 tháng 55 tuổi). Theo nghiên cứu EUREVECO tuổi từ 8 tháng đến 67 tuổi, còn nghiên cứu của Lei Wang từ 2 đến 12 tuổi, nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu cả hai nhón đều trên 1 tuổi. Về trọng lượng cơ thể của BN, các nghiên cứu đều chọn cân nặng trên 7 kg, nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất là 7,0 kg ở BN 1 tuổi. Theo nghiên cứu của Nikolaus A. Haas BN nhẹ nhất là 7,18 kg, nghiên cứu Lei Wang cũng ≥ 9,5 kg. 4.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, ĐTĐ và X quang Bệnh sử VPQ tái diễn: nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì nhóm Coils gặp 19,7%, nhóm DO gặp 27,0%. theo Lei Wang thì VPQ tái diễn chiếm 25,9%. Chậm lên cân: nghiên cứu của chúng tôi là 25,9%. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì nhóm Coils là 25,4%, nhóm DO là 32,1%.
20 Triệu chứng cơ năng đánh giá suy tim (NYHA): theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 19,7%, còn nhóm DO là 22,5% (NYHA ≥ 2). Theo Lei Wang là 9,1% (8,6% NYHA2; 0,5% NYHA3; 90,9% HYHA1). Của chúng tôi là 13,6% NYHA2; 76,4% NYHA1. Tiền sử viên nội tâm mạc thì nghiên cứu Lei Wang gặp 0,4% (4 BN), chúng tôi không gặp trường hợp nào. Tiếng thổi tâm thu ở KLS 2,3 cạnh bờ trái xương ức chúng tôi gặp 100% BN và cường độ tiếng thổi ≥ 3/6 gặp ở 80,2% BN. Nghiên cứu của chúng tôi ĐTĐ có tăng gánh TTr là 34,6%, block NP hoàn toàn 2,5%, còn chỉ số tim ngực ≥ 50% là 53,1%. Theo Lei Wang thì dấu hiệu thay đổi huyết động, bóng tim to, tăng máu lên phổi, tăng gánh các buồng tim trên ĐTĐ là 73,3%. 4.3. Các đặc điểm siêu âm tim ĐK cuối tâm trương TTr: của chúng tôi là 39,3 ± 8,0 mm. Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 42,1 ± 8,7 mm, nhóm DO là 43,3 ± 8,5 mm. Áp lực ĐMP tâm thu: chúng tôi là 30,9 ± 6,4 mmHg (20 – 50mmHg). Theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 34,8 ± 6,6 mmHg, nhóm DO là 35,9 ± 8,9 mmHg. Áp lực ĐMP của chúng tôi thấp hơn tác giả Nguyễn Lân Hiếu. HoBL: chúng tôi thì có 4 BN HoBL nặng kèm có shunt TTrNP và 3 BN HoHL vừa, còn HoBL nhẹ (91,36%). Trong báo cáo của Gunter Kerst năm 2015 tại Đức ở 4 BN có shunt TTrNP, những BN này được bít TLT bằng d/c đóng ống động mạch thế hệ 2 (PDO II) thấy hết shunt TTrNP. 4.4. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm Kết quả của chúng tôi có KT lỗ thông là 5,1 ± 1,5 mm (2,5 –