Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
8
TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Phạm Tuấn Đạt1, Nguyễn Hữu Ước2
TÓM TẮT
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một trường hợp nặng của chấn thương ngực kín, gây lên hiện tượng hô hấp
đảo ngược và lắc lư trung thất, là nguy cơ gây tử vong nhanh chóng. Do tính chất nặng nề và hiếm gặp nên chẩn
đoán và điều trị còn nhiều khó khăn. Vì vậy cần một nghiên cứu hệ thống lại phương pháp sơ cứu và điều trị
mảng sườn di động. Nghiên cứu các tài liệu trong và ngoài nước về chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động.
Hai phương pháp điều trị mảng sườn di động là cố định trong và cố định ngoài. Tùy trường hợp cụ thể có thể áp
dụng 1 trong 2 hoặc phối hợp cả 2 phương pháp.
Từ khóa: mảng sườn di động, cố định trong, cố định ngoài
ABSTRACT
OVERVIEW OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLAIL CHEST
Pham Tuan Dat, Nguyen Huu Uoc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 – No. 5 - 2021: 08 - 13
Flail chest is a severe case of closed chest injuries, causes paradoxical respiratory movement,
mediastinal flutter and have a high mortality rate. Due to the rare and severity of the condition, the
diagnosis and treatment are very difficult. So that a research about first aid and treatment methods needs to
be done. Research documents both domestically and internationally about diagnosis and and treatment of
flail chest. There are two methods treating flail chest: internal and external support. Depends on situation,
we may use each methods or both of them.
Key words: flail chest, internal, external
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một trường
hợp nặng của chấn thương ngực kín, gây lên
hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung
thất, là nguy cơ gây tử vong nhanh chóng(1,2). Do
tính chất nặng nề và hiếm gặp, chẩn đoán xác
định MSDĐ còn nhiều khó khăn. Hiện nay, điều
trị MSDĐ có 2 phương pháp là cố định trong và
cố định ngoài, với các ưu, nhược điểm khác
nhau; chỉ định liên quan chặt chẽ đến phân loại
và tình trạng bệnh nhân cụ thể. Sơ cứu ban đầu,
lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp trong
từng trường hợp còn gây nhiều khó khăn cho
người thầy thuốc, đặc biệt ở những nơi chưa có
chuyên khoa sâu về phẫu thuật lồng ngực.
Vì vậy, qua nghiên cứu các tài liệu trong và
ngoài nước, bài viết hệ thống lại các phương
pháp sơ cứu và điều trị mảng sườn di động, ứng
dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là y tế
tuyến cơ sở trong điều kiện hiện nay.
Khái niệm, chẩn đoán xác định và phân loại
mảng sườn di động
Khái niệm mảng sườn di động: MSDĐ là
một phần của thành ngực bị mất liên tục và di
động ngược chiều so với lồng ngực khi hô hấp.
Điều kiện hình thành mảng sườn di động là các
xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung
xương và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp
nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ
gãy di lệch rời nhau(1) (Hình 1).
1Trường Đại học Y Dược Thái Bình 2Trường Đại học Y Hà Nội
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Tuấn Đạt ĐT: 097.356.9257 Email: dr.phamtuandat@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Tổng Quan
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
9
Hình 1. Mảng sườn di động bên(3)
Chẩn đoán xác định MSDĐ chủ yếu dựa
vào lâm sàng, qua việc quan sát lồng ngực
thấy một phần của thành ngực bị mất liên tục
và di động ngược chiều so với lồng ngực trong
các thì hô hấp.
MSDĐ có thể di động tức thì hoặc di động
thứ phát do các đầu xương gãy còn tạm dính vào
với nhau sau chấn thương.
Căn cứ vào vị trí người ta chia MSDĐ thành
các loại: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng
sườn trước và các thể trung gian như trước –
bên, sau – bên(1).
- Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ
nhất và hay di động. Giới hạn bởi đường gãy
phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía
sau ở giữa các cung sườn.
- Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột
sống và đường nách giữa. Do có lớp cơ dày và
xương bả vai che kín nên loại này ít di động hơn
nhưng dễ lún sâu vào trong ngực.
- Mảng sườn trước: hai đường gãy nằm hai
bên xương ức (thường phần sụn sườn), MSDĐ
gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy
ngang. Loại này rất nặng trên lâm sàng do
xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng
nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành
gây lên suy hô hấp.
- Dạng mảng sườn trung gian của các loại
trên: trước - bên, sau - bên…Trong đó lưu ý loại
mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).
- Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như:
+ MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước
sẽ trở thành một mảng sườn trước.
+ MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung
ngực từ trái sang phải, do đường gãy nằm hai
bên cột sống. Nếu gãy nhiều xương sườn lồng
ngực có thể bẹp dúm.
Các phương pháp điều trị mảng sườn di động
Trước năm 1937, MSDĐ được xem như
một gãy xương sườn đơn thuần, được điều trị
trong khoa chấn thương giống các trường hợp
gãy xương khác. Từ năm 1937 - 1952, nhiều
phẫu thuật chỉnh hình như xuyên đinh - nẹp -
vis, kéo tạ, được áp dụng trong điều trị, nhưng
hiệu quả không cao hơn các phương pháp
điều trị bảo tồn.
Từ năm 1952, qua các nghiên cứu sinh lý
bệnh của hô hấp đảo ngược, các tác giả cho rằng
trước hết phải tống hết CO2 ứ đọng ra khỏi cơ
thể và đưa đầy đủ O2 vào. Sau đó có thể đóng
đinh, bắt vis cố định xương sườn hay tiếp tục thở
máy tới khi các xương sườn gãy liền, can dính
mới thôi. Năm 1956, Morch đề xuất đề xuất
phương pháp dùng máy thở để cố định MSDĐ
(phương pháp cố định trong).
Trong những năm đầu 1960, phương pháp
này đã phát triển thành những phong trào điều
trị mạnh mẽ ở châu Âu. Có nhiều công trình cho
thấy đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với
trước. Năm 1973, Menard đưa ra phương pháp
mở thành ngực cố định xương sườn gãy với nẹp
Judet, cho hiệu quả tốt trong liền xương, nhưng
ngày nay cũng ít được áp dụng, vì phức tạp và
kém hiệu quả nếu không có thở máy…
Hiện nay, hai phương pháp chính để cố định
MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên
khung xương (cố định ngoài) và cố định bằng
tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở
phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành
ngực (cố định trong). Hai phương pháp này có
những ưu nhược điểm khác nhau và được chỉ
định tùy từng trường hợp cụ thể(4).
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
10
Sơ cứu bệnh nhân có mảng sườn di động
Khi chẩn đoán bệnh nhân chấn thương ngực
có MSDĐ, cần phải sơ cứu ngay để cố định
không cho mảng sườn di động. Đối với MSDĐ
trước có thể treo tạm thời mảng sườn bằng
pince; MSDĐ bên cố định bằng cách dùng tay áp
nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng
sườn, độn một đệm bông dày lên vùng MSDĐ
rồi băng chặt quanh ngực, cho bệnh nhân đè lên
vùng MSDĐ có độn một gối mỏng; MSDĐ sau
sơ cứu bằng cách cho bệnh nhân nằm trên mặt
phẳng cứng và hạn chế di động …
Bên cạnh đó đảm bảo thông thoáng đường
hô hấp, hút sạch đờm rãi, cho thở oxy (nếu cần)
để tránh các rối loạn về hô hấp, có thể thiết lập
đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo về tuần
hoàn cho bệnh nhân, sau đó nhanh chóng
chuyển về các trung tâm điều trị thực thụ(5).
Dẫn lưu khoang màng phổi
Trong tổn thương MSDĐ, tràn máu tràn khí
khoang màng phổi (TM – TK KMP) làm thể tích
trao đổi khí của lồng ngực đã giảm lại càng giảm
đi, làm hiện tượng hô hấp đảo ngược tiến triển
nhanh chóng và nặng nề hơn. Các nghiên cứu
đều thống nhất là cần dẫn lưu khoang màng
phổi và hút liên tục trước khi điều trị thực thụ
MSDĐ(1,6).
Các phương pháp điều trị mảng sườn di động
Phương pháp cố định trong
Điều trị cố định trong chỉ định trong những
trường hợp lâm sàng diễn biến nặng nề, bệnh
nhân hôn mê không thể tự thở được, hoặc
những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật khi
gây mê các tổn thương các cơ quan khác kèm
theo như sọ não, bụng,…
Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc mở
khí quản, lắp vào máy thở, tiêm thuốc giãn cơ.
Thở máy với áp lực dương liên tục hoặc các
phương thức tương tự đều có giá trị. Trong đó
thở máy với áp suất dương cuối thì thở ra
(PEEP) là tốt nhất. Bởi vì PEEP làm gia tăng sự
trao đổi khí, làm giảm mạch tắc sinh lý trong
phổi. Khi thở máy, MSDĐ được cố định bằng tạo
áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi
qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực
(cố định trong). Khi mảng sườn đã được cố định
thì cho tự thở. Phương pháp thở máy không
chỉnh hình được chỗ gãy(7).
Biện pháp này có chi phí điều trị lớn, chăm
sóc phức tạp và có nhiều biến chứng của thở
máy như viêm khí - phế quản, xẹp phổi, rò khí -
thực quản, khó cai máy sau điều trị…
Tác giả Althausen PL(7) nghiên cứu 28 bệnh
nhân điều trị thở máy cho tỉ lệ viêm phổi là 25%.
Theo tác giả Nishiumi thì thời gian cố định mảng
sườn là 15,6 ngày, có 4/43 bệnh nhân bị viêm
phổi, có 3 trường hợp tử vong nhưng nguyên
nhân là do tổn thương khác không phải ở lồng
ngực. Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ,
tác giả Ahmed Z(8) cho biết thời gian thở máy là
15 ngày; biến chứng viêm phổi là 50%, nhiễm
khuẩn huyết là 24%, tỉ lệ tử vong là 29%. Nghiên
cứu của Phạm Tuấn Đạt(3) tại bệnh viện (BV) Việt
Đức giai đoạn 2012 – 2017, điều trị bằng thở máy
có 16,7% trường hợp thời gian cố định mảng
sườn là 15,5 ± 7,9 ngày.
Phương pháp cố định ngoài
Là phương pháp phẫu thuật để cố định
mảng sườn, có nhiều kỹ thuật cố định ngoài
như: đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khung treo cố
định ngoài, khâu treo trên đinh…. Mỗi phương
pháp đều có ưu nhược điểm khác nhau, quá
trình điều trị có thể gặp một số biến chứng như
chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi…
Việc cố định ngoài cũng có thể được chỉ định
như một biện pháp hỗ trợ đối với các trường hợp
cố định trong để rút ngắn thời gian điều trị(4).
Phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner
Mở rộng các ổ gãy, xuyên kim cố định hai
đầu xương. Phương pháp này khá phức tạp phải
gây mê, tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao vì phải
mổ vào vùng chấn thương, đụng dập. Phương
pháp này được áp dụng cho những trường hợp
phải mở ngực để điều trị các thương tổn bên
trong. Qua thủ thuật mở ngực mà kết hợp luôn.
Phương pháp này có chỉ định trong trường hợp
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Tổng Quan
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
11
có di lệch lớn các đầu xương sườn gãy, không có
chỉ định trong gãy sườn làm nhiều mảnh, hoặc
gãy ở cung sườn dẹt và xốp.
Phẫu thuật khâu cố định trên khung
Dùng một khung kim loại đặt trên ngực
bệnh nhân, sau đó khâu đính các xương sườn
gãy vào khung này. Kỹ thuật phức tạp, dễ nhiễm
trùng, loét da tại điểm tỳ đè của khung.
Phẫu thuật khâu cố định các xương sườn vào nhau
Áp dụng được cho các mảng sườn nhỏ, khâu
xương sườn gãy vào xương sườn lành phía trên
và phía dưới, làm mất điều kiện hình thành
MSDĐ, tạo điều kiện mảng sườn liền xương.
Phẫu thuật nẹp cố định mảng sườn
Dùng hai nẹp kim loại đặt dọc theo hai
vùng gãy, cố định nẹp vào các xương sườn
lành ở bên trên và bên dưới ổ gãy, buộc các
xương sườn gãy vào nẹp. Kỹ thuật phức tạp,
phải gây mê, đường mổ rộng, tỷ lệ nhiễm
trùng và tử vong cao (Hình 2).
Hình 2. Nẹp cố định mảng sườn (4)
Nẹp cố định tại ổ gãy- nẹp cố định tại ổ gãy
Hình 3. Cố định xương sườn bằng nẹp Judet(4)
Ưu điểm là chỉ cần gây tê, rạch da nhỏ vào
từng ổ gãy, đặt nẹp (Agraff Judet) cố định ổ gãy
xương sườn. Chỉ cần đặt trên vài xương, tuy
nhiên đòi hỏi phải có dụng cụ. Tác giả Tanaka
H(9) nghiên cứu 18 bệnh nhân được phẫu thuật
với nẹp Judet cho thấy số ngày cần thở máy là
10,8 ngày, viêm phổi là 22%. Gần đây các tác giả
còn sử dụng thêm nẹp vis để cố định ở gãy thay
cho nẹp Agraff Judet. Tác giả Althausen PL(7)
nghiên cứu trên 22 bệnh nhân được điều trị
phẫu thuật MSDĐ bằng nẹp vis cho thấy thời
gian nằm viện là 11,9 ngày; tỉ lệ viêm phổi là
4,55%, mở khí quản là 4,55% (Hình 3).
Cố định mảng sườn bằng khâu treo cố định ngoài
Đối với mảng sườn trước: dùng chỉ xuyên
vào lớp cân cơ trước để kéo qua một hệ thống
ròng rọc, hoặc dùng chỉ luồn dưới xương ức hoặc
dùng khung kẹp vào 2 mép xương ức để kéo.
Đối với mảng sườn bên, luồn chỉ dưới cốt
mạc xương sườn rồi vắt qua ròng rọc để kéo.
Nẹp
Judet tại
ổ gãy
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
12
Phải nhẹ nhàng để khỏi làm rách màng phổi.
Thời gian kéo dài 7 - 15 ngày. Sau thủ thuật
phải kiểm tra X quang phổi để kiểm tra mức độ
nở của phổi và xem đã hết TM – TK KMP chưa.
Độ nặng của lực kéo tùy theo mỗi bệnh nhân
và phải vừa đủ để giảm tối đa sự di động của
mảng sườn sao cho sau khâu treo mảng sườn
không còn di động và bệnh nhân thấy dễ chịu –
đỡ đau ngực và đỡ khó thở.
Chiều kéo: đặt theo hướng theo chiều càng
vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn
càng tốt. Thời gian kéo tạ: thường phải để đến
khi mảng sườn tương đối vững, nhưng phải
giảm dần trọng lượng kéo trước khi rút.Thời
gian liền xương của mảng sườn là 12 - 15 ngày(10)
(Hình 4).
Hình 4. Vị trí khâu treo MSDĐ (10)
Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước(10)
nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức điều trị
MSDĐ bằng phương pháp khâu treo cố định
ngoài MSDĐ cho kết quả khả quan: thời gian rút
DLKMP trung bình là 4,9 ngày, thời gian khâu
treo cố định trung bình là 8 ngày, thời gian thở
máy trung bình là 4,2 ngày, thời gian nằm viện
trung bình là 9,2 ngày.
Hình 5. Khâu treo cố định mảng sườn di động(8)
Năm 2017, tác giả Phạm Tuấn Đạt(3) nghiên
cứu trên 36 bệnh nhân có MSDĐ điều trị tại
Bệnh viện Việt Đức có 75,0% bệnh nhân cần
được can thiệp cố định mảng sườn di động.
Phương pháp điều trị phẫu thuật khâu treo cố
định ngoài là chủ yếu (58,3%), biến chứng viêm
phổi gặp ở 25% bệnh nhân, thời gian cố định
mảng sườn là 7,1 ± 2,2 ngày. Kết quả sớm điều
trị: 86,1% kết quả tốt; 8,3% kết quả trung bình;
5,6% kết quả xấu. Thời gian thở máy ở nhóm có
khâu treo có định rút ngắn hơn so với nhóm thở
máy đơn thuần.
Tác giả Ahmed Z(8) thấy rằng 80% bệnh nhân
được phẫu thuật cai máy thở trong 1,3 ngày, thời
gian cai máy thở trung bình cho cả nhóm là 3,9
ngày, trong khi con số này ở bệnh nhân đặt nội
khí quản là 15 ngày.Ở nhóm phẫu thuật, biến
chứng viêm phổi là 15%, nhiễm khuẩn huyết là
4%, tỉ lệ tử vong là 8% trong khi các con số này ở
nhóm cố định trong lần lượt là 50%; 24% và 29%.
Tác giả Althausen PL(7) nghiên cứu trên 50
bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân được điều trị
phẫu thuật và 28 bệnh nhân không phẫu thuật,
cho thấy so với nhóm không phẫu thuật, nhóm
phẫu thuật có thời gian nằm viện ngắn hơn (11,9
và 19 ngày); ít viêm phổi hơn (4,55% so với 25%);
ít mở khí quản hơn (4,55% so với 39,29%). Tác
giả Di Fabio D(11) nghiên cứu 116 trường hợp có
