Bài giảng Bệnh án - BS. Trương Phan Thu Loan, BS. Nguyễn Thanh Hiền

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

122
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh án đưa ra một mẫu bệnh án cụ thể về bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Mời các bạn tham khảo bài giảng để biết cách trình bày, những nội dung chính cần có trong một hồ sơ bệnh án. Tài liệu hữu ích với những bạn chuyên ngành Y học và những bạn quan tâm tới lĩnh vực này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh án - BS. Trương Phan Thu Loan, BS. Nguyễn Thanh Hiền

BỆNH ÁN BS. Trương Phan Thu Loan. BS. Nguyễn thanh Hiền. Khoa Tim Mạch B BVND115
HÀNH CHÁNH.  BN. Nguyễn Thị H. 71 tuổi Nữ  Địa chỉ: Aáp 6 Kiến Đức Đắc Nông.  Nhập viện: 19h 22/06/2008.  Lý do nhập viện: Đau ngực trái.
BỆNH SỬ  Cách nhập viện 1 ngày, BN đang sinh hoạt đột ngột cảm giác đau nhói ngực trái, đau lan lên vai trái, cơn kéo dài > 30p không giảm khi nằm nghỉ, kèm mệt và vã mồ hôi. Người nhà nghĩ do biến chứng tán sỏi thận cách đây 2 ngày nên chuyển BV Bình Dân. Trên đường đi BN yếu sau đó liệt hòan toàn ½ người (T). BN được hội chẩn BVND 115 chuyển BVND 115  Tiền căn: THA 10 năm HA max: 20/10mmHg, điều trị không liên tục. Tán sỏi thận T tại BVBD 2 ngày.
KHÁM THỰC THỂ.  Tổng trạng:  BN tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhẹ, còn nặng ngực trái, TMC (+), phù ().  DHST:  M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p To:37oC  Khám cơ quan  Tim đều, s/s 3/6 ở mỏm lan nách.  Phổi: ít ran ẩm 2 đáy phổi  Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.  Khám thần kinh: liệt ½ người trái, sức cơ chân1/5, tay 2/5, không dấu màng não, Babinski (T): (+), PXGX giảm (T).  Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
CẬN LÂM SÀNG  SINH HOÁ:(23/6/08)  CTM:  HC: 4100000 Hb:11.5g/dl Hct: 34.6%  BC: 11200 TC: 287000  PT: 15.6 INR1.53 Fibri: 299  Sinh hoá:  Glycemie: 94 g/dl BUN: 13.1 Créatinin: 1.2g/dl  Choles TP: 197 HDL : 32 LDL : 117  Triglycerid:142 AST: 49U/l ALT:49 U/l
ECG: Nhịp xoang nhanh, tần số 106 lần/p, Q ở DIIIIIaVF, ST chênh lên nhẹ ở DIIIII, aVF; ST chênh xuống ở DI,V5V6.
XQ ngực thẳng: Bóng tim to, chỉ số T/N > 0.6 Đám mờ hình cánh bướm ở rốn phổi  theo dõi OAP.
CẬN LÂM SÀNG  Các chất đánh dấu sinh học: Marker Laàn 1 Laàn 2 (0h19’ (22/6) 23/6, sau 6 gio) Troponin I Aâm tính 41.3 CK - MB 200
CHẨN ĐOÁN (ban đầu)  Nhồi máu cơ tim cấp vùng hoành với ST chênh lên, N2, biến chứng xung huyết phổi (E5K2F2 N2) T/D TBMMN/ Tăng huyết áp đang điều trị.
BÀN LUẬN 1. Mối liên quan về dịch tễ học giữa đột quỵ sau nhồi máu cơ tim ( tỷ lệ, các yếu nguy cơ…). 2. Nguyên nhân của ĐQ trong vài giờ và vài ngày sau NMCT cấp.
DỊCH TỄ HỌC  Biến chứng đột quỵ cấp sau nhồi máu cơ tim ước tính khoảng 0.751.2%. Khi đột quỵ xảy ra sau MMCT, hậu quả sẽ xấu hơn và chi phí điều trị cao hơn. Tỷ lệ tử vong 40%.  Tại khoa TMB BVND115 trong khoãng thời gian từ 1/2005 – 12/2007: tỷ lệ đột quỵ kết hợp MMCT chiếm 3%(17 ca / 510 ca). Antman.EM : Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald”s Heart disease. 3th 2007; P: 271272.
NGUY CƠ VÀ DỰ ĐOÁN ĐỘT QUỴ SAU MMCT  Tuổi > 75  Da đen  Không dùng Aspirine  Tiền sử đột quỵ.  Tăng huyết áp.  Rung nhĩ.  Huyết khối buồng tim trái.  Suy tim.  Đái tháo đường.  Bệnh mạch máu ngoại vi. TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 10821087
NGUY CƠ VÀ DỰ ĐOÁN ĐỘT QUỴ SAU MMCT TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 10821087
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ ĐQ SAU NMCT CẤP.  ĐQ thiếu máu cấp:  Thuyên tắc từ huyết khối thành thất trái.  Sau PCI  NM não lưu lượng thấp do tụt HA/ngừng tim.  Rn và thuyên tắc từ nhĩ T  Do tăng tiết catecholamin:  Bong mảng xơ vữa động mạch cảnh.  Tăng hoạt tính tiểu cầu, kích hoạt yếu tố viêm gây huyết khối tại chỗ.  XH nội sọ:  Hậu quả của thuốc chống đông, kháng tiểu cầu, TSH đơn độc hoặc kết hợp PCI.  Cả NMCT và ĐQ thiếu máu gây ra bởi cùng 1 cơ chế:  Viêm động mạch tế bào khổng lồ  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.  Bóc tách Ao  Thuyên tắc từ tim tới cả động mạch vành và não ( u nhầy nhĩ …). Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 214902150. Nguyễn thanh Hiền : đột quỵ sau thông tim. Thời sự tim mạch học. 42008. Warlow.C.P et al: Stroke A practical guide to management. 2 nd 2001; p: 301338.
XỬ TRÍ BAN ĐẦU  Chuyển BN vào phòng cấp cứu, mắc monitor theo dõi diện tim, SpO2.  Thở oxy.  Lập đường truyền.  Thuốc: Lovernox, Isoket, Aspergic, Plavix, Lopril, Furosemid, Crestor.  Siêu âm tim khẩn, ECG 17 CĐ.  Chụp CT scanner não.  Mời HC khoa Nội thần kinh B.
KQ SIÊU ÂM TIM.  Nhĩ trái : 34 mm  ĐMC gốc : 30 mm  VLTttr : 12mm  TTttr : 42.9mm  Thành sau TTttr : 10.2 mm  VLTtt :13mm  TTtt : 38 mm  Thành sau TTtt : 11.6 mm Các buồng tim không to. Chức năng tâm thu thất (T): 57% Giảm động vùng giữa, mỏm và thành dưới vách liên thất Hở van hai lá 2.5/4. Không tăng áp ĐMP. Không TDMT.
CẬN LÂM SÀNG KQ CT SCANNER NÃO.
KQ CT SCANNER NÃO.
KQ CT SCANNER NÃO.