Bệnh học và điều trị đột quỵ
(phần 1)
PGS.TS Cao Phi Phong
Cập nhật – 2015 YHCT Tham khảo trang web: thuchanhthankinh.com
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
Mục tiêu bài giảng
Bệnh học đột quỵ thiếu máu Chẩn đoán, điều trị đột quỵ thiếu máu Chiến lược phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát
“Não là cơ quan duy nhất, cần có sự nuôi dưỡng
cao. Não lệ thuộc sự cung cấp glucose và oxygen để duy trì hoạt động. Nó rất nhạy với trạng thái hệ thống, vì vậy bất cứ tổn thương nội khoa nào sẽ tác động nặng nề đến biến dưỡng não, bất cứ cấp cứu nội khoa đều là cấp cứu thần kinh”
Lịch sử
Trên 2400 năm trước, Hippocrates đã nhận biết được đột quỵ và gọi là “apoplexy” (sự mất cảm giác hay vận động đột ngột do tắc nghẽn hay vỡ động mạch ở não) Greek: “struck down by violence”
Johann Jacob Wepfer
Năm 1600, phát hiện bn apoplexy chết do chảy máu trong não Ông cũng khám phá ra tắc nghẽn một mạch máu trong não gây apoplexy
Năm 1928 apoplexy được phân loại dựa trên nguyên nhân mạch máu Thuật ngữ “stroke” hay “cerebral vascular accident(CVA)”
Đột quỵ hiện nay thường được xem như “brain attack”, ám chỉ sự mất cung cấp máu lên não, rất giống “heart attack” do mất cung cấp máu ở tim.
“Cấp cứu nội khoa”
Tại sao gọi “stroke”?
“Stroke” dịch từ y văn từ thuật ngữ của Greek “apoplexy” Giải thích người nào đó bị đánh ngã bởi thương đế(struck down by God) Do nhiều người có triệu chứng khi thức dậy, cho là xảy ra lúc nữa đêm ”stroke of midnight” và được gọi là stroke
Định nghĩa
Đột quỵ hay tai biến mạch máu não(TBMMN) xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết)
Đột quỵ
Thiếu máu/nhồi máu -# 80% - tắc mạch(thrombose) - lấp mạch(embolism) - giảm tưới máu
Xuất huyết -# 20% - xuất huyết trong nhu mô não - xuất huyết khoang dưới nhện - xuất huyết não thất
gây ra bởi cục máu đông tạm thời
Trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng ngừa liệt kê 3 loại đột quỵ chính: 1. Đột quỵ thiếu máu(gây ra bởi cục máu đông 2. Đột quỵ xuất huyết(do vỡ mạch máu gây xuất huyết não 3. Cơn thiếu máu thoáng qua(đột quỵ nhỏ “mini-stroke”
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) American Heart Association (AHA)
Theo AHA, phần lớn đột quỵ là đột quỵ thiếu máu(87%)
Cơ chế bệnh sinh TBMMN
Ischemic Stroke (83%)
Hemorrhagic Stroke (17%)
Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%)
Intracerebral Hemorrhage (59%)
Cryptogenic (30%)
Subarachnoid Hemorrhage (41%)
Embolism (20%)
Lacunar (25%) Small vessel disease
Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.
13
Phân loại đột quỵ
Cơn thiếu máu não thoáng qua
(Transient Ischemic Attack (TIA)): dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ. (định nghĩa củ, hiện nay dưới 1 giờ, chẩn đoán hình ảnh
không có nhồi máu não)
Các thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần.
(60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não)
TIA <60 phút? Tiêu chuẩn mới TIA từ các “ chuyên gia”:
“ cơn ngắn, đặc biệt không quá 1 giờ” hình ảnh không có đột quỵ cấp
Tiện lợi:
nếu triệu chứng > 1 giờ, cơ hội bình thường
loại trừ bệnh nhân đột quỵ cấp
trong <24 giờ chỉ có 14%
Bất lợi:
TIA Working Group, NEJM 2002
loại trừ TIA >1 giờ (15-20%) không áp dụng cho tất cả bệnh nhân
CITS , TSI < 24 giờ
Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,
Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.
Đột quỵ thiếu máu não
80-85% đột quỵ Nguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ Tắc mạch(huyết khối) (Thrombotic): đm lớn, đm nhỏ ◙ Lấp mạch (thuyên tắc) (Embolic) ◙ Giảm tưới máu (Hypoperfusion)
- toàn bộ hệ thống - nhồi máu vùng giáp ranh
(watershed infarct)
Đột quỵ thiếu máu não
Đột quỵ tắc mạch - Tắc do cục máu đông cấp - Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính
Đột quỵ lấp mạch - Nguồn từ đm-đm - Nguồn từ tim
Đột quỵ tắc mạch(thrombotic stroke)
Xơ vữa động mạch(Atherosclerosis): bệnh lý thường gặp nhất Rối loạn tăng đông: ít gặp -antiphospholipid syndrome -sickle cell anemia -polycythemia vera….. Viêm mạch (vasculitis)
Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch
04/01/2016
Class 14
20
Đột quỵ lấp mạch(embolic stroke)
• Cục máu đông từ tim • Cục máu động từ động mạch đến
động mạch.
• Đm não giữa thường bị ảnh hưởng • Nguyên nhân thường gặp rung nhĩ,
NMCT, bệnh van tim..
• Xơ vữa đm cảnh, đm sống, cung
21
đm chủ…
Sự hình thành embolism
(Sùi do viêm nội tâm mạc
(Hẹp van 2 lá)
bán cấp)
(Thay van tim)
(Nhồi máu cơ tim)
(Phình mạch tâm thất)
(Bệnh lý xơ vữa động
mạch tim)
Trái
Phải
04/01/2016
Thuyên tắc từ tim Class 14
24
Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar Strokes) - 20% trường hợp đột quỵ
Thiếu hụt nhỏ
Liệt đơn thuần vận động, cảm giác, thất điều liệt nữa thân, nói khó bàn tay vụng về.
Động mạch xuyên thấu sâu, nhỏ Tỉ lệ mắc phải cao:
Lipohyalinosis & microatheroma Kích thước < 10mm Triệu chứng tùy theo vị trí lỗ khuyết
– Tăng huyết áp mạn tính – Lớn tuổi – Đái tháo đường
Đột quỵ xuất huyết
15-20% đột quỵ
1. Vỡ mạch máu trong não
2. Xuất huyết dưới màng nhện.
Đột quỵ xuất huyết
XUẤT HUYẾT TRONG NÃO
Máu thoát ra trực tiếp trong
nhu mô não
Tăng huyết áp là nguyên
nhân thường gặp
Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…
Đột quỵ xuất huyết
XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện Nếu động mạch xảy ra đột ngột
và đau
Túi phình động mạch và dị dạng động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs)
Yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Các YTNC không điều Các YTNC điều chỉnh được
2-4 lần
◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ
chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25- 40% có nguy cơ tái phác.
◙ loạn sản xơ cơ
◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.
(fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….
huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.
◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng
Triệu chứng đột quỵ não
Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.
Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.
Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:
Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc
Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi
Khám nhanh (F.A.S.T.) FACE (maët) ARMS (tay)
Beänh nhaân noùi, ñoïc töø SPEECH (lôøi noùi)
04/01/2016
Class 14
31
Thôøi gian laø naõo TIME (thôøi gian)
Liệt mặt
Liệt tay
Lời nói
04/01/2016
Class 14
32
Chẩn đoán đột quỵ
Hỏi bệnh sử Thăm khám lâm sàng và thần kinh Xét nghiệm cận lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) Kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán
khác có thể cần thiết.
Cận lâm sàng
CT hay MRI não bắt buộc với tất cả bệnh nhân có thần kinh đột ngột xấu đi hay đột quỵ cấp: chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang hay cộng hưởng từ ( MRI) Điện tâm đồ Công thức máu bao gồm tiểu cầu Men tim và troponin Ion đồ, BUN và creatinine Glucose máu Thời gian Prothrombin (PT) và INR(international normalized ratio), Thời gian thromboplastin từng phần (PTT) Oxygen bảo hòa Lipid máu
CT scan
1. Có tính cách bắt buộc đầu tiên 2. Xuất huyết vùng tăng đậm độ(hyperdense) 3. Nhồi máu vùng giảm đậm độ(hypodense) 4. Nhồi máu có thể không phát hiện trước 48 giờ 5. MRI có thể phát hiện rất sớm nhưng CT nhạy hơn trong
6. Diffusion weighted MRI tốt xác định tổn thương thiếu máu
xuất huyết
Chẩn đoán CT đột quỵ
Tiêu chuẩn vàng Thiếu máu/xuất huyết + thuận tiện, nhanh, nhạy trong xuất huyết + âm tính trong 3-4 giờ đầu trong thiếu máu + thân não: kém
Dấu hiệu sớm trên CT
(1) Giảm đậm độ sớm (2) mất phân biệt giữa chất trắng và xám (3) mất nếp cuộn não( lost gyrification) (4) dấu tăng quang đm não giữa
CT Angio & Perfusion (mạch máu & tưới máu)
CT Tưới máu
Xác định vị trí tắc động mạch
Class 14
Vùng tranh tối tranh sáng
Chẩn đoán MRI đột quỵ
Nhạy trong đột quỵ nhỏ, thân não, chẩn đoán đột quỵ thiếu máu rất sớm(DWI), không thuận tiện và thời gian
T2
T2
MRI NÃO
Diffusion-Weighted Imaging
CHT Khuyếch tán
Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)
CHT Tưới máu
Perfusion-Weighted Imaging
Siêu âm xuyên sọ (TCD)
TCD -đánh giá phản ứng huyết động học trong não bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong ở vùng cổ -đánh giá hướng đi và tốc độ động mạch sống và động mạch nền khi có hội chứng đoạt máu của động mạch dưới đòn - phát hiện hẹp thân động mạch não giữa khoảng 60 - 90% - tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện
Sinh lý bệnh tuần hoàn não
Não chiếm 2% trọng lượng cơ thể.
15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose .
15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow)(CBF ) =
50ml/100gm/phút
Sinh lý bệnh thiếu máu não cấp
Cơ chế tự điều hòa ở não
CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-160mmHg CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg. CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.
CBF= cerebral blood flow
CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào
(Bình thường)
(Thiếu máu)
(Rối loạn điện)
(Chết tế bào)
04/01/2016
Class 14
53
Ngưỡng thiếu máu não
Tự điều hòa não
Lưu lượng máu não
Huyết áp trung bình
04/01/2016
Class 14
54
Hệ thống tự điều hoà là trung tâm điều trị cơn tăng huyết áp
Patients with cerebral ischemia lose their ability to autoregulate
Autoregulatory failure
Increasing risk of hypertensive encephalopathy
normotensive
chronic hypertensive
Increasing risk of ischemia
50
100
150
200
250
Cerebral Blood Flow
MAP (mm Hg)
Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.
Tắc mạch
Vùng tranh tối
Bình thường
Vùng nhồi máu
04/01/2016
Class 14
56
CPP=MAP-ICP
Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg
MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP Áp lực tưới máu ( CPP-Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (MAP-mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (ICP- intracranial press).
CMR= cerebral metabolic rate
Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp
Chiến lược điều trị đột quỵ thiếu máu
1. Tái thông(recanalization) 2. Bảo vệ tế bào 3. Điều trị biến chứng(phù não, động kinh, nhiễm
trùng..)
4. Phòng ngừa thứ phát 5. Phục hồi chức năng(vật lý trị liệu, điều trị nghề
nghiệp
Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp
Đã được chứng minh
1. Điều trị triệu chứng:
2. Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ
và hiện nay 4,5 giờ)
3. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm 4. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm
– Điều trị giảm oxy (hypoxia) – Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia) – Tránh tăng, hạ đường huyết – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép
Time is Brain…(thời gian là não)
90 phút vàng
0 10
20
30
40
50
60 70 80 90 phút
Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu
Ñaùnh giaù khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thaàn kinh Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù
choáng chæ ñònh) Thôû oxy 4-6 L/phuùt Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø
(euvolemia).
Khaùm noäi khoa, thaàn kinh, ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát
Khuyeán caùo AHA ñiều trị naâng ñôû toång quaùt vaø bieán chöùng caáp
Class I.
1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo (L.C, Class I)
2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy,
duy trì oxygen saturation >94% (L.C, Class I)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA
3. Ñieàu trò haï soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi, (hieäu quaû haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh ?) (L.C, Class I)
4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn
thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong 24 giôø ñaàu (L.B, Class I)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA
5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp ?
- Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110 (L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA. Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.
(BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA
- Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát ñoäng maïch(L.C, class I).
- Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA trung bình >120 (L.C, class I) (coù thay ñoåi so khuyeán caùo tröôùc)
6. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp. Hypovolemia
duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I)
7. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng huyeát.
Class II.
1. Khoâng coù döõ lieäu choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán caùo
thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia)
(khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)
2. Choïn thuoác huyeát aùp trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn.
Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc bieät (class IIa, L.B). (khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)
Labetalol (ức chế alpha và beta) Bắt đầu tác dụng 5-10 phút
Kéo dài 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg
Truyền TM 0,5-2mg/phút
Nicardipine (ức chế calci) 5-10 phút 15-30 phút Truyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ
Natri nitroprusside Ngay lập tức 1-2 phút Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph
(thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và thích đáng. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm sức cản ngoại vi do oxyd nitơ được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp.)
Nitroprusside, Nipride, Nitropress.
3. Tăng ñường huyết:
Hyperglycemia>140mg/dl 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu. Coù theå haï thaáp hôn( >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, (töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát) (class IIa, level C).
Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå thích hôïp. (Có thay đổi so khuyến cáo củ)
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: (rtPA: recombinant Tissue plasminogen activator)
rt-PA
Challenger Disaster ???
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
• IV rtPA cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lên đến 4,5 giờ, lý tưởng điều trị trong 60 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện • IV rtPA còn tùy thuộc việc kiểm soát huyết áp • Thêm vào tiêu chuẩn loại trừ cho cửa sổ điều trị từ 3-4,5 giờ • Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay không tạo fibrin (fibrinolytic or defibrinogenating agents) không khuyến cáo
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
• Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối (Sonothrombolysis) hiệu quả chưa được xác định nhiều • rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay ức chế trực tiếp yếu tố X trừ khi dựa trên xét nghiệm.
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
Điểm cơ bản: Hướng dẫn hiện nay, FDA ít tán thành IV rtPA trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ ở Hoa kỳ, các tác giả nhận định khuyến cáo mức độ B là hợp lý.
(Hướng dẫn cũng cung cấp dùng rtPA trong nhóm trước đây loại trừ như dấu thần kinh cải thiện nhanh chóng hay có nhồi máu cơ tim gần, trong khi cân nhắc nguy cơ và ích lợi. Điều trị sớm cũng được nhấn mạnh)
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
Không thay đổi:
- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo điều trị trong 3 giờ đầu và huyết áp 185/110mmHg. - rtPA được dùng cho bệnh nhân có cơn động kinh do đột quỵ
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
rtPA được khuyến cáo cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ
Sửa đổi:
(ngoại trừ bệnh nhân trên 80 tuổi, đang dùng kháng đông uống và điểm NIHSS >25, CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường)
Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)
-
-
Chuẩn bị điều trị tác dụng phụ như xuất huyết, phù mạch. Streptokinase không khuyến cáo cũng như các tiêu sợi huyết khác hay chống tạo fibrinogen
(Physicians should be prepared to manage potential side effects such as bleeding and angioedema. Streptokinase is not recommended for acute stroke, nor are other fibrinolytic or defibrinogenating agents)
Mới !!!
1. BN đủ tiêu chuẩn điều trị ngay, tốt nhất trong 60
phút đầu
2. Xem xét điều trị BN hồi phục nhanh, đột quỵ nhẹ, đại phẫu trong 3 tháng, NMCT gần), cân nhắc nguy cơ và ích lợi
3. Tiêu huyết khối bằng siêu âm hiệu quả không xác
định
4. rtPA không khuyến cáo BN dùng ức chế thrombin,
yếu tố Xa
Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch
Class I 1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I)
2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát
löôïng can thieäp (L.C, class I)
Class II
Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt- PA nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)
Class III
Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013 (giai ñoạn cấp). Chống kết tập tiểu cầu
2. Clopidogrel khoâng chỉ ñịnh trong giai ñoạn cấp (Class
IIb; Level of Evidence C), coù söûa ñoåi
3. Hieäu quaû tirofiban vaø eptifibatide TM chöa ñöôïc coâng nhaän, chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng(Class IIb; Level of Evidence C). (khuyeán caùo môùi)
1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh nhaân(Class I, L.A) (khoâng thay ñoåi so hướng dẫn tröôùc)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013
caáp khaùc bao goàm rt-PA (class III,L.B), (khoâng thay ñoåi so tröôùc)
5. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc
khuyeán caùo(öùc cheá thuï theå glycoprotein IIb/IIIa)( class III, Level B), (caàn nghieân cöùu theâm trong caáp cöùu)
6. Aspirin hay caùc thuoác choáng tieåu caàu khaùc theâm vaøo trong 24 giôø sau duøng tieâu sôïi huyeát khoâng ñöôïc khuyeán caùo (class III, L.A)
4. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò can thieäp
Cập nhật khuyến cáo phòng ngừa thứ phát(2014)
Chống kết tập tiểu cầu kết hợp
Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ cho bn đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày (khuyến cáo mới)
(The combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days) (Class IIb; Level of Evidence B),
Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*): gia taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn
Khuyến cáo – 2013 về kháng đông
Hiện nay ích lợi của argatroban hay các ức chế thrombin khác trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp chưa xác định(Class IIb; Level of Evidence B). (Khuyếncáodùngtrongnghiêncứulâmsàng.) (New recommendation)
Khuyến cáo
Ích lợi dùng kháng đông khẩn cấp trong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu có hẹp động mạch cảnh trong cùng bên nặng chưa xác định (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)
Khuyến cáo
Điều trị kháng đông khẩn các nguyên nhân không phải TBMMN cho bênh nhân đột quỵ trung bình đến nặng không khuyến cáo do biến chứng XHN(Class III, Level A), không thay đổi so khuyến cáo trước
(Urgent anticoagulation for the management of non-cerebrovascularconditions is not recommended for patients with moderate-to-severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)
Khuyến cáo 2013
BN dã dùng statin trước thời điểm thiếu máu não, tiếp tục điều trị trong pha cấp là hợp lý
(Among patients already taking statinsat the time of onset of ischemic stroke, continuation of statintherapy during the acute period is reasonable)
(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
Can thieäp ngoaïi khoa
A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh (Carotid
endarterectomy) B. Caùc phaãu thuaät khaùc
Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø
ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát cao
C. Khuyeán caùo vaø keát luaän
Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu thuaät khaùc khoâng khuyeán caùo.
Can thieäp noäi maïch
A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø stenting) B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng
(Mechanical Clot Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh
C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI….)
Keát luaän vaø khuyeán caùo
1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B) 2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,
L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.
Can thiệp nội mạch-2013
1. rtPA đường tĩnh mạch, ngay cả xem xét điều trị
đường động mạch
2. Chọn lựa bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết động
mạch sớm ở những nơi đủ tiêu chuẩn
3. Dự hậu phương pháp thu hồi cục máu đông cơ học (mechanical thrombectomy) chưa thiết lập đầy đủ nhưng có thể có ích trong đạt được tái thông một số bệnh nhân chọn lọc
Can thiệp nội mạch-2013
4. Giá đỡ thu hồi (Stent retrievers) được ưa chuộng hơn thiết bị vòng xoắn (coil devices); tuy nhiên Penumbra System® so với giá đỡ thu hồi chưa thật sự tiêu biểu.
5. Không khuyến cáo giải phẫu thông động mạch nội sọ bị tắt (angioplasty) khẩn cấp và hay shunting
Mới
1. Dùng TSH đường động mạch sớm để cải thiện dự
hậu.
2. Stent retrievers như Solitaire FR và Trevo được ưa thích hơn Merci( coil retrievers), trong khi hiệu quả Penumbra System so với stent retrievers chưa xác định cho đến thời điểm này.
3. BN đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng TSH
đường TM, TSH đường ĐM và mechanical thrombectomy là tiếp cận hợp lý.
Thuoác baûo veä teá baøo
Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)
Penumbra
Infarction
Class 14
Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp
% BN có lợi
Ngăn ngừa tử vong/lệ thuộc cho 100 ca nhập viện
Ngăn ngừa tử vong/lệ thuộc cho 100 ca điều trị
Stroke Unit
90%
5
4.5
12
1
Thrombolysis 0-3hr
10% ischaemic strokes
1
0.5
Aspirin 0-48hr
65% ischaemic strokes
22
0.1
Hemicraniectomy 0-48hr
0.5% Ischaemic strokes
Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007,adapted from Gilligan et al 2005
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
1.Phù não:
Phù não BN tắc tại gốc ĐM não giữa, ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.
a. Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg
mỗi 6h, tối đa 2g/kg.
b. Nhồi máu lớn ở bán cầu hay tiểu não, nguy cơ cao phù não và tăng áp lực nội sọ, theo dõi sát ngày đầu tiên (I,B).
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
Phù não (tt):
c. Mở sọ giải áp trong nhồi máu tiểu não cứu sống và hồi phục lâm sàng rất tốt (I,B). được khuyến cáo cho nhồi máu tiểu não rộng.
d. Do thiếu bằng chứng về hiệu quả, tăng nguy cơ nhiễm trùng, corticoide (liều thông thường hay liều cao) không dùng điều trị chống phù não và tăng áp lực nội sọ do nhồi máu não. (III, A).
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
Phù não (tt):
e. Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn, tuy nhiên gần đây cho thấy rằng phẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi. (tăngtỉlệtàntậtở nhữngbệnhnhânlớntuổi(> 55t) và nhồimáuở báncầuưuthế.)
trong não thất (I,B). Nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn còn → mở sọ vùng dưới xương chẩm.
f. Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưu
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
2. Chuyển dạng xuất huyết:
- Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)
- Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm soát huyết áp.
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
3. Động kinh:
- Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B). - Không chống động kinh phòng ngừa cho BN không có cơn động kinh (III, C) - Động kinh thường trong 24 giờ đầu, động kinh cục bộ , có thể toàn thể hóa.
Nhập viện và điều trị tổng quát:
1. Chăm sóc tổng quát:
- Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và phục hồi được khuyến cáo (I, A)
- Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)
Nhập viện và điều trị tổng quát:
1. Chăm sóc tổng quát:
- Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)
- Điều trị các bệnh phối hợp (I, C) Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C).
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:
- Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho BN ăn hoặc uống (I,B).
- Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạ dày ra da BN không ăn đường miệng được. (IIa, B)
- Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần thiết (III, A)
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
3. Nhiễm trùng:
- BN nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)
- Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)
- Hạn chế thay sonde tiểu do tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (III, C)
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và
thuyên tắc phổi:
- Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo BN bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A).
- Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và
thuyên tắc phổi:
- Aspirin có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A).
- Dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho BN không dùng được kháng đông (IIa,B)
Điều trị đột quy cấp năm 2015 và về trước
Khởi phát đột quỵ
Phòng ngừa thứ phát
Dịch vụ cấp cứu
Khởi động(15 phút)
Hồi phục hoàn toàn
Thuốc tiêu sợi huyết
Đội đột quỵ (stroke team)
CT não
PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ THỨ PHÁT
6 yếu tố quan trọng
Tăng huyết áp là nguy cơ đột quỵ tái phát
Tăng HA >140/90 mm/Hg Giảm đột quỵ 30-40% nếu điều trị HA Nguy cơ giảm nhiều hơn khi HA giảm càng nhiều Thuốc lợi tiểu+ ức chế men chuyển là một chọn lựa
điều trị quan trọng
Tùy từng bệnh cảnh mà chọn lựa điều trị thích hợp
Khuyến cáo điều trị HA
Kiểm soát HA sau 24 giờ Lợi ích có hay không có tiền sử tăng huyết áp Đích tuyệt đối của HA và giảm bao nhiêu thì
chưa rõ ràng và tuỳ thuộc người bệnh
Lợi ích liên quan đến HA giảm trung bình 10/5
mmHg
HA bình thường được định nghĩa <120/80 mm Hg (JNC 7).
Khuyến cáo
Thay đổi lối sống: Hạn chế muối, giảm cân, chế độ ăn nhiều rau quả, các phó sản ít chất béo, tập thể lực và hạn chế rượu bia
Thuốc tối ưu hạ áp thì chưa chắc chắn. Lợi tiểu hay phối hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển thì có lợi
Chọn các thuốc tùy theo mỗi cá thể, dựa trên đặc tính dược lý, cơ chế tác dụng và cân nhắc từng bệnh nhân chuyên biệt
- Ức chế alpha cho phì đại tiền liệt tuyến - Đái tháo đường có protein niệu: ức chế men chuyển. - Kháng insulin: ức chế men chuyển , ức chế calcium. (Lợi tiểu và ức chế beta có thể làm tiểu đường nặng thêm do kháng insulin) . - Ức chế calci cơn đau thắc ngực (ức chế beta giảm chết đột ngột & tái nhồi máu)
- Điều trị huyết áp sau đột quỵ kết hợp ức chế men chuyển tác dụng dài (perindopril hay ramipril) và lợi tiểu (indapamide). PROGRES
- Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensine, giảm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường (I-A)
Đái tháo đường và phòng ngừa đột quỵ
• Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ chiếm
15%-33%.
• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ, mối liên quan
đột quỵ tái phát chưa rõ.
• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ nhồi máu lỗ khuyết
Đái tháo đường
Class/Level of Evidence
Khuyến cáo bệnh đột quỵ hay TIA kiểm soát đường huyết và đích HA trong đái tháo đường theo các hướng dẫn hiện nay
Class I; LOE B Khuyến cáo mới
HA < 140/90mmHg,bệnh nhân đái tháo đường 130/85mmHg.
Lipid máu và phòng ngừa đột quỵ
• Các nghiên cứu gần đây có sự liên kết giữa tăng triglyceride
• Nghiên cứu dịch tể học có sự tương quan vừa phải giữa tăng cholesterol toàn phần hay low-density lipoprotein cholesterol với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu
với đột quỵ thiếu máu và xơ vữa động mạch lớn
• Có sự liên kết giữa low-density lipoprotein và xuất huyết não.
• Meta-analysis 90,000 bệnh nhân dùng nhóm statin giảm
LDL-C giảm nguy cơ đột quỵ.
Khuyến cáo yếu tố nguy cơ Lipids
Class/Level of Evidence
Class I; LOE B
Statin giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch khác ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có bằng chứng xơ vữa động mạch, LDL-C ≥100 mg/dl, và chưa có bệnh mạch vành (CHD).
Mục tiêu giảm ít nhất 50% LDL-C hay LDL- C <70 mg/dL tốt nhất.
Class IIa; LOE B Khuyến cáo mới
Khuyến cáo yếu tố nguy cơ Lipids
Class/Level of Evidence
Class I; LOE A
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA tăng cholesterol hay bệnh mạch vành đi kèm sẽ điều tri theo hướng dẫn của NCEP III, bao gồm thay đổi lối sống, hướng dẫn chế độ ăn uống và thuốc
Class IIb; LOE B
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có HDL-C thấp có thể điều trị với niacin hay gemfibrozil
Class/Level of Evidence
Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá Khuyến cáo ngưng hút thuốc tất cả
Class I; LOE C
bênh nhân đột quỵ hay TIA
Class IIa; LOE C
Class I; LOE A
Tránh môi trường hút thuốc thụ động (hút thuốc thụ động)
Hướng dẫn sản phẩm nicotine, các dược phẩm ngưng hút thuốc bằng đường uống có hiệu quả giúp người hút thuốc bỏ thuốc
Khuyến cáo can thiệp bệnh nhân đột quỵ do bệnh xơ vữa động mạch lớn
Bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
• Nghiên cứu so sánh phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh (carotid endarterectomy- CEA) với điều trị nội khoa đơn thuần.
• Điều trị nội khoa:
chưa phải là tốt nhất
- ức chế HMG-CoA reductase (statins), - chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel hay dipyridamole phóng thích kéo dài-aspirin), - kiểm soát HA tối ưu và ngưng hút thuốc lá.
Bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
• Kỹ thuật ngọai khoa đã có những tiến bộ.
cơ cao CEA.
• Carotid angioplasty và stenting (CAS), thay thế bệnh nhân có nguy
Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng- Khuyến cáo
Class/Le vel of Evidence Class I; LOE A
TIA mới bị hay đột quỵ thiếu máu trong 6 tháng và hẹp nặng động mạch cảnh cùng bên (70% - 99%) CEA nếu tình trạng bệnh tật và tử vong có nguy cơ ước tính <6%.
Class I; LOE B
Hẹp động mạch cảnh cùng bên trung bình (50 - 69%) CEA tùy thuộc:
- tuổi, - giới và bệnh kết hợp, - nguy cơ bệnh tật, tử vong quanh phẫu thuật <6%.
Class III; LOE A
Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định tái thông cả CEA hay CAS.
Class/Level of Evidence
Khuyến cáo Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
Class IIa; LOE B
Khi chỉ định CEA tiến hành trong 2 tuần đầu tốt hơn trì hoãn nếu không có chống chỉ định tái thông sớm.
Class I; LOE B
CAS được chỉ định thay thế CEA: - triệu chứng trung bình - nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch thấp - đường kính lòng động mạch cảnh giảm >70% hình ảnh không xâm lấn hay >50% chụp động mạch não (catheter angiography).
Class/Level of Evidence
Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
Class IIb; LOE B
BN hẹp nặng có triệu chứng (>70%), - phẫu thuật đường vào khó khăn, - nguy cơ cao phẫu thuật do có bệnh lý nội khoa - có tình huống đặc biệt, như hẹp do tia xạ hay tái hẹp sau CEA, có thể chỉ định CAS
Class IIa; LOE B
CAS sẽ hợp lý nếu được thực hiện bởi các nhóm thực hiện mà tỉ lệ tử vong hay thương tật xung quanh thời gian tiến hành thủ thuật là 4 – 6%
Class/Level of Evidence
Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
Phẫu thuật bắt cầu EC/IC không khuyến cáo thường quy. Class III; LOE A
Điều trị: kháng tiểu cầu, statin, các yếu tố nguy cơ cho tất cả BN hẹp động mạch cảnh và TIA hay đột quỵ thiếu máu
Class I; LOE B Khuyến cáo mới
Bệnh lý động mạch sống nền ngoài sọ
• Tắc động mạch sống ở phần gần hay phần cổ có nguy cơ cao
thiếu máu tuần hoàn sau hay tuần hoàn sống nền
• Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy cơ tái phát cao trong 7 ngày đầu hơn hẹp động mạch cảnh có triệu chứng mới xảy ra
• Điều trị nội khoa tốt nhất cho những bệnh nhân này chưa rõ,
vai trò điều trị xâm lấn chưa rõ ràng
• Ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng điều trị
Khuyến cáo- Bệnh động mạch sống ngoài sọ
Class/Lev el of Evidence
Class I; LOE B
Điều trị nội khoa tối ưu: - kháng tiểu cầu, - statin, - thay đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo
Điều trị nội mạch và ngoại khoa bệnh nhân hẹp động mạch sống ngoài sọ có thể xem xét
Class IIb; LOE C
triệu chứng vẫn tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa tích cực
Xơ vữa động mạch nội sọ
• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát.
• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền – Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of
2.0-3.0).
– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng
warfarin.
– Kết quả: không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trong tiêu chí nguyên phát (đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não và tử vong do mạch máu: HR, warfarin so với. aspirin, 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37).
Xơ vữa động mạch nội sọ
• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái
phát.
• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền – Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target
INR of 2.0-3.0).
– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm
dùng warfarin.
WASID
– Xuất huyết nhiều hơn trong nhóm dùng warfarin. – Trong năm đầu sau tai biến, toàn bộ nguy cơ đột quỵ tái
phát 15% và nguy cơ đột quỵ ở nhánh hẹp là 12%
– Bệnh nhận hẹp > 70% nguy cơ đột quỵ trong 1 năm ờ
phụ lưu động mạch hẹp là 19%
• Phân tích đa biến = nguy cơ đột quỵ cao nhất trong phụ
• Phụ nữ gia tăng nguy cơ
lưu mạch máu có triệu chứng hẹp >70%, và ở bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sớm hơn <17 ngày sau tai biến đầu
Khuyến cáo tiếp cận can thiệp bệnh nhân đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn nội sọ
Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ
Class/Level of Evidence
Class I, LOE B
Bệnh nhân đột quỵ hay TIA hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, Aspirin được khuyến cáo hơn warfarin.
Khuyến cáo mới WASID liều aspirin 1300mg/ngày,
- liều tối ưu của aspirin không xác định. - an toàn và hiệu quả
CAS indicates carotid angioplasty and stenting; CEA, carotid endarterectomy; EC/IC, extracranial-intracranial; and TIA, transient ischemic attack
liều aspirin được khuyến cáo từ 50-325mg/ngày.
Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ
Class/Level of Evidence
Bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99% - duy trì huyết áp <140/90 mm Hg - cholesterol toàn phần < 200 mg/dL.
Class IIb; LOE B Khuyến cáo mới
Hẹp 50-99%, angioplasty và/hay đặt stent ích lợi thì chưa biết và còn nghiên cứu.
Class IIb; LOE C Khuyến cáo mới
hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, EC/IC bypass surgery không khuyến cáo.
Class III; LOE B Khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
Xơ vữa đm nội sọ (intracranial atherosclerosis)
For patients with recent stroke or TIA (within 30 days) attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the addition of clopidogrel 75 mg/d to aspirin for 90 days might be reasonable
Bn đột quỵ hay TIA(trong 30 ngày) do hẹp nặng(70-99%) các đm lớn nội so, điều trị ASPIRIN+CLOPIDOGREL 75mg/ngày trong 90 ngày (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, the data are insufficient to make a recommendation regarding the usefulness of clopidogrel alone, the combination of aspirin and dipyridamole, or cilostazol alone
Bn hẹp đm nội sọ lớn 50-99% có đột quỵ hay TIA dữ liệu chưa đầy đủ khuyến cáo ích lợi clopidogrel , phối hợp aspirin và dipyridamole hay cilostazol (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of systolic BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are recommended
Duy trì HA dưới 140mmHg và điều trị tích cực statin (Class I; Level of Evidence B)
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with a stroke or TIA attributable to moderate stenosis (50%–69%) of a major intracranial artery, angioplasty or stenting is not recommended given the low rate of stroke on medical management and the inherent periprocedural risk of endovascular treatment
Không khuyến cáo angioplasty và stenting (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, stenting with the Wingspan stent system is not recommended as an initial treatment, even for patients who were taking an antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA
Không khuyến cáo khởi đầu điều trị Wingspan stent ngay cả BN có dùng chống huyết khối trong đột quỵ hay TIA cho những BN hẹp nặng 70-99% đm lớn nội sọ (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
1. Change from 50% to 99% stenosis to 70% to 99% stenosis 2. Rewording to mention Wingspan device used in SAMMPRIS
For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the usefulness of angioplasty alone or placement of stents other than the Wingspan stent is unknown and is considered investigational
Ích lợi angioplasty đơn thuần hay đặt stent khác hơn stent Wingspan thì chưa biết cho BN hẹp nặng 70-99% (Class IIb; Level of Evidence C)
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and recurrent TIA or stroke after institution of aspirin and clopidogrel therapy, achievement of systolic BP <140 mm Hg, and high-intensity statin therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational
BN hẹp nặng điều trị aspirin+clopidogrel, HA< 140mmHg và statin tích cực và đột quỵ hay TIA tái phát. Ich lợi angioplasty, đặt stent Wingspan hay stent khác chưa biết (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
intracranial atherosclerosis
For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and actively progressing symptoms after institution of aspirin and clopidogrel therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational
BN triệu chứng tiến triển sau điều trị clopidogrel+aspirin. Ích lợi can thiệp nội mạch chưa biết (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới
Khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ do thuyên tắc từ tim
Rung nhĩ và đột quỵ
• Không đều nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.
• Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát là yếu tố nguy cơ đột quỵ.
• Nguyên nhân loạn nhịp ở
người lớn tuổi.
• Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu thế của warfarin so với placebo.
Rung nhĩ và đột quỵ
• Không đều nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.
• Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát là yếu tố nguy cơ đột quỵ.
• Nguyên nhân loạn nhịp ở
người lớn tuổi.
• Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu thế của warfarin so với placebo.
Khuyến cáo - Rung nhĩ
Class/Level of Evidence
Rung nhĩ nguy cơ cao (đột quỵ hay TIA trong 3 tháng, CHADS2 điểm 5 hay 6, valve tim cơ học hay bệnh valve tim hậu thấp)
Class IIa; LOE C Khuyến cáo mới
Tạm thời ngưng kháng đông uống, điều trị bắc cầu (bridging therapy) với heparin trong lượng phân tử thấp(LMWH ) tiêm dưới da
Khuyến cáo mới (2014)
Bn đột quỵ cấp hay TIA không có nguyên nhân rõ ràng, theo dõi nhịp rung nhĩ kéo dài 30 ngày (Class IIa; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới
For patients who have experienced an acute ischemic stroke or TIA with no other apparent cause, prolonged rhythm monitoring (≈30 days) for AF is reasonable within 6 months of the index event
Khuyến cáo mới (2014)
The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy. Rivaroxabanis reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvularAF
Điều trị VKA (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), và dabigatran (Class I; Level of Evidence B) tất cả được chỉ định cho phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bn rung nhĩ không van tim cả cơn kịch phát hay thường trực (Class IIa; Level of Evidence B) 1. New recommendations regarding apixabanand dabigatran 2. New text regarding choice of agent
Khuyến cáo mới (2014)
Kết hợp kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu không khuyến cáo cho tất cả sau đột quỵ, TIA, hơp lý trong bệnh mạch vành rõ, hội chứng vành cấp hay đặt stent (Class IIb; Level of Evidence C) khuyến cáo mới
The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement
Khuyến cáo mới (2014)
For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended The addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable
Bn không dùng kháng đông uống, khuyến cáo aspirin đơn thuần. (Class I; Level of Evidence A). Thêm clopidogrel với aspirin thì hợp lý so aspirin đơn thuần(Class IIb; Level of Evidence B) 1. Reworded from the 2011 text 2. Class changed from III to IIb
Khuyến cáo mới (2014)
For most patients with a stroke or TIA in the setting of AF, it is reasonable to initiate oral anticoagulation within 14 days after the onset of neurological symptoms
Hầu hết bn đột quỵ hay TIA có rung nhĩ, hợp lý khởi đầu dùng kháng đông uống trong 14 ngày sau khởi phát triệu chứng thần kinh (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain
Ích lợi đóng tiểu nhĩ trái với thiết bị WATCHMAN trên bn đột quỵ, TIA, rung nhĩ chưa chắc chắn (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
Khuyến cáo mới (2014)
Sự hiện diện nguy cơ cao xuất huyết chuyển dạng, lý do trì hoãn khởi đầu kháng đông uống trước 14 ngày (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới
In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days
Khuyến cáo điều trị chống huyết khối cho đột quỵ hay TIA không do thuyên tắc từ tim
Class/Level of Evidence Class I; LOE A khuyến cáo thuốc chống tiểu cầu tốt hơn kháng đông uống
Aspirin (50 mg/ngày đến 325 mg/ngày), kết hợp aspirin 25 mg và dipyridamole phóng thích kéo dài 200 mg hai lần mỗi ngày và clopidogrel 75mg được chọn lựa trong điều trị đầu tiên.
Class I; LOE A Class I; LOE B
Sự chọn lựa tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ, giá cả, dung nạp và đặc điểm lâm sàng khác. Class IIa; LOE B
Class/Lev el of Evidence
Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ cho đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày
Class IIb; Level of Evidence B)
(The combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days)
Bệnh nhân dị ứng aspirin, thế clopidogrel là hợp lý . Class IIa;
LOE C
Class/Level of Evidence
Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu trong khi đang uống aspirin: Class IIb; LOE C
- không có bằng chứng gia tăng liều aspirin sẽ ích lợi.
- mặc dù thay thế thuốc chống tiểu cầu khác thường được xem xét đến
- không có thuốc đơn trị liệu hay kết hợp được nghiên cứu ở bệnh nhân có sự cố trong khi điều trị aspirin.
CÂU HỎI ???
