HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
220
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP CỬA SỔ 6-24 GIỜ
BẰNG HÌNH ẢNH HỌC THƯỜNG QUY
VÀ HÌNH ẢNH TƯỚI MÁU NÃO
Phan Ngọc Nhu1, Nguyễn Huy Ngọc2, Bùi Thị Thu Hà1,
Nguyễn Anh Minh1, Hoàng Bỉnh Khiêm1,
Lưu Văn Thìn1, Nguyễn Quang Ân3
SUMMARY27
RESULTS OF ENDOSCOPIC
INTERVENTION TREATMENT IN
PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC
STROKE WITHIN THE 6-24 HOUR
WINDOW USING REGULAR
IMAGING AND CEREBRAL
PERFUSION IMAGING
Introduction: With the slogan "time is
brain", treating ischemic stroke Acute is to
quickly revascularize the blocked vessel , in
order to save the brain parenchyma in the
damaged area [1]. The most effective methods of
cerebral revascularization currently
recommended include: Intravenous thrombolysis
with tPA and endovascular intervention to
remove thrombosis with mechanical devices.
However, the golden window for treatment
indications of these two measures is very limited,
only 4.5 hours for intravenous thrombolysis and
6 hours for thrombectomy with mechanical tools
from the time the first symptoms appear.
Therefore, only about 5% of patients with acute
1Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
2Sở Y tế Phú Thọ
3Trường cao đẳng Y tế Phú Thọ
Chịu trách nhiệm chính: Phan Ngọc Nhu
ĐT: 0963088141
Email. drnhu86bvpt@gmail.com
Ngày nhận bài: 15/8/2024
ischemic stroke receive intravenous thrombolysis
and 10% receive endovascular intervention to
remove thrombosis [2], [3], [4] ], [6]. For
patients who arrive outside the "golden hour"
treatment window, if they are not recanalized,
they will most likely be left with severe disability
and even death.
Based on the results of the DAWN and
DEFUSE 3 studies, in 2018, AHA/ASA issued
recommendations to apply standards to expand
the stroke window up to 24 hours from stroke
onset, opening up opportunities. intervention for
many patients [6], [7], [8]. There is now much
evidence that the use of routine diagnostic
imaging standards (computed tomography [CT]
or cranial magnetic resonance [MRI]) can be
applied to expand the intervention window brings
good results, low cost [9].
Phu Tho provincial General hospital Stroke
Center has routinely deployed cerebral
revascularization techniques for many years by
applying RAPID artificial intelligence software
and applying routine imaging diagnostic
standards. in diagnosis has brought positive
results to many patients. Therefore, we carry out
the topic "Evaluation and compare Results of
endovascular intervention treatment in patients
with acute ischemic stroke within a 6-24 hour
window using conventional imaging and cerebral
perfusion imaging" to improve the quality of
acute ischemic stroke treatment..
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
221
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Với khẩu hiệu “thời gian là não”, điều trị
đột quỵ thiếu máu não cấp tính là nhanh
chóng tái thông mạch bị tắc nghẽn, nhằm cứu
nhu mô não vùng tổn thương[1]. Các biện
pháp tái thông mạch não hiện nay được
khuyến cáo điều trị có hiệu quả cao nhất
gồm: Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
(THKTM) bằng thuốc tPA và can thiệp nội
mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
Tuy nhiên cửa sổ vàng cho chỉ định điều trị
của 2 biện pháp này rất hạn hẹp, chỉ 4,5 giờ
đối với THKTM và 6 giờ đối với lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học kể từ khi xuất hiện
triệu chứng đầu tiên, vì vậy chỉ khoảng 5%
số lượng bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu
não (ĐQNMN) cấp được THKTM và 10%
được điều trị can thiệp nội mạch (ĐTCTNM)
lấy huyết khối [2], [3], [4], [6]. Đối với các
BN đến ngoài cửa sổ điều trị “giờ vàng”, nếu
không đươc tái thông đa phần để lại di chứng
khuyết tật nặng nề thậm chí tử vong.
Dựa trên kết quả nghiên cứu DAWN và
DEFUSE 3, Năm 2018, AHA/ASA đã đưa ra
khuyến cáo áp dụng các tiêu chuẩn mở rộng
cửa sổ ĐTCTNM lên tới 24 giờ kể từ khi
khởi phát đột qụy đã mở ra cơ hội can thiệp
cho nhiều BN [6], [7], [8]. Hiện nay có nhiều
bằng chứng cho thấy việc sử dụng các tiêu
chuẩn chẩn đoán hình ảnh thường quy (cắt
lớp vi tính [CT] hoặc cộng hưởng từ [MRI]
sọ não) có thể áp dụng cho việc mở rộng của
sổ can thiệp đem lại kết quả tốt, chi phí thấp
[9].
Trung tâm đột quỵ bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Thọ đã triển khai thường quy các kỹ
thuật tái thông mạch máu não nhiều năm nay
bằng áp dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo
RAPID và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán
hình ảnh thường quy trong chẩn đoán đã
mang lại hiệu quả tích cực cho nhiều BN. Vì
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá và
so sánh kết quả điều trị can thiệp nội mạch
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
trong cửa sổ 6-24 giờ bằng hình ảnh học
thường quy và hình ảnh học tưới máu
não” nhằm nâng cao chất lượng điều trị đột
quỵ thiếu máu não cấp.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 106 BN ĐQTMN cấp tuần hoàn
trước, được ĐTCTNM trong cửa sổ 6-24 giờ
tại bệnh viện viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ
1/2020- 5/2024.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Tiêu cuẩn lựa chọn và loại trừ
Tiêu chuẩn chọn
Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu
não giai đoạn cấp do tắc mạch lớn (LVO),
được ĐTCTNM bằng dụng cụ cơ học.
Các tiêu chuẩn loại trừ
- Nhồi máu não cấp, ĐTCTNM trong ≤6
giờ từ khi khởi phát triệu chứng.
- BN ĐQTMN cấp do tắc tuần hoàn não
sau được can thiệp nội mạch.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
hoặc không thu thập được đầy đủ thông tin ở
thời điểm 3 tháng sau khi ra viện.
Chọn BN can thiệp nội mạch theo
DAWN [6]
- BN ≥18 tuổi, có thời gian từ khởi phát
đến điều trị từ 6-24 giờ; mRS trước đột quỵ
0-1
- Tắc động mạch cảnh trong hoặc động
mạch não giữa trên (CTA, MRA);
- Bất tương hợp giữa lâm sàng và thể tích
lõi nhồi máu hiệu chỉnh theo tuổi (DWI MRI
hoặc CT perfusion + Phần mềm RAPID):
+ Tuổi ≥ 80 + NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi
nhồi máu < 21 ml
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
222
+ Tuổi < 80: NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi
nhồi máu < 31 ml
NIHSS ≥ 20 + thể tích lõi nhồi máu 31<
51 ml
Chọn BN can thiệp nội mạch theo
DEFUSE 3. [7]
- Thời gian khởi phát đến điều trị từ 6 -
16 giờ; mRS trước đột quỵ 0-2
- Tắc động mạch cảnh trong hoặc động
mạch não giữa (CTA, MRA);
- Đánh giá vùng thiếu máu và hoại tử trên
CT tưới máu, MRI khuếch tán/tưới máu và
Phần mềm RAPID):
+ Thể tích lõi nhồi máu < 70ml.
+ Tỷ lệ thể tích mô thiếu máu / thể tích
mô nhồi máu ≥ 1.8.
+ Thể tích vùng thiếu máu ≥ 15ml.
Chỉ định can thiệp nội mạch dựa vào
chẩn đoán hình ảnh thường quy
- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.
- Điểm NIHSS ≥ 6. mRS trước đột quỵ 0-
2
- Bệnh nhân nhồi máu não cấp có tắc
mạch lớn tuần hoàn não trước ICA, MCA
đến viện 6-24h.
- Điểm ASPECT ≥ 6 điểm trên CT
scanner sọ não không tiêm thuốc cản quang.
Hoặc có sự bất tương xứng trên MRI sọ não
DWI và FLAIR (có tổn thương trên sung
difusion DWI và chưa có tổn thương trên
sung FLAIR).
Đánh giá kết quả điều trị
- Đánh giá kết quả tái thông mạch máu
sau theo thang điểm TICI.
- Đánh giá phục hồi lầm sàng ở thời điểm
3 tháng theo mRS
Thiết kế nghiên cứu
- Quan sát tiến cứu, chọn liên tiếp những
BN ĐQTMN cấp tuần hoàn trước đã được
ĐTCTNM từ 6-24 giờ tại bệnh viện viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ từ 1/2020 - 5/2024.
- Nghiên cứu hai nhóm BN: Nhóm 1: sử
dụng hình ảnh học tưới máu não (Perfusion)
kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) trong thời
gian từ tháng 1/2020 - 3/2022; Nhóm 2: chỉ
sử dụng hình ảnh học thường quy (CT hoặc
MRI) trong thời gian từ tháng 4/2022-
5/2024, làm tiêu chuẩn can thiệp nội mạch.
Cỡ mẫu: Nghiên cứu bao gồm 106 bệnh
nhân
Quy trình nghiên cứu
- BN ĐQTMN cấp nhập viện: khởi phát
đột quỵ >6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng
đầu tiên; đột quỵ thức dậy, không rõ thời
điểm (thời điểm BN bình thường cuối cùng
>6 giờ); khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính
mạch não có tiêm thuốc can quang (CTA)
hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não nếu:
+ Chảy máu não hoặc không có tắc mạch
máu lớn (ĐM cảnh trong, ĐĐMN giữa đọan
M1 hoặc ĐM thân nền) chuyển điều trị nội
khoa.
+ Tắc mạch máu lớn, thỏa tiêu chuẩn
DAWN hoặc Defuse 3 [6],[7] hoặc các tiêu
chuẩn trên CT, MRI thường quy, chuyển
phòng can thiệp lấy huyết khối cơ học.
- Đánh giá kết quả tái thông mạch máu
ngay sau can thiệp theo thang điểm TICI.
- Sau can thiệp BN được điều trị hồi sức,
Chụp lại CT sọ não 24 sau thiệp, đánh giá lại
tổn thương và biến chứng chảy máu nội sọ,
tiếp tục điều trị phục hồi chứng năng tại
trung tâm đến khi ra viện.
- Theo dõi và đánh giá biến chứng thần
kinh sau 90 ngày theo thang điểm mRS.
- Ghi chép thông tin đầy đủ vào mẫu
bệnh án nghiên cứu.
- Nhập, phân tích số liệu bằng phần mềm
thống kê y học:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
223
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Nhóm
Tưới máu não kết hợp
Trí tuệ nhân tạo
(PWI+Rapid) N=69
Chẩn đoán hình ảnh
thường quy (CT hoặc
MRI) N=37
p
Nam
40 (58%)
23 (62%)
0.63
Tuổi
66,7 ± 6,52
65,8 ± 8,16
0.197
Tiền sử đột quỵ
10 (14,5%)
7 (19,1%)
0.72
Bệnh lý tim mạch
21 (30,4%)
14 (37,8%)
0.54
Bệnh xơ vữa mạch
31 (44,9%)
15 (42,9%)
0.81
Đột quỵ thức dậy hoặc không rõ
thời điểm
9 (13%)
5 (13,5%)
0.69
Điểm NIHSS
14,32 ± 3,80
12,94 ± 3,41
0.85
Điểm ASPECT
8,30 ± 1,18
8,14 ± 1,24
0.84
3.2. Các mốc thời gian
Nhóm
PWI+Rapid
(n=69)
CT hoặc MRI
(n=37)
p
Thời gian từ khởi phát- nhập viện (Phút)
654 ± 172
578 ± 167
0.61
Thời gian từ nhập viện- Có kết quả CĐHA (Phút)
65,7 ± 18,9
56,4 ± 15,2
0.025
Thời gian nhập viện- Chọc mạch (Phút)
114± 28,9
102 ± 18,7
0.87
Thời gian Chọc mạch –Tái thông mạch (Phút)
72,9± 56,35
67,4± 60,09
0.96
3.3. Vi rí mạch máu tắc
PWI+Rapid (n=69)
CT hoặc MRI (n=37)
p
39 (56.5%)
20 (54.1%)
0.676
24 (34.8%)
12 (32.4%)
6 (8.7%)
5 (13.5%)
3.4. Hiệu quả tái thông mạch sau can thiệp
PWI+Rapid (n=69)
CT hoặc MRI (n=37)
p
52 (75,4%)
29 (77,1%)
0.975
11 (15,9%)
5 (14,3%)
6 (8.7%)
3 (8,6%)
3.5. Kết quả phục hồi thần kinh hồi theo Rankin sửa đổi (mRS) sau 3 tháng.
Nhóm
PWI+Rapid (n=69)
CT hoặc MRI (n=37)
p
Phục hồi tốt (mRS 0-2)
32 (46,4%)
16 (42,9%)
0.872
Phục hồi kém (mRS 3-5)
24 (34,8%)
15 (40,0%)
Tử vong (mRS 0)
13 (18,8%)
6 (17,1%)
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
224
3.6. Biến chứng chảy máu não
Nhóm
PWI+Rapid (n=69)
CT hoặc MRI (n=37)
p
Không chảy máu
54 (78,3%)
28 (74,3%)
0.88
Chảy máu não có không có triệu chứng
9 (13,0%)
5 (14,3%)
Chảy máu não có triệu chứng
6 (8,7%)
4 (11,4%)
IV. BÀN LUẬN
Trên 106 BN: 69 (64,5%) được sử dụng
hình ảnh học tưới máu não kết hợp trí tuệ
nhân tạo (Rapid) và 37 (35,5%) sử dụng hình
ảnh học thường quy (CT hoặc MRI).
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Giới tính: Nam chiếm 58% ở nhóm chupj
tưới máu, và 62% ở nhóm chụp thường,
không có sự khác biệt rõ về tỷ lệ giới tính
giữa 2 nhóm (p>0,05). Các nghiên cứu khác
như: DAWN tỷ lệ nam (39,3%), Defuse 3
(50%), (SWIFT (42%), IMS III (50%) và
SYNTHESIS (59%) [6],[7],[10],[11].
Tuổi trung bình: nhóm tưới máu
(66,7±6,52), nhóm CT hoặc MRI
(65,8±8,16), không có sự khác biệt về tuổi
trung bình giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả
này tương đương nghiên cứu DAWN: 72,
Defuse 3: 70, SWIFT:
65,4±14 [6],[7],[10],[11].
Các yếu tố khác: tiền sử đột quỵ, bệnh xơ
vữa mạch máu, bệnh lý tim mạch và khởi
phát đột quỵ lúc ngủ cũng như không rõ thời
gian khởi phát đột quỵ giữa 2 nhóm là tương
đương nhau không có sự khác biệt.
Điểm NIHSS trung bình khi nhập viện:
Nhóm chụp tưới máu (14,32±3,80); nhóm
chụp thường quy (12,94±3,41), không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm (p=8,85), nghiên cứu
DAWN 17 (13-21), Defuse 3 là 16 (10-20),
Paolo Machi và cs là 15, và Muti MERCI là
15 [9].
Điểm ASPECT trung bình: trước can
thiệp của nhóm chụp tưới máu (8,30±1,18),
nhóm chụp thường quy (8,14±1,242), không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05).
Nghiên cứu Defuse 3 có ASPECT trung bình
là 8.
Như vậy, các đặc điểm trong nhóm
nghiên cứu: giới, tuổi, tiền sử đột quỵ, bệnh
xơ vữa mạch máu, bệnh lý tim mạch và khởi
phát đột quỵ lúc ngủ cũng như không rõ thời
gian khởi phát đột quỵ có điểm NIHSS và
ASPECT trung bình giữa 2 nhóm không có
sự khác biệt có ý nghĩa.
4.2. Các mốc thời gian
Thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện
của nhóm tưới máu là (654±172) phút, nhóm
chụp thường quy là (578±167) phút; các mốc
thời gian khác như: từ lúc BN nhập viện đến
khi được can thiệp chọc mạch đùi, thời gian
từ khi can thiệp đến khi tái thông giữa 2
nhóm đều không có sự khác biệt có ý nghĩa
(p>0,05).
Tuy nhiên, thời gian trung bình từ nhập
viện đến khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh ở
nhóm chụp tưới máu là (65,7±18,9) phút,
nhóm chụp thường quy (56,4±15,2) phút, dài
hơn có ý nghĩa (P<0,05). Sự khác biệt này có
thể liên quan đến quy trình chẩn đoán của
từng bệnh viện, trong nhóm chụp tưới máu
chỉ sau khi chụp mạch máu não xác định có
tắc mạch máu lớn mới chỉ định chụp tưới
máu não đã làm chậm chễ thời gian chẩn
đoán cũng như chỉ định can thiệp nội mạch
cho người bệnh.
4.3. Vị trí động mạch tắc
Trong cả 2 nhóm, tỷ lệ tắc động mạch