14
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 20, Số 1, Tháng 6 – 2020
Liên quan giữa tải lượng HBV DNA và HBeAg
ở thai phụ có HBsAg dương tính
Nguyễn Văn Giang* Vũ Thị Nhung**
Liên quan giữa tải lượng HBV DNA
và lây truyền HBV giữa mẹ và con
Nhiễm vi rút viêm gan, đặc biệt là vi rút
viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang
tính toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức Y
tế thế giới năm 2015 đã có khoảng 3,5%
dân số trên thế giới nhiễm HBV với 257
triệu người bị viêm gan mạn tính. Người
viêm gan mạn tính có nguy cơ bị xơ gan,
ung thư gan và tử vong, họ cũng là những
nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho người
khác.5,18,29 Theo bản đồ dịch tễ của WHO,
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ nhiễm
viêm gan B mạn tính rất cao từ 10- 20%,
trong đó, tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm
HBV từ 7,5%- 17%.29
Khi không thực hiện phòng lây truyền
bằng vắc xin và miễn dịch thụ động, khả
năng lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ
sang con rất cao. Xét nghiệm xác định
người nhiễm HBV là HbsAg dù có hay
không có triệu chứng lâm sàng. Ở những
người vi rút HBV đang sao chép thường
có kháng nguyên HBeAg trong huyết
thanh. Giai đoạn vi rút nhân lên là bằng
chứng cho biết tính lây nhiễm cao.
Nếu mẹ có HbeAg (+) /HbsAg (+) thì
nguy cơ lây nhiễm khi sinh từ 70% đến
90%. Nếu mẹ có HbeAg (-) /HBsAg (+)
thì nguy cơ lây nhiễm khi sinh là 10-40%
Đây là đường lây nhiễm nguy hiểm nhất
vì trẻ bị lây truyền trong thai kỳ thì 85 -
95% trẻ nhiễm HBV sẽ có diễn tiến thành
mạn tính nhưng nếu nhiễm HBV khi đã
trưởng thành thì chỉ 5% diễn tiến thành
mạn tính. Trong những người nhiễm
HBV mạn tính có 5-10% diễn tiến đến
*Bv. Hùng Vương DĐ: 0917333190
ngiang302@gmail.com
**Bv. Hùng Vương DĐ: 0903383005
bsvtnhung@yahoo.com.vn
ung thư gan, 30% tiến triển thành xơ gan
và suy gan mất bù. Cuối cùng sẽ là tử
vong.6,13 Vì vậy, ở Việt Nam, năm 2014
bộ Y tế khuyến cáo việc sử dụng thuốc
ức chế vi rút cho thai phụ có tải lượng
HBV DNA >106 copies/ml từ 28 tuần đến
sau sinh để làm giảm nguy cơ lây truyền
viêm gan từ mẹ sang con.3
Năm 2016 cả Hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Hoa kỳ (AASLD) và Hiệp hội nghiên
cứu bệnh gan Châu Á Thái bình dương
(APASL) đều đồng thuận khuyến cáo
điều trị thuốc kháng vi rút cho những thai
phụ có tải lượng HBV DNA ≥10 ⁶copies/
ml bắt đầu từ tuần 28-32 thai kỳ; thuốc
khuyến cáo lựa chọn là tenofovir,
telbivudine, lamivudine.
Theo kết quả nghiên cứu ở nhiều nơi trên
thế giới, trước khi sử dụng rộng rãi các
biện pháp ngừa sau tiếp xúc, trẻ sơ sinh
bị nhiễm HBV từ người mẹ mang HBsAg
vào khoảng 25% nếu như kèm theo
HBeAg (-) và tăng lên 70-90% nếu
HBeAg (+),23 nhưng từ khi sử dụng thuốc
chủng ngừa và HBIG (Hepatitis B
immune globulin) ngay sau sanh, tiếp tục
hoàn thành chương trình tiêm chủng, tỉ lệ
trẻ bị nhiễm HBV chỉ còn khoảng 0,7 -
1,1%. Tuy nhiên, đối với người mẹ mang
nồng độ HBV DNA cao, dù cho trẻ có
được chủng ngừa và dùng HBIG sớm,
đúng cách vẫn có thể bị nhiễm HBV.1,28
Trong một nghiên cứu trên 138 trẻ sinh ra
từ mẹ có HBsAg (+), Wiseman30 nhận
thấy tỉ lệ thất bại của tiêm phòng là 9%,
tất cả xảy ra trên các bà mẹ có HBeAg
(+) và HBV DNA > 8log10 copies/ml.
Nghiên cứu của H.Zou27 cho thấy tỉ lệ
chủng ngừa thất bại cao nhất ở nhóm mẹ
có HBV DNA >10⁸copies/ml với 7,6%
so với nhóm < 6, 6–6,99, 7–7,99 log10 là
0%, 3,2% và 6,7%.
15
TỔNG QUAN Y VĂN
Trong nghiên cứu của Sun và CS31 trên
nhóm thai phụ bị viêm gan mạn tính, tỉ lệ
chủng ngừa thất bại của nhóm HBV
DNA > 106 copies/ml lên tới 18,4%
(p<0,001). Trong nghiên cứu này có 26
thai phụ có HBV DNA > 10⁸copies/ml,
trong đó 23 thai phụ mang HBeAg (+) và
03 trường hợp mang HBeAg (-); 03
trường hợp này có thể đã có đột biến vi
rút xảy ra.
Thông thường người ta chỉ làm xét
nghiệm đánh giá tải lượng virus khi
HBeAg (+), tải lượng HBV DNA trong
nhóm HBeAg âm tính chưa được đánh
giá mặc dù thực tế cho thấy HBV DNA
vẫn cao dù HBeAg (-).
Sở dĩ tải lượng virus cao nhưng HBeAg
(-) vì có đột biến tiền nhân xảy ra tại vị
trí vùng gen chịu trách nhiệm tổng hợp
HBeAg nên trong trường hợp này vi rút
vẫn tiếp tục nhân lên mà vẫn không tạo ra
được HBeAg.
Ý nghĩa các kháng nguyên – kháng
thể của HBV
Cấu trúc của HBV
HBV được xếp trong họ HepDNA
aviridae. HBV là vi rút mang DNA hai
sợi không khép kín, có trọng lượng phân
tử 2 x 106 dalton, được cấu tạo bởi 3200
nucleotid, capsid có đối xứng hình khối,
kích thước khoảng 27 nm, bao capsid dày
khoảng 7 nm được cấu tạo bởi 3 protein
cấu trúc: P lớn, P trung bình và P nhỏ;
bao tạo cho vi rút có hình cầu đường kính
42 nm (đó là hạt Dane).
Trên phần capsid có cấu trúc HBcAg và
HBeAg. Trên bao ngoài có kháng nguyên
bề mặt ABsAg. Cấu trúc HBsAg có thể
thay đổi để tạo thành nhiều subtypes khác
nhau.
Các kháng nguyên - kháng thể của
HBV
Có 3 hệ thống kháng nguyên đặc hiệu cho
HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg và các
kháng thể tương ứng là: Anti- HbsAg,
Anti- HBcAg và Anti- HBeAg, ngoài ra tải
Nguồn: Wikimedia Commons, the free media
repository.32
lượng HBV DNA trong máu là một yếu tố
rất quan trọng trong theo dõi và tiên lượng
điều trị viêm gan B.
Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg)
Kháng nguyên bề mặt của HBV hiện diện
trong huyết thanh cho biết tình trạng đang
nhiễm vi rút. Đây là dấu ấn đầu tiên của
HBV, xuất hiện khoảng 2- 12 tuần sau
khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HBsAg là
bằng chứng giá trị nhất đang nhiễm HBV
dù có hay không có triệu chứng lâm sàng.
Trong viêm gan vi rút B cấp, HBsAg đạt
nồng độ cao nhất ở thời kỳ vàng da rõ
trên lâm sàng, rồi sau đó giảm dần nồng
độ, có thể dương tính kéo dài 1 đến 3
tháng và trở về âm tính khi men gan đã
trở về bình thường, nhưng có khoảng 5-
10% HBsAg biến mất rất sớm trước khi
có triệu chứng lâm sàng và có khoảng
28% trường hợp âm tính giả khi triệu
chứng lâm sàng được cải thiện. Do đó khi
bệnh nhân vào viện vì viêm gan cấp mà
xét nghiệm HBsAg (-) vẫn không thể loại
trừ viêm gan B cấp mà cần làm thêm
AntiHBc type IgM hay tìm HBV DNA.
Trong viêm gan mạn, HBsAg (+) kéo dài
trên 6 tháng.
Thăm dò HBsAg bằng kỹ thuật ELISA
hay RIA có thể phát hiện được HBsAg ở
nồng độ 0,1-0,5ng/ml.5,7
Kháng thể HBs (Anti HBs)
Miễn dịch với HBV biểu thị qua sự hiện
diện của kháng thể đối với HBsAg. Anti
HBs là kháng thể trung hòa HBsAg, được
sản xuất do đáp ứng với tiêm chủng vắc
16
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 20, Số 1, Tháng 6 – 2020
xin viêm gan B hoặc do nhiễm HBV tự
nhiên.
Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo
vệ lâu dài với HBV. Tuy nhiên ở một vài
bệnh nhân Anti HBs chỉ thấy được thoáng
qua hay không xuất hiện sau nhiễm HBV.
Trong khoảng thời gian giữa lúc HBsAg
biến mất cho đến khi Anti HBs xuất hiện
gọi là khoảng trống huyết thanh. Cả 2
marker trên đều dương tính trong viêm
gan vi rút thể bùng phát hay có sự hiện
diện đồng thời nhiều phân týp khác nhau.
Việc phát hiện Anti HBs dựa vào kỹ thuật
ELISA hay RIA.5,10
Kháng nguyên HBe (HBeAg)
Ở những người vi rút HBV đang sao chép
thường có kháng nguyên HBeAg trong
huyết thanh. HBeAg có cùng nguồn gốc
gen HBcAg, được tổng hợp vượt trội
trong giai đoạn vi rút nhân lên và là bằng
chứng về tính lây nhiễm cao.
HBeAg xuất hiện sau HBsAg vài ngày và
biến mất khi vi rút ngừng nhân đôi. Mặc
dù HBeAg có thể đi qua nhau thai và hiện
diện ở 70% các trường hợp ở trẻ sơ sinh
có mẹ có HBeAg (+) nhưng chỉ 10%
những đứa trẻ này thực sự bị nhiễm HBV
lúc sinh. Nếu không có HBV trong máu
thì hầu hết trẻ có HBeAg (+) lúc sinh sẽ
âm tính sau 6 tháng. Do đó, việc phát
hiện HBV DNA trong huyết thanh trẻ sơ
sinh là yếu tố quan trọng nhất tiên lượng
khả năng thất bại của liệu pháp miễn dịch
thụ động ngừa lây nhiễm.19
HBeAg có giá trị về mặt tiên lượng:
–HBeAg (-) là dấu báo hiệu khả năng
biến mất HBV DNA sau này, tuy nhiên
trong những trường hợp đặc biệt có sự
xuất hiện biến chủng precore, HbeAg
(-) nhưng HBV DNA vẫn dương tính.
–HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần khi
bắt đầu có triệu chứng lâm sàng là chỉ
điểm sớm khả năng diễn biến sang giai
đoạn mạn tính.
–Tỉ lệ người mang HBV mạn không triệu
chứng có HBeAg (+) thay đổi theo
vùng dịch lưu hành từ 10-40%, trong
VGB mạn thường có HBeAg (+).
–Người ta cũng nhận thấy rằng trong
viêm gan cấp có HBeAg (+) thì bệnh
thường diễn biến kéo dài và nặng hơn.
Xét nghiệm HBeAg bằng kỹ thuật ELISA
hay RIA.2,5,10
Kháng thể HBe (Anti-HBe)
Ở những người mang HBV mạn sao chép
thấp thường có HBeAg (-) và Anti-HBe
(+) trong huyết thanh. Anti-HBe là kháng
thể trung hòa HBeAg.
Khi Anti-HBe chuyển từ âm sang dương
cũng là lúc HBeAg chuyển từ dương sang
âm, hiện tượng này phản ánh vi rút viêm
gan đã giảm hay chấm dứt sự nhân đôi.
Sự chuyển huyết thanh Anti-HBe có thể
xảy ra một cách tự nhiên 10-15% mỗi
năm hay được thúc đẩy nhanh chóng nhờ
những thuốc kháng vi rút (Lamivudin,
Interferon…). Những người Anti-HBe
(+) có thể còn HBsAg (+) cả khi không
còn phát hiện HBV DNA trong huyết
thanh.
Xét nghiệm Anti-HBe bằng kỹ thuật
ELISA hay RIA.1, 4, 9
Kháng thể kháng HBc (Anti-HBc)
Khi nhiễm vi rút tự nhiên, kháng thể đối
với kháng nguyên lõi HBV (Anti-HBc)
được sản xuất. Anti-HBc được phát hiện
trong nhiễm vi rút cấp cùng với HBsAg và
tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyên giảm.
Ở những người có miễn dịch tự nhiên,
Anti HBc thường hiện diện cùng Anti-
HBs. Những người đã tiêm chủng, chưa
từng nhiễm HBV sẽ chỉ có Anti-HBs (+).
Nếu đã tiêm chủng nhưng Anti-HBc (+)
cho thấy có tình trạng nhiễm vi rút đột
phát. Con của người mẹ HBV (+) có thể có
kháng thể một cách thụ động.5,10
Tải lượng HBV DNA
Sự hiện diện của chuỗi DNA của HBV
trong máu chứng tỏ vi rút đang ở giai
đoạn nhân lên mạnh mẽ, sự nhân lên
này được đánh giá bằng phương pháp
định tính hay định lượng và được xác
17
TỔNG QUAN Y VĂN
định bằng kỹ thuật sinh học phân tử
PCR.
HBV DNA được định lượng theo hai
đơn vị: UI/ml hoặc copies/ml, 1 UI/ml ~
5,3 copies/ml và đồng thời, giá trị số
copies/ml cũng được qui đổi về UI/ml
bằng cách chia cho 5 (ví dụ: 4log10
copies/ml = 10.000 copies/ml = 2000
UI/ml, 6log10 copies/ml =106 copies/ml
= 200.000 UI/ml), độ nhạy của phản
ứng PCR tìm HBV DNA là 250 copies/
ml.
Ngày nay, tải lượng HBV DNA được
coi là một yếu tố đơn độc tiên lượng
quan trọng nhất trong chẩn đoán và điều
trị bệnh VGB. Các nghiên cứu đã chỉ ra
là có sự tăng nguy cơ lây truyền mẹ con
ở những thai phụ có tải lượng HBV
DNA cao.14,15,20,27
Các nghiên cứu trong nước và trên
thế giới
Các nghiên cứu trong nước
Theo bản đồ dịch tễ của WHO, Việt Nam
nằm trong vùng có tỉ lệ nhiễm viêm gan
B mạn tính rất cao. Nhiều nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ nhiễm VGB ở Việt Nam hiện
nay từ 10-20%; Tại Hà Nội và Thành phố
Hồ Chí Minh là 10-14%; Thừa Thiên
Huế 19,0%; Thanh Hóa: 12,5- 20,5%. Tỉ
lệ phụ nữ mang thai có HbsAg (+): ở
Bệnh viện Trung ương Huế: 7,4%. Một
nghiên cứu khác tại Trà Vinh cho thấy tỉ
lệ phụ nữ mang thai có HbsAg (+): 9,6%
và HBeAg (+)/HBsAg (+): 31,2%.9,11
Theo nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh
Ngân năm 2013 tại bệnh viện Nhân Dân
Gia Định trên 3,676 thai phụ đến khám
thai: 4,2% thai phụ có antiHBc total (+)
và 2,2% thai phụ có HBsAg (+). Tỉ lệ thai
phụ có HBeAg (+)/ HbsAg (+) là 52,5%.
Tỉ lệ thai phụ bị viêm gan là 31,4%, tỉ lệ
HBV DNA (+) là 74%, lượng vi rút trung
bình là 4,9log10 UI/ml. Thai phụ có
HBeAg (+) kèm theo men ALT tăng trên
2 lần giới hạn bình thường có lượng HBV
DNA cao (> 5 log10 UI/ml) so với nhóm
thai phụ có HBeAg (-) và men ALT thấp
(p<0,001).8
Nghiên cứu cắt ngang mô tả “Tỉ lệ thai
phụ từ 26 – 32 tuần với HBsAg (+) có tải
lượng HBV DNA cao (≥ 106 copies/ml)
tại bệnh viện Hùng Vương” thực hiện trên
283 thai phụ bị nhiễm vi rút VGB có tuổi
thai trong khoảng 26 -32 tuần tại phòng
khám thai bệnh viện Hùng Vương trong
thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng
8/2018.
Kết quả: Tỉ lệ thai phụ có tải lượng HBV
DNA ≥ 10
6 copies/ml là 25,4% (KTC
95%: 20,2 – 30,4). Tỉ lệ thai phụ có
HBeAg (-) trong nhóm HBV DNA ≥ 106
copies/ml là 23,6% (KTC95%: 18,6-
28,6).
Đánh giá mối liên quan giữa HBeAg,
AST, ALT và HBV DNA:
–Thai phụ có tải lượng HBV DNA ≥ 106
copies/ml có khả năng xét nghiệm
HBeAg (+) cao gấp 20,3 lần so với
nhóm có HBV DNA < 10 copies/ml;⁶
(p < 0,001; OR =20,3; KTC 95%:
10,39- 39,69).
–Thai phụ có tải lượng HBV DNA ≥ 106
copies/ml có khả năng xét nghiệm
ALT lớn hơn gấp 2 lần giá trị bình
thường, cao gấp 14,8 lần so với nhóm
có HBV DNA < 10 copies/ml (p <
⁶
0,001, OR = 14,8, KTC 95%: 5,3 –
41,4).
–Không có mối liên quan giữa nồng độ
AST và tải lượng HBV DNA.
Các nghiên cứu trên thế giới
Theo WHO, tỉ lệ nhiễm VGB cao ở
Trung Quốc và các các nước khác của
châu Á: 8-10%. Trong một nghiên cứu
đoàn hệ về nhóm thai phụ có HBsAg
dương tính và các kết cục xấu của Tan J
và cộng sự 21 tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc
tại 6 bệnh viện từ 01/2009 – 12/2010:
trong 948/22374 (4,2%) thai phụ có
HBsAg (+), những thai phụ này có nguy
cơ cao về: tiểu đường thai kỳ (RR; 95%
KTC) là (1,41; 1,15-1,74), băng huyết sau
sinh (1,44; 1,13-1,83), viêm tắc đường
18
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 20, Số 1, Tháng 6 – 2020
mật (1,74; 1,40-2,16), mổ sinh (1,24;
1,06-1,45). HBsAg dương tính trong thai
kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ các kết
cục xấu cho mẹ.
Trong một nghiên cứu khác về hiệu quả
của tenofovir trong nhóm thai phụ viêm
gan B đề kháng với lamivudine vào tuần
thứ 24 và 28 của thai kỳ, Wang Jing và
CS24 nhận thấy: tenofovir làm giảm lượng
HBV DNA trong khoảng 5,23 (+/- 1,68)
log10 copies/ml tại thời điểm sinh. Nhóm
điều trị lúc 24 tuần hiệu quả ức chế vi rút
nhanh hơn (P<0,001) và giảm lượng
HBV DNA nhiều hơn có ý nghĩa
(5,89(+/- 1,66) log10 so với 4,72 (+/-
1,55) log10; P=0,019). Tất cả thai phụ
đều có HBV DNA <106 copies/ml lúc
sinh, trong nhóm điều trị từ 24 tuần,
76,2% có HBV DNA < 104 copies/ml, có
tới 52,4% không còn phát hiện thấy vi
rút, cao hơn so với nhóm điều trị từ 28
tuần (29,6%). Dị tật bẩm sinh và tăng
trưởng của thai tương tự với nhóm thai
phụ bình thường.
Kết luận
Tải lượng HBV DNA cao (≥ 106 coppies/
ml) tồn tại độc lập tình trạng HBeAg
(HBeAg có thể dương hay âm) trong nhóm
thai phụ có HBsAg (+) và là xét nghiệm
quan trọng trong chỉ định điều trị dự
phòng và tiên lượng khả năng lây truyền
mẹ con ở phụ nữ mang thai có HBsAg (+),
nên thực hiện khi tuổi thai khoảng tuần 26,
27 để có thể biết kết quả sớm, nếu HBV
DNA cao (≥ 106 coppies/ml) thì sẽ điều trị
ARV từ tuần 28 của thai kỳ, thuốc
Tenofovir là lựa chọn để dự phòng an toàn
cho mẹ và thai nhi.
Tài liệu tham khảo
1. Aslam A, et al. Management of chronic
hepatitis B during pregnancy. Gastroenterology
Report 2018;6:257-262
2. Bộ Y tế (2005) Xơ gan. Hướng dẫn thực hành
điều trị. Nxb Y học Hà Nội, tr.343-347.
3. 3Bộ Y Tế (2014) "Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm gan virut B". Quyết định số
5448- QĐ/BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014,
4. Bộ Y Tế (2016) "Hướng dẫn quốc gia về các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản". Quyết
định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016, tr.144 -
145.
5. Bùi Đại (2002) Viêm gan virút B, Nxb Y Học,
Hà Nội, tr.12-25.
6. Đào Đình Đức, Lê Đăng Hà (1997) "Dịch tễ
học Viêm gan Virut ở Việt Nam". Tạp chí Y học
thực hành, 9, tr.1-3.
7. Đinh Văn Phương, Ngô Thị Kim Phụng (2010)
"Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con tại Bệnh
viện Long Thành Đồng Nai từ tháng 06/2008
đến 04/2009". Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh,
14 (1), tr.335-339.
8. Lê Thanh Quỳnh Ngân, Bùi Hữu Hoàng (2013)
"Khảo sát đặc điểm nhiễm virus Viêm Gan B ở
phụ nữ mang thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định". Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 17 (6),
tr.25-30.
9. Nguyễn Văn Hiền (2011) "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp
xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm gan B
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm
(2006 - 2010)". Luận văn Thạc sĩ trường Đại
học Y Hà Nội,
10. Trần Thanh Dương (2003) "Phân tích các
phương pháp chẩn đoán bệnh viêm gan virut".
Tạp chí Y học thực hành, 15, tr.2-5.
11. Trương Như Sơn (2012) "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dự
phòng ở phụ nữ mang thai nhiễm virus viêm
gan B". Luận văn chuyên khoa cấp II - Trường
đại học Y Huế,
12. MD Eliana Castillo, MD Kellie Murphy, on
behalf of The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (2016) "Hepatitis B
and Pregnancy". JOGC 2016, 342
13. I. Gentile, G. Borgia (2014) "Vertical
transmission of hepatitis B virus: challenges
and solutions". Int J Womens Health, 6, p.605-
11.
14. George K. K. Lau, Yu-hung Leung and et al
(2002) "High hepatitis B virus (HBV) DNA viral
load as the most important risk factor for HBV
reactivation in patients positive for HBV surface
antigen undergoing autologous hematopoietic
cell transplantation". The American Society of
Hematology,, 99 (7)
15. M. L. Giles, R. Grace, A. Tai, K. Michalak, S. P.
Walker (2013) "Prevention of mother-to-child
transmission of hepatitis B virus (HBV) during
pregnancy and the puerperium: current
standards of care". Aust N Z J Obstet
Gynaecol, 53 (3), p.231-5.
16. Guglielmo Borgia, Maria Aurora Carleo and et
al (2012) "Hepatitis B in pregnancy". World
Journal of Gastroenterology, 18 (34), tr.4677-
4683.
17. S. D. Lee, K. J. Lo, Y. T. Tsai, J. C. Wu, T. C.
Wu, Z. L. Yang, H. T. Ng (1988) "Role of
caesarean section in prevention of mother-
infant transmission of hepatitis B virus". Lancet,
2 (8615), p.833-4.
18. 18. Medhat A (1993) "Acute viral hepatitis in
pregnancy". current obstetrics and gynecologic,
p.468-469.
19. C. Q. Pan, Z. P. Duan, K. R. Bhamidimarri, H.
B. Zou, X. F. Liang, J. Li, M. J. Tong (2012) "An
algorithm for risk assessment and intervention
of mother to child transmission of hepatitis B