55
TỔNG QUAN Y VĂN
Khám kiểm tra vùng chậu xét nghiệm Pap
quá nhiều và không cần thiết ở phụ nữ tr
Phan Văn Quyền*
Tóm tắt
Theo ước tính từ một nghiên cứu từ Khảo sát Quốc gia về Tăng trưởng Gia đình của Hoa Kỳ
(NSFG = National Survey of Family Growth), đưc công bvào ngày 6 tháng 1 năm 2020
trên JAMA Internal Medicine, hơn một nửa (54%) số khám phụ khoa bằng hai tay (BPE=
Bimanual Pelvic Examination) trên phụ nữ trẻ từ 15 đến 20 tuổi được đánh giá không cần
thiết.1
Đã có khoảng 2,6 triệu phụ nữ trẻ từ 15 tới 20 tuổi, trong đó một phần phụ nữ độ tuổi
này, đã được kiểm tra vùng chậu trong vòng 1 năm, mặc dù chỉ có ít hơn 10% đang mang thai
hoặc đang điều trị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs= Sexual Transmission
Infections) tại thời điểm đó.
Tương tự, báo cáo cũng
ước tính 3/4 xét nghim Pap dành cho phntừ 15 đến 20 tui có
thể không cần thiết (72%).
Dựa trên các khoản thanh toán của Medicare để sàng lọc các xét nghiệm Pap khám phụ
khoa, các thủ tục không cần thiết làm tốn chi phí ước tính khoảng 123 triệu đô la mỗi năm.
Phương pháp nghiên cứu
Kho sát ct ngang sdng dliu của
NSFG, lấy mẫu dựa trên phnữ từ 15 đến
44 tuổi. Trong khảo sát này, mẫu dân số
bao gồm 3.410 phụ nữ trẻ từ 15 đến 20
tuổi, thực hiện từ năm 2011 đến 2017 được
phỏng vấn về các vấn đề khám phụ khoa
làm xét nghiệm Pap. Tlphn hi là
70,4%.
Những câu hỏi được đặt ra cho những
người được phỏng vấn đã được hướng
dẫn:
Trong 12 tháng qua, bạn có được khám
phụ khoa không – khi bác sĩ hoặc NHS
đưa mt tay vào âm đạo và tay kia đặt
lên bụng (BPE) ? và
Trong 12 tháng qua, bạn đã được xét
nghiệm Pap - trong đó bác hoặc
NHS đt mt dng cvào âm đo và
lấy một mẫu thử để kiểm tra các tế bào
_________________________________________
* Bv,Từ Dũ, DĐ: 0908221454,
Email:thanhhtran@yahoo.com
bất thường nguy gây ung thư cổ
tử cung không?
Những người tham gia cũng được hỏi về lý
do chính khi được khám vùng chậu bằng 2
tay (BPE) hoc kim tra Pap và có th tr
li đó là một phần của khám định kỳ,
vấn đề y khoa hoặc các lý do khác. Những
người tham gia khảo sát cũng được hỏi
trong 12 tháng qua họ đã được xét nghiệm
STI hay đã được điều trị hoặc nhận thuốc
điều trị STI, cũng như loại phương pháp
ngừa thai được sử dụng.
Các tác giả đã phân loại khám vùng chậu
(BPE) theo chỉ định y khoa nếu trong 12
tháng qua có liên quan đến mang thai, hay
sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC), hoặc
vì mt lý do y tế và đưc điu trnếu có
các bệnh lây truyền qua đường tình dục
(STIs).
Các kết quả nghiên cứu chính việc đánh
giá khám phụ khoa BPE hoặc xét nghiệm
Pap trong 12 tháng trưc và tlệ kiểm tra
và xét nghiệm Pap có cần thiết hay không.
56
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 20, Số 1, Tháng 6 – 2020
Kết quả
Phân tích cắt ngang của NSFG từ tháng 9
năm 2011 đến tháng 9 năm 2017 đã sử
dng mt mu da trên dân sgm 3.410
phụ nữ trẻ từ 15 đến 20 tuổi. Mẫu khảo sát
cho phép ưc tính tllưu hành và s
người được đại diện trong dân số Hoa Kỳ.
Kết quả ghi nhận trong số những người
tham gia khảo sát, đã 4,8% mang thai
(khoảng tin cậy 95% [CI], 3,9% -5,9%),
22,3% đã trải qua xét nghiệm STI (95%
CI, 20,1% -24,6%) 4,5% được điều trị
STI hoặc thuốc (95% CI , 3,6% -5,5%)
trong 12 tháng trước. Số người sử dụng
DCTC chỉ 2,0% (95% CI, 1,4% -2,9%),
trong khi 33,5% (95% CI, 30,8% -36,4%)
đã sử dụng 1 hoặc nhiều loại biện pháp
tránh thai nội tiết khác trong 12 tháng
trước.
Trong số 2,6 triệu phụ nữ trong lứa tuổi
15-20 (22,9%; 95% CI, 20,7% -25,3%) đã
được khám BPE trong 12 tháng trước đó,
hơn một nửa trong số này (54,4%; 95% CI,
48,8% -59,9%) khả năng không cần
thiết.
Kết quả cũng ghi nhận các nhu cầu cần
đến khám phụ khoa BPE, để xét nghiệm
Pap (aPR, 7,12; 95% CI, 5,56-9,12), xét
nghiệm STI (aPR, 1,60; 95% CI, 1,34-
1,90) sử dụng biện pháp tránh thai nội
tiết khác với DCTC (aPR, 1,31; KTC 95%,
1,11-1,54). Phụ nữ sử dụng biện pháp
tránh thai nội tiết chiếm 42,4% đã được
khám phụ khoa BPE trong năm trước. Phụ
nữ có bảo hiểm tư nhân có nhiều khả năng
được khám phụ khoa BPE hơn so với
những người bảo hiểm công hoặc
không bảo hiểm. Chủng tộc / sắc tộc
không liên quan đến khả năng khám
phụ khoa BPE.
Gần n tất cả các lần khám phụ khoa
BPE (97,7%; 95% CI, 94,8% -99,0%)
không cần thiết thể xảy ra trong cùng
một lần khám trong đó phụ nữ trải qua
xét nghiệm Pap không cần thiết.
Các tác giả ước tính trong số khoảng 2,2
triệu phụ nữ trẻ (19,2%; 95% CI, 17,2% -
21,4%) đã báo cáo trải qua xét nghiệm Pap
trong 12 tháng trước đó, 71,9% (95%
CI, 66,0% -77,1%) của các xét nghiệm này
là có khả năng không cần thiết.
Nhu cầu y khoa khi khám vùng chậu, làm
xét nghiệm Pap, xét nghiệm STI (aPR,
3,77; 95% CI, 2,87-4,95), khám thai (aPR,
2,31; 95% CI, 1,71-3,11), kiểm tra do sử
dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nội tiết
không phải DCTC (aPR, 1,75 ; 95% CI,
1,42-2,16), tuổi từ 18 đến 20 (aPR, 1,54;
95% CI, 1,21-1,96) sử dụng DCTC
(aPR, 1,54; 95% CI, 1,01-2,35).
Các tác giphân tích tp trung vào việc
khám kiểm tra vùng chậu BPE, vì nó là
phần xâm lấn nhất trong các thành phần
kiểm tra vùng chậu ít khả năng bị
nhm ln vi thao tác đt mvt làm xét
nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung hoặc
sàng lọc STI.
Các tác giả ước tính rằng hơn một nửa các
lần khám vùng chậu (54%) không cần
thiết. Một phần năm (19%) số người được
hỏi cho biết đã nhận được xét nghiệm Pap
trong 12 tháng qua. Qua kết quả nghiên
cứu các tác giước nh rng 72% c t
nghiệm Pap này khả năng không cần
thiết trong lứa tuổi 15-20 sàng lọc ung
thư cổ tử cung không được chỉ định phụ
nữ dưới 21 tuổi, ngoại trừ phụ nữ trẻ bị
nhiễm HIV và hoạt động tình dục.2
Các xét nghiệm Pap khám phụ khoa
BPE không cần thiết được ưc nh có chi
phí hàng năm là 123 triu đô la, da trên
các khoản thanh toán của Medicare.
Nhiều gái phụ nữ, đặc biệt những
người tiền sử lạm dụng tình dục, khi
được khám phụ khoa BPE kiểm tra
bằng mỏ vịt thường sợ hãi, lo lắng, bối rối,
khó chịu và đau đớn.
57
TỔNG QUAN Y VĂN
Bàn luận
Căn cứ trên các câu trli ca 3.410 phụ
nữ trẻ, từ 15 đến 20 tuổi, trong Khảo sát
Quốc gia về Tăng trưởng Gia đình (NSFG)
từ năm 2011 đến 2017 các tác giả đã phân
tích và tính toán kết quả để ước tính số liệu
thống trên toàn quốc. Các nhà nghiên
cứu phát hiện ra rằng 22,9% phụ nữ trẻ
(tổng cộng 2,6 triệu người Hoa Kỳ) đã
nhận được khám phụ khoa BPE trong
vòng 1 năm.8
Qua kết quả nghiên cứu, các nhà điều tra
đã kết luận rằng hơn một nửa (54%) số
khám phụ khoa BPE và gn ba phn tư
(71,9%) các xét nghiệm Pap được thực
hiện những phụ nữ trẻ từ 15 đến 20 tuổi
từ 2011 đến 2017 không cần thiết, khiến
phụ nữ phải chịu những tác hại thể
tránh được. Tác hại tiềm tàng của bao gồm
lo lắng, phát hiện dương tính giả, chẩn
đoán quá mức và điều trị không cần thiết.
Kết qutrên cho thấy stuân thkém
với các hướng dẫn chuyên môn hiện hành
về việc khám phụ khoa BPE và xét nghiệm
Pap. Theo hưng dn ca Hội Sản phụ
khoa Hoa Kỳ (ACOG), không bằng
chứng nào hỗ trợ kiểm tra mỏ vịt hoặc
khám phụ khoa BPE thường xuyên phụ
nữ khỏe mạnh, không triệu chứng dưới
21 tuổi chỉ được thực hiện khi chỉ
định về mặt y khoa hoặc triệu chứng
phụ khoa. Tương t, sàng lc ung thư c
tử cung độ tuổi dưới 21 tuổi chỉ được
khuyến nghị cho những phụ nữ nhiễm HIV
và hoạt động tình dục, vì ung thư phụ khoa
rt hiếm phnHoa Ktrong đtui
này.2
Những phụ nữ không triệu chứng,
không mang thai, không vấn đề bệnh
quyết định thực hiện khám phụ khoa nên
một thỏa thuận của bệnh nhân với thầy
thuốc. Chẳng hạn như kiểm tra vùng chậu
bằng 2 tay (BPE) cho mục đích sàng lọc để
phát hiện ung thư buồng trứng hoặc STI và
bệnh viêm vùng chậu tuy nhiên thực
hiện khám vùng chậu BPE trên phụ nữ
không mang thai, không triệu chứng, vẫn
còn là vấn đề gây nhiều tranh luận.
Theo các hiệp hội chuyên môn, khám phụ
khoa BPE không cần thiết để sàng lọc
STI thanh thiếu niên hoạt động tình dục,
có thể được thực hiện tốt hơn bằng cách sử
dụng các xét nghiệm trên mẫu nước tiểu
đầu tiên hoặc tăm bông âm đạo do bệnh
nhân tự thu thập. Thanh thiếu niên phụ
nữ trẻ ưa
thích các la chn ít xâm nhp
này hơn khám phụ khoa BPE.
Mc dù trưc đây khám phụ khoa BPE đã
được yêu cầu trước khi áp dụng biện pháp
tránh thai nội tiết, Trung tâm Kiểm soát
Phòng ngừa Bệnh (CDC) Hướng dẫn
của Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ hiện nay
nói rằng hầu hết các phương pháp tránh
thai nội tiết, ngoại trừ DCTC, có thđưc
chỉ định một cách an toàn không cần
thiết khám phụ khoa BPE.
Để đảm bảo rằng các việc khám phụ khoa
xét nghiệm Pap chỉ được thực hiện
phụ nữ trẻ khi cần thiết về mặt y khoa, các
chuyên gia chăm sóc sức khỏe, phụ huynh
và phnữ tr n được hưng dẫn tốt hơn
về các khuyến nghị hướng dẫn chuyên
môn mới nhất cũng như các hạn chếtác
hại của việc khám phụ khoa BPE Pap
thông thường.
Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiếu
dữ liệu về tình trạng nhiễm HIV, khả năng
thu hồi d liệu hoặc sai lệch khác như
không thể xác minh tính chính xác của
thông tin được báo cáo, người trả lời
không được hỏi trực tiếp về các triệu
chng ca hvà thiếu dliu cthv
khám phụ khoa bằng tay bằng mỏ vịt.
Mặc cũng một số chuyên gia đã
khuyến nghị khám phụ khoa BPE thường
quy để nhắc nhở phụ nữ đi khám hàng
năm, nhưng nó thc scó thcó c dụng
ngưc li nếu thtc xâm ln này to ra
58
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 20, Số 1, Tháng 6 – 2020
những rào cản không cần thiết trong việc
sàng lọc STI và kế hoạch hóa gia đình.
Các c ging ghi nhận có thiếu dữ liệu
về hiệu quả của khám kiểm tra vùng chậu
BPE để sàng lọc. quan Chuyên trách
Dịch v Phòng bệnh Hoa Kỳ (U.S.
Preventive Services Task Force) đã tuyên
bố rằng các bằng chứng hiện tại không đủ
đđánh giá giữa ri ro và lợi ích của vic
thực hiện kiểm tra vùng chậu BPE.3 phụ
nữ dưới 21 tuổi, vai trò của khám sàng lọc
vùng chậu BPE còn ít giá trị. Các
khuyến nghị hiện tại của Trung tâm Kiểm
soát Phòng ngừa Bệnh cho phép sàng
lọc bệnh lậu, Chlamydia Trichomonas
thông qua xét nghiệm phết âm đạo tự làm
hoặc xét nghiệm nước tiểu, không cần
kiểm tra vùng chậu BPE trước khi áp dụng
ngừa thai ngoại trừ khi dùng DCTC.4,5
Ngoài ra, sàng lc ung thư ctcung ch
thc hin t21 tui mc dù đã hoạt
động tình dục trong dân số nói chung.5
Những lo ngại về khám phụ khoa BPE
không cần thiết là những tác hại tiềm ẩn do
khám, có thlà làm người phụ nữ lo lắng,
khó chịu, sợ hãi, bối rối đau đớn.1
Những tác hại này có thể trở nên tồi tệ hơn
trong số những phụ nữ tiền sử chấn
thương tình dục hoặc trong số thanh thiếu
niên chưa bao giờ đi khám phụ khoa trước
đó. Có rất ít ghi nhận dữ liệu về các tác hại
khác, chẳng hạn như chẩn đoán quá mức
hoặc điều trị quá mức, do khám kiểm tra
phụ khoa BPE, mc dù chc chn điu đó
có thể xảy ra với xét nghiệm Pap.
Với khám kiểm tra phụ khoa, các tác giả
ước tính khoảng một nửa (54%) không
cn thiết. Có kh năng là nhng ngưi
tham gia đã hiểu câu hỏi liên quan đến
việc khám kiểm tra phụ khoa BPE, câu
hỏi rất rõ ràng, nên đánh giá câu trả lời của
hlà chính xác. Vn đcòn hn chế khi
đối tượng thể không nhận ra hoặc nhớ
rằng chỉ định y khoa cho kiểm tra vùng
chu BPE theo ý kiến chuyên môn. Kho
sát cũng không ghi nhận cảm nghĩ thầy
thuốc khi khám.
Về xét nghiệm Pap, kết quả nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân thường nghĩ rằng họ
được làm xét nghiệm Pap khi được đặt
mỏ vịt. Mặc dù câu hỏi được đặt ra rõ ràng
nhất thể, nhiều người tham gia thể
cho rằng xét nghiệm Pap đã được thực
hiện khi không thực hiện, thường
nghĩ rằng bác của họ nên kiểm tra ung
thư ctcung. Rt cuc, hu hết các cá
nhân đều không biết rằng sàng lọc ung thư
cổ tử cung chỉ bắt đầu từ 21 tuổi đối với
dân số nói chung.
Hơn nữa, các kết qu nghiên cứu cho thấy
có ti 72% các xét nghim Pap là không
cần thiết. chỉ khoảng 28% dân số
nhiễm HIV hoạt động tình dục, đây
lý do duy nhất đcần t nghiệm Pap trên
phụ nữ dưới 21 tuổi. Phntrcó kh
năng trải qua khám phụ khoa BPE cao gấp
7 ln nếu hđưc xét nghim Pap (tl
lưu hành điều chỉnh [aPR], 7,12). Trên
thực tế, các tác giả ghi nhận gần như tất cả
các lần khám phụ khoa BPE khả năng
không cần thiết (97,7%) khi thực hiện
trong cùng một lần với xét nghiệm Pap,
cũng có khả năng không cần thiết.
Phụ nữ trẻ cũng nhiều khả năng được
khám phụ khoa BPE hơn nếu họ trải qua
xét nghiệm STI hoặc sử dụng bất kỳ biện
pháp tránh thai nội tiết nào ngoài DCTC
(aPR, 1,6 1,31, tương ứng). Những
người bảo hiểm công hoặc không
bảo hiểm ít khả năng nhận được khám
kiểm tra vùng chậu so với những người
bảo hiểm nhân, mặc không tìm thấy
mối liên hệ nào với chủng tộc / sắc tộc.
Phntrcó khnăng làm xét nghim
Pap cao gấp 4 lần nếu họ làm xét nghiệm
STI (aPR, 3,77). Tỷ lệ của xét nghiệm Pap
cũng nhiều hơn những người từ 18 đến
20 tuổi (aPR, 1,54), những người thai
(aPR, 2,31), những người DCTC (aPR,
1,54) những người sử dụng bất kỳ biện
59
TỔNG QUAN Y VĂN
pháp tránh thai nội tiết không DCTC
nào (aPR, 1,75).
thế các tác gicho rng mc đph
biến của xét nghiệm Pap được thực hiện
như một phần của kiểm tra phụ khoa định
kỳ là có khả năng không cần thiết.
Mặc các con số trong nghiên cứu này
thể không hoàn toàn chính xác, nhưng
cũng có thphn ánh vic lm dng kim
tra vùng chậu cho thanh thiếu niên phụ
ntr. Thanh thiếu niên đã đưc chng
minh nên tránh xét nghiệm STI sử
dụng biện pháp tránh thai nội tiết sợ
phải trải qua kiểm tra vùng chậu.7
vậy, qua nghiên cứu các tác giả nhắc
nhở xem xét khi khám vùng chậu BPE
kiểm tra bằng mỏ vịt khi thật cần thiết để
đánh giá bệnh nhân. Các tác giả cũng lưu ý
rằng chúng ta cần thận trọng trong việc sử
dụng khám phụ khoa cho thanh thiếu niên,
và cn tuân theo các hưng dn da trên
nguy cơ vSTI và sàng lc ung thư ct
cung, cũng như khi cần cung cấp biện
pháp tránh thai.
Theo Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ đã khuyến
nghị hiện chưa chứng cứ nào hỗ trợ
việc kiểm tra mỏ vịt thường xuyên hoặc
khám phụ khoa BPE thường xuyên phụ
nữ khỏe mạnh, không triệu chứng dưới
21 tuổi khuyên rằng các cuộc kiểm tra
này chđưc thc hin khi có chđnh y
khoa.2,6 Nhưng kết quả của nghiên cứu cho
thấy, bất chấp khuyến nghị của Hội, nhiều
phụ nữ trẻ không có chỉ định y khoa rõ vẫn
được khám phụ khoa BPE hoặc làm xét
nghiệm Pap không cần thiết, điều này phản
ánh của một thực tế lâm sàng tồn tại từ lâu
tại Hoa Kỳ.1
Các tác giả đã phân loại các kiểm tra vùng
chậu BPE này trong 12 tháng không cần
thiết nếu không chỉ định khám để theo
dõi thai kỳ, sử dụng dụng cụ tử cung
(DCTC) hoặc điều trị STI hoặc cho một
vấn đề y khoa khác. Nhưng qua kết quả
nghiện cứu trong số những người được
phỏng vấn, chỉ 4,8% thai, 22,3% đã
được xét nghiệm STI 4,5% đã được
điều trị STI trong năm trước. Khoảng một
phần ba số người được hỏi (33,5%) đã sử
dụng ít nhất 1 loại biện pháp tránh thai nội
tiết trong năm trước, chỉ 2,0% đã sử
dụng DCTC.
Melissa A. Simon, Phó Ch tịch Nghiên
cứu Lâm sàng tại Khoa Phụ sản tại Đại
học Y khoa Feinberg thuộc Đại học Tây
Bắc Chicago, Illinois cũng nhận định,
những kết quả nghiên cứu này cho thấy
nhng gì xy ra vi dân s d b tn
thương (trong trường hợp này là trẻ em gái
phụ nữ trẻ 15 - 20) khi các bác sĩ lâm
sàng không theo kịp hoặc không tuân thủ
các ớng dẫn mi.8 Simon thừa nhận còn
những khó khăn của việc theo kịp các
hướng dẫn mới lưu ý khả năng gây hại
từ việc sàng lọc không cần thiết.
Thực tế, nhiều phụ nữ (trẻ và lớn tuổi hơn)
cho thấy các kiểm tra vùng chậu BPE
với mỏ vịt thường gây ra shãi, lo lng,
bối rối, cũng như khó chịu đau đớn.
Đặc biệt, Simon cũng nhận thấy, các
gái và phncó tin s bị bạo lực tình
dục thể dễ bị tổn thương hơn khi khám
phụ khoa BPE, hoặc sàng lọc ung thư cũng
như các phương pháp kế hoạch hóa gia
đình. Tiến sĩ Simon cũng lưu ý mt s
người đã ủng hộ việc khám vùng chậu
BPE thông thường hàng năm, nhưng
không có bằng chứng lợi ích trên thực tế.
Việc
luôn cp nht các hưng dn mi
nht và cung cp dch vchăm sóc da
trên bng chng theo các hưng dn mới
đó không đơn giản, Simon nhận thấy cần
thỏa thuận giữa bác bệnh nhân khi
quyết định khám phụ khoa BPE, theo
kp hưng dn mi cập nhật tránh thói
quen cũ thường không đơn giản.
Vì vy Simon8 lưu ý các bác lâm sàng
cn đưc cp nht tt hướng dẫn thực
hành, cn lưu ý xem xét li các mc tiêu
của kiểm tra sức khỏe hàng năm cho phụ