12
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
Thai bám ở sẹo mổ lấy thai được xử trí
thành công bằng phương pháp Timor-Trisch:
báo cáo trường hợp và điểm qua y văn
Nguyễn Gia Định*, Nguyễn Văn Quyền**
Tóm tắt
Cơ sở: Bàiviếtnàybáocáomột trườnghợphiếmgặpcủathaibámở sẹomổ lấythaisớmở
tamcánguyệtthứ nhấtcủathaikỳ,chothấytầmquantrọngcủachấn đoán và xử trísớm.
Trình bày trường hợp: Mộtthaiphụ 34tuổicótiền căn mổ lấythai2lần đượcchẩn đoán qua
siêuâmcóthaibámở sẹomổ lấy thai lúc thai được6tuần và đượcxử tríthànhcôngbằng
phương pháp Timor-Trisch.
Kết luận: Trongđiềukiệnhạnchế, vẫncóthể xử tríthaibámở sẹoMLT bằng phương pháp
Timor-Trisch, nhưng phảiở nơi có điềukiện sẵnsàngphẫuthuậtcắttử cungkhichảymáu
nhiều. Đây là cảnhbáoquantrọngtrongkhithựchiệnthủ thuậtnày.
Từ khóa: Thaibámở sẹomổ lấythai,phương pháp Timor-Trisch,chènbóngFoley,báocáo
trườnghợp.
Abstract
Cesarean-scar pregnancy has been successfully managed with Timor-Trisch method: a case
report and brief literature review
Background: This article reports a rare case of cesarean- scar pregnancy in early first-
trimester of pregnancy, demonstrating importance of early diagnosis and management.
Case Presentation: A 34-year-old multigravida woman with prior history of two cesarean
sections was diagnosed with cesarean- scar pregnancy on ultrasound at 6 weeks of gestation
and has been successfully managed with Timor-Trisch method.
Conclusions: Under limited conditions, cesarean- scar pregnancy can be managed by the
Timor-Trisch method. It is important to manage it at a hospital with adequate resources for
hysterectomy when massive hemorrhage occurs. This is an important warning when
performing this procedure.
Keywords: cesarean- scar pregnancy; Foley balloon tamponade; vacuum aspiration; case
report.
Đặt vấn đề
Thaibámở sẹomổ lấy thai được định nghĩa
làthaibámvàotrongtổ chứcsợicủasẹo
mổ lấy thai trước đó. Đây là biến chứng
hiếmgặpvàcótiềm năng gây nguy hiểm
tínhmạng. Hiệntại, chưa có phác đồ điều
trị duynhấtvàcóhiệuquả.
Trongbàiviếtnày,chúngtôibáocáomột
trườnghợpthai6tuần,thaibámở sẹomổ
lấythaiở thaiphụ cóvếtmổ cũ lấythai2
*Bv.VạnGiaAn, Email:bsdinhbvkt@gmail.com.
Tel: 0913454300
** Bv.VạnGiaAn, Email:
kiemlinh1189@gmail.com.Tel:0565998856
13
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
lần. Được xử trí thành công với phương
phápchènbóngTimor-Tritsch.
Trường hợp
BệnhnhânHTBL,34tuổi,dântộcKinh,
Địachỉ:HuyệnDakTô,TpKonTum,tỉnh
KonTum.,
Vào viện: 16g55 phút ngày 17 tháng 05
năm 2021.
- Lýdovàoviện:Cóthaikhoảng6tuần,ra
ít máu âm đạo, không đau bụng.
- Quátrìnhbệnhlý:Bệnhnhântrễ kinhtrên
01 tháng, ra ít máu âm đạo, không đau
bụng. Đi khámbệnhtạibệnhviệnđa khoa
VạnGiaAn,Tp.KonTum pháthiệnthai
bámở sẹomổ lấythai,nhậpviện.
- Tiềnsử bệnh:khôngcógìbất thường.
- Tiềnsử sảnphụ khoa:
+Lập gia đình lúc 26 tuổi(2007).
+Nhữngbệnhphụ khoa đã điềutrị: chưa.
- Tiền sử sản khoa: Tiền thai (PARA):
2002;mổ lấythai2lần. Lần 1: năm 2008
Lần 2: năm 2012.
- Tìnhtrạnglúcnhậpviện:
Bệnh nhân tỉnh táo, M: 84 l/phút, HA:
110/70 mmHg, TO: 37O, Nhịp thở: 18
lần/phút.
Bụngmềm, không đau.
Âmhộ, âm đạo:bìnhthường.
Cổ tử cung đóng, có ít máu hồngtheogăng.
ThânTClớnbằngthaikhoảng6tuần.
β-hCG:36.726 mUI/mL.
Siêuâmngả bụng:01túithaikhoảng5tuần
6ngày,bámthấp(ở ngang đoạneo). Kích
thướckhốithai:0,839cm3.
Siêuâm ngả âm đạo: buồngtử cungtrống;
kênh cổ tử cung trống; thấy khối thai
khoảng5tuần6ngàybámvàosẹoMLTở
phần trước đoạn eo; cơ tử cungmỏngnằm
giữa bàng quang và túi thai (độ dày cơ tử
cungtạivùngvếtmổ cũ # 3mm).Túithai
pháttriểnvàobuồngtử cung.
Siêu âm Doppler: có tăng sinh mạchmáuít.
Kếtluận:01túithaikhoảng5tuần6, ngày,
bámở sẹoMLT,loại1.
Ngày18/05/2021, lúc 7giờ 30: Hội chẩn
lần1, thốngnhấtchẩn đoán: Thai6tuần,
thaibámở sẹomổ lấythai (loại1)/VMC2
lần.
Kế hoạch điềutrị:
- Tư vấnchobệnh nhân: điềutrị thaibámở
sẹoMLT bằng phương pháp Timor-Tritsch
(chèn bóng Foley, sau đó hút thai dướisiêu
âm). Nếuthấtbại:mổ cấpcứuvàxử lýtùy
tìnhhuống.
- Xétnghiệmtiềnphẫu. Chuẩnbị máu,dịch
truyền trướcthủ thuật.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng
(Ceftazidime1gamx2lọ).
- Voltaren 100 mg x 1 viên đặttrựctràng
(trướcthủ thuật).
- Atropin 0,25 mg x 2 ống tiêm dưới da
(trướcthủ thuật).
- Truyềndịch Latat Ringer 500 mL để giữ
ven.
Lúc 8 giờ 18/05/2021, thực hiện theo kế
hoạch điềutrị:đặt1ốngthôngFoleysố 14,
bơm 15 ml NaCl đẳng trương tạivùng thai
bámở sẹoMLT dưới hướngdẫnsiêuâm
ngả bụng- thờigianthậtkhibệnhnhâncó
đủ nướctiểuphùhợp. Đầungoàicủaống
thông Foley đượccột vào đùi bệnhnhân.
Đặt thông tiểu Foley duy trì cùng bóng
chèn. Cho bệnh nhân nằm tại phòng thủ
thuậtgầnphòngmổ để theodõisinhhiệu,
tìnhtrạng ra máu, đau bụngvàsiêuâmhàng
loạt.Lúc16giờ00ngày18/05/2021 bệnh
nhân van đau tức,raítmáuâmđạo;siêuâm
qua đường bụng thấy bóng Foley vẫn ở
đúng vị trí,pháthiệndịch máu trào ngược
qua2vòitrứngvàotúicùng.
Lúc16giờ30ngày18/05/2021Hộichẩnlần
2: thống nhất phương án tháo bóng chèn
(khôngchờ đủ 24 – 48giờ),hút nạo thai
dướisiêuâm.
- Chuẩnbị trướcthủ thuật:
14
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
+Voltaren 100 mg x 1 viên đặt trực
tràng (trướcthủ thuật).
+Truyền dịch Latat Ringer 500 mL,
Transamine250mgx2ốngTMchậm.
+Lidocaine2%x2ống,gâytêcạnhcổ
tử cung.
+Oxytocin5 đơn vị x4ốngtiêmbắp.
+RútốngthôngFoleychèntử cung.
- Lúc17 giờ ngày18/05/2021:Tiếnhành
hútthaidướisiêuâmtheokỹ thuật củabệnh
việnTừ Dũ, sử dụng bơm hút Kartman 1
van, đặtvị tríốnghútsố 6phíatrênvếtmổ
cũ, hút nhẹ nhàng,hútvừa đủ mô,khôngcố
gắnglấyhếttoànbộ. Lấyratổ chứcthai+
máu, lượng máumất khoảng 50mL. Sau
thủ thuậtantoàn.
Theodõibệnhnhântạikhoathêmhaingày,
bệnhổn, ra ít máu âm đạo.Siêuâmlạithấy
tử cung bình thường,bệnhnhânraviệnlúc
8g00 21/05/2021.Dặnbệnhnhânngừathai
ít nhất 12 tới 24 tháng, không sử dụng
DCTC.
Tái khám ngày 11/06/2021 (23 ngày sau
chènbóngvàhútnạo):
- Bệnh nhân khai thỉnhthoảng raít máu;
Bụngmềm, không đau.
- β-hCG:4,48 mUI/mL.
- Siêuâm:
+Nang cơ năng buồngtrứngtrái
+Dịch túi cùng sau lượngít(V#1,6)
+Khốiechokémvùngsẹomổ vũ (KT #
8 X 9mm, không tăng sinh mạchmáu).
Bàn luận
Thaibám ở sẹomổ lấythai(MLT)cótỷ lệ
mới mắc khoảng 1/2.000 thai kỳ bình
thường và tăng cùng với tăng tỷ lệ ML.1
Siêuâmngả âm đạo có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao trong chẩn đoán thai bám ở sẹo
MLT trongnhữngtuần đầuthaikỳ.5,11 Soi
bàngquangcóthể hỗ trợ chochẩn đoán.11
MRIcóíchkhisiêuâmkhông choquyết
địnhdứtkhoát.1,6
Gần đây, để gợiýchiến lượcxử trí,Linvà
cs. đã triểnkhaihệ thốngphânloại mớitrên
siêu âm đốivớithaibámở sẹoMLTdựa
trênvị trícủatúithaivàsố lượng cơ tử cung
cònlại: (i)thaibámở sẹo MLT độ I:túithai
xâmnhập < 1/2 cơ tử cung;(ii)thaibámở
sẹo MLT độ II: túithaixâmnhập > 1/2 cơ
tử cung;(iii)thaibámở sẹo MLT độ III: túi
thai phát triển bên ngoài cơ tử cung và
thanhmạc;(iv)thaibámở sẹo MLT độ IV:
túithaitrở thànhkhốiu không địnhhìnhcó
nhiều mạchmáutạivị trísẹoMLT (Hình
1).3,4
Hình1.Phânloạithaibámở sẹoMLTtrên
siêuâm (theoLinvàcs.)
TheoVialvàcộngsự,thaibámở sẹoMLT
chia2loại:Loại1:túithaipháttriển hướng
vào trongeotử cunghaybuồngtử cung,có
thể tiếntriển đếnsinhsống, nhưng có nguy
cơ vỡ tử cung,xuấthuyếtồ ạt nơi nhau bám
đe dọatínhmạngcủabệnhnhânnếu điều
trị chờ đợi; Loại2:Túithaicắmsâutrong
khehở sẹoMLTvàtiếntriểngâyvỡ tử cung
trong 3 tháng đầu và xuất huyếtồ ạt gây
nguyhiểmtínhmạng.5,6,12
Cáctiêuchuẩn điềutrị cònthiếuvàcónhiều
lựachọn điềutrị.1 Nguyêntắc điềutrị:lấy
thaihoặchủykhối thai trướckhivỡ vàbảo
tồn khả năng sinh sản. Tùy theo mức độ
khẩncấpcủadiễnbiếnbệnhmàcócácbiện
pháp điềutrị phùhợp.6
15
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
- Phương pháp theo dõi tự nhiên (xử tríchờ
đợi): Cótỷ lệ sinh đủ thánglà57%trong
một tổng quan (Maheux-Lacroix, 2017),
tuynhiên,chảymáu,nhau cài răng lượcvà
vỡ tử cunglànhững nguy cơ.1 Nóichung,
khuyênchấmdứtthaikỳ càngsớmcàngtốt
khikhẳng địnhchẩn đoán thai bám ở sẹo
MLT.7
- Phương pháp điều trị nội khoa bằng
Methotrexate(MTX): Đượcchỉ địnhtrong
các trườnghợptúithai<14tuần (phác đồ
BVTừ Dũ, 2020) [5], <12tuần (phác đồ BV
Hùng Vương, 2020),6 huyết độngổn định
vàkhôngcóchốngchỉ địnhdùngMTX.5,6
Phương pháp điềutrị nộikhoa cầnthờigian
theo dõi lâu, nguy cơ thấtbạicaobuộcphải
canthiệpbổ sung phương phápkháctrong
quá trình điềutrị.11
- Phương pháp điềutrị ngoạikhoa:
+Nongvànạo: cótỷ lệ thànhcôngthấp
vànguy hiểm. Nạobuồng tử cungkhông
nên là điềutrị đầu tiên vì có nguy cơ thủng
tử cungvàxuấthuyếtồ ạt cókhả năng phải
cắttử cung.5,6
+Hút dưới siêu âm: Theo phác đồ của
Bệnhviện Hùng Vương 2020, hút dướisiêu
âm trong những trường hợp chọn lọc với
thai ≤ 7tuầncó1phầnnhaubámở vếtmổ
cũ (VMC) vàbề dày cơ tử cungtại VMC ≥
3,5mm.Chènbóngở eotử cungtạivị trí
thaibámở sẹo MLT để kiểmsoátchảymáu
rỉ rả sau thủ thuật hút thai. Sử dụng ống
thông Foley, bơm căng bóng bằng 30ml
nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12
giờ.6
+Phẫuthuật nộisoi:Cónhững ưu điểm
vượt trội như giảm lượng máu mất trong
phẫuthuật,lấy đượctoànbộ khốithaibám
ở sẹoMLT,rútngắnthời gian β-hCGhuyết
thanhvề âmtính,giảm nguy cơ diễntiến
thànhthôngnối động-tĩnh mạch,cảithiện
tiên lượngsảnkhoa,hạnchế thaibámsẹo
MLTtáiphát.11
+Phẫu thuật mở: Theo phác đồ củaBV
Từ Dũ 2020, phẫuthuật mở đượcchỉ định
khicó1trong3yếutố:tuổi thai ≥ 14 tuần;
mẹ >40tuổivàkhôngcónguyệnvọngsinh
sản;huyết độngkhôngổn định,xuấthuyết
nhiềucóchoánghaykhông.5 Theo phác đồ
của BV Hùng Vương 2020, phẫuthuậtmở
khi thai > 12 tuần và/hoặc các yếu tố kể
trên.6 Có thể mổ mở lấy khối thai, khâu
phụchồi cơ tử cunghoặccắttử cungtrên
cổ tử cung.5,6
Cắttử cung làmột lựa chọn ngay từ đầu
chấpnhận đượcở nhữngphụ nữ khôngcó
nguyệnvọngsinhsản. Đôi khi, cắttử cung
làcầnthiết đốivớichảymáukhôngkiểm
soát được (Cunningham,2018).1
- Kếthợpnội-ngoạikhoa:Cáclựachọnbảo
tồnkhả năng sinh sảnbaogồm:TiêmMTX
toànthânhoặctạichỗ,dùng phốihợpvới
ngoại khoa bảo tồn (nêu trên). Thông
thường, thuyên tắc động mạch tử cung
(UAE)đượcsử dụng trướcthủ thuật để hạn
chế nguy cơ chảymáu (Zhang,2012).1
- Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE):
Đây là phương pháp điềutrị bảotồn,hạn
chế chảymáuchobệnhnhân.TheoTimor-
Tritschtỷ lệ biếnchứngcủa UAElà47%.
UAEhầu như chắcchắnkhôngphải là điều
trị đầutaydo chậmtrễ giữa điềutrị vàhiệu
quả cho phép thai kỳ phát triển và mạng
lướimạch máu tăng. NếuUAEthấtbại,bác
sỹ phải đốimặtvớimộtthaikỳ lớn hơn.8
Hiệntại,chưa có phác đồ xử trínàođược
thốngnhất, đượccôngnhận, đượcủnghộ
bởicáchiệp hộinghề nghiệp ở HoaKỳ hoặc
trênthế giới đốivớithaibámở sẹoMLT.
Cóphạmvirộngcáclựachọnxử trítrong
y văn, và nhiềulựachọncủachúngcóthể
dẫn đến các biến chứng chảy máu trầm
trọng,cóthể dẫn đếnmấtkhả năng sinh sản
hoặcthậmchítử vongmẹ.Nếuthaibámở
sẹoMLTđượcxử tríkhôngphùhợp,cóthể
dẫn đếncácbiếnchứngxuyênsuốtcả 3tam
cánguyệtcủathaikỳ.9,10 Cónhucầumạnh
mẽ choviệc có hướngdẫndựatrênchứng
16
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
cứ để giúpchocácbácsỹ sảnkhoatrong
việcxử tríthaibámở sẹoMLT.2 Ở bệnh
nhânlựa chọn theodõi,mổ cấpcứu phải
đượcthựchiệnngaykhôngchậmtrễ khicó
bấtcứ dấuhiệunàochỉ điểmvỡ tử cung.6
SMFM2020,khuyếncáo(mức độ 1C)mổ
lấythailặplạigiữa340/7và356/7tuần
tuổi thai. Khuyến cáo cho betamethasone
trướcsinh.7
Phương pháp mới củaTimor-Tritschlà đặt
1 ống thông Foley chèn và bơm vào vị trí
túi thai (thườnglàthai<8tuần)nhằm ngăn
chặnsự pháttriểncủathaibằng cách đặtáp
lực đẩytúithailêntrênhoặcéptúithaivà
bóng chèn cũng ép vào vị trívếtmổ ngăn
chặn chảy máu. Sau khi đặt bóng Foley,
cũng có thể chuyểntừ siêuâmngả bụng-
thờigianthậtsangsiêuâmngả âm đạo để
chophépnhìnthấyviệc đặtbóngchínhxác
hơn và đánh giá áp suất, tránh bơm phồng
bóngquámức. Sauthời gian lưu bóng 24 –
48giờ, túi thai được hút ra dướisiêuâm [8].
Cóthể chènbóngở eotử cungtạivị tríthai
bámở sẹo MLT để kiểmsoátchảymáurỉ
rả sauthủ thuậthútthai.5 Cầnthiếtsử dụng
khángsinhdự phòng và đánh giá lạisau2
ngày hoặc khi cần thiết.8 Trong báo cáo
trườnghợpnày,chúngtôichorằng,trong
điềukiệnhạnchế vẫngiảiquyết đượcthai
bámở sẹoMLTbằngphương pháp Timor-
Tritsch, nhưng phảiở nơi có điềukiệnsẵn
sàngphẫuthuậtcắttử cungkhichảymáu
nhiều. Đây là cảnhbáoquantrọng khithực
hiệnthủ thuậtnày. Cần lưu ý diễntiếnlâm
sàngsaukhichènbóng,thời gian lưu bóng
cóthể khôngnhấtthiếtphảilà24– 48giờ
(trong trườnghợpnàylà9giờ) để có hướng
xử tríkịpthời.
Kết luận
Trongđiềukiệnhạnchế, vẫncóthể xử trí
thai bám ở sẹo MLT bằng phương pháp
Timor-Trisch, nhưng phải ở nơi có điều
kiện sẵn sàng phẫu thuật cắt tử cung khi
chảy máu nhiều. Đây là cảnh báo quan
trọng khithựchiệnthủ thuậtnày.
Tham khảo
1. Cunningham et al. (2018). Williams
Obstetrics (2018), “Cesarean Scar Pregnancy”,
Williams Obstetrics 25th Edition. Chap. 19;
2018.
2. Giroux M. et al. (2021), “Case Report:
Expectant management of a viable Cesarean
scar pregnancy complicated by uterine
dehiscence and massive hemorrhage: a case
report and literature review”, Gynecol Pelvic
Med 2021; 4:9.
3. Kutlesic R. et al. (2020), “Cesarean scar
pregnancy successfully managed to term:
When the patient is determined to keep the
pregnancy”. Medivina 2020, 56(10), 496.
4. Lin, S.Y.; Hsieh, C.J.; Tu, Y.A.; Li, Y.P.; Lee,
C.N.; Hsu, W.W.; Shih, J.C. (2018). “New
ultrasound grading system for cesarean scar
pregnancy and its implications for management
strategies: An observational cohort
study”. PLoS ONE 2018, 13 (8), e0202020.
5. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, BV Từ Dũ
(2020). “Thai ở sẹo mổ lấy thai”. Tr. 163-172.
6. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, BV Hùng
Vương (2020). “Chẩn đoán và điều trị thai ở sẹo
mổ cũ”. Tr. 102-109.
7. Society for Maternal-Fetal Medicine.
Electronic address pubs smfm org, Miller R,
Timor-Tritsch IE et al. (2020), “Society for
Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult
Series #49: Cesarean scar pregnancy”, Am J
Obstet Gynecol, 222 (5), B2-B14.
8. Timor-Tritsch IE, Monteagulo A, Goldstein
SR (2014). “How to indentify and manage
cesarean-scar pregnancy”, OBG Management,
26 (6), 19-28.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagulo A, Cali G et al
(2019). “Cesarean Scar Pregnancy: Diagnosis
and Pathogenesis”, Obstet Gynecol Clin North
Am, 46 (4), 797-811.
10. Timor-Tritsch IE, Monteagulo A, Cali G,
D’Antonio F, Agten A.K. (2019). “Cesarean
Scar Pregnancy: Patient Counseling and
Management”. Obstet Gynecol North Am;
46(4):813-828.
11. Trần Nguyễn Phương An và cs. (2021).
“Thai bám sẹo mổ lấy thai: các biện pháp quản
lý hiện nay”. Y Học sinh sản. Tập 57. NXB Tổng
hợp Tp.HCM; Tr. 38-43.
12. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P (2000),
“Pregnancy in a cesarean scar” Ultrasound
Obstet Gynecol 16(6): 592-59
![Bài giảng Cập nhật vấn đề hồi sức bệnh tay chân miệng nặng [mới nhất]](https://cdn.tailieu.vn/images/document/thumbnail/2025/20250920/hmn03091998@gmail.com/135x160/23301758514697.jpg)
