48
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
Giá trị của tỉ số Protein/Creatinine niệu bất kỳ
trong chẩn đoán Tiền sản giật có dấu hiệu
nặng
Huỳnh Xuân Nghiêm*, Nguyễn Bảo Trị**
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Tiền sản giật là một rối loạn đa cơ quan với đặc trưng là sự khởi phát mới của
tăng huyết áp và protein niệu sau 20 tuần thai, chiếm 2-8% tổng số thai phụ trên toàn thế giới.
Đặc biệt ở Việt Nam, tiền sản giật là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở
thai phụ với tỉ lệ mắc là 4-8%
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định điểmcắt dưới đườngcong AUCvàtínhgiátrị của tỉ số
Protein/creatinine(P/C)niệu trongchẩn đoán tiềnsảngiậtvàtiềnsảngiậtcódấuhiệunặng,
baogồm độ nhạy, độ đặchiệu,giátrị tiên đoán âm và giá trị tiên đoán dương.
Đối tượng và phương pháp nhiên cứu: Đây là nghiên cứutestchẩn đoán, thựchiệntrên 104
sảnphụ đếnkhámtạiBệnhviện Hùng Vương từ tháng 12/20 đếntháng3/21đối tượngnghiên
cứu làsảnphụ cóhuyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
Kêt quả: Nghiêncứuthunhận104sảnphụ vớichẩn đoán tiền sản giật, ngưỡng cắt tỷ số P/C
là 0,29 có độ nhạy 0,96 (0,88- 0,99), độ đặchiệu0,97(0,85-1,00),giátrị tiên đoán dương 0,99
(0,92-1,00),giátrị tiên đoán âm 0,92 (0,76-0,98).
Vớitỷ số P/C≥ 0,54thìdấuhiệutiềnsảngiậtnặngxuấthiện trên lâm sàng tương ứng độ nhạy
0,95(0,76-1,00), độ đặchiệu0,57(0,42-0,70),giátrị tiên đoán dương 0,47 (0,31-0,62),giátrị
tiên đoán âm 0,68 (0,56-0,78)
Kết luận: Trongnghiêncứunàytỉ số P/C: 0,54 là ngưỡngcắt để gợiýsảnphụ có nguy cơ tiền
sảngiậtcódấuhiệunặng, tuynhiêntỷ số P/Cnày chưa thể ứngdụng tronglâmsàngnhư 1 test
đánh giá nguy cơ TSG có dấuhiệunặng do có độ đặchiệukhôngcao(0,57).Tuynhiên,tỉ số
P/Ccómối tương quan cao với đạmniệu24giờ,cóthể thaythế đạmniệu24giờ trongchẩn
đoán, theo dõi tiềnsảngiật.
Từ khóa:Tiềnsảngiật,Proteinniệu,Creatininniệu,proteinniệu24giờ
Abstract
Value of a protein/creatinine ratio in the diagnosis of severe preeclampsia
Background: Preeclampsia is a multisystem disorder characterized by a new onset of
hypertensionandproteinuriaafter20weeksofgestation,accountingfor2-8%ofallpregnant
womenworldwide.EspeciallyinVietnam,preeclampsiaisoneoftheleadingcausesofdeath
inpregnantwomenwithanincidencerateof4-8%.
Objectives: Todeterminethecut-offpointandthevalueoftheP/Cratioon thediagnosisof
preeclampsiaandseverepreeclampsia,includingsensitivity, specificity,negativepredictive
value,andpositivepredictivevalue.
Methods:Thisisadiagnosticteststudy,weconductedasurveyof104pregnantwomenwho
visited Hung Vuong Hospital from December 2020 to March 2021 at the emergency
department,theintensivecareunitandtheobstetricsdepartment.Thetargetpopulationwas
women suspected preeclampsia with systolic blood pressure140 mmHg or diastolic blood
pressure90mmHg.Pregnantwomenwereconsultedandsignedaconsentformbeforebeing
enrolledinthestudy.
*Bv Hùng Vương, DĐ: 0908135572 Email: nghiemsk@yahoo.com.vn
**Bv Hùng Vương, DĐ: 088231708
49
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Results: Therewere 104women who participatedinthe study. A cutoffpointofP/Cratio0.29
reachedthediagnosisofpre-eclamsia withasensitivityof0.96(0.88-0.99),specificity0.97
(0.85-1.00),positivepredictivevalue0.99(0.92-1.00),negativepredictivevalue0.92(0.76-
0.98).
Ontheotherhand,thestudyshowedthat P/C ratio ≥ 0.54 matchedclinicalsignsofseverepre-
ecclamsia,withsensitivity0.95(0.76-1.00),specificity0.57(0.42- 0.70),positivepredictive
value0.47(0.31-0.62),negativepredictivevalue0.68(0.56-0.78)
Conclusion: theP/C ratio of 0.54isthecut-off point tosuggestariskofseverepreeclampsia
inpregnantwomen, unfortunately,ithaslimitedclinicalapplicationduetoitslowspecificity.
Ontheotherhand, theP/Cratiogets ahighcorrelationwith24-hour-proteinuria, soit can
replace24-hour-proteinuriafor thediagnosisandmonitoringofpreeclampsia.
Keywords: Preeclampsia,Proteinuria,Creatinineuria,24-hourproteinuria
Đặt vấn đề
Tiền sản giật là một rối loạn đa cơ quan với
đặc trưng là sự khởi phát mới của tăng
huyết áp và protein niệu sau 20 tuần thai,
chiếm 2-8% tổng số thai phụ trên toàn thế
giới. Đặc biệt ở Việt Nam, tiền sản giật là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong ở thai phụ với tỉ lệ mắc là 4-8%
[29]. Tiền sản giật được phân loại nặng khi
đi kèm với tăng huyết áp nghiêm trọng
và/hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan
đích. Các kết cục xấu ở thai phụ chiếm
5,9% tổng số ca, bao gồm: hội chứng
HELLP (tán huyết, tăng men gan và giảm
tiểu cầu, chiếm 2-25%), tổn thương thận
cấp (0,3-5%), phù phổi cấp (0,6-5%), nhau
bong non (0,3-4%) và tử vong (0-1,7%).
Các kết cục xấu ở thai nhi bao gồm: thai
chậm tăng trưởng trong tử cung (chiếm
50% các trường hợp tiền sản giật nặng), suy
thai, thai chết lưu (chiếm 41% trường hợp
bị hội chứng HELLP dưới 30 tuần), sinh
non tháng (24% các trường hợp tiền sản
giật), sinh nhẹ cân và tăng huyết áp ở trẻ sơ
sinh. Chấm dứt thai kỳ là biện pháp điều trị
triệt để duy nhất.
Chẩn đoán tiền sản giật sớm sẽ giúp cải
thiệnkếtcụcmẹ vàthai.Trongtiêuchuẩn
chẩn đoán tiềnsảngiật, đạmniệu24giờ là
tiêuchuẩn vàng đi kèm vớisự hiệndiệncủa
tăng huyếtáp.Tuynhiêntrênthựctế,việc
lấy mẫu không phải luôn luôn được thực
hiện đúng cách, và quá trình thu thậpmẫu
trong24giờ làmchậmtrễ việcchẩn đoán
và điềutrị chobệnhnhân.
Do độ chính xác cao, cũng như thuậntiện
trong thực hiện, nên tỉ số P/C (Protein
/Creatinine)niệu đượcxemlàmột phương
phápthaythế đạmniệu24giờ trongchẩn
đoán tiềnsảngiật.
Đã có mộtvàinghiêncứuvề độ nhạy, đặc
hiệu cũng như tương quan giữatỉ lệ P/Cvà
đạmniệu24giờ trongchẩn đoán tiềnsản
giật với kết quả rất đáng khích lệ. Tuy
nhiên, hệ thống xét nghiệm thực hiện tại
thời điểmcủanghiêncứuvàhiệntạikhác
nhau. Thêm vào đó, chưa có nghiên cứunào
sử dụngtỉ số P/C để làmdấuchỉ dự đoán
tiền sản giật có dấu hiệu nặng. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Giá trị
của tỉ số Protein/Creatinine niệu bất kỳ
trong chẩn đoán tiền sản giật có dấu hiệu
nặng”.
Nghiêncứucủachứngtôinhắmvào3mục
tiêuchínhlà(1)Xác định điểmcắtcủa tỉ số
P/Ctrongchẩn đoán tiềnsảngiậtvàtiềnsản
giậtcódấuhiệunặng,(2)mối tương quan
giữatỉ số P/C và đạmniệu24giờ trongchẩn
đoán tiền sản giật nặng và(3) mối tương
quangiữadiễnbiếnlâmsàngvớitỉ số P/C
trongtiềnsảngiậtcódấuhiệunặng.
Đối tượng và phương pháp nhiên
cứu
Chúngtôitiếnhànhkhảosát tiếncứu 104
sản phụ đến khám tại Bệnh viện Hùng
Vương từ tháng 12/20 đến tháng 3/21 tại
phòngkhám sản,khoacấpcứuhồisứctích
cựcchống độc,khoasảnbệnh vớidânsố
mụctiêu làsảnphụ nghingờ tiềnsảngiật
có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và dân số
chọnmẫulànhữngsảnphụ cóhuyếtáptâm
thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg.Cácsảnphụ đươc tư vấnvàký
50
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
camkếtbảng đồngthuậntrongnghiêncứu
vớitiêuchuẩnloạitrừ như tiềnsử bệnhlí
thận,tăng huyết áp mạn, đái tháo đường,
nhiễm trùng tiểu(được xác định khi bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng của nhiễm
trùng tiểu, que nhúng nước tiểu Nitrite
dương tính), hoặckhông đồngýthamgia
nghiêncứu.
Đây là nghiên cứu test chẩn đoán, theo
nghiêncứucủa NguyễnThị Nhật Phượng,
ngưỡngcắttối ưu củatỉ số P/Cchodiệntích
dưới đườngcongcaonhất(AUC)0.849là
0.19 tương ứng mức đạm niệu 300mg/24
giờ trongmẫu115sảnphụ với 91 đủ tiêu
chuẩnchẩn đoán tiềnsảngiật và24sảnphụ
vớichẩn đoán tăng huyếtápthaikỳ do đó
cỡ mẫucầncủanhómchẩn đoán dương tính
là72vànhómchẩn đoán âm tính là 19, tổng
cộng cỡ mầu cần là 91(số liệu tính toán
theophầnmềmMedCalc).
Côngthứctínhcỡ mẫu như sau (R là tỉ lệ số
caâmtínhtrênsố ca dương tính, 𝜃𝜃 làdiện
tích dưới đườngcongAUCcủatest)
𝑉𝑉(𝜃𝜃)=𝜃𝜃
𝑅𝑅(2−𝜃𝜃)+2𝜃𝜃2
1+𝜃𝜃 −𝜃𝜃2(1+𝑅𝑅
𝑅𝑅)
Côngthứctínhsố mẫu dương sẽ là:
𝑁𝑁+=(𝑧𝑧𝛼𝛼√𝑣𝑣(𝜃𝜃0)+𝑧𝑧𝛽𝛽√𝑣𝑣(𝜃𝜃1))2
(𝜃𝜃1−𝜃𝜃0)2
Kết quả
Nghiêncứuchúngtôithựchiện tiếncứu từ
tháng 12/2020 đếntháng03/2021,thunhận
104sảnphụ đủ tiêuchuẩnnhậnvào.
Trong mẫu nghiêncứucủachúngtôi,các
thaiphụ cótuổitrungbình31(±6.6) vớichỉ
số khối cơ thể đạt28,tuổithaitrên34tuần
chiếm đa số vàthaichậm tăng trương trong
tử cungchiếmtỷ lệ 23,1%. Các đối tượng
nghiên cứu có huyết áp tâm thu và tâm
trương trung bình là 156,2 ±21,4 và
100,4±13,9(theothứ tự).
Hầuhếtthaiphụ có tăng huyếtáptâmthu
(trung bình 156,2). Trong số các sản phụ
đượckhảosát,số lượngsảnphụ cótuổithai
từ 34tuầntrở lênnhiềugầngấp đôi số sản
phụ cótuổi thai dưới34tuần.Cácsảnphụ
đều có tăng huyếtáptâmthuvới45caghi
nhậnhuyếtáptâmthulớn hơn 160 mmHg.
Số lượngIUGRtrongnghiêncứuchỉ chiếm
23,1%,khoảng10%số ca có rối loạn thị
giácvà5%córốiloạntrigiác.Proteinniệu
bấtkỳ vàproteinniệu24giờ cósự khácbiệt
lớngiữacácthaiphụ dẫntớiSDlớn hơn giá
trị trungbìnhcủatừngthôngsố.
Về đăc điễmcậnlâmsàngnhómnghiêncứu
ghi nhậncácthaiphụ có chỉ số men gan
trong giới hạn bình thường. Chỉ số
creatininshuyếtthanhlầnIvàlầnIIlần lượt
là 54,69±12,1 và 61,33±20,24. Chỉ số
Protein niệu bất kỳ lần 1và lần II lần lượt là
123,15±220,40 và 95.43±154,99 (mg/dL).
Do đó tỉ số Protein/creatinine lần 1 và lần 2
lần lượt là 1.86±3,09và1,65±2,37(mg/mg)
Bảng1giúpxác định điểmcắtvàtínhgiá
trị củatỉ số P/Ctrongchẩn đoán tiềnsản
giậtvàtiềnsảngiậtcódấuhiệunặng,bao
gồm độ nhạy, độ đặchiệu,giátrị tiên đoán
âmvàgiátrị tiên đoán dương.
Bảng 1: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của tỉ số P/C trong chẩn đoán tiền sản giật
Ngưỡngcắt
P/Cchẩn
đoán TSG
Độ nhạy
(95%CI)
Độ đặc
hiệu(95%
CI)
Giátrị tiên
đoán
dương
(95% CI)
Giátrị tiên
đoán âm
(95%CI)
Độ chính
xác
(95%CI)
≥ 0,28
0,96
(0,88-
0,99)
0,94
(0,80-0,99)
0,97
(0,90-1,00)
0,91
(0,77-0,98)
0,95
(0,89-0,98)
≥ 0,29
0,96
(0,88-
0,99)
0,97
(0,85-1,00)
0,99
(0,92-1,00)
0,92
(0,76-0,98)
0,96
(0,90-0,99)
≥ 0,30
0,93
(0,84-
0,98)
0,97
(0,85-1,00)
0,98
(0,92-1,00)
0,87
(0,72-0,96)
0,94
(0,88-0,98)
51
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Nhận xét: trong chẩn đoán tiền sản
giật với ngưỡng cắt tỷ số P/C 0,29 có
độ nhạy 0,96 (0,88- 0,99), độ đặc
hiệu0,97(0,85-1,00),giátrị tiên
đoán dương 0,99 (0,92-1,00),giátrị
tiên đoán âm 0,92 (0,76-0,98)
Bảng 2: Bảng 2x2 độ nhạy, độ đặc hiệu của tỉ số P/C trong Tiền sản giật
Tỉ số P/C ≥ 0,29
Tiền sản giật
66
Tăng huyếtápthaikỳ
1
Khảo sát trong nghiên cứu cũng đồng
thuận nhận xét bảng 2x2 về độ nhạy, độ
đặc hiệu của Tiền sản giật là ngưỡng cắt
lớn hoặc bằng 0,29
Để xác định điểm cắt của tỉ số P/C trong
chẩn đoán dự báo sản giật/ tiền sản giật có
dấu hiệu nặng, bảng 3 cho chúng ta thấy rõ
ngưỡng cắt và các giá trị chẩn đoán
Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của tỉ số P/C trong chẩn đoán tiền sản giật
có dấu hiệu nặng
Ngưỡng
cắtP/C
chẩn đoán
TSG
Độ nhạy
(95%CI)
Độ đặc
hiệu(95%
CI)
Giátrị tiên
đoán
dương
(95%CI)
Giátrị tiên
đoán âm
(95%CI)
Độ chính
xác
(95%CI)
≥ 0,53
0,95
(0,76-
1,00)
0,54
(0,40-0,68)
0,45
(0,30-0,61)
0,97
(0,83-1,00)
0,66
(0,54-0,77)
≥ 0,54
0,95
(0,76-
1,00)
0,57
(0,42-0,70)
0,47
(0,31-0,62)
0,97
(0,83-1,00)
0,68
(0,56-0,78)
≥ 0,55
0,90
(0,70-
0,98)
0,57
(0,42-0,70)
0,45
(0,30-0,61)
0,94
(0,80-0,99)
0,66
(0,53-0,77)
Nhậnxét: vớitỷ số P/C≥ 0,54thìdấuhiệu
tiềnsảngiậtnặngxuấthiệntrênlâmsàng
tương ứng độ nhạy0,95(0,76-1,00), độ
đặchiệu0,57(0,42-0,70),giátrị tiên đoán
dương 0,47 (0,31-0,62),giátrị tiên đoán
âm0,68(0,56-0,78) vìthế không tìm được
điểmcắtcógiátrị phùhợp chochẩn đoán
tiềnsảngiậtnặng.
Bảng 4: Bảng 2x2 độ nhạy, độ đặc hiệu của của tỉ số P/C trong Tiền sản giật nặng
Tỉ số P/C ≥ 0,54
Tiền sản giật nặng
20
Tiềnsảngiật
23
Khảosátbảng2x2về độ nhạy, độ đặchiệu
củanghiêncứu chúng tôi thì điểmcắttỷ số
P/C≥ 0,54 không phùhợp lắmtiềnsản
giật năng .Về Mối tương quan giữatỉ số
P/C và đạmniệu24giờ trongchẩn đoán
tiềnsảngiật vàtiềnsảngiậtnặng.Hình1
cho thấy mối tương quan giữa tỉ số P/C và
đạm niệu 24 giờ, hình 2 cho thấy mối
tương quan giữatỉ số P/Ctrongtiềnsản
giậtnặng và đạmniệu24giờ.Haibiểu đồ
chothấy đạmniệu24giờ vàtỉ số P/C
trongtiềnsảngiậtnặngcómối tương quan
tỷ lệ thuậnkhácao
52
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 22, Số 1, Tháng 1 – 2022
Hình 1
Hình 2
Hình 3
Về mối tương quan giữadiễnbiếnlâmsàng
vớitỉ số P/Ctrongtiềnsảngiậtcódấuhiệu
nặng. Hình3diễntả Mối tương quan giữa
tỉ số P/CchoTSGnặngvàCreatininemáu.
Biểu đồ thể hiệnmối tương quan creatinine
máuvàtỉ số P/Ctỷ lệ thuận nhưng không
mạnh.
Ngoàiranghiêncứukhôngchứngminh
đượcmối tương quan giữahuyếtáptâm
thutrongtiềnsảngiậtnặngvàtỉ số P/C;
cũng như Mối tương quan giữatỉ số P/C
choTSGnặngvàtiểucầu
Bàn luận
TheonghiêncứuOyaDemircivàcộngsự,1
tỉ số P/C 0.45 tương quan với đạmniệu300
mg/24 giờ với độ nhạy 74.4% và độ đặc
hiệu94.2%.Hệ số tương quan giữatỉ số P/C
và đạmniệu24giờ là r = 0.758. Cũng theo
nghiêncứuNahidShahbazianvàcộngsự,2
tỉ số P/C và đạmniệu24giờ cómối tương
quan cao (r=0.84, P<0.001), tuy nhiên
ngưỡngcắttối ưu tại đạmniệu24giờ chotỉ
số P/C0.2với độ nhạy và độ đặchiệulần
lượtlà91.2%và87.8% mặcdùhệ thốngxét
nghiệmcủahainghiêncứutrên giốngnhau.
Ở Bệnhviện Hùng Vương,theonghiêncứu
củaNguyễnThị Nhật Phượngvà CS,3 tỉ số
P/Ccómối tương quan cao vớiProteinniệu
24giờ (r=0.721)với ngưỡngcắtchẩn đoán
tương ứngvới đạmniệu24giờ 300mglà
0.19, diện tích dưới đường cong AUC =
0.849(0.769– 0.929,p=0.00095%CI).
Nghiên cứu phân tích gộp của Morris và
cộngsự 31 chothấytỉ số P/Cniệu có tương
quan thuận cao với đạm niệu 24 giờ và
ngưỡngcắttối ưu để chẩn đoán tiểu đạm
đáng kể làtừ 0,30 đến0,35với độ nhạyvà
độ đặchiệu đềutrên75%.Nghiêncứucủa
BS. Nguyễn Thị Nhật Phượng và
PGS.TS.BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang
chothấytỉ số P/C tương quan với đạmniệu
24giờ với hệ số tương quan r =0,721 và
ngưỡngcắtP/Ctại0,22 đượcchọn do có độ
nhạycaonhất.Tuy nhiêncácnghiêncứu
trongphântíchgộp trên chưa đánh giá tỉ số
P/Ctrongtiềnsản giật có dấuhiệunặng.
Trongnghiêncứucủachúngtôi,tỉ số P/C
có mối tương quan thuận cao với protein
niệu 24 giờ (r=0,71, p=0,00). Dựa vào
phân tích đườngcongROC,tạimức đạm
niệu24giờ ≥ 300 mg/ngày, tỉ số P/C0,29
đạt được độ nhạy và độ đặchiệucaonhất,
với độ đúng (tổngsố ca dươngtínhthậtvà
âmtínhthật,chiachotổngsố ca) cũng cao
nhất là 96%. Nên ngưỡngcắttại điểm0.29
làphùhợp để chẩn đoán tiềnsảngiật. Điều
này cũng tương đồngvớicácnghiêncứu đã
côngbố trước đây về giátrị chẩn đoán của
tỉ số P/Ctrongtiềnsảngiật.
Đốivớiviệc đánh giá tiềnsảngiậtcódấu
hiệunặng,nhómnghiêncứusử dụngtỉ số
P/Ctạithời điểmnhậpviệnnếubệnhnhân
cóchẩn đoán là tiềnsảngiật códấuhiệu
nặnghoặctỉ số P/C sau đó 3 ngày nếu như
bệnhnhândiễntiếnthànhnặng sau đó. Tỉ
số P/Ctối ưu vớitổng độ nhạy và độ đặc
hiệucaonhất(giớihạn dưới95%CIlớn hơn
0,5)cóthể nằm trong 0,45 đến 0,54. Do đó,
ngưỡngcắt có độ đặchiệucaonhất được
chọn là 0,54. ĐườngcongROCtrongchẩn
đoán tiền sảngiậtcó dấuhiệunặng cũng
chodiện tích dưới đườngcongAUC=0,78
(95%CI0,64-0,87). Điềunàychothấytỉ số
P/Ccaocóthể gợiýkhả năng tiềnsảngiật
nặng.Tuyvậy,trongnghiêncứu cũng có