Bài giảng Bệnh lý nhu mô phổi

BỆNH LÝ NHU MÔ PHỔI

CK1-2017

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc lành tính và ác tính, chiến lược theo dõi NPĐĐ theo hội Fleischner 2017

2.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh carcinoma phế

quản (K phổi), đánh giá giai đoạn theo TNM lần thứ 8

3.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh viêm phổi và một

số bệnh lý nhu mô phổi khác

NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC

Định nghĩa

•  Là nốt mờ đơn độc, giới hạn rõ, hình tròn/bầu dục, đường kính

•  Không tiếp xúc rốn phổi hay trung thất •  Không có hạch phì đại, xẹp phổi hay TDMP

CT  lát  mỏng

Đóng  vôi  lành  2nh

Chưa  xác  định

Hình  dạng  lành  2nh

Mỡ  (+)   Đóng  vôi    (+/-­‐)

LÀNH  TÍNH

Đánh  giá  thêm

Lành  2nh

NPĐĐ/CT hoặc nốt mới/nốt tăng kích thước trên XQ

NPĐĐ    chưa  xđ  bản  chất  dựa  vào   đóng  vôi/mỡ  à  kích  thước

>8mm

<4mm

4-­‐8mm

Đặc  điểm  nghi  ngờ   K:   -­‐Tăng  KT   -­‐Bờ  gai   -­‐Đốm  khí  nhỏ  (+)   -­‐Đậm  độ  hỗn  hợp

Nốt  đặc

TD  bằng  CT,  đo  thể   2ch

6/12/24  tháng:  đặc

Sinh   thiết/PT

CT  có  kêm   cản  quang/ PET/sinh   thiết

6/12/24/36:  đặc   một  phần

Không   cần  TD   (BN   không  có   nguy  cơ   cao)

TD  bằng  CT,  đo  thể  2ch

6/12/24  tháng

Các đặc điểm cần đánh giá

1.  Đóng vôi 2.  Mỡ 3.  Kích thước 4.  Thời gian nhân đôi 5.  Mật độ 6.  Hình dạng 7.  Đường bờ 8.  Air-bronchogram 9.  Mức độ bắt thuốc

1. Đóng vôi

Nguyên nhân •  Bệnh lý tạo u hạt •  U mô thừa (hamartoma) •  Di căn

Ø  Sarcoma xương, sarcoma

sụn: di căn đóng vôi lan toả

Đóng vôi lành tính •  Lan toả (diffuse) •  Trung tâm (central) •  Dạng phiến (laminated) •  Bắp nổ (pop-corn) •  Ngoại biên

Ø  Ung thư ống tiêu hoá, BN đã hoá trị: đóng vôi trung tâm, pop-corn

Đóng vôi

Nguyên nhân •  Carcinoma PQ trên nền u hạt do nhiễm trùng có đóng vôi à đóng vôi lệch tâm

•  Car. tuyến

Đóng vôi ác tính •  Lệch tâm •  Nốt nhỏ hoặc vi nốt

2. Mỡ

Nốt chứa mỡ (-40 to -120 HU): ü Hamartoma (50%) ü Viêm phổi dạng

mỡ (lipoid pneumonia)

ü Di căn từ

liposarcoma, RCC

3. Kích thước

•  Đo trên cửa sổ

phổi: đo ĐK hoặc thể tích

•  Nốt càng lớn, khả năng ác tính càng cao

Đo kích thước

•  ĐK= (chiều dài + chiều ngang)/2 à làm tròn, đơn vị mm •  Đo trên cùng 1 lát cắt Axial hoặc Coronal hoặc Sagittal (chọn

mp có kích thước lớn nhất)

•  Nốt đặc một phần à đo phần đặc và phần kính mờ à cách

đo như trên

A  lesion  which  measures  8  x  5  mm  has  an  average  of  (8  +  5)  :  2  =  6.5  mm  -­‐   rounded  up  to  7  mm

Đo thể tích (Volumetric CT Analysis of Solitary Pulmonary Nodule)

4. Thời gian nhân đôi Tg nốt tăng gấp đôi thể tích (#tăng 25% đk nếu nốt hình cầu)

< 1 tháng

> 2 năm •  Hamartoma, histoplasmoma •  K phổi nguyên phát: car.

•  Nhiễm trùng •  Di căn phổi: từ

tuyến biệt hoá cao, carcinoid (các nốt kính mờ hoặc đậm độ hỗn hợp)

choriocarcinoma, seminoma, sarcoma xương

•  Khác: carcinoma đại bào (subtype của car. tế bào lớn), carcinosarcoma, blastoma.

5. Mật độ

Đặc  một  phần   (part-­‐solid)   TL  K  #63% Đặc     (solid)   TL  K#7% Kính  mờ   (ground-­‐glass)   TL  K  #18%

Subsolid  (không  đặc)

6. Hình dạng

•  Nốt đa giác à lành •  Three-dimensional

Axial  và  Coronal   Tỉ  lệ  3D  =  Chiều  ngang  lớn  nhất  :  chiều  cao  lớn  nhất

ratio > 1.78 à lành, TL tăng à nốt càng dẹt à lành

•  Đa giác, vị trí dưới màng phổi ngoại biên à lành

7. Đường bờ

Tua  gai  (corona  radiata)  à  K

Phân  múi/đa  cung  à  có  thể   lành  hoặc  ác

Tròn  đều  à  lành,  trừ  TH  di   căn  trên  BN  có  kền  căn  K

8. Khí trong nốt/Air-bronchogram

ü  Air bronchogram

ü  Bubbly lucencies

à Adenocarcinoma (bronchioloalveolar cell subtypes)

Cystic (“Bubbly”) Lucencies in Adenocarcinoma. CT scan at lung windows through the tracheal carina shows a thin-walled irregular lesion with cystic lucencies (arrow) in the anterior segment of the right upper lobe. Note the presence of smoking-related respiratory bronchiolitis seen as upper lobe ground-glass opacity. PET scan (not shown) showed increased activity within the lesion. Resection revealed adenocarcinoma.

Air-brochogram

•  Thường ác tính •  Adenocarcinoma hoặc BAC (bronchoalveolar cell carcinoma)

A: bờ gai, có các đốm khí bên trong B: bờ phân múi, có gai chạm màng phổi, đậm độ đặc đồng nhất à khả năng ác tính: A>B GPB: A à adenocarcinoma, Bànhiễm nấm à Cẩn thận! h/ả đốm khí/air bronchograms không phải là chỉ điểm của nhiễm trùng

Tổn thương nào có khả năng ác tính cao hơn?

Dynamic contrast

•  Không thuốc à 4 lần chụp cách nhau 1 phút, chỉ

quét qua tổn thương

•  Bắt thuốc tăng dần qua các thì à ác tính •  Chỉ áp dụng cho NPĐĐ:

–  >5mm –  Hình cầu (tương đối) –  Đồng nhất, không đóng vôi, không hoại tử

9. Bắt thuốc tương phản

Bắt thuốc < 15 HU: lành tính (99%) (Contrast enhancement less than 15 HU has a very high predictive value for benignity (99%)) Bắt thuốc > 15 HU: gợi ý ác tính

Vai trò của PET-CT

•  CĐ NPĐĐ ác tính: –  Nhạy cao 95% –  Đặc hiệu 81%

•  Dương tính giả (#20%) tuỳ

vùng dịch tễ: granulomatous disease

•  Âm tính giả về kích thước

•  Hình: Adenocarcinoma,

không tăng chuyển hoá trên PET à âm tính giả

Hướng dẫn của hội Fleischner 2017

•  Các khuyến cáo được đưa ra năm 2017, thay thế

khuyến cáo đối với nốt đặc (2005) và cho nốt đặc một phần (2013)

•  Nốt phổi phát hiện tình cờ trên CT •  Vai trò CĐHA: phân biệt nốt lành tính và ác tính, đề nghị chiến lược theo dõi hay kỹ thuật h/ả xâm lấn để CĐXĐ

•  Giảm số lần theo dõi không cần thiết và đưa ra các

quyết định xử lý rõ ràng

•  Dựa trên CT lát mỏng ≤1.5 mm (trên CT lát dày, các nốt có phần đặc nhỏ có thể biểu hiện như nốt kính mờ do h/ ứ thể tích bán phần.

Điều kiện áp dụng bảng hướng dẫn của hội Fleischner 2017

ü Không áp dụng cho: §  BN dưới 35 tuổi §  Suy giảm miễn dịch §  Tiền căn ung thư ü NPĐĐ phát hiện trong tầm soát K phổi: trả lời

kết quả CT theo Lung-RADS

Nốt đặc (không bao gồm nốt quanh rãnh liên thuỳ)

•  Nốt kính mờ hoặc đặc một phần (subsolid): thường thoáng qua, nhiễm trùng, xuất huyết •  Nếu tồn tại à adenocarcinoma? •  Không có đặc điểm h/ả đáng tin cậy để pb lành-ác. •  Kích thước lớn, có thành phần đặc à gợi ý ác tính •  Nốt “subsolid” có tốc độ tăng KT chậm hơn nốt đặc nhưng nguy cơ ác tính cao hơn •  Thời gian theo dõi kép dài

Transient  subsolid  nodule

Persistent  malignant  subsolid  nodule

Yếu tố nguy cơ

* Đặc điểm dịch tễ: 1.  Hút thuốc lá nhiều 2.  Tiếp xúc với bụi amian, radium, uranium 3.  Tiền căn gia đình có K phổi 4.  Lớn tuổi 5.  Giới: nữ > nam 6.  Chủng tộc: da đen, dân Hawai bản địa > da trắng * Đặc điểm của nốt phổi và nhu mô phổi 1.  Bờ tủa gai 2.  Thuỳ trên 3.  Số lượng: < 5 nốt à tăng nguy cơ ác tính 4.  Khí phế thũng và xơ phổi (đặc biệt là xơ phổi vô căn)

Đánh giá nguy cơ

K PHỔI NGUYÊN PHÁT

•  Biểu hiện trên hình ảnh tuỳ loại K và giai đoạn •  Hai biểu hiện thường gặp:

–  Nốt phổi (2mmà<3cm) hoặc khối (≥3cm) –  Khối choán chỗ rốn phổi +/- tắc nghẽn PQ •  Car. TB nhỏ và tế bào vảy: xuất phát từ PQ trung tâm à khối rốn phổi (phần u nằm ngoài lòng PQ hoặc hạch di căn)

•  U rốn phổi lan vào trung thất hoặc hạch trung thất à khối choán chỗ trung thất bờ trơn láng/đa cung +/- chèn ép PQ, TQ, mạch máu

•  Hạch phì đại trung thất đáng kể tạo khối bờ đa cung à Car. TB nhỏ

•  Tắc nghẽn PQ do u à xẹp phổi do tắc nghẽn hoặc viêm phổi à DH xẹp phổi và đông đặc phổi, DH S ngược

•  Viêm phổi do tắc nghẽn thường không có tình trạng nhiễm trùng, là quá trình viêm mạn tính, phế nang bị lấp bởi đại thực bào ăn mỡ (lipid- laden macrophages) à VP dạng mỡ (lipoid pneumonia)

Xẹp phổi do u

•  Không thấy khí trong PQ gốc hoặc đoạn gần PQ

thuỳ (cắt cụt PQ)

•  Khối choán chỗ vùng rốn phổi •  Xẹp thuỳ giữa lẫn thuỳ dưới •  Xẹp hoặc đông đặc kéo dài trên 3-4 tuần •  CT: xẹp phổi +/- “mucus bronchogram” trong

vùng phổi sau VT tắc nghẽn, khối u giảm đậm độ bên trong vùng phổi xẹp bắt thuốc “The central tumor is usually distinguished from atelectatic lung by the contrast between the perfused but nonventilated enhancing lung and the low- attenuation, nonenhancing central mass”.

A.  A  chest  radiograph  shows  a  right  hilar  mass  with  segmental  consolidaCon  in  the  right   lower  lung  field.  B.  An  enhanced  chest  CT  image  with  coronal  reformaCon  shows  a  right  hilar   mass  causeing  obstrucCve  pneumonia  of  the  right  lower  lobe.  A  diagnosis  of  squamous  cell   carcinoma  was  made  by  bronchoscopic  biopsy  taken  from  the  right  lower  lobe  bronchus.

Xẹp thuỳ trên phổi (T) do u

DH bàn tay đeo găng

•  Mucoid impaction (mucocele): hình thành nang niêm dịch trong các nhánh PQ xa bị giãn do u gây tắc nghẽn PQ trung tâm à h/ả bàn tay đeo găng (gloved hand)

à Hiếm gặp

à Chỉ thấy được khi có thông khí bàng hệ trong

thuỳ/phân thuỳ phổi xẹp.

•  U xuất phát từ biểu mô của tiểu PQ hoặc phế nang (car. tuyến, car. TB lớn) à dạng nốt/khối choán chỗ à đặc điểm của NPĐĐ ác tính

•  Tạo hang à car. TB gai •  Air-bronchogram hoặc nốt mật độ hỗn hợp (subsolid) à car. tuyến (car. tiểu PQ-PN)

•  Đóng vôi à 3 cơ chế: đóng vôi trong mô hoại tử

(dystrophic cal.), u phát triển trên u hạt viêm có đóng vôi (đóng vôi lệch tâm), đóng vôi của chất nhầy (mucin) hoặc thể cát (psammoma body) do TB u tiết ra (car. tuyến)

•  Đông đặc mà không có tổn thương tắc nghẽn lòng PQ: DH ít gặp trong K phổi, có thể gặp trong car. TPQ-PN do TB u tiết ra nhiều chất nhầy

•  Biểu hiện của car. TPQ-PN:

–  NPĐĐ: 60-90% –  Đông đặc: 1 hay nhiều thuỳ –  Các nốt phế nang lan toả hai bên –  CT-angiogram (+) trong vùng đông đặc à không đặc hiệu, có thể gặp trong viêm phổi, lymphoma

Đánh giá giai đoạn K phổi TNM lần 8 (cập nhật 1/2017)

•  Áp dụng cho K phổi không TB nhỏ •  Đánh giá T dựa vào CT, đ/g N và M: CT và PET-CT •  Áp dụng:

- Hình ảnh học và lâm sàng: iTNM (imaging), cTNM (clinical) -  Bệnh học: pTNM (pathology) -  Sau điều trị: yTNM (post-therapy) -  Tái phát: rTNM (recurrence)

•  Nốt đậm độ hỗn hợp (part-solid): đo KT phần đặc

Đánh giá T ( 7gđ T) (Không xâm lấn xung quanh à Quy tắc “mỗi cm”: tăng 1cm à T tăng 1 giai đoạn )

Đánh giá T (U xâm lấn xung quanh à không dựa vào kích thước )

T2

T3

T4

• Xâm  lấn  thành

• Xâm  lấn  cơ

• Xâm  lấn  PQ

gốc,  chưa  đến   carina

ngực,  TK   hoành,  màng   km

• Xâm  lấn  MP

tạng

• Có  nốt  khác  ở   cùng  thuỳ

• Xẹp  phổi  hoặc

hoành,  trung   thất,  km,   mạch  máu  lớn,   KQ,  TK  quặt   ngược,  thực   quản,  thân   sống,  carina   • Nốt  thuỳ  khác,

VP  do  tắc   nghẽn  lan  tới   rốn  phổi

cùng  bên

T1: u

T2: u kèm xẹp phổi/viêm phổi thuỳ dưới (T) lan tới rốn phổi do tắc phế quản gốc (T)

•  T3: U xâm lấn thành ngực

•  Nếu u Pancoast à xâm lấn rễ thần kinh T1 và T2 của ĐRCT

•  T4: xâm lấn trung

thất

•  Nếu u Pancoast: xâm lấn rễ C8 trở lên ĐRCT, ĐM- TM dưới đòn, cột sống

U Pancoast

•  U Pancoast: u đỉnh phổi (của rãnh phổi trên) gây đau ngực do xâm lấn ĐRCT, HC Horner, huỷ xương do xâm lấn thành ngực

•  XQ: tăng đậm độ đỉnh phỏi, dễ lầm với xơ phổi-màng phổi vùng đỉnh trên BN lớn tuổi

•  DH u Pancoast: dày vùng đỉnh >5mm, dày vùng đỉnh hai bên không cân xứng và trên 5mm, tăng kích thước trên nhiều phim, huỷ xương sườn,

•  MRI: ưu thế hơn CT trong đánh

giá gđ tại chỗ

Xâm lấn trung thất

•  XQ: ü  Khối choán chỗ trung thất ü  Trung thất rộng bất thường ü  Vòm hoành cao bất thường (do xâm lấn thần kinh hoành) •  CT: u  DH gợi ý: ü  U liên tục với MP trung thất ü  Dày MP trung thất u  DH quan trọng: ü  Khối choán chỗ trung thất liên tục với u phổi ü  Chèn ép mạch máu lớn và thực quản ü  Mất lớp mỡ trung thất u  DH khác: ü  Mất lớp mỡ quanh mạch máu ü  U tiếp xúc >1/4 chu vi ĐMC ü  U tiếp xúc với trung thất > 3cm

Xâm lấn thành ngực

•  XQ: huỷ xương sườn, khối choán chỗ mô mềm •  CT: ü U tạo góc tù với thành ngực ü Tiếp xúc >3cm với màng phổi ü Dày màng phổi cạnh u ü Mất lớp mỡ ngoài màng phổi ü Huỷ xương sườn

Hình 1: mũi tên chỉ còn lớp mỡ ngoài màng phổi àchưa xâm lấn thành ngực

Hình 2: dày màng phổi nhưng chưa thấy xâm lấn màng phổi hay thành ngực trên kết quả giải phẫu bệnh

Hình 3: mất lớp mỡ ngoài màng phổi, GPB có xâm lấn thành ngực

Đánh giá hạch (N) Nx: chưa xác định được di căn hạch vùng N0: chưa di căn hạch vùng

Đường kính trục ngắn >1 cm à di căn: nhạy và ĐH #60-65%

N1 N2 N3

•  Hạch  quanh   PQ  cùng  bên •  Hạch  trung   thất  đối  bên

•  Hạch  trung   thất  cùng   bên •  Hạch  rốn

•  Hạch  carina

•  Hạch  rốn   phổi  cùng   bên  (+/-­‐) (+/-­‐)

phổi  đối  bên   •  Hạch  cổ/trên   đòn  cùng   bên/đối  bên

K phổi phải

•  N1: 10R-14R •  N2: 2R, 3aR, 3p, 4R, 7, 8R, 9R

•  N3: 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

K phổi trái

•  N1: 10L-14L •  N2: 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 7, 8L, 9L

•  N3: 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10-14R

Di căn (M) M0: Không có di căn xa M1: có di căn xa

M1a

M1b

M1c

• Di  căn

• Di  căn  1  ổ   trên  1  cơ   quan  ngoài   lồng  ngực

nhiều  ổ   trên  1  hay   nhiều  cơ   quan  ngoài   lồng  ngực

• Nốt  phổi   đối  bên   • Nốt  màng   phổi/màng   km   • TDMP/

TDMT  ác   2nh

Lymphangitic carcinomatosis

•  Do 2 cơ chế:

Ø  U xâm lấn trực tiếp vào hệ bạch mạch Ø  U xâm lấn rốn phổi hoặc hạch trung thất à trào ngược dòng

dẫn lưu bạch huyết à giãn hệ bạch mạch, ứ đọng TB u, tạo xơ

•  Điển hình: tổn thương mô kẽ dạng đường, lưới-nốt, dày vách liên

tiểu thuỳ, TDMP

•  U xâm lấn gây tắc nghẽn bạch mạch tại vị trí của u à tổn thương phân bố ở phân thuỳ/thuỳ cùng bên + phì đại hạch rốn phổi/trung thất cùng bên

•  U di căn theo mao mạch phổi à xâm lấn bạch mạch thứ phát à tổn

thương hai bên

“Di căn theo đường bạch huyết một bên, không đối xứng à thường từ K phổi nguyên phát hơn là từ ung thư ngoài lồng ngực”

TDMP ác tính

•  TDMP •  Dày màng phổi dạng nốt, dạng mảng •  Khối u màng phổi

Đánh giá di căn tuyến thượng thận

•  Không có DH hình ảnh điển hình của di căn tuyến

thượng thận.

•  Adenoma giàu lipid: đậm độ trước tiêm là

•  Adenoma nghèo lipid: CT động học: washout tuyệt

đối > 60% hoặc washout tương đối >40%

è Đối với u có đậm độ >10HU, cần chụp CT động học để phân biệt adenoma với u không phải adenoma

à non-adenoma, đa số do di căn

-Khảo sát CT tại 3 thời điểm: trước tiêm thuốc (unenhanced CT), sau 1 phút (enhanced CT), sau 10-15 phút (delayed CT) -Đo đậm độ (HU) với vùng ROI chiếm ít nhất ½ khối u mà không tiếp xúc với mỡ xung quanh -Tính % wash out theo công thức:

Không thực hiện được PT cắt thuỳ phổi

•  Vượt qua

rãnh liên thuỳ

•  Xâm lấn

mạch máu •  Xâm lấn PQ

gốc

•  Xâm lấn PQ thuỳ trên và thuỳ dưới

VIÊM PHỔI

•  VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG •  ABSCESS PHỔI •  LAO PHỔI •  VIÊM PHỔI DO NẤM

CƠ CHẾ GÂY BỆNH VÀ BiỂU HiỆN TRÊN HÌNH ẢNH

•  VSV gây viêm phổi qua 3 đường:

–  Cây khí phế quản: do hít vào à 3 dạng TT:

•  VP thùy: điển hình của VP do pneumococcus

•  VP phân thùy = phế quản phế viêm: thường gặp nhất, dạng điển

hình của VP do staphylococcus

•  VP mô kẽ: VP không điển hình (do VR, nấm) à viêm dày thành phế quản, tt kẽ dạng lưới nốt, xẹp phổi phân thùy/dưới phân thùy

–  Đường máu: thường xảy ra trên BN nhiễm trùng hệ thống à hình

mờ lốm đốm, hai bên, vùng đáy bị tt nặng nhất

–  Xâm nhập trực tiếp từ ổ nhiễm trùng trung thất, thành ngực và bụng

cao: tt khu trú gần ổ NT nguyên phát

VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG

•  VT Gram (+): Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes , Bacillus anthracis à thường gây VP cộng đồng, ngày càng gặp nhiều hơn trên BN SGMD

•  VT Gram (-): thuộc họ Enterobacteriaceae (Klebsiella ,

Escherichia coli and Proteus ), Pseudomonas aeruginosa , Haemophilus influenzae , Legionella pneumophila) à tác nhân chính gây VP trong bệnh viện

VP thuỳ

•  Thường bắt đầu từ thùy dưới, phân thùy sau thùy trên

•  Bắt đầu từ tiểu PQ tận, tiến triển nhanh đến tổn thương phế nang

•  Điển hình: đông đặc 1 thùy phổi, air-bronchogarm (+), tạo hang

hiếm gặp.

•  Kèm: TDMP, tràn mủ màng phổi (50% TH)

•  Điều trị: đáp ứng à tt mất sau 10-14 ngày, già/SGMD: sau 8-10

tuần

•  Không điển hình: hình ảnh#phế quản phế viêm hoặc tt lưới nốt à

BN có bệnh phổi trước đó (khí phế thũng), SGMD

•  Trẻ em: viêm phổi tròn

Pneumococcal Pneumonia. Posteroanterior (A) and lateral (B) radiographs of a 57-year-old man with fever, chills, and productive cough show airspace opacifi cation in the right upper lobe with air bronchograms. Sputum culture was positive for Streptococcus pneumonia .

CT scan in another patient with pneumococcal pneumonia (C) shows dense multifocal segmental airspace opacifi cation in the upper lobes. Note the lobular pattern of consolidation in the right upper lobe and superior segment of the right lower lobe ( arrows ), refl ecting bronchopneumonia.

VP phân thuỳ

•  VP phân thùy = phế quản phế viêm: một đám mờ ở vùng trung tâm à nhiều hình mờ nhỏ lan tỏa 1 thùy phổi à một đám mờ đồng nhất trên một thùy #VP thùy nhưng hiếm khi có air-brochogram

•  BC áp-xe: 25-75% •  Kèm: TDMP, tràn mủ màng phổi à thường gặp •  Trẻ em: hình thành kén khí phổi (pneumatocele) à

TKMP. Kén khí: thành mỏng, có khuynh hướng tăng kích thước nhanh trong giai đoạn muộn

VP do Klebsiella

•  Xảy ra trên BN nghiện rượu, BN lớn tuổi có bệnh lý phổi

mạn tính, BN nằm viện bị suy kiệt

•  H/ả: đông đặc tăng thể tích đẩy lồi rãnh liên thùy, air-

brochgram (+)

•  Kính mờ •  TT mô kẽ lưới hoặc nốt trung tâm tiểu thuỳ •  Dày vách liên tiểu thuỳ •  Hoại tử •  Hình thành abscess nhanh •  Tần suất abscess cao hơn trong VPT •  Tần suất TDMP/tràn mủ màng phổi cao hơn VPT

Abscess phổi

•  Là vùng chứa mủ và chất hoại tử nhu mô phổi dẫn đến

tạo hang. Khi có dò PQ-phổi à mức khí-dịch

•  Hippocrates là người đầu tiên mô tả TCLS và liệu pháp

điều trị abscess phổi

•  H/ả: nốt/khối hoại tử trung tâm +/- mức khí dịch, thường nằm ở vùng thấp theo trọng lực (thùy trên: pt sau, vùng dưới màng phổi của thùy dưới)

LAO PHỔI

•  Lao nguyên phát (primary TB):

–  thường xảy ra ở trẻ em chưa phơi nhiễm với VT

lao hoặc chưa có miễn dịch đặc hiệu .

•  Lao tái hoạt động (Postprimary /reactivated TB):

–  Vùng đông đặc khu trú hoặc lốm đốm, ở thùy trên (phân thùy đỉnh và phân thùy sau), phân thùy trên của thùy dưới (S6) (ít gặp hơn)

–  H/ả: thường nhất là các nốt nhỏ phân bố trung

tâm tiểu thùy, tree-in-bud, đông đặc lốm đốm hoặc 1 thùy, tạo hang

Lao nguyên phát

•  4 biểu hiện:

–  bệnh lý nhu mô: đông đặc ở bất kỳ thùy nào

nhưng ưu thế thùy giữa và dưới

–  hạch phì đại: 96% TE, 43% NL, điển hình: hạch rốn phổi (P) và cạnh (P) khí quản

–  TDMP –  Lao kê

Lao kê

•  Theo đường máu •  Thường xảy ra ở TE, người già, SGMD •  Các nốt 2-3mm lan tỏa, ưu thế nhẹ ở thùy dưới

Lao tái hoạt động

•  Lao tái hoạt à tiến triển:

–  Tổn thương nhu mô: DH sớm nhất: đông đặc giới hạn

không rõ, phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên. –  Tạo hang àDH lao đang hoạt động và khả năng lây nhiễm

cao. thành dày không đều, đáp ứng điều trị à thành mỏng, trơn láng, thường nhiều ổ và xảy ra trên vùng đông đặc phổi, một số có mức khí dịch do bội nhiễm

–  Tổn thương đường dẫn khí: Hẹp phế quản, dẫn đến sự

xẹp thùy phổi hoặc tăng thông khí, viêm phổi tắc nghẽn và tạo nút nhầy.

•  Lành bệnh: xơ, đóng vôi, giảm thể tích, giãn PQ…

LAO/BN AIDS

•  Hình ảnh phụ thuộc gđ bệnh và mức độ tổn

thương hệ miễn dịch

•  Gđ sớm (CD4 >200 TB/mm 3): xơ, tạo hang thùy

trên (#lao tái hoạt/BN không SGMD)

•  Gđ muộn (CD4: 50-200 TB/mm 3): # lao nguyên phát: đông đặc thùy, hạch trung thất, hạch rốn phổi, TDMP. Hạch hoại tử trung tâm, bắt thuốc viền trên BN AIDS à rất nghi ngờ lao

•  Gđ nặng (CD4< 50 TB/mm 3): DH không điển

hình, tt dạng lưới, nốt (lao kê)

VIÊM PHỔI DO NẤM

•  Trên BN không SGMD: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis và Blastomyces dermatitidis

•  Trên BN SGMD: Aspergillus, Candida , and

Cryptococcus

VP do Histoplasma capsulatum

•  Cấp: TCLS giống cúm, XQ: bình thường/đám

mờ phế nang nhỏ +/- hạch phì đại rốn phổi à

hình thành histoplasmoma (tròn đều, <3cm,

đóng vôi, thùy dưới)

•  Gây bệnh phổi mạn tính: thường xảy ra trên BN

khí phế thũng. XQ: xẹp phổi do sẹo xơ thùy trên

+ co kéo rốn phổi đáng kể (#lao)

VP do Aspergillus

•  Gồm: u nấm (aspergilloma), bệnh nấm phế quản

phổi dị ứng (allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)), bệnh nấm phổi hoại tử mạn tính hoặc bán xâm lấn (semi-invasive or chronic necrotizing pulmonary aspergillosis (CNPA)) và bệnh nấm phổi xâm lấn (invasive pulmonary aspergillosis (IPA)).

U nấm (Aspergilloma/mycetome)

•  Quả cầu nấm (chứa tế bào viêm, fibrin, chất nhầy,

mô mảnh vỡ, và sợi nấm) phát triển trong hang có

sẵn (hang lao, giãn PQ,…) hoặc kén khí, không xâm

nhập nhu mô phổi xung quanh

•  TCLS: không TC/ho ra máu

•  H/ả: khối tròn trong hình hang ở thùy trên (DH liềm

khí/DH monod), di chuyển khi thay đổi tư thế/CT

Aspergilloma: DH liềm khí/monod sign

Aspergilloma. A. Chest radiograph in a 67-year-old woman with hemoptysis reveals left upper lobe volume loss, a left upper lobe mass ( arrow ) with associated apical pleural thickening ( arrowhead ). Note the changes from prior left thoracotomy for bullectomy. B. Coronal reformatted CT scan reveals left apical scarring and a mass (M) within a bulla. There are emphysematous changes bilaterally.

Nấm phế quản phổi dị ứng (Allergic bronchopulmonary aspergillosis)

•  Do dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với một loài

Aspergillus

•  Hầu như chỉ gặp ở bệnh nhân hen phế quản mãn tính và đôi khi ở những bệnh nhân bị xơ nang. •  H/ả: thâm nhiễm thoáng qua, giãn PQ trung tâm, dày thành PQ, xơ phổi, nút nhầy PQ ưu thế thùy trên

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

Nấm phổi hoại tử mạn tính (Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis (CNPA) )

•  Nhiễm nấm bán xâm lấn/nhiễm nấm aspergillosis

xâm lấn bán cấp

•  Tiến triển chậm

•  Liên quan với bệnh phổi mãn tính: COPD, nhồi máu

phổi, bệnh sarcoid, bệnh bụi phổi, xơ nang, bệnh lao

phổi cũ, khối u đã xạ trị hoặc phẫu thuật trước đó.

•  H/ả: đông đặc mạn tính, dày màng phổi lân cận

Nấm phổi xâm lấn (Invasive pulmonary aspergillosis)

•  Diễn tiến triển nhanh, gây tử vong ở bệnh nhân

SGMD

•  Xâm lấn mô phổi bình thường à hoại tử nhu mô. •  Hình ảnh nấm phổi xâm lấn mạch máu:

-  Nốt đơn độc hay nhiều nốt và/hoặc đông đặc dạng hình chêm

ngoại vi + dấu hiệu halo (do xuất huyết)

-  Có thể hình thành hang -  Dấu hiệu liềm khí. -  CTA: dấu tắc mạch

•  Hình ảnh nấm phổi xâm lấn phế quản:

–  Dày thành khí phế quản –  Viêm tiểu phế quản: tree-in-bud –  Phế quản phế viêm

Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

Khối mạch máu bất thường, có 1 ĐM nuôi và 1 TM dẫn lưu

•  •  Có thể là 1 bệnh lý riêng biệt hoặc xuất hiện đa ổ trong các bệnh hệ thống (giãn

mao mạch xuất huyết di truyền hoặc bệnh Rendu-Osler-Weber)

•  Nốt tròn/bầu dục, bờ trơn láng, thường ở vị trí dưới màng phổi của thùy dưới, có

ĐM nuôi và TM dẫn lưu từ tổn thương hướng về rốn phổi.

PHỔI BIỆT TRÍ

•  Là kết quả của sự phát triển biệt lập của một phần cây khí phế quản, riêng biệt với nhu mô phổi bình thường và vẫn duy trì nguồn cấp máu từ ĐM hệ thống lúc phôi thai

•  2 loại: nội thùy (75%) và ngoại thùy