VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CHƯƠNG TRÌNH: CẤP CỨU TIM MẠCH
BỆNH LÝ VAN TIM
NGUYỄN TUẤN HẢI
nguyentuanhai@hmu.edu.vn
0912 475 990
ĐẠI CƯƠNG
Tình huống lâm sàng tại Khoa cấp cứu:
Phù phổi cấp
Suy hô hấp cấp, suy tim nặng
Sốc tim
Xỉu, ngất, đột tử
Sốt
Đau ngực …
Nguyên nhân liên quan tới bệnh lý van tim:
Bệnh lý van tim mạn tính
Tổn thương van tim cấp tính
Rối loạn chức năng van nhân tạo
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
ĐẠI CƯƠNG
Van tim:
Có thể bị tổn thương tại lá van, dây chằng, cột cơ → ảnh
hưởng huyết động.
Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính
90% là bệnh van tim mạn tính, bệnh nhân dung nạp
trong một thời gian dài trước khi xuất hiện triệu chứng.
Bệnh van tim đã có rối loạn huyết động → tăng nguy cơ
→ triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch.
Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP. Stroke 31:2628, 2000.
đột quỵ 3,2 lần; nguy cơ tử vong 2,5 lần.
ĐẠI CƯƠNG
Nghe thấy tiếng thổi ở tim mới xuất hiện:
Đánh giá tình trạng tổng thể của BN: có thể do thiếu
máu, cường giáp, nhiễm trùng …
Thổi mới xuất hiện (nhất là thổi tâm trương) + triệu
Thổi tâm thu: có thể do nhiều nguyên nhân tim mạch (1)
Tính chất cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu
chứng lâm sàng → CK Tim mạch + siêu âm Doppler tim.
chứng, không phải đặc điểm của tiếng thổi (trừ hẹp van
(1) Etchells E, Bell C, Robb K. JAMA 277:564, 1997.
ĐMC).
Hẹp van ĐMC
TTT ở LSII cạnh ức phải, lan lên cổ: - Mạch cảnh nhỏ, muộn - T2 giảm - Mạch cánh tay – quay trễ - Ngất khi gắng sức
Hở van hai lá
TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương ức hoặc lên nách: - Thổi toàn tâm thu - (±) mới xuất hiện ở BN NMCT cấp
Sa van hai lá
TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương ức hoặc lên nách: - Clic giữa/cuối tâm thu
BCT phì đại
TTT ở KLSV, lan dọc bờ trái xương ức : - khi nâng cao chân thụ động - khi chuyển từ ngồi xổm → đứng
TTT ở KLS III-IV , lan xung quanh: - mới xuất hiện ở BN NMCT cấp
Thủng vách liên thất
Hở van ba lá
TTT ở trong mỏm, lan dọc bờ phải xương ức hoặc không lan: - Tăng lên khi hít thở sâu
CÁC BỆNH LÝ VAN TIM
HẸP VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Triệu chứng lâm sàng
– Bệnh cảnh: khó thở gắng sức, cơn khó thở kịch phát
– Nghe tim: LNHT (+++), T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm.
(PPC), suy tim phải nặng, tắc mạch hệ thống, ho máu…
2. Chẩn đoán
– ĐTĐ: trục phải, P hai pha.
phế nang.
– Siêu âm Doppler tim (+):
- Diện tích lỗ van < 1,5 cm2 - Kích thước nhĩ trái
- Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP
- Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins
– XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù
3. Điều trị
-
Lợi tiểu: điều trị suy tim
- Digoxin: điều trị rung nhĩ
NỘI KHOA
- Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K
- Tránh gắng sức nặng
- Nong van hai lá bằng bóng qua da
PHẪU THUẬT
CAN THIỆP
- Thay van hai lá sinh học/cơ học
CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA
2. Huyết khối nhĩ trái
1. Diện tích lỗ van > 1,5 cm2
3. Hở hai lá vừa → nhiều
5. Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm
4. Mép van vôi hóa nhiều
theo
cầu
6. Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT
CI: chống chỉ định PMC: nong van hai lá qua da
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
– Vôi hóa van ĐMC do thoái hóa.
– Thấp tim: thường gặp nhất.
– Bẩm sinh: van ĐMC hai lá: 50%.
2. Triệu chứng
– Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử)
– Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%).
– Mạch nhỏ, trễ; HAtâm thu có thể giảm
– Nghe tim: TTT ở LSII cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ,
3. Chẩn đoán
– ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh
– XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có
phải (10%)
thể vồng do giãn sau hẹp.
• Diện tích lỗ van: < 1 cm2
– Siêu âm Doppler tim:
• Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg
• Phân số tống máu thất trái (EF)
• Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s
4. Điều trị
NỘI KHOA
- Phù phổi cấp: Lợi tiểu, oxy (thận trọng khi dùng
nitrates).
CAN THIỆP
- Rung nhĩ mới xuất hiện: Chống đông, sốc điện
- Thay van động mạch chủ qua da
PHẪU THUẬT
- Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử
- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học
vong trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH THAY VAN ĐMC QUA DA
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT
AVR: Phẫu thuật thay van ĐMC TAVI: Thay van ĐMC qua da
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
HỞ VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
Hở hai lá cấp:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (van tự nhiên/nhân tạo)
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Rối loạn chức năng van nhân tạo: kẹt van, thoái hóa
Hở hai lá mạn tính:
- Thấp tim
- Chấn thương: hiếm gặp
- Sa van hai lá
- Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành
- Bẩm sinh …
- Bệnh lý thoái hóa: Marfan, Ehles Danlos
2. Triệu chứng
– Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp
– HoHL mạn:
o BN dung nạp trong thời gian dài
o Triệu chứng: khó thở gắng sức, hồi hộp (rung nhĩ),
sốt kéo dài (VNTMNK), tắc mạch hệ thống
– Đau ngực, trống ngực hồi hộp
Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách
lá sau); clic giữa - cuối tâm thu (sa van hai lá).
(1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981
hoặc dọc bờ trái xương ức (sa lá sau, đứt dây chằng
3. Chẩn đoán
– Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ
– Siêu âm Doppler tim:
– XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi.
• Chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán mức độ
– Siêu âm thực quản:
• Chẩn đoán cơ chế
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Rối loạn chức năng van nhân tạo
4. Điều trị
HỞ HAI LÁ CẤP
- Phù phổi cấp: Oxy, thông khí nhân tạo, lợi tiểu,
nitrates
- Dobutamine (2,5 – 20 g/kg/m)
- Bóng nội động mạch chủ
- Nitroprusside (0,3 g/kg/m)
- Phẫu thuật cấp cứu
HỞ HAI LÁ MẠN TÍNH
(nếu có rung nhĩ)
- Ngoại khoa: Thay van hai lá sinh học/cơ học
- Nội khoa: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chống đông
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ
SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu LVEF: Phân số tống máu thất trái
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
Hở chủ cấp: 20%
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Tách gốc ĐMC
Phù phổi cấp, suy tim trái cấp
Hở chủ mạn tính: 80%
- Thấp tim
- Chấn thương
- Thoái hóa, vôi hóa van tim
- Van ĐMC hai lá
- Giang mai
- Bệnh hệ thống: VKDT, lupus …
- Marfan
2. Triệu chứng
– Sốt, rét run
– Đau ngực, trống ngực hồi hộp
– HoC mạn:
o BN dung nạp trong thời gian dài, 2/3 số BN không biểu
hiện triệu chứng trong vòng 20 năm dù đã có biến đổi về
huyết động (HAt.trương < 70 mmHg)
o 96% BN HoC nặng + suy tim tử vong trong vòng 10 năm (1)
– Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp
nếu là HoC cấp).
(1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981
Nghe tim: TTTr ở LSIII cạnh ức trái, rung Flint ở mỏm Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke (không rõ
3. Chẩn đoán
– Điện tâm đồ: trục trái, tăng gánh tâm trương thất trái,
– XQ tim phổi: Bóng tim to, giãn cung ĐMC, phù mô
kẽ/phù phế nang.
rung nhĩ.
– Siêu âm Doppler tim (tại giường):
• Chẩn đoán cơ chế
• Chẩn đoán mức độ
• Chẩn đoán xác định
– Siêu âm thực quản: Nghi ngờ tách thành ĐMC
4. Điều trị
HỞ CHỦ CẤP
- Phù phổi cấp: Oxy, thông khí nhân tạo, lợi tiểu, nitrates
(+/-)
- Chống chỉ định: bóng nội ĐMC
- Nitroprusside (0,3 g/kg/m) + Dobutamine/Dopamine
- Thận trọng với chẹn giao cảm
- Phẫu thuật cấp cứu
HỞ CHỦ MẠN TÍNH
- Ngoại khoa: Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học
- Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
BỆNH VAN TIM BÊN PHẢI
1. Nguyên nhân
– Bệnh van ba lá: tiêm chích đường tĩnh mạch → viêm
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có TALĐMP
– Suy thất phải
nội tâm mạc nhiễm khuẩn (thường do S.aureus)
– Hở phổi nặng (sau phẫu thuật TBS)
– Thấp tim
2. Triệu chứng
– Khó thở + triệu chứng suy tim phải
– Nghe tim: TTT ở trong mỏm, thay đổi theo hô hấp
3. Chẩn đoán
– Siêu âm Doppler tim: có vai trò quan trọng
• Hở, hẹp van ba lá
• Suy chức năng thất phải
• Hở phổi
• Áp lực động mạch phổi
4. Điều trị
NỘI KHOA
- Điều trị bệnh nguyên nhân
CAN THIỆP
- Thay van động mạch phổi qua da (BN sau mổ Fallot4)
- Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)
PHẪU THUẬT
- Phẫu thuật nếu hẹp van ba lá nặng
van tim trái)
- Sửa van ba lá (thường phối hợp với điều trị các bệnh
VAN TIM NHÂN TẠO
1. Nguyên nhân
- Huyết khối trên van nhân tạo
- Thoái hóa van nhân tạo: gây hẹp, hở van
- Sút chỉ quanh chân van
- Sùi van nhân tạo/Apxe quanh van (0,5%/năm)
- Biến chứng chảy máu/tắc mạch hệ thống (1,4%/năm)
- Trong vòng 2 tháng sau thay van: S. epidermidis, S.
aureus; VK gram (-); nấm
- Ngoài 2 tháng: như van tự nhiên (Strep. Viridans,
Pseudomonas …)
2. Triệu chứng
– Khó thở, phù phổi cấp
– Biến cố chảy máu lớn/nhỏ
– Triệu chứng thần kinh: TBMN thoáng qua, đột quỵ
– Suy tim
– Tắc mạch hệ thống khác: mạch mạc treo, mạch chi
– Sốt (kéo dài)
Tiếng van nhân tạo mờ
•
•
Thổi mới xuất hiện: thổi tâm thu (van cơ học, van ĐMC
sinh học), thổi tâm trương (van hai lá sinh học)
– Nghe tim:
3. Chẩn đoán
– XQ tim phổi: so sánh với các phim trước.
– Siêu âm Doppler tim:
– Prothrombin/INR, công thức máu , CRP, máu lắng
• Chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán mức độ
• Chẩn đoán cơ chế
– Siêu âm thực quản (+++)
4. Điều trị
NHẬP VIỆN CẤP CỨU TẠI CHUYÊN KHOA TIM MẠCH
- Thuốc tiêu sợi huyết khi có chỉ định
- Phẫu thuật cấp cứu nếu có chỉ định
HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI GÂY TẮC NGHẼN
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
