TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
161
YẾU TỐ DỰ ĐOÁN VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠN
CỦA TÌNH TRẠNG GIẢM TIỂU CẦU CÓ Ý NGHĨA
SAU THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ỐNG THÔNG
Nguyễn Văn Dương1, Võ Thành Nhân1,2, Lý Ích Trung3,
Nguyễn Minh Châu1, Đỗ Thị Út Tâm1,
Lê Thị Tâm1, Nguyễn Đinh Trường Duy1
TÓM TẮT20
Đặt vấn đề: Thay van động mạch chủ qua da
là một phương pháp mới có hiệu quả và ít xâm
lấn để điều trị hẹp van động mạch chủ. Mặc dù tỉ
lệ thành công cao nhưng vẫn có một vài biến
chứng, trong đó giảm số lượng tiểu cầu trong
thời gian nằm viện dường như làm tăng nguy cơ
tử vong trên bệnh nhân sau thay van động mạch
chủ qua da. Tại Việt Nam, tỉ lệ giảm tiểu cầu sau
thủ thuật và mối liên quan của giảm tiểu cầu đến
kết cục lâm sàng sau thay van động mạch chủ
qua ống thông (TAVR) vẫn còn thiếu dữ liệu.
Mục tiêu: Xác định yếu tố dự đoán và kết cục
ngắn hạn của tình trạng giảm tiểu cầu sau thay
van động mạch chủ qua ống thông. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ
hồi cứu kết hợp tiến cứu, có theo dõi dọc trên 80
bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, được
thay van qua ống thông tại Bệnh viện Vinmec
Central Park từ tháng 3/2017 đến 8/2023. Chúng
tôi ghi nhận thông tin bệnh nhân, thông tin thủ
thuật và ghi nhận biến chứng sau thủ thuật. Kết
quả: Trong số 80 bệnh nhân với độ tuổi trung
1Bệnh viện Vinmec Central Park
2Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
3Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Dương
Email: dr.duongnguyen1989@gmail.com
Ngày nhận bài: 28/6/2024
Ngày phản biện khoa học: 16/7/2024
Ngày duyệt bài: 4/8/2024
bình là 70,5 ± 8,6 với nam giới chiếm 53,7%. Đa
số bệnh nhân thay van có nguy cơ phẫu thuật
trung bình chiếm 81,5%. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ
giảm tiểu cầu có ý nghĩa là 17,5%, tiểu cầu giảm
thấp nhất vào ngày thứ 3 sau thủ thuật và hồi
phục hoàn toàn vào ngày thứ 30. BMI thấp là yếu
tố nguy cơ độc lập dự báo giảm tiểu cầu có ý
nghĩa sau thay van động mạch chủ. Đối với
những bệnh nhân giảm tiểu cầu có ý nghĩa sau
thủ thuật ghi nhận có tỉ lệ biến chứng chảy máu
đe doạ tính mạng, tỉ lệ biến chứng mạch máu lớn
và tỉ lệ tử vong sau xuất viện 30 ngày cao hơn
đáng kể so với nhóm không giảm tiểu cầu. Giảm
tiểu cầu sau thủ thuật thay van động mạch chủ
qua da có giá trị dự báo kết cục lâm sàng bất lợi
tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật tốt với OR =
4,3. Kết luận: Giảm tiểu cầu sau thay van động
mạch chủ qua da khá thường gặp và là yếu tố
mạnh có giá trự dự báo kết cục lâm sàng bất lợi
tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật.
Từ khóa: thay van động mạch chủ qua da,
biến chứng sau TAVR, yếu tố nguy cơ sau
TAVR, cải thiện kết quả điều trị TAVR, dự báo
kết cục lâm sàng.
SUMMARY
PREDICTIVE FACTORS AND SHORT -
TERM OUTCOMES OF SIGNIFICANT
THROMBOCYTOPENIA AFTER
TRANSCATHETER AORTIC VALVE
REPLACEMENT
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
162
Background: Transcatheter aortic valve
replacement is a new, effective, and minimally
invasive method for treating aortic stenosis.
Despite a high success rate, there are some
complications, among which a reduction in
platelet count during hospitalization appears to
increase the risk of mortality in patients after the
procedure. In Vietnam, data on the rate of
thrombocytopenia after the procedure and its
correlation with clinical outcomes following
transcatheter aortic valve replacement are still
lacking. Objective: Identifying Predictive
Factors and Short-Term Outcomes of
Thrombocytopenia Following Transcatheter
Aortic Valve Replacement. Methods: This study
utilized a combined retrospective and prospective
cohort design, longitudinally monitoring 80
patients with severe aortic stenosis who
underwent transcatheter aortic valve replacement
at Vinmec Central Park Hospital from March
2017 to August 2023. We recorded patient
demographics, procedural details, and
documented complications following the
procedure. Results: Among the 80 patients, the
average age was 70.5 ± 8.6, with males
constituting 53.7%. The majority of the patients
undergoing valve replacement, accounting for
81.5%, were classified as having a moderate risk
of surgical complications. We observed a
significant rate of thrombocytopenia at 17.5%,
with the lowest platelet counts recorded on the
third day post-procedure and full recovery by day
30. A low BMI was identified as an independent
risk factor for significant thrombocytopenia after
aortic valve replacement. Patients experiencing
significant thrombocytopenia post-procedure
exhibited higher rates of life-threatening
bleeding, major vascular complications, and
significantly increased 30-day post-discharge
mortality compared to those without
thrombocytopenia. Thrombocytopenia post-
TAVR proved to be a strong predictor of adverse
clinical outcomes at 30 days post-procedure, with
an odds ratio of 4.3. Conclusion:
Thrombocytopenia following transcatheter aortic
valve replacement is relatively common and
serves as a strong predictive factor for adverse
clinical outcomes 30 days post-procedure.
Keywords: transcatheter aortic valve
replacement (TAVR), complications after
TAVR, risk factors after TAVR, improving
TAVR treatment outcomes, predicting clinical
outcomes.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van động mạch chủ là bệnh van tim
phổ biến ở người cao tuổi với tỉ lệ bệnh ở
người ≥ 75 tuổi là 12,4%, trong đó có 3,4%
hẹp nặng van động mạch chủ.1 Thay van
động mạch chủ qua ống thông trong thập kỷ
qua nổi lên như một phương pháp mới có
hiệu quả và ít xâm lấn, có thể so sánh với
phẫu thuật.2 Các bằng chứng gần đây cho
thấy thay van động mạch chủ qua da có phần
ưu thế hơn do tai biến trong thủ thuật thấp
hơn so với phẫu thuật, tỉ lệ thành công thủ
thuật lên đến 92%.3 Mặc dù thấp nhưng các
biến chứng quanh thủ thuật vẫn có thể xảy
ra, trong đó biến chứng giảm tiểu cầu sau thủ
thuật khá thường gặp và được cho là gây ảnh
hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân sau thủ
thuật. Giảm tiểu cầu nặng có liên quan độc
lập với tử vong 1 năm (TD) trong nghiên cứu
được thực hiện trước đây.4,5 Tại Việt Nam,
số lượng bệnh nhân (BN) hẹp van động mạch
chủ được tiếp cận điều trị bằng phương pháp
thay van động mạch chủ qua da đang có xu
hướng ngày một tăng, đi kèm theo đó là các
thách thức về biến chứng liên quan đến kết
quả của thủ thuật, trong đó nổi trội là giảm
tiểu cầu sau thủ thuật. Vậy trên đối tượng
bệnh nhân Việt Nam, tỉ lệ giảm tiểu cầu sau
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
163
thủ thuật và mối liên quan của giảm tiểu cầu
đến kết cục lâm sàng sau thay van động
mạch chủ qua ống thông như thế nào?
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân
thay van động mạch chủ qua đường ống
thông tại Bệnh viện Vinmec Central Park từ
tháng 3/2017 đến 8/2023.
Tiêu chuẩn nhận vào: Tất cả các bệnh
nhân hẹp van động mạch chủ nặng được can
thiệp thay van động mạch chủ qua đường
ống thông tại Bệnh viện Vinmec Central
Park từ tháng 03/2017 đến tháng 08/2023.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tiểu cầu
giảm ≤ 50 G/L trước thủ thuật, BN phải
chuyển phẫu thuật tim khẩn (thất bại thủ
thuật TAVI), BN được truyền tiểu cầu sau
thủ thuật TAVI, BN không được theo dõi
tiểu cầu sau thủ thuật, mất liên lạc trong quá
trình theo dõi.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn
hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu, có theo dõi dọc.
Phương pháp chọn mu: Ngẫu nhiên
thuận tiện.
Phương pháp thu thập số liệu: Chúng
tôi thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh nhân ghi
nhận: thông tin cá nhân, thông tin trước thủ
thuật, thông tin thủ thuật, biến chứng thủ
thuật.
Định nghĩa một số biến số:
Giảm tiểu cầu có ý nghĩa: Được định
nghĩa là giảm tiểu cầu ≥ 50% so với số lượng
tiểu cầu nền.
Thủ thuật TAVI thành công:
- Đặt van đúng vị trí, chênh áp trung bình
qua van dưới 20mmHg.
- Không có biến cố nặng trong quá trình
tiến hành thủ thuật.
Kết cục lâm sàng trong 30 ngày theo
VARC-2:
- Tử vong:
• Tử vong trong thủ thuật: Xảy ra trong
vòng 72 giờ do các biến cố liên quan đến thủ
thuật.
• Tử vong sau thủ thuật: Bao gồm mọi
nguyên nhân tử vong xảy ra trong khi bệnh
nhân còn nằm viện hoặc trong vòng 30 ngày
sau thủ thuật nếu bệnh nhân đã xuất viện
trước 30 ngày.
- Nhồi máu cơ tim: Sau TAVI, bệnh nhân
có thể gặp tổn thương nhẹ cơ tim. Chẩn đoán
nhồi máu cơ tim khi troponin tăng vượt 10
lần giới hạn trên, kèm theo các triệu chứng
lâm sàng của thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp
thất mới, suy tim tiến triển, hoặc thay đổi ST
trên điện tâm đồ.
- Tai biến mạch máu não
Chảy máu sau TAVI: Được phân loại
thành ba nhóm:
- Chảy máu đe doạ tính mạng: Bao gồm
xuất huyết não, tràn máu màng ngoài tim,
chảy máu dẫn tới tụt huyết áp, hoặc giảm
hemoglobin trên 50 g/L.
- Xuất huyết nặng: Cần truyền hơn hai
đơn vị hồng cầu hoặc giảm hemoglobin trên
30 g/L.
- Xuất huyết nhẹ: Không thuộc hai loại
trên, chủ yếu là tụ máu tại vị trí chọc mạch.
Biến chứng mạch máu nghiêm trọng:
- Vỡ gốc động mạch vành và vỡ vòng
van ĐMC: Rất hiếm nhưng thường dẫn tới
chảy máu nghiêm trọng và tử vong, thường
do vôi hóa nặng hoặc lựa chọn kích cỡ van
không phù hợp.
- Biến cố đường vào mạch máu: Bao gồm
bóc tách, vỡ mạch máu, chảy máu không
cầm, hẹp hoặc tắc lòng mạch. Các biến cố
này đòi hỏi can thiệp khẩn cấp tùy theo
nguyên nhân.
Tổn thương thận cấp sau TAVI: Được
chia thành ba mức độ tùy thuộc vào mức độ
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
164
tăng creatinin so với trước khi can thiệp, từ
tăng nhẹ (1,5 - 2 lần) đến nghiêm trọng (> 3
lần).
Phương pháp thống kê: Biến nhị giá và
thứ tự sẽ được trình bày dưới dạng tần suất
(tỉ lệ). Biến định lượng được thể hiện dưới
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối
chuẩn), trung vị và khoảng tứ vị 25% - 75%
(phân phối không chuẩn). Biến số định tính
trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm,
được so sánh bằng cách sử dụng t-test hoặc
kiểm định Mann-Whitney. Biến phân loại
được so sánh bằng cách sử dụng phép thử χ2
hoặc Fisher. Phân tích hồi quy đơn biến và
đa biến được thực hiện để kiểm tra yếu tố dự
đoán lâm sàng của TAVI liên quan đến giảm
tiều cầu. Số liệu được phân tích bằng phần
mềm STATA 14.
Y đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu
này là nghiên cứu quan sát đơn thuần, thu
thập dữ liệu có sẵn trong hồ sơ và không can
thiệp vào quá trình điều trị của người bệnh.
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức
của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch số 865/TĐHYKPNT.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm cá nhân
Bảng 1. Đặc điểm các chỉ số huyết học, nguy cơ phẫu thuật và các bệnh đồng mắc
Các chỉ số huyết học
Biến số
Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn
Đơn vị đo
Hồng cầu
4,2 ± 0,5
T/L
Huyết sắc tố
12,7 ± 1,5
g/dl
Hematocrit
38,2 ± 8.3
%
Bạch cầu
6,6 ± 1,6
G/L
Bạch cầu trung tính
59,4 ± 10,4
%
Tiểu cầu
198,7 ± 44,3
G/L
Nguy cơ phu thuật
Nguy cơ thấp
13,5
%
Nguy cơ trung bình
81,5
%
Nguy cơ cao
5
%
Các bệnh lý đồng mắc
Bệnh mạch vành
26,3
%
Tăng huyết áp
86,3
%
Bệnh thận mạn
17,5
%
Rối loạn mỡ máu
78,8
%
Đái tháo đường
23,8
%
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
15
%
Các thông tin nhân trắc học
Độ tuổi trung bình (± SD)
70,5 ± 8,6
tuổi
Giới tính nam
53,7
%
Thừa cân, béo phì (BMI > 23)
35,5
%
Bình thường (18,5 ≤ BMI ≤ 23)
57,5
%
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
165
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thực hiện
TAVI tại trung tâm của chúng tôi là cao tuổi
(> 65 tuổi), với tỉ lệ nam và nữ gần ngang
bằng. Một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân thừa cân
hoặc béo phì, điều này có thể gây khó khăn
trong việc tiếp cận động mạch đùi và cầm
máu sau thủ thuật. Đa số bệnh nhân có nguy
cơ phẫu thuật từ thấp đến trung bình, chỉ một
số ít thuộc nhóm nguy cơ cao. Chỉ số xét
nghiệm tiểu cầu trước thủ thuật TAVI nằm
trong ngưỡng bình thường. Các bệnh lý đồng
mắc như bệnh thận mạn và bệnh mạch vành
khá phổ biến, trong đó tăng huyết áp là bệnh
đồng mắc thường gặp nhất.
Biểu đồ 1: Sự biến thiên số lượng tiểu cầu ở nhóm không giảm tiểu cầu sau thủ thuật
Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm dần có
ý nghĩa sau thủ thuật và đạt trung bình thấp
nhất vào ngày 3 (142,9 ± 54 với p = 0,007).
Sau đó tiểu cầu tăng nhanh khi ra viện so với
tiểu cầu thấp nhất (183,6 ± 51,1 với p =
0,044) và hồi phục hoàn toàn vào ngày 30 so
với tiểu cầu nền (220,8 ± 65,2 với p = 0,344).
Có 69/80 (chiếm 86,2%) bệnh nhân giảm
tiểu cầu thấp nhất vào ngày thứ 3 sau thủ
thuật TAVI.
Biểu đồ 2: Sự biến thiên số lượng tiểu cầu ở nhóm giảm tiểu cầu sau thủ thuật