Bài giảng Ca bệnh lâm sàng Hội chứng thực bào máu

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

CA BỆNH LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU HLH – Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

Hoàng Thị Phượng, Nguyễn Viết Nhung, Lê Trung Thọ, và các cộng sự

Bệnh nhân Phạm Quang H - Nam 38t Địa chỉ: Xuân Đỉnh- Từ Liêm- Hà Nội Vào viện: 11/11/2015 Ra viện: 08/12/2015

Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng BN xuất hiện ho khạc đờm trắng đục, mệt mỏi nhiều, ăn kém kèm sốt cáo 39 độ, da, niêm mạc vàng tăng dần, gầy 6kg/ tháng, không ho máu, không khó thở. Vào BV Phổi Hà Nội chẩn đoán Lao phổi AFB(+)/ giảm 3 dòng TB máu chưa rõ nguyên nhân, chưa điều trị gì, chuyển BV Phổi TƯ

Ngày

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị

VV11/ 11

Lao phổi AFB (+)/ Giảm 2 dòng TB máu CRNN

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm mạc vàng nhợt, không xuất huyết dưới da, sốt 39 độ Phổi: ran nổ 2 phổi

Solumedrol 40mg x 1 lọ Tad 0,6g x2 lọ Laktinil 0,5 x 2 lọ Sorbitol x 3 gói Vitamin nhóm B Khối huyết tương đông lạnh x 250ml Khối tiểu cầu máy x 150ml

BC 1,42;N68,3%; HC 4,61; HST 127; TC 57 ĐMCB: PT15,4; fibrinogen 0,77; TT26,4 SHM: triglyceride 3,1; bil(tp)61;bil(tt)36,8 GOT 696,GPT262 AFB (+); SAOB……………… HbsAg(+); IgM (-)

16/11

Lao phổi AFB (+)/ Viêm gan B/ TD hc thực bào máu

Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi nhiều, da niêm mạc vàng, sốt 39 độ, không xuất huyết dưới da Phổi: ran nổ 2 phổi

CTM:BC 2,5;N 90%; HC 1,94; HST 54; TC 62 ĐMCB: PT14,9; fibrinogen 0,649; TT29,4 SHM:triglyceride 2,5; bil(tp)36,3;bil(tt)15,3 GOT 281,GPT192; albumin 21g/l Huyết tủy đồ: thực bào máu ( khoa HH - BV Phổi TƯ)

Tienam 0,5g x 4 lọ Avelox 0,4g x 1 lọ Solumedrol 40mg x 1 lọ Tad 0,6g x2 lọ Laktinil 0,5 x 2 lọ Sorbitol x 3 gói Furosemide 20mg x 1 ống Verospirol 50mg x 1 viên Khối hồng cầu x 250ml

Cấp cứu sốc truyền HC khối

16h 16/11

SAOB: gan to, lách to (SÂ cấp)

Suy hô hấp/Lao phổi AFB (+)/ Viêm gan B/ TD hc thực bào máu

Truyền khối hồng cầu xuất hiện sốt cao 40- 40,5 độ,khó thở liên tục, M 170l/p HA 140/90mmHg, SpO2 85%

Ngày

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị

17/11- 24-11

Lao phổi AFB (+)/ Viêm gan B/ hc thực bào máu

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm mạc vàng nhợt, không xuất huyết dưới da, sốt 38- 39 độ Phổi: ran nổ 2 phổi

Hội chẩn viện HHTMTW Dexamethason 4mg x 4 ống Streptomycin 1g x ¾ lọ Ethambutol 0,4 g x 3 v Tienam 0,5g x 4 lọ Avelox 0,4g x 1 lọ Tad 0,6g x2 lọ Laktinil 0,5 x 2 lọ Sorbitol x 3 gói Furosemide 20mg x 1 ống Verospirol 50mg x 1 viên Khối hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương đông lạnh Ngày 24/11 tình trạng bệnh nhân ổn định- chuyển khoa LHH điều trị tiếp

- CTM(20/11):BC 3,24;N80,3%; HC 1,88; HST 50; TC 68 - CTM(24/11):BC 4,14;N75,9%; HC 3,19; HST 83; TC 112 - ĐMCB(20/11): PT15,4; fibrinogen 1,3; TT21 - SHM(19/11); ferritin > 2000; triglycerid 4,5 - SHM(24/11): bil(tp)19;bil(tt)5,2 GOT 28,GPT57; triglyceride 1,7 - Ct ổ bụng: hình ảnh gan to - Ct ngực: Nốt mờ đỉnh phổi 2 bên, hạch to trung thất và rốn phổi (T)

24/11- 30/11

Lao phổi AFB (+)/ Viêm gan B/ hc thực bào máu

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da, sốt nhẹ 37,5- 38 độ Phổi: ran nổ 2 phổi

CTM:BC 5,88;N 72,7%; HC 3,2; HST 91; TC 168 ĐMCB: PT12,4; fibrinogen 1,41; TT19,5 SHM:bil(tp)15,6;bil(tt)4,2 GOT 35,GPT63; albumin35; triglyceride 0,8

Dexamethason 4mg x 4 ống Streptomycin 1g x ¾ lọ Ethambutol 0,4 g x 3 v Tubezid 625mg x 4 v Tienam 0,5g x 4 lọ Avelox 0,4g x 1 lọ Tad 0,6g x2 lọ Sorbitol x 3 gói

Ngày

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị

1/12- 8/12( RV)

Lao phổi AFB (+)/ Viêm gan B/ hc thực bào máu

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm nhợt, không xuất huyết dưới da, không sốt Phổi: ran nổ 2 phổi

- CTM:BC 4,84;N80,1%; HC 3,26; HST 90; TC 274 - SHM(24/11): bil(tp)9,8;bil(tt)2,6 GOT 30,GPT57; triglyceride 2 -CMV, EBV(-) -Ferritin 106

Dexamethason 4mg x 2 ống Streptomycin 1g x ¾ lọ Ethambutol 0,4 g x 3 v Tubezid 625mg x 4 v Tienam 0,5g x 4 lọ Tad 0,6g x2 lọ Sorbitol x 3 gói

Tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn (+): 4/6

Sốt

Sốt 39-40 độ

Lách to

Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng TB máu ngoại biên

BC1,42; HC 1,94; TC 57

Tăng triglycerid(>3); hoặc giảm fibrinogen(<1,5)

Triglycerid 4,5; fibrinogen 0,77

Tủy đồ/ lách đồ/ hạch đồ có thực bào tế bào máu

Huyết tủy đồ: thực bào máu

Giảm mất hoạt động Tế bào NK

....................................................

ferritin >2000

Ferritin ≥500

.......................................................

CD 25 hòa tan ≥2400

Các XN khác HC 4,61; HST 127; Đông máu co: PT15,4; Bil(tp)61;bil(tt)36,8 GOT 696,GPT262 AFB (+); HbsAg(+); IgM (-)

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis)

• Hội chứng thực bào máu là một rối loạn điều hòa miễn

dịch gây ra sự hoạt hóa quá mức của các đại thực bào

dẫn đến hiện tượng thực bào các thành phần máu như

hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu trong tủy xương và các mô

cơ quan khác. Sự rối loạn điều hòa miễn dịch này gây

nên bởi tình trạng hoạt hóa quá mức của dòng thác

Cytokine.

• Dịch tễ: 1/ 50.000 hằng năm (Mỹ)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

‘Hyperinflammatory state’ Uncontrolled activation of histiocytes, macrophages and T-cells Defective NK (absent or impaired) and cytotoxic T-cell function Elevated pro-inflammatory cytokines Leads to fever, SIRS and organ dysfunction/MODS

Chẩn đoán xác định là HLH khi có 1 hoặc 2 tiêu chuẩn (Hội huyết học Hoa Kỳ năm 2004):

1. Chẩn đoán di truyền phân tử các gen đặc hiệu

Lâm sàng và xét nghiệm có 5/8 dấu hiệu sau:

Sốt

Lách to

c. Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng máu ngoại biên

Tăng triglyceride máu và/ hoặc giảm fibrinogen máu

Tuỷ đồ , lách đồ hoặc hạch đồ có thực bào tế bào máu.

Giảm hoặc mất hoạt động tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer - NK)

Ferritin ≥ 500 µg/l

h. CD 25 hoà tan ≥ 2400 U/ml

Tiêu chuẩn

BN N

BN L

BN T

BN H

Sốt 39-40 độ

Sốt 39 độ

Sốt 39-40 độ

1 Sốt

Gan to, lách to

2 Lách to

TC 14

3

BC 0,58; N87,9%; HST 84; TC 37

BC 1,75;N53,1%; HST 74; TC 26

BC1,42; N68,3%; TC 57

Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng TB máu ngoại biên

Triglycerid 4,5

fibrinogen 0,77

4 Tăng triglycerid(>3) Hoặc giảm fibrinogen(<1,5)

5

Huyết tủy đồ: thực bào máu

Tủy đồ/ lách đồ/ hạch đồ có thực bào TB máu

Huyết tủy đồ: thực bào máu

6 Giảm mất hoạt động Tế bào NK

ferritin >2000

7 Ferritin ≥500

ferritin 1282

8 CD 25 hòa tan ≥2400

KẾT LUẬN

4/8

6/8

PHÂN LOẠI

• Hội chứng thực bào máu nguyên phát ( FHLH)

 FHLH: Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis

(Primary hemophagocytic syndrome)

• Hội chứng thực bào máu thứ phát( SHLH)

 SHLH: Secondary hemophagocytic

lymphohistiocytosis (Infection-associated hemophagocytic syndrome (IAHS)

Hội chứng thực bào máu thứ phát( SHLH)

• Nhiễm khuẩn: Virus (EBV, CMV…), vi khuẩn, ký

sinh trùng , nấm…

• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào ( MAS): Viêm khớp thiếu niên ( JRA); Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)…

• Bệnh ác tính: NHL, (B-cell NHL), ALCL, HL,

Leukemia…

Phân loại SHLH theo nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ • Điều trị nguyên nhân: Nhiễm khuẩn, MAS, Bệnh ác tính.. • Hóa chất (phác đồ HLH 2004):

– FHLH – HLH / EBV – HLH thể nặng • Ghép tủy đồng loài:

– FHLH – Không đáp ứng phác đồ hóa chất, tái phát, dai dẳng – Có biến chứng thần kinh (CNS) – HLH- bệnh ác tính

• Kháng thể đơn dòng: Kháng CD 20 ( Rituximab), Kháng

CD52( Alemtuzumab); Kháng IL-2 ( Daclizumab)

* Dexamethasone: 10 mg/ m2 / ngày x 2 tuần . 5mg/m2/ ngày x 2 tuần tiếp theo. 2,5mg/m2/ngày x 2 tuần tiếp theo. 1,25mg/m2/ngày x 2 tuần tiếp.

* VP-16: 150mg/m2/ ngày x 2 lần trong 2 tuần đầu 150mg/m2/ngày x 1 lần / tuần trong 6 tuần tiếp

*CSA: 6 mg/kg/ ngày liều ban đầu, sau đó tăng liều để điều chỉnh nồng độ đạt đến

khoảng 200ỡg/l

*Tiêm tuỷ sống : theo tuổi

Theo tuổi

Dưới 1 tuổi

1-2 tuổi

2-3 tuổi

Trên 3 tuổi

•

Methotrexate

6mg

8mg

10mg

12mg

Prednisolon

4mg

6mg

8mg

10mg

Điều trị trợ giúp: Cotrimoxazole : 5mg/kg của trimethoprim, 2-3 lần trong tuần. Uống chống nấm từ tuần 1 đến tuần 9 ( Fluconazole 50mg/ngày) IVIG: 0,5g/kg/ngày x 1 ngày , 4 tuần 1 lần từ tuần 1 đến tuần 9

TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao • Không điều trị:

– FHLH sống trung bình 2 tháng

• HLH 1994: 54-66% bệnh nhân sống ( 6 năm

theo dõi)

• Các chỉ số tiên lượng nặng:

– Biến chứng thần kinh – Bệnh nhân < 6 tháng tuổi – FHLH – Nồng độ Ferritin cao – Không đáp ứng hóa chất

MỘT SỐ CA BỆNH HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TRÊN LÂM SÀNG

1. Bệnh nhân Hoàng Văn N- Nam 45t Địa chỉ: Hải Dương Vào viện: 16/09/2015 Ra viện: 29/09/2015

Tiền sử: Viêm cầu thận mạn- HC thận hư điều trị từ năm 2014 tại BV Bạch Mai Bệnh sử: Cách vào viện 2 tuần BN xuất hiện ho nhiều, đờm đục, không ho máu kèm sốt 39- 39,5 , đau tức ngực nhẹ, gầy sút cân. Đi khám BV Bạch Mai chẩn đoán Lao phổi AFB(+), chuyển BV Phổi TƯ

Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

Ng ày

VV 16 /9

Kháng sinh Thuốc lao: S, E Dinh dưỡng: Bổ gan; Điều chỉnh đường huyết Lao phổi AFB(+)/viêm phổi/suy gan/ hc thận hư

Tỉnh, tiếp xúc tốt, HC cushing, phù nhẹ 2 chi dưới/ sốt ? Phổi: ran ẩm rải rác 2 phổi

CTM:BC 7,88;N95,3%; HC 3,2; HST 105; TC 194 ĐMCB: PT19,8; fibrinogen 6,27 SHM: Glucose 21,32; creatinin57; GOT172; GPT323; albumin27 AFB (2+). SAOB: gan nhiễm mỡ HCV(-), HbsAg(-)

23- 24 /9

HC viện HHTMTW lần 1 : đề nghị làm huyết tủy đồ Dừng thuốc lao?

Lao phổi AFB(+)/ giảm 3 dòng TB máu/ suy kiệt/ HC thận hư/ đái tháo đường BN tỉnh, mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ, không có ban xuất huyết,ho ít, sốt ?

CTM:BC 2,3;N95,2%; HC 2,97; HST 91; TC 48 ĐMCB: PT 15,4; fibrinogen 4,5; APTT 54,7 SHM: Glucose 26,6; creatinin58; GOT52; GPT87; albumin20 KQ huyết tủy đồ: rối loạn sinh tủy

Phù 2 chi dưới Phổi: ran ẩm 2 phổi

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

25/9

BC 1,3;N86,4%; HC 2,62; HST 81; TC 52 Triglyceride 4,5;

Kháng sinh Medrol 16mg x 1 viên Albumin 20% x 2 chai Điều chỉnh đường huyết

glucose 26,96; creatinin58; GOT52; GPT87; albumin20

sôt 39 -40độ Tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ Phổi: ran ẩm 2 phổi

Lao phổi AFB(+)/hc thực bào máu thứ phát/ suy kiệt/hc thận hư/ đái tháo đường

27/9

BC 0,58;N87,9%; HC 2,73; HST 84; TC 37 Triglyceride 3,5;

Kháng sinh Albumin 20% x 2 chai Medrol 16mg x 1 viên Điều chỉnh đường huyết Tiểu cầu máy x 250ml Oxy liệu pháp

sốt 39-40 độ Tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ liên tục, mệt mỏi nhiều, Phổi: ran ẩm 2 phổi

Khí máu: pH7,509; pCO2 29; pO2 51; HCO3 22 glucose 14,97; creatinin42; GOT46; GPT75; albumin 22 Lao phổi AFB(+)/hc thực bào máu thứ phát/ suy kiệt/hc thận hư/ đái tháo đường

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

28/9 sốt 39-40 độ,

BC 0,35;N82,8%; HC 2,85; HST 90; TC 68 Triglyceride 3,6 Huyết tủy đồ: hc thực bào máu

Chuyển khoa hồi sức tích cực Thở máy không xâm nhập Khối huyết tương đông lanh x 500ml (HC Viện HHTMTW lần 3- trong kíp trực)

HC viện HHTMTƯ lần 2: tiêu bản huyết tủy đồ BV Phổi TƯ: thực bào máu Suy hô hấp/Lao phổi AFB(+)/TD hội chứng thực bào máu thứ phát/ suy kiệt/HC thận hư/ đái tháo đường

Tỉnh, tiếp xúc được, khó thở liên tục 2 thì, mệt mỏi nhiều, spO2 70- 75% ran ẩm 2 phổi

SÂ ổ bụng (...) Khí máu: pH7,398; pCO2 46; pO2 50; HCO3 28,9 ;glucose 21,1; creatinin49; GOT47; GPT63; albumin 24

sốt 39độ 29/9

BC 0,36;N69,4%; HC 2,85; HST 87; TC 46 Gia đình làm đơn xin ra viện

Suy hô hấp/Lao phổi AFB(+)/ Viêm phổi/HC thực bào máu thứ phát/ suy kiệt/hc thận hư/ đái tháo đường

Khí máu: pH7,519; pCO2 36,5; pO2 118; HCO3 29,1 ĐMCB: PT13,6; fibrinogen 4,39

Tỉnh,thở theo máy mệt mỏi nhiều, không có ban xuất huyết spO2 90% 2 ẩ

Tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn (+)

Sốt 39-40 độ

Sốt

......................................................

Lách to

BC 0,58; N87,9%; HST 84; TC 37

Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng TB máu ngoại biên

Triglycerid 4,5

Tăng triglycerid(>3) Hoặc giảm fibrinogen(<1,5)

Huyết tủy đồ: thực bào máu

Tủy đồ/ lách đồ/ hạch đồ có thực bào tế bào máu

...........................................................

Giảm mất hoạt động Tế bào NK

.............................................................

Ferritin ≥500

........................................................

CD 25 hòa tan ≥2400

KẾT LUẬN

4/8

2. Bệnh nhân Tào Xuân L- Nam 57t Địa chỉ: Hải Phòng Vào viện: 05/10/2015 Chuyển viện: 24/10/2015

Tiền sử: Tăng huyết áp Bệnh sử: BN đang điều trị lao phổi AFB (-) tại BV lao và BP Hải Phòng, sau 13 ngày xuất hiện mẩn đỏ toàn thân, sốt cao 39-40 độ, mệt mỏi nhiều, điều trị tại BV Hải Phòng không đỡ, chuyển BV Phổi TƯ

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

VV 5/10

Dimedrol 10mg x 4 lọ Tad 0,6g x 2 lọ Albumin 20% x 1 lọ

Lao phổi AFB(+)/ ADR thuốc lao/ Tăng huyết áp BC 7,26;N72,5%; HC 3,94; HST 94; TC 110 Đông máu cơ bản: bt albumin22; GOT 46,GPT 24 AFB (1+). HCV(-); HbsAg(-)

sốt 39 độ Tỉnh, tiếp xúc tốt, mẩn đỏ toàn thân, Phổi: ran nổ 2 phổi

SAOB: gan to, lách to Triglyceride 2,4;

12- 15/10

BC 5,1;N73,1%; HC 3,4; HST 80; TC 91 Triglycerid 2,1; albumin 23; GOT82; GPT56;

Lao phổi AFB(+)/ TD giảm 3 dòng TB máu/ suy kiệt

Dimedrol 10mg x 4 lọ Tad 0,6g x 2 lọ Albumin 20% x 1 lọ Giải mẫn cảm: Ethambutol 0,4g x 2 v Rimifon 0,05g x 3v

sốt 38-39 độ tỉnh, mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ, không ngứa, Phổi: ran nổ 2 phổi

15/10

BC 4,92;N74,8%; HC 3,58; HST 87; TC 85

Bn có chỉ định XN huyết tùy đồ, thủ thuật thất bại, hẹn sau 1 tuần XN lại

Lao phổi AFB(+)/ TD giảm 3 dòng TB máu/ suy kiệt

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

21- 23/10

Lao phổi AFB(+)/ TD giảm 3 dòng TB máu/ suy kiệt

sốt 39 độ Tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ, không mẩn ngứa, Phổi: ran nổ 2 phổi BC 3,31;N67,4%; HC 3,35; HST 83; TC 36 albumin 23; GOT122; GPT 72 KQ huyết tủy đồ: rối loạn sinh tủy

XN huyết tủy đồ Dimedrol 10mg x 4 lọ Tad 0,6g x 2 lọ Morihepamin x 200ml Albumin 20% x 1 lọ Ethambutol 0,4g x 2 v Rimifon 0,05g x 6v

24/10

BC 1,75;N53,1%; HC 3,03; HST 74; TC 26 Đông máu?

Truyền khối hồng cầu, tiều cầu, Chuyển viện huyết học truyền máu trung ương Lao phổi AFB(+)/ RL sinh tủy/ suy kiệt

sốt 38-39 độ tỉnh, mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ, không ngứa. Xuất huyết dưới da 2 chi dưới Phổi: ran nổ 2 phổi

Viện huyết học tuyền máu trung ương 25/10- 9/11

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

29/10

BC 2,06;N62,6%; HC 3,21; HST 80; TC 24 D-dimer 3132 Huyết tủy đồ; hc thực bào máu Lao phổi AFB(+)/ HC thực bào máu/ suy kiệt

sốt 39 độ Tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ, không mẩn ngứa, Phổi: ran nổ 2 phổi

Dexamethason 4mg x 4 ống Etoposid 100mg x 2 lọ Tavanic 750mg Truyền khối hồng cầu, tiều cầu, huyết tương tươi (ko ĐT thuốc lao)

09/11

BC 0,8;N68,7%; HC 2,41; HST 63; TC 5

Chuyển bệnh viện Bạch Mai điều trị BN tử vong ngày 10/11/2015

Suy hô hấp/Viêm phổi/Lao phổi AFB(+)/ HC thực bào máu/ suy kiệt

sốt 39-40 độ. tỉnh, mệt mỏi nhiều,khó thở nhiều liên tục, Xuất huyết dưới da toàn thân. Phổi: ran ẩm, ran nổ 2 phổi

Tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn (+)

Sốt 39-40 độ

Sốt

Gan to, lách to

Lách to

BC 1,75;N53,1%; HST 74; TC 26

Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng TB máu ngoại biên

..................................................

Tăng triglycerid(>3) Hoặc giảm fibrinogen(<1,5)

Tủy đồ/ lách đồ/ hạch đồ có thực bào tế bào máu Huyết tủy đồ: thực bào máu

........................................................

Giảm mất hoạt động Tế bào NK

Ferritin ≥500

.........................................................

CD 25 hòa tan ≥2400

KẾT LUẬN

4/8

3. Bệnh nhân Nguyễn Đức T- Nam 58t Địa chỉ: Hà Nội Vào viện: 20/11/2015 Chuyển viện: 23/11/2015

Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính Bệnh sử: BN đang điều trị lao kê tháng thứ nhất (RHSEZ), sốt cao liên tục 38,5-39 độ, mệt mỏi nhiều, không mẩn ngứa, không nôn, buồn nôn, chưa điều trị gì vào BV Phổi TƯ

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

Solumedrol 40mg x 1 lọ

VV 20/1 0

Lao kê/ ADR thuốc lao/ Giảm tiều cầu CRNN

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da, sốt 39 độ Phổi: ran nổ 2 phổi

triglyceride 1,7; TC 34 BC 9,97;N79,5%; HC 3,81; HST 106; ĐMCB: APTT 39,5; fibrinogen 4 SHM: albumin21; GOT 53,GPT 18 AFB (-).

21/11 Bệnh nhân tỉnh,

TC 25 CTM:BC 5,56;N71,9%; HC 3,51; HST 99; Solumedrol 40mg x 1 lọ Khối tiểu cầu máy x 250ml Oxy liệu pháp Lao kê/ Giảm tiều cầu CRNN

mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ, sốt 39 độ nhiều cơn trong ngày Phổi: ran nổ 2 phổi

23/11 Bệnh nhân tỉnh,

TC 14 CTM:BC 6,7;N74,3%; HC 3,53; HST 98; Chuyển viện Huyết học truyền máu trung ương điều trị

Lao kê/ Giảm tiều cầu CRNN/ TD hc thực bào máu

mệt mỏi nhiều, khó thở nhẹ, sốt 39 độ nhiều cơn trong ngày Phổi: ran nổ 2 phổi

Viện huyết học tuyền máu trung ương 23/11- 25/12

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

23/11

HC thực bào máu/ Lao kê

TC 4,5 D-dimer 800 ferritin 1282 Huyết tủy đồ: thực bào máu

Dexamethason 4mg x 4 ống Endoxan 50mg x 4 viên Mizapenem 1 gx 6 lọ Avelox 0,4g Truyền khối tiều cầu Thuốc lao

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, da niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da, sốt 39 độ Phổi: ran nổ 2 phổi

CTM:BC 6,3;N76%; HC 3,9; HST 112; SHM: albumin22;; GOT129; GPT 53; triglycerid 1,7

25/12

CTM:BC 9,3;N86,7%; HC 3,9; HST 119; TC 137 Hc thực bào máu/ Lao kê

Dexamethason 4mg x 2 ống Mizapenem 1 gx 6 lọ Avelox 0,4g Truyền khối tiều cầu Thuốc lao Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hết sốt, không xuất huyết dưới da Phổi: ran nổ rải rác 2 phổi

Tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn (+)

Sốt 39 độ

Sốt

....................................................

Lách to

TC 14

Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng TB máu ngoại biên

.......................................................

Tăng triglycerid(>3) Hoặc giảm fibrinogen(<1,5)

Tủy đồ/ lách đồ/ hạch đồ có thực bào tế bào máu Huyết tủy đồ: thực bào máu

...........................................................

Giảm mất hoạt động Tế bào NK

ferritin 1282

Ferritin ≥500

CD 25 hòa tan ≥2400

KẾT LUẬN

4/8

KẾT LUẬN

1. Hội chứng thực bào tế bào máu thứ phát ở bệnh nhân lao phổi: hiếm gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.

2. Bất thường CTM (giảm 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dòng tế bào máu ngoại biên), sốt kéo dài là gợi ý ban đầu quan trọng cần thiết thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán HLH.

3. Cần phối hợp CK Huyết học-Lao điều trị hiệu quả SHLH, hạn chế tử vong cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5. 6.

7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Prognostic factors of early death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome: impact of triggering disease and early treatment with etoposide.Arca M, Fardet L, Galicier L, Rivière S, Marzac C, Aumont C, Lambotte O, Coppo Br J Haematol. 2015 Jan;168(1):63-8. Epub 2014 Aug 26. Variable CD52 expression in mature T cell and NK cell malignancies: implications for alemtuzumab therapy.Jiang L, Yuan CM, Hubacheck J, Janik JE, Wilson W, Morris JC, Jasper GA, Stetler-Stevenson MBr J Haematol. 2009 Apr;145(2):173-9. Epub 2009 Feb 19. De Armas R, Sindou P, Gelot A, Routon MC, Ponsot G, Vallat JM,(2004), Demyelinating peripheral neuropathy associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis, An immuno-electron microscopic study,Acta Neuropathol, 2004 Oct;108(4):341-4, Epub 2004 Jul 9. Imashuku S et al (2002),Low natural killer activity and central nervous system disease as a high-risk prognostic indicator in young patients with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, American Cancer Society, 2002, 3023-3031. 4.Ih-Jen Su (2008),Perpective on the pathogenesis and therapy of Hemophagocytic syndrome, J Formo Med Assocciation ,2008, 107:277-280. Ishii E et al (2007),Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan,Int J Hematology,2007 Jul,86(1):58-65. 16 Jan-Inge Henter et al (2007), HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis, Pediatric Blood Cancer,2007 Feb;48(2):124-31. Kenneth L McClain (2011),Up to Date: Hemophagocytic lymphohistiocytosis,2011 Jan,1-33 Lee JS, Kang JH, Lee GK, Park HJ (2005), Successful treatment of Epstein-Barrvirus associated hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH- 94 protocol, J Korean Med sci, 2005 Apr;20(2) :209-14. Lee WI, Chen SH, Hung IJ, Yang CP, Jaing TH, Chen CJ, Li SP, Huang JL( 2009),Clinical aspects, immunologic assessment, and genetic analysis in Taiwanese children with hemophagocytic lymphohistiocytosis,Pediatr Infect Dis J, 2009 Jan;28(1):30-4. Tadokoro R, Okumura A, Nakazawa T, Hara S, Yamakawa Y, Kamata A, Kinoshita K, Obinata K, Shimizu T, Acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion associated with hemophagocytic syndrome Acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion associated with hemophagocytic syndrome,Brain Dev, 2010 Jun;32(6):477-81, Epub 2009 Jun 24. Tang YM, (2011),Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis, early diagnosis/differential diagnosis, and treatment, Scientific World Journal 2011 Mar 22;11:697-708. Veerakul G et al (2002),Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in children: an analysis of etiology and outcome, J Med Association Thai, 2002 Aug; 85 Suppl 2:S 530-41. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone.Hu Y, Xu J, Wang L, Li J, Qiu H, Zhang Swiss Med Wkly. 2012;142:w13512. Unremitting pyrexia, pancytopenia, hepatosplenomegaly, and extreme hyperferritinemia.Gill H, Liu S, Ip A, Loong F, Lee EY, Leung RY, Lau CS, Ip WK, Tam S, Kwong YL;Am J Hematol. 2013;88(7):626. Prognostic factors and outcomes of adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis.Parikh SA, Kapoor P, Letendre L, Kumar S, Wolanskyj APMayo Clin Proc. 2014;89(4):484.