Bài giảng Các dạng ECG đặc biệt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim - BSNT Cao Thanh Trường

Các dạng ECG đặc biệt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

BSNT Cao thanh trường Gv hướng dẫn: PGS.TS hoàng anh tiến

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ST Elevation ST Depression T wave inversion

Fourth Universal definition of myocardial infatction (2018)

ST ELEVATION

(in the absence of LV Hypertrophy and BBB): New ST-elevation at the J-point in two contiguous leads: + Elevation ≥1 mm in all leads other than leads V2–V3 + In V2-V3:

Elevation ≥ 2mm in men ≥ 40 years; Elevation ≥ 2.5 mm in men < 40 years, or Elevation ≥ 1.5 mm in women regardless of age.

Fourth Universal definition of myocardial infatction (2018)

Thực tế, nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp nhưng các biểu hiện trên ECG không đáp ứng đủ các tiêu chí chẩn đoán cho STEMI và nhóm bệnh nhân này thường được gọi chung là nhóm “nhồi máu cơ tim tương đương ST chênh lên: STEMI Equivalents”

Hội chứng Wellens

Được miêu tả lần đầu vào năm 1982 bởi Wellens và các cộng sự. 26/145 (18%) nhập viện vì cơn đau thắt ngực không ổn định (1) 14% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại thời điểm nhập viện(2)

Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction H J Wellens (1982) Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery". American Heart Journal, 1989

Hội chứng wellens là một dạng điện tim trong đó có sự xuất hiện song T âm sâu hoặc T 2 pha tại chuyển đạo V1, V2, đặc hiệu cho tổn thương nặng tại LAD (≥ 70%)

Type A (25%)

Type B (75%)

Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina, D E Haines, 1983

Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 89%. (1)

Tiêu chuẩn: T âm sâu hoặc T 2 pha từ V2-V3 (có thể kéo dài từ V1-V6) ST đẳng điện hoặc chênh lên nhẹ (<1mm) Không có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim Có tình trạng đau ngực gần đây ECG ghi nhận khi không có tình trạng đau ngực Men tim bình thường hoặc tăng nhẹ

Sự thay đổi điện tim trong hội chứng Wellens STEMI  Tự tái thông  Không ổn định  STEMI => ECG dạng Wellens dự báo tắc LAD

Ca lâm sàng

De Winter

ECG de Winter lần đầu được De Winter mô tả lần đầu tiên vào năm 2008

Được mô tả là dạng ECG tương đương nhồi máu cơ tim thành trước mà không có sự chệnh lên rõ ràng nào của đoạn ST.

Tỉ lệ: 30/1532 (2%) bệnh nhân với tổn thương tắc cấp LAD trong báo cáo của De Winter (1)

ECG de winter sẽ không biến đổi cho đến khi động mạch thủ phạm được tái thông

Giá trị tiên đoán dương >95,2% (2)

(1)

de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov

(2) Misumida N, Kobayashi A, Schweitzer P, Kanei Y. Prevalence and clinical significance of upsloping ST-segment depression in patients with non ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiol Res 2015

 tiếp cận như là NMCT cấp

Đặc điểm ECG:

Sóng T cao, dương, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim

ST chênh xuống hoặc lên >1mm ở điểm J ở các chuyển đạo trước tim

Không có ST chênh lên ở đạo trình trước tim

Có thể kèm ST chênh lên avR (0,5-1mm)

Dạng ECG STEMI bình thường có thể đi trước hoặc theo sau ECG de Winter.

Montero Cabezas.JM et al: De Winter Electrocardiographic Pattern Related with a Non-Left Anterior Descending Coronary Artery Occlusion . Ann Noninvasive Electrocardiol 2016

Nhồi máu cơ tim thành sau đơn độc

Nhồi máu cơ tim thành sau chiếm từ 15-20% STEMI, thường xảy ra trong bối cảnh cùng với NMCT thành dưới và thành bên. NMCT thành sau đơn độc gặp ít hơn (3-11%) Dễ bỏ sót do không có sự chênh lên rõ rang của đoạn ST trên 12 chuyển đạo thông thường

 Tương đương ECG STEMI, can thiệp cấp cứu

Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002

Đặc điểm ECG

ST chênh xuống đi ngang Sóng R cao, rộng > 30ms Sóng T dương Sóng R ưu thế (R/S>1) ở V2

 được xác định bằng đo chuyển đạo V7, V8, V9

Sự chênh lên của đoạn ST ở các chuyển đạo V7, V8, V9 rất khiêm tốn, nên chỉ cần chênh ≥ 0,5mm là đủ để chẩn đoán

Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002

Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002

Đặc điểm ECG

ST chênh xuống đi ngang Sóng R cao, rộng > 30ms Sóng T dương Sóng R ưu thế (R/S>1) ở V2

Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon, E.O.F. van Gorselen, Neth Heart J. 2007 Jan

Hẹp tắc 99% DI động mạch mũ LCx (mũi tên trắng)

Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon, E.O.F. van Gorselen, Neth Heart J. 2007 Jan

NMCT kèm Block nhánh

Tiêu chuẩn Sgarbossa (block nhánh trái)

Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators, 1998

Tần suất khoảng 7% bệnh nhân có block nhánh trái (LBBB), 6% có block nhánh phải (RBBB) trong số các bệnh nhân nhập viện vì NMCT (1)

Điểm ≥ 3đ có độ đặc hiệu 90% cho chẩn đoán NMCT

5 điểm

ST chênh lên đồng hướng >1mm ở những chuyển đạo QRS dương

ST chênh xuống đồng hướng <1mm từ V1-V3

3 điểm

ST chênh lên ngược hướng > 5mm từ V!-V3

2 điểm

Block nhánh phải

Chưa có tiêu chuẩn cụ thể như đối với trường hợp Block nhánh trái Tỉ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân STEMI kèm block nhánh phải so với nhóm bệnh nhân có dẫn truyền bình thường (*)

Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial.Wong CK, Stewart RA, Gao W, French JK, Raffel C, White HD Eur Heart J. 2006 Jan

Các trường hợp giả STEMI (STEMI imposter)

Phình thành tim

Basic and bedside Electrocardiography

Đặc điểm ECG phình thành tim

Đoạn ST chênh lên >2 tuần sau NMCT cấp

Thường thấy ở các chuyển đạo trước tim

Có thể chênh lõm hoặc chênh lồi

Sóng Q sâu, rõ rang

Sóng T biên độ tương đối thấp khi so sánh với phức bộ QRS

Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2005 May

Độ nhạy 38%, độ đặc hiệu 84%

Nhồi máu phổi

Một số đặc điểm của ECG trong nhồi máu phổi: nhịp nhanh xoang, T đảo ngược, Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, trục chuyển phải, sóng R cao ở V1, SI QIII TIII, rối loạn nhịp nhĩ,… Bất thường đoạn ST-T bao gồm cả ST chênh lên gặp trong 50% trường hợp. Đều có tình trạng tăng men tim đối với PE hay NMCT

Kosuge et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 Mar

Phân biệt: lâm sàng, siêu âm tim, CT scan ĐM phổi, động học men tim, …

Sự xuất hiện đồng thời T âm ở DIII và V1 xuất hiện ở 1% bn đối với ACS, nhưng lên đến 88% PE

* độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương 88%, 99%, 97%, và 95%

Kosuge et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 Mar

Kết luận

Nhồi máu cơ tim cấp đặc biệt STEMI vẫn là bệnh lý nặng, tỉ lệ tử vong cao ECG vẫn là xét nghiệm có vai trò chính trong chẩn đoán Một số dạng ECG đặc biệt trong STEMI: hội chứng Wellen, de Winter, nhồi màu cơ tim thành sau, NMCT kèm Block nhánh Cần thiết nhận ra và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh cảnh khác để có chiến lược tái tưới máu phù hợp.