Bài giảng Cai máy thở BS. Đặng Thanh Tuấn: Kinh nghiệm và hướng dẫn

CAI MÁY THỞ CAI MÁY THỞ

BS. ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV NHI ĐỒNG 1

NỘI DUNG

• Mở đầu

• Các phương pháp cai máy

• Đánh giá bệnh nhân • Đánh giá bệnh nhân

• Thực hiện cai máy

• Rút nội khí quản

03/2014

• Nguyên nhân cai máy thất bại

dangthanhtuan65@gmail.com

MỞ ĐẦU

• 2 câu hỏi:

• Cai máy muộn: • Cai máy muộn:

– Khi nào bắt đầu cai máy ? – Cai máy theo pp nào tốt nhất ?

• Cai máy sớm:

– Thời gian điều trị ở ICU ↑, chi phí ↑, Tử vong ↑ – VP bệnh viện ↑, biến chứng khác ↑ (VTQ, teo cơ)

03/2014

– Tỉ lệ thất bại ↑ (tái đặt NKQ) – Biến chứng: VP hít, tổn thương thanh/khí quản

dangthanhtuan65@gmail.com

MỞ ĐẦU

Chế độ A/C

0%

SIMV

20%

Quá trình thở máy

80%

100%

Lực tự thở BN

PS CPAP qua NKQ

03/2014

Rút NKQ Thở oxy cannula dangthanhtuan65@gmail.com

CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY

SIMV

CPAP

Cai máy

Ống T

03/2014

• 4 PHƯƠNG PHÁP: – SIMV (± PS) – PS – CPAP – CPAP – Ống T

dangthanhtuan65@gmail.com

CHỌN LỰA PP CAI MÁY

• Thời gian thở máy ngắn (vài giờ):

– Thử nghiệm tự thở/ 30ph: ống T, CPAP, PS

• Bệnh phổi cấp, thời gian thở máy > 2 ngày:

– PS– PS – CPAP

• Bệnh thần kinh – cơ, thời gian thở máy > 1 tuần:

03/2014

– SIMV ± PS → CPAP – Ống T

dangthanhtuan65@gmail.com

Chọn lựa phương pháp cai máy

Thời gian thở máy

Kéo dài dài

Vài giờ giờ

Vài ngày ngày

>1 tuần tuần

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

• Luôn đánh giá mỗi ngày đủ điều kiện cai máy?

Bệnh nền nền

Tình trạng chung chung

Oxygen hóa hóa

≥≥ 60 mmHg PaOPaO22 60 mmHg 0.4 và với FiO22 ≤≤ 0.4 và với FiO 5 cmH22O O PEEP PEEP ≤≤ 5 cmH > 200) (PaO(PaO22/FiO/FiO22 > 200)

Bệnh nền ổn Tỉnh / không gồng PX ho mạnh To < 38oC, ít đàm, X quang phổi: cải thiện

Hb > 10 g% (Hct > 30%) Dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde Ngưng thuốc dãn cơ an thần (> 2h)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Thử nghiệm tự thở 30 phút

• 30 phút là đủ:

– Thường không dung nạp xuất hiện sớm – So sánh thử 30ph với 120ph, tỉ lệ thành công sau

48h không khác (75,9% vs 73,0%, p=.43)

• Chọn ống T, CPAP hay PS: • Chọn ống T, CPAP hay PS:

– So sánh ống T vs PS 7: mặc dù tỉ lệ thất bại nhóm ống T cao hơn (22% vs 17%, p=.03) nhưng tỉ lệ thành công sau 48h không khác biệt (63% vs 70%, p=.14)

03/2014

– Trẻ em: ống T và PS 10 ⇒ tương đương

dangthanhtuan65@gmail.com

Các phương pháp thử nghiệm tự thở

Ống T (T-piece)

Thế Jackson-Rees

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Tiêu chuẩn thành công

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Thất bại thử nghiệm tự thở

• Chờ thử lại ít nhất sau 24h

– Thực hiện nhiều lần, nhiều pp thử nghiệm trong 1

ngày không hữu ích

• 25% cần qui trình cai máy

• So sánh 4 pp SIMV, PS, CPAP, ống T

– Chưa thấy pp nào ưu việt rõ rệt

03/2014

– SIMV có thời gian cai máy dài nhất

dangthanhtuan65@gmail.com

THỰC HiỆN CAI MÁY

• Ở cạnh giường theo dõi và động viên bn • Các dấu hiệu phải cho thở máy A/C lại:

03/2014

– Nhịp thở tăng (≥ 20% theo tuổi) – Nhịp tim tăng (≥ 20% theo tuổi) Nhịp tim tăng ( 20% theo tuổi) – Huyết áp tăng hay giảm – Co kéo liên sườn, hõm trên x. ức – Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã – SaO2 < 90%, tím tái – Ứ CO2 (>50 mmHg)

dangthanhtuan65@gmail.com

CAI MÁY QUA SIMV

• Khởi đầu

– Tần số SIMV = giảm từ từ so với A/C – Trigger ở mức nhạy, FiO2 và PEEP như cũ – Giữ nguyên VT và Flow đối với VC

PI, TI và Rise time đối với PC PI, TI và Rise time đối với PC

– Theo dõi Vmin thở ra, VT mand, VT spont – Nếu V tự thở thấp:

• Có thể thêm PS nếu trigger đều • Tăng tần số SIMV nếu trigger không đều / yếu

• Diễn tiến tốt:

– Giảm tần số SIMV xen kẽ giảm áp lực PS – Hoặc chuyển sang PS, CPAP

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

CAI MÁY QUA PS

• Điều kiện: trigger máy đều (bệnh phổi cấp) bn tự kiểm

soát nhịp thở

• Trigger ở mức nhạy • Trigger ở mức nhạy

• Ban đầu: PS 12 – 15 cmH2O

• Giảm dần mỗi 1 – 2 cmH2O cho đến khi còn 6 – 8 cmH2O

• Chuyển CPAP / NKQ

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

CAI MÁY QUA CPAP

• Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản.

• Áp lực 4 - 6 cmH2O (= PEEP),

• FiO2 ≥ FiO2 đang thở máy 5- 10 %

– Nếu tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái → cho thở

máy lại

– Nếu thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản và thở CPAP

qua mũi

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

CAI MÁY QUA ỐNG T

từ 8h – 20h từ 8h – 20h

: 15 phút mỗi 4 giờ : 30 phút mỗi 4 giờ : 30 phút mỗi 4 giờ : 1 giờ mỗi 4 giờ : 1- 2 giờ mỗi 4 giờ cả ngày và đêm...

– Ngày thứ nhất – Ngày thứ hai – Ngày thứ hai – Ngày thứ ba – Ngày thứ tư – Khi BN thở ống T / 24h: rút NKQ

• Tiến hành vào buổi sáng • Lưu lượng oxy 3 - 6 lít/ phút • Thời gian thở ống (T) : bắt đầu ít sau tăng dần

• Nguyên tắc: huấn luyện viên điền kinh

03/2014

“tập cho đến khi mệt nhưng không kiệt sức”

dangthanhtuan65@gmail.com

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

• Đừng rút NKQ quá sớm:

– BN phải đặt lại NKQ có tỷ lệ tử vong cao gấp 5 lần BN

không phải đặt lại NKQ:

• Khó đặt hơn • Viêm phổi hít nhiều hơn • Viêm phổi hít nhiều hơn • Tổn thương khí quản nhiều hơn

• Đừng rút NKQ quá trễ:

– Nguy cơ VPBV tăng theo số ngày thở máy – Tổn thương khí quản do NKQ (cuff) – Teo yếu, kiệt quệ cơ hô hấp khi thở máy dài ngày – Gia tăng chi phí không cần thiết

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

• Thở máy kéo dài : Dexamethasone 0,6 - 1mg/kg/ngày

(TM) (chia 3 lần) 1 – 2 ngày trước

03/2014

• Rút NKQ vào buổi sáng • Ngưng cử sữa gavage trước > 3 giờ • Ngưng cử sữa gavage trước > 3 giờ • Bn nằm đầu cao. • Hút đàm qua NKQ - mũi miệng • Bóp bóng với FiO2 = 100 % 4-6 nhịp thở • Xả bóng chèn (nếu có) • Rút NKQ, bảo BN ho mạnh trong khi rút ra