CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ, RUNG THẤT VÀ XOẮN ĐỈNH ! !!

!"

Bs. Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam Email: ptlinhmd@gmail.com ĐT: 0913 363 101

Đại cương !

n  B×nh th­êng qu¶ tim cña

chóng ta ®­îc ®Ëp mét

c¸ch ®Òu ®Æn vµ nhÞp

nhµng, víi TS kho¶ng

60-80ck/ph, d­íi sù ®iÒu

khiÓn cña trung t©m chñ

nhÞp ë tim lµ nót xoang.

Cơ chế rung nhĩ

C¬n rung nhÜ nhanh (rung nhÜ víi TS thÊt cao)

§©y lµ tr­êng hîp LNHT do rung nhÜ cã thÊt ®Ëp với tần số rất nhanh.

•  BN khã thë nhiÒu, cã c¶m gi¸c bÞ ®¸nh trèng ngùc

1. L©m sµng

•  Nghe tim: LNHT nhanh (th­êng > 140ck/ph).

•  M¹ch quay khã b¾t, HA tôt hoÆc khã x¸c ®Þnh.

•  Th­êng cã dÊu hiÖu ST ph¶i râ.

liªn håi, ®au tøc ngùc.

Nguyên nhân rung nhĩ

Ø Bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ø Bệnh thấp tim và van tim do thấp Ø Cường giáp trạng. Ø Bệnh tim do rượu. Ø Bệnh cơ tim (giãn, phì đại). Ø Suy nút xoang bệnh lý. Ø Sau phẫu thuật tim. Ø Bệnh phổi mãn tính. Ø Vô căn

•  MÊt h¼n sãng "P", thay thÕ b»ng sãng " f " (T/sè

2. §iÖn t©m ®å

•  NhÞp thÊt kh«ng ®Òu (c¸c kho¶ng RR dµi ng¾n kh¸c

400-600ck/ph).

•  T/sè QRS tõ 140-160ck/ph, cã lóc tíi 200ck/ph.

•  H×nh th¸i QRS thay ®æi nhiÒu (c¸i réng, c¸i hÑp).

nhau).

C¬n cuång nhÜ

Cuång nhÜ lµ t×nh tr¹ng nhÜ bãp rÊt nhanh (tõ 250-350 nhÞp/phót)

vµ rÊt ®Òu, nh­ng th­êng chØ cã mét sè xung ®éng dÉn truyÒn

được xuèng thÊt do nót nhÜ thÊt kh«ng thÓ dÉn truyÒn ®­îc tÊt c¶

c¸c xung ®éng cña cuång nhÜ xuèng thÊt.

•  Sãng P b×nh th­êng kh«ng cßn n÷a, ®­îc thay thÕ b»ng c¸c sãng F (Flutter). C¸c sãng F nµy th­êng lµm cho ®­êng ®¼ng ®iÖn thµnh ®­êng r¨ng c­a hay gièng nh­ d©y hoa nhÜ.

•  Sãng F cã ®Æc ®iÓm:

•  TÇn sè th­êng vµo kho¶ng 300c/phót (tõ 250 -350c/phót).

•  RÊt ®Òu nhau, kho¶ng FF ≈ 0,20s.

•  H×nh d¹ng, biªn ®é vµ thêi gian c¸c sãng F kh¸ gièng nhau.

•  Sãng F lín nhÊt vµ râ nhÊt ë c¸c chuyÓn ®¹o d­íi: DII, DIII,

aVF vµ tr­íc tim ph¶i: V1, V3R.

•  N»m ®Çu cao, Thë «xy.

•  Isolanide (CÐdilanide) èng 0,4mg x 1 èng tiªm TM;

3. §iÒu trÞ

6 giê sau kh«ng ®ì thªm 1 èng n÷a; Tõ ngµy thø 2,

nÕu nhÞp cßn nhanh, cã thÓ tiªm 1 èng nh­ trªn hoÆc

•  Duy tr×:

-  Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngµy (3-5 ngµy), cÇn kiÓm tra kü

nhÞp tim hµng ngµy.

dïng thuèc viªn

•  Ngoµi ra nªn phèi hîp thªm lîi tiÓu (Lasix), v× th­êng cã ST vµ kh¸ng VitaminK (Sintrom, Pelantan) ®Ó tr¸nh

•  NÕu c¸c biÖn ph¸p trªn kh«ng kÕt qu¶: buéc ph¶i sèc

nguy c¬ t¾c m¹ch.

®iÖn víi c­êng ®é 200-300w/s.

•  NÕu rung nhÜ nhanh mµ kh«ng cã ST (VD: rung nhÜ

Chó ý:

trong c¬n c­êng gi¸p) th× cã thÓ dïng c¸c thuèc chÑn β giao c¶m ®Ó ®iÒu trÞ: Propranolol, Avlocardyl…).

Rung thÊt

n Lµ t×nh tr¹ng thÊt kh«ng bãp n÷a mµ c¸c thí

c¬ thÊt bÞ rung lªn do nh÷ng xung ®éng lo¹n

x¹ ph¸t ra trªn c¬ thÊt.

n HËu qu¶ lµ BN bÞ ngõng tuÇn hoµn, nÕu

kh«ng cÊp cøu kÞp thêi th× bÖnh nh©n ch¾c

ch¾n sÏ tö vong.

n  Kh«ng cßn thÊy dÊu vÕt c¸c sãng PQRST ®©u c¶.

n  ChØ thÊy nh÷ng dao ®éng ngo»n nghÌo víi h×nh d¹ng,

biªn ®é, TS kh«ng ®Òu kho¶ng 300-400ck/ph

3. §iÖn t©m ®å:

Nguyên nhân: v Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ NMCT.

v Bệnh cơ tim.

v Toan chuyển hoá.

v Rối loạn nước và điện giải (Tăng Kali máu).

v Do thuốc (quinidin, digoxin,…).

v Điện giật.

chó ý lµ:

n  NÕu rung thÊt do: ®iÖn giËt, chÕt ®uèi, chÊn th­¬ng, mæ tim,

th«ng tim, g©y mª, dïng Qunidine: cÊp cøu cßn nhiÒu hy väng

sèng.

n  NÕu rung thÊt do: suy tim nÆng, NMCT, ngé ®éc Digital g©y nhÞp

nhanh thÊt kÐo dµi=> cÊp cøu rÊt khã håi phôc.

Hội chứng Brugada

Xuất hiện đột ngột cơn nhịp nhanh thất hay rung thất

liên quan đến rối loạn vận chuyển Na+ qua màng tế

bào à Hội chứng Brugada.

Biểu hiện trên ĐTĐ:

ü Blốc nhánh phải với RSR’ ở V1, V2.

ü ST chênh lên ở V1, V2.

ü Không có sóng S ở V6.

Hội chứng Brugada

HC Brugada type 1

HC Brugada type 2

HC Brugada à RT

n MÊt tri gi¸c ®ét ngét vµ hoµn toµn -2 tay hay co

2. L©m sµng:

n Da t¸i nhît.

n Nghe tim kh«ng thÊy ®Ëp. C¸c m¹ch lín: m¹ch ë

qu¾p.

n NÕu ngõng tuÇn hoµn ®· l©u: ®ång tö hai bªn th­

bÑn, cæ kh«ng sê thÊy.

êng gi·n.

n ChØ cã ph­¬ng ph¸p duy nhÊt cÇn tiÕn hµnh ngay

4. §iÒu trÞ:

míi may ra cã hy väng sèng: Sèc ®iÖn kÕt hîp h«

hÊp nh©n t¹o vµ Ðp tim ngoµi lång ngùc.

Xo¾n ®Ønh

Lµ mét d¹ng nhÞp nhanh thÊt cã mét sè ®Æc ®iÓm kh¸c víi c¸c d¹ng th«ng th­êng vµ c¸ch xö trÝ còng kh¸c.

Xo¾n ®Ønh

Nguyên nhân:

Do thuốc:

-  Thuốc điều trị RLNT nhóm

Ia (disopyramide, procainamide, quinidine); nhóm III (amiodarone, bretylium, sotalol)

-  Kháng sinh: erythromicin,

Duoquinolone, trimethoprim.

-  Các thuốc khác:

terfenacline, tricyclic, haloperidol, chloroquin,…

Do rối loạn điện giải: -  Giảm Kali máu. -  Giảm Magne máu. Bệnh tim bẩm sinh: -  Hội chứng Jerwell – Lauge Nielsen. -  Hội chứng Romano – Ward. Nguyên nhân khác: -  Bệnh tim thiếu máu cục bộ. -  Tràn dịch màng tim. -  Nhịp chậm do suy NXBL hoặc Blốc nhĩ thất cấp III. -  Chảy máu nội sọ.

Xoắn đỉnh

n C¬n xo¾n ®Ønh th­êng ng¾n, nhiÒu khi kh«ng tíi 1 phót vµ tù chÊm døt, dï kh«ng ®iÒu trÞ g× c¶, nh­ng l¹i quay trë l¹i ngay vµ cø liªn tiÕp nh­ thÕ.

n BN hÇu nh­ bao giê còng cã c¸c c¬n ngÊt hoÆc thØu.

n Nghe tim: thÊy tim ®Ëp m¹nh, T/sè rÊt nhanh (kho¶ng 200ck/ph). (V× cßn nghe tiÕng tim ®Ëp => tøc cßn sù ®ång bé cña c¸c sîi c¬ thÊt => kh«ng ph¶i rung thÊt.

2. L©m sµng:

n Biªn ®é QRS t¨ng dÇn ®Õn trÞ sè tèi ®a råi l¹i h¹

3. §iÖn t©m ®å trong c¬n:

n §Ønh cña QRS ®ang quay lªn trªn ®­êng ®¼ng ®iÖn

dÇn xuèng trÞ sè tèi thiÓu.

th× l¹i lén xuèng d­íi, nh­ xo¾n xung quanh ®­êng

®¼ng ®iÖn.

n  NhÞp tim bao giê còng chËm.

n QT th­êng kh¸ dµi (>0,60s).

4. §iÖn t©m ®å ngoµi c¬n:

n  Kh«ng ®­îc dïng c¸c thuèc gi¶m tÝnh tù ®éng cña tim nh­ Quinidine v× chØ lµm c¬n dµi thªm, nÆng thªm, mµ ph¶i:

5. §iÒu trÞ:

-  Isuprel 0,2mg x 5 èng;

-  G 5% x 250ml

giá giät TM.

-  Båi phô ®ñ Kali .

-  NÕu c¬n x¶y ra liªn tiÕp, nhÞp chËm kÐo dµi => ph¶i ®Æt

m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi.

Dïng thuèc t¨ng T/sè tim, rót ng¾n thêi gian t¸i cùc nh­:

chØ ®Þnh sèc ®iÖn

AF → VF

Courtesy of Dr. Brian Olshansky.

Chóc c¸c b¹n thµnh c«ng trong

sù nghiÖp vµ cuéc sèng