Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong
điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Assoc. Prof. Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University
DOAC ở đâu?
1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định
2. ở bệnh nhân không ung thư
3. ở bệnh nhân ung thư
– ổn định
– không phải dạ dày-ruột
ACCP 2016 Guidelines
ACCP recommendation
Grade of recommendation
Initial anticoagulation
NOAC preferred to LMWH/VKA
2B
Acute DVT or haemodynamically stable PE and no cancer
LMWH/VKA preferred to LMWH alone
2C
PE with hypotension
2B (2C)
Thrombolytic therapy (systemic rather than catheter- directed unless bleeding risk is high)
DVT or PE with cancer
LMWH suggested over NOAC or VKA
2C
Duration of anticoagulant therapy
Proximal DVT or PE
3 months recommended over shorter duration
1B
3 months
First proximal DVT or PE provoked by surgery or other transient risk factor
1B (2B if low/moderate bleeding risk; 1B if high)
Unprovoked DVT or PE
Extended therapy if bleeding risk is low/moderate
2B
3 months if bleeding risk is high
1B
DVT or PE associated with active cancer
Extended therapy recommended over 3 months’ therapy
1B (2B if high bleeding risk)
Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352
ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M. J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219.
Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản
Đường uống1
Không cần theo dõi đông máu thường xuyên1
Không gối đầu kháng đông đường tiêm1,4/rút ngắn thời gian nội viện so với LMWH/VKAs, dabigatran5–7
Ít tương tác thuốc hơn VKAs1,3
Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng nhanh1,2
Liều dùng đơn giản1
Không cần hạn chế một số loại thực phẩm*1
*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food
1. Rivaroxaban SmPC, 2014; 2. Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3. Coumadin PI; 4. Enoxaparin SmPC; 5. Scottish Medicines Consortium, 2013; 6. NICE. Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011; 7. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837
Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội
TĐMP có/không HKTMS có triệu chứng
Sốc, tụt huyết áp
Huyết động ổn đinh, không rối loạn chức năng thất phải
Huyết động ổn định, rối loạn chức năng thất phải
Tiêu sợi huyết (Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật
Heparin không phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)
Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày
Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:
+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân
+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa
1 0
VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH
PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc
Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực
Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.
KẾT QUẢ N/C
T8/2013 - 9/2014: 15 bệnh nhân (12 TĐMP và 3 HKTMS có triệu chứng).
TV 62 tuổi (27 – 95).
TG nằm viện trung vị: 8 ngày.
Có 7/15 BN (46,67%) dùng rivaroxaban
sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.
KẾT QUẢ N/C
Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).
TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống
25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng.
SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25
-> 21,5 mm (p = 0.008) .
KẾT QUẢ N/C
Tử vong: 0/15
Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15
Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần.
Không có trường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương
Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đông
đường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng. Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước –
sau điều trị.
Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng
rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4%. Có 34/44 (77,3%) bệnh
nhân thuộc nhóm huyết động ổn định.
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương
Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10
ngày điều trị.
Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩa thống kê. Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi sau 1 tháng điều trị.
Không có biến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong quá trình theo dõi.
Có 1/44 (2,3%) bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.
Rivaroxaban bước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị cho
bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5
HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
Mô tả nồng độ hoạt tính anti-Xa ở bệnh nhân tắc động mạch phổi
cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều
và đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực động mạch phổi qua theo
dõi dọc 3 tháng.
Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.
HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng
rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ
chiếm 61,9%.
Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ở
ngưỡng trên 0,5 UI/ml.
Sau 3 tháng theo dõi: Không BN tử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bị
chảy máu. Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3
tháng được dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau
3 tháng theo dõi.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.
HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3
THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG
RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố
định liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.
Không có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng áp
phổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.
CA LÂM SÀNG 1
Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi
Khó thở, tức ngực, vã mồ hôi, tụt huyết áp
khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:
110/70 mmHg; SpO2: 98%. Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hôi, tụt huyết áp…ngất.
Hoàng Bùi Hải và cs
20 ngày trước vào viện: Ngã, đau gót chân phải, hạn chế đi lại ít; 3 ngày trước
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Khoa Cấp cứu
Tỉnh, mệt, khó thở
NT: 104 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 93%% (thở oxy 3l/ph)
Hoàng Bùi Hải và cs
Wells: 9 điểm
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
MsCT ĐMP
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Khoa Cấp cứu
mmHg
Siêu âm tim: DD thất phải 26 mm; ALĐMP: 41
Hoàng Bùi Hải và cs
Trop T: 0,094 ng/ml; NT-ProBNP: 117 pcmol/l
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Điều trị
Thở oxy
Heparine bolus, truyền TM
Alteplase
Xarelto 15mg, uống 2 lần/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
Tất chun tĩnh mạch
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Antithrombin III: giảm
Ổn định ra viện sau 10 ngày
đó 20mg/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/ ngày x 21 ngày, sau
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
MsCT ĐMP
Ca lâm sàng 2
Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch
Hoàng Bùi Hải và cs
Sốc/ Tắc động mạch phổi cấp/ Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 4
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
Sốc! Sốc! Sốc
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
Toan máu nặng
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +
Hoàng Bùi Hải và cs
Tiêu sợi huyết Alteplase
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
mmHg; RV: 31 – 20 mm.
Hoàng Bùi Hải và cs
Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung
Hoàng Bùi Hải và cs
Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
20/03/2014
12/03/2014 Hoàng Bùi Hải và cs
CTPA ĐMP trước và sau điều trị
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Tỉnh hoàn toàn
NT: 80 ck/ph; HA: 110/70 mmHg
9/2014
8/2013
Hoàng Bùi Hải và cs
Thuốc ra viện: Xarelto 15mg x 2 viên/ngày
CA LÂM SÀNG 3
Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013
Khó thở, tức ngực, xỉu
tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi ->
Chuyển BV ĐHY Hà Nội
Hoàng Bùi Hải và cs
8 ngày trước vào viện, khó thở khi le cầu thang, đi tập thể dục bị xỉu. Đi khám
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Khoa Cấp cứu
20l/ph, SpO2: 93%
Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg; Thở
gan to, tĩnh mạch cổ nổi
Hoàng Bùi Hải và cs
Không dấu hiệu HKTM sâu, không
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Khoa Cấp cứu
pcmol/l
Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631
mmHg; McConnel (-), HK động mạch
phổi P
Hoàng Bùi Hải và cs
SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Điều trị
Thở oxy
Heparine truyền tĩnh mạch bolus
(INR: 7-10) -> chuyển Xarelto SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40
mmHg; McConnel (-), HK động mạch
phổi P
Hoàng Bùi Hải và cs
Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày …. Sau đó 1/8 viên/ngày
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Sau 1 tuần
Tỉnh, hết khó thở
chảy máu
Tình trạng huyết động ổn định, không
Hoàng Bùi Hải và cs
MsCT động mạch phổi
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Sau 1 tháng
INR: 7 (liều sintrom 1/8 viên/ngày)
Xarelto 20mg x 1 lần/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Sau 3 tháng
SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm
trong động mạch phổi.
Hoàng Bùi Hải và cs
MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối
CA LÂM SÀNG 4
Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013
LDVV: Khó thở, đau ngực
phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%
Diễn biến 1 tuần, trước vào viện. Đến BV Bạch Mai khám: Tăng áp động mạch
Hoàng Bùi Hải và cs
Chụp MsCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi SI 50%
CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)
Điều trị
Thở oxy
Lovenox 40mg x 1 bơm
Chuyển Xarelto 15mg x 2viên/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
Ra viện sau 7 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng.
CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)
Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày
SÂ tim: RV 20 mm; ALĐMP: 30 mmHg
Hoàng Bùi Hải và cs
MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối trong động mạch phổi
CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018)
• Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở
• Tiền sử: RL lipid máu
• Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập
đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh
viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện
khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức,
đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất
hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động
mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp
-> BV ĐHYHN Hoàng Bùi Hải và cs
Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP
Hoàng Bùi Hải và cs
U màng não tăng sinh mạch
Hoàng Bùi Hải và cs
• Tỉnh • Mệt • NT: 80 ck/ph • HA: 80/50 mmHg • SpO2 :97% (oxy kính)
Hoàng Bùi Hải và cs
Siêu âm tim: Giãn thất phải
ProBNP : 176 pmol/l
Troponin T: 568,2 ng/l
Hoàng Bùi Hải và cs
Điều trị
• Thở oxy • Dobutamin • Heparin • Tiêu sợi huyết tPA?
– TĐMP cấp – Có tụt huyết áp – Tăng gánh thất phải – Tăng men tim (tropT và NT-ProBNP)
Hoàng Bùi Hải và cs
Điều trị
• U màng não giàu mạch máu
Hoàng Bùi Hải và cs
LẤY HUYẾT KHỐI QUA
CATHETER
Hoàng Bùi Hải và cs
RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ :
Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày.
Hoàng Bùi Hải và cs
TAKE HOME MESSAGE
DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có
huyết động ổn định, không bị suy thận
TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có
được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K
đường uống (G2C). Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH
được khuyên dùng hơn là DOACs.
Hoàng Bùi Hải và cs
