BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NỘI DUNG
1.DỊCH TỄ HỌC
2.TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XUẤT HUYẾT
3.CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XH
4.CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH
5.KẾT LUẬN
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS
Tỉ lệ TV sau ACS giảm nhiều nhờ vào tiến bộ trong tái tưới
máu sớm cũng như sự phát triển và lựa chọn liệu pháp chống
huyết khối.
Mặc dù điều trị chống HK giảm nguy cơ nhồi máu tái phát,
nhưng nó làm tăng nguy cơ XH và nhu cầu truyền máu.
Ngược lại biến chứng XH sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu, ĐQ,
HK trong stent và TV
CẦN CÓ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỪA THÍCH
HỢP
Rao.SV: Epidemiology and Management of Bleeding in Acute Myocardial Infarction. In Morrow.DA: Myocardial Infarction: A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2017: 353-362.
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS
Nhiều định nghĩa khác nhau về mức độ xuất huyết ở BN ACS.
Các định nghĩa về XH được hình thành dựa vào các yếu tố dữ liệu
Thay đổi về Hb và Hct
BC LS (XH dạ dày-ruột hay XH nội sọ)
Hậu quả (ví dụ như truyền máu hay XH gây TV)
nằm trong 3 nhóm:
Nhiều hệ thống định nghĩa khác nhau sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ XH.
Consortium)
R.Mehran, et al.: Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation.123:2736-2747. 2011
Hiện nay đang dùng thang điểm của ARC (Academic Research
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS Định nghĩa về XH của ARC (BARC)
Type 0: không XH
Type 1: XH vi thể
Type 2: bất kỳ XH nặng hay XH thấy rõ trên LS.
Type 3: - Type 3a:
- Type 3b:
+ XH thấy rõ kèm giảm Hb từ 3 đến < 5g/dL
+ XH thấy rõ kèm giảm Hb ≥ 5g/dL.
- Type 3c:
+ XH nội sọ (ngoại trừ vi XH hay chuyển dạng XH), XH trong cột sống,xuất huyết nội nhãn làm giảm thị lực
- Type 4: XH liên quan đến CABG:
-Type 5: XH gây TV:
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS
TỶ LỆ XUẤT HUYẾT và YTNC của XUẤT HUYẾT
Tỷ lệ XH trong điều trị ACS : 1%-12%.
Các thủ thuật xâm lấn như thông tim, can thiệp mạch vành qua da
(đường ĐM quay hoặc ĐM đùi) , phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
(CABG) chia XH thành 2 loại: XH liên quan đến đường vào của thủ
thuật và XH không liên quan đến đường vào của thủ thuật.
Thuốc chống huyết khối
Nguy cơ từ người bệnh
Yếu tố nguy cơ XH cao :
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS
TỶ LỆ XUẤT HUYẾT và YTNC của XUẤT HUYẾT
Phân loại XH theo đường vào của thủ thật ở BN ACS
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS CÁC THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN XUẤT HUYẾT
.S.Subherwal, et al.: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score.Circulation.119:1873-1882. 2009
DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XH
XH ồ ạt
TV
Nặng (bao gồm XH nội sọ)
Tụt huyết áp, Shock
Truyền máu Trung bình
Nhồi máu cơ tim
Điều trị kháng kết tập tiểu cầu quá mức
M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187. 2013
Nhẹ
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
XH NHẸ NHƯ XH DA NIÊM, XH RĂNG
BN NMCT đang điều trị thuốc chống HK nếu thấy xuất
hiện XH niêm mạc mũi hoặc XH răng đơn lẻ thì vẫn tiếp
tục điều trị hiện tại và không cần ngưng thuốc.
BN có XH trên hai vùng trở lên kèm theo nguy cơ XH
cao thì nên tạm ngưng thuốc chống đông Heparin
đường chích, tiếp tục dùng KTC kép và theo dõi sát tình
trạng XH của BN.
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN
Lâm sàng nguy cơ tử vong cao?
Rối loạn huyết động và shock và/hoặc bằng chứng về thiếu máu
cơ tim, suy tim sung huyết.
Truyền máu chọn lọc
Truyền máu đại trà HSTC/ICU
Chỉ truyền máu khi Hb < 8g/dl
Truyền duy trì Hb > 10.0 g/dl
PPI
Ngưng kháng kếp tập tiểu cầu trong 24h
Nội soi chẩn đoán và điều trị đường tiêu hóa trên trong 24h sau nhập viện
Đánh giá nguy cơ HK trên stent liên quan đến dùng kháng đông quá mức
Đánh giá nguy cơ tái XH tiêu hóa
Nguy cơ tái XH cao (Rockall ≥ 5) ngưng aspirin, tiếp tục Clopidogel, bắt đầu lại Aspirin sau 2 tuần
Nguy cơ tái XH thấp (Rockall < 5) tiếp tục kháng kết tập tiểu cầu kép
Tái XH tiêu hóa Ngưng cả 2 Aspirin và Clopidogel, kiểm tra hàng ngày, bắt đầu lại Clopidogel sau 1-2 tuần
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
XUẤT HUYẾT NÃO
Cần xem xét có liên quan đến TSH hay không?
Nếu có xin xem sơ đồ
Nếu không cần ngưng các thuốc Heparin, kháng KTTC
và dùng lại ASA sau 1-2 tuần khi xuất huyết não đã ổn.
2015 Guideline for the management of spontaneuos intracerebral hemorrhage
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
XUẤT HUYẾT NÃO
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
XH LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ CHỌC ĐỘNG MẠCH
Nếu vị trí thủ thuật đi đường ĐM đùi thì nguy cơ xuất
huyết nhiều hơn ĐM quay
Biến chứng XH trên mạch máu can thiệp có thể thay đổi
từ máu tụ trên da đến thông động-tĩnh mạch và giả phình động mạch cho đến những biến chứng nặng hơn như XH trong phúc mạc. ĐT bằng băng ép tại chỗ.
Những trường hợp trên, tiếp tục điều trị chống TC kép là
tương đối an toàn.
Đối với XH trong phúc mạc, ngưng sử dụng kháng đông
là cần thiết vì giảm tình trạng XH.
G.Ndrepepa, et al.: Validation of the Bleeding Academic Research Consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention.Circulation.125:1424-1431. 2012
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT
TRUYỀN MÁU
Quyết định truyền máu không dựa trên nguyên nhân gây ra XH
mà phải dựa trên tình trạng BN, triệu chứng và nguy cơ thiếu
máu cấp.
Trong tình trạng thiếu máu cấp thứ phát sau mất máu, đầu tiên
cần truyền dịch tinh thể, sau đó truyền 1-2 đơn vị máu tùy thuộc
vào tình trạng BN và mức độ mất máu.
Chiến lược truyền máu chọn lọc có thể thích hợp, nhằm duy trì
Hgb > 8g/dl.
M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187. 2013
CÁC BIỆN PHÁP LÀM GIẢM BC xuất huyết
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TMCB: NMCT/Tử vong BC Xuất huyết
THỦ THUẬT
THUỐC
CHIẾN LƯỢC XỬ LÝ
Không xâm lấn > Stent thường > Stent thuốc CABG: trì hoãn
Kháng KTập TC Fondaparinux (+) Bivalirudin (+) GP IIb IIIa Inhi. (-) PPInhibitor (+)
KT Sheath nhỏ Vị trí chọc kim ở vùng an toàn Heparin liều thấp Rút sheath sớm Dụng cụ đóng mạch máu
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CÂN BẰNG NGUY CƠ- TMCB/CHẢY MÁU
Đánh giá nguy cơ ( tử vong hoặc NMCT) theo thang điểm GRACE
Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm CRUSADE
Yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nguy cơ:
Tuổi.
Tuổi.
Nhịp tim.
Nhịp tim.
Huyết áp
Huyết áp
Creatinin ( mg / dl ).
Creatinin ( mg / dl ).
Phân loại Killip.
Phân loại Killip.
Giới nữ.
Giới nữ.
Đái tháo đường.
Đái tháo đường.
Có tình trạng ngừng tim.
Hematocrite.
Biến đổi ST.
Bệnh mạch máu trước đây.
Tăng men tim.
CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH
1 Sử dụng thuốc và liều thích hợp thuốc kháng đông:
3 or 2 thuốc
2 Sử dụng kháng đông trúng đích hay thay thế (targeted
anticoagulants)
3 Chiến lược đánh giá mạch máu (nên đi đường quay).
Trên nhiều BN, phối hợp các biện pháp trên giúp làm
giảm nguy cơ XH.
Chỉnh liều phù hợp
MINH HỌA BỆNH ÁN
BN nữ 74 tuổi
TC: THA, ĐTĐ type II
Nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, tăng ĐH
Sau 2 ngày bị:
Shock nhiễm trùng
Toan chuyển hóa do tăng ĐH
Chuyển HSTC:
Men tim tăng động học, BNP tăng, ECG có thay đổi động học ST
Chẩn đoán thêm: NMCT không ST chênh lên
ĐT thêm: enoxaprine, 40mg 2 lần/ngày; plavix, aspirin
Sau 2 ngày XHTHBN được ĐT XHTH cầm máu
BN được ĐT giống như ban đầu và bị XHTH tiếp tục. BN được NS cầm
máu CC và sau đó được HC CK TM chỉ dùng Plavix. Sau 1w thêm ASA.
XUẤT VIỆN
KẾT LUẬN
BN có nguy cơ XH cao, như người lớn tuổi, phụ nữ, và suy thận cần
được đánh giá và có chiến lược dự phòng để giảm tối thiểu nguy cơ XH.
Cân nhắc thực hiện can thiệp thông qua động mạch quay.
Liều kháng đông và KTC thích hợp là rất cần thiết. Thuốc kháng đông
cần được cân nhắc lựa chọn dựa trên tình trạng XH hiện có của BN và
nguy cơ đông máu. Chiến lược phòng ngừa XH một trong những yếu tố
quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất cho những BN ACS.
Các khuyến cáo chính : (1) ngưng hoặc trung hòa điều trị chống HK
trong trường hợp XH nặng trừ khi việc khống chế máu chảy đạt được
bởi các điều trị đặc hiệu khác, (2) không truyền máu ở những BN ổn định
với Hb >8g/dl và không còn XH, (3) tiếp tục ĐT chống HK ở những BN
XH nhẹ.
