Bài giảng Dịch truyền & truyền dịch - PGS. TS. Nguyễn Văn Chừng, BS. Bùi Ngọc Uyên Chi

DÒCH TRUYEÀN & TRUYEÀN DÒCH

PGS. TS Nguyeãn Vaên Chöøng BS Buøi Ngoïc Uyeân Chi

Muïc tieâu

1. Keå teân ñöôïc caùc loaïi dòch truyeàn thöôøng duøng 2. Nêu ñöôïc caùc thaønh phaàn chính cuûa dòch truyeàn 3. Nêu ñöôïc chæ ñònh cuûa töøng loaïi dòch truyeàn 4. Xöû trí ñöôïc caùc tai bieán khi truyeàn dòch

Ñaïi cöông

─ Ñöôøng truyeàn TM: caàn thieát

▪ Caáp cöùu ▪ Buø dòch + dinh döôõng ─ Coù nhieàu loaïi dòch truyeàn

▪ Thaønh phaàn ▪ Caùch söû duïng ▪ Tai bieán + xöû trí

Nhu caàu nöôùc

─ Theo giôø

▪ 10 kg ñaàu: 4 ml/ kg/ giôø ▪ 10 kg tieáp theo: 2 ml/ kg/ giôø ▪ > 20 kg: 1 ml/kg/ giôø

─ Theo 10 kg caân naëng

▪ 10 kg ñaàu : 100 ml/ kg/ ngaøy ▪ 10 kg tieáp theo : 50 ml/ kg/ ngaøy ▪ > 20 kg: 20 ml/ kg/ ngaøy

Nhu caàu nöôùc

─ Löôïng nöôùc nhaäp + chuyeån hoùa ─ Thaûi nöôùc:

▪ Thaáy ñöôïc: Nöôùc tieåu, maùu, phaân, noân oùi… ▪ Khoâng thaáy ñöôïc: 800 – 1000 ml/ ngaøy/

ngöôøi lôùn o Da: theo BSA, möùc ñoä laøm vieäc, … o Hôi thôû

─ Tuøy tình traïng BN

Nguyeân taéc buø dòch

Toång dòch truyeàn

Nhu caàu cô baûn (B)

Cuoäc moå (D)

Löôïng dòch thieáu (A)

Maùu maát (C) (buø baèng dòch tinh theå)

B

C x 4

½ A+B+4C+D

1/2 A

Giôø ñaàu

B

C x 4

¼ A+B+4C+D

Giôø 2

1/4 A

B

C x 4

¼ A+B+4C+D

Giôø 3

1/4 A

1- 2 – 4 ml/ kg/ giôø

B

C x 4

B+4C+D

Giôø 4

Nguyeân taéc buø dòch

giôø, phaãu thuaät caét töû cung toaøn boä. Moå giôø ñaàu maát 50 ml maùu, giôø 2 maát maùu # 10 ml. Tính löôïng dòch truyeàn cho BN töøng giôø?

Nhu caàu/ giôø: 90 ml Löôïng dòch thieáu: 1080 Dòch buø maùu maát: 200/ 40 Löôïng dòch truyeàn giôø ñaàu: 1030 ml Löôïng dòch truyeàn giôø thöù 2: 600 ml

Ví duï: BN 50 kg, nhòn aên – uoáng tröôùc moå 12

Huyeát töông

Na+

Thaønh phaàn Ñôn vò Giaù trò bình thöôøng

mEq/l 135 – 145

K+ mEq/l 3.5 – 4.5

Cl- mEq/l 98 – 110

Ca++ mEq/l 4.5 – 5.0

AÙp löïc thaåm thaáu

Glucose mg/dl 80 – 110

mOsm/l 280 – 295

AÙp löïc thaåm thaáu

─ Soá phaân töû cuûa chaát hoøa tan trong 1 lít dòch

ALTT (mmol/l) = 2 x [Na+] + Glucose/ 18 + BUN/ 2.8

Na+: mmol/ l; Glucose, B.U.N: mg/ dl ─ ALTT

▪ kieåm soaùt nöôùc ngoaïi vaø noäi baøo ▪ bò kieåm soaùt bôûi nöôùc xuaát – nhaäp

─ Maøng teá baøo laø maøng baùn thaám  chaát ñieän giaûi vaø

nöôùc di chuyeån qua laïi

─ ALTT cuûa dòch trong caùc khoang baèng nhau

DUNG DÒCH TINH THEÅ

─ DD muoái: ñaúng tröông, öu tröông ─ DD ñöôøng: ñaúng tröông, öu tröông ─ DD muoái - ñöôøng: ñaúng tröông, öu tröông ─ DD Lactat Ringer ─ DD Lactat Ringer – ñöôøng ─ DD Natri Bicarbonate: ñaúng tröông, öu tröông ─ Mannitol

Dung dòch muoái ñaúng tröông: NaCl 0.9%

─ Na+ = Cl- : 154 mEq/l ─ AÙp löïc thaåm thaáu: 308 mOsm/ l ─ Lieàu trung bình: 1000 ml/ ngaøy ─ Toác ñoä truyeàn toái ña: 120 – 180 gioït/ phuùt ─ Nhieãm toan do Cl- ─ Khoâng laø dung dòch sinh lyù??

Dung dòch muoái öu tröông

─ Noàng ñoä: 2%, 3%, 5%, 7.5% ─ Cung caáp muoái ─ Truyeàn chaäm, TM lôùn ─ NaCl 7.5%: BN CTSN, taêng ALNS, soác maát maùu

▪ Taêng AL töôùi maùu naõo ▪ Taêng löu löôïng maùu naõo ▪ Giaûm ALNS

─ Thaän troïng: Taêng Na+ maùu

Dung dòch ñöôøng ñaúng tröông: Glucose 5%

─ Glucose: 5 g/100 ml = 20 Kcal/ 100 ml ─ AÙp löïc thaåm thaåm thaáu: 278 mOsm/ l ─ Lieàu toái ña: 40 ml/ kg/ ngaøy ─ Toác ñoä truyeàn toái ña: 1.7 gioït/ kg/ phuùt ─ Naêng löôïng caàn 1 ngaøy: 2000 Kcal ─ G5%: cung caáp nöôùc  giöõ ñöôøng truyeàn TM

Dung dòch ñöôøng öu tröông

─ Noàng ñoä: Glucose: 10%, 15%, 20% ─ AÙp löïc thaåm thaåm thaáu G 10%: 555 mOsm/ l ─ Lieàu toái ña: 30 ml/ kg/ ngaøy ─ Toác ñoä truyeàn toái ña G 10% : 0.8 gioït/ kg/ phuùt ─ Naêng löôïng caàn 1 ngaøy: 2000 Kcal ─ Löu yù:

▪ Truyeàn chaäm, TM lôùn ▪ Ñöôøng huyeát taêng

Dung dòch muoái – ñöôøng

▪ Glucose 2.5% + NaCl 0.45% ▪ AÙp löïc thaåm thaáu: 292mOsm/l ▪ 10 Kcal/ l

─ Öu tröông

─ Ñaúng tröông

▪ Glucose 5% + NaCl 0.9% ▪ AÙp löïc thaåm thaáu: 585 mOsm/l ▪ 200 Kcal/ l ▪ Lieàu trung bình: 1000 ml/ ngaøy ▪ Truyeàn chaäm, TM lôùn

Dung dòch Lactat Ringer

─ Na+ : 131 mEq/l K+: 5 mEq/l

Calci: 4 mEq/l Cl-: 111 mEq/l Lactat: 28 mEq/l

─ AÙp löïc thaåm thaáu: 278 mOsm/l ─ Lieàu trung bình: 2000 ml/ngaøy ─ Toác ñoä truyeàn toái ña: 120 – 180 gioït/ phuùt - ─ Gan: lactat  HCO3 ─ Thöôøng duøng ñeå buø dòch:

▪ Trong moå ▪ Maát maùu ▪ Noân oùi, tieâu chaûy, …

Dung dòch Lactat Ringer + Glucose 5%

─ Na+ : 131 mEq/l K+: 5 mEq/l

-

─ AÙp löïc thaåm thaáu: 555 mOsm/l ─ 200 Kcal/ l ─ Lieàu trung bình: 1000 ml/ngaøy ─ Truyeàn chaäm, TM lôùn ─ Gan: lactat  HCO3

Calci: 4 mEq/l Cl-: 110 mEq/l Glucose: 5g/ l Lactat: 28 mEq/l

?

─ Tröôùc moå neân truyeàn cho beänh nhaân loaïi dòch

truyeàn naøo?

Natri Bicarbonate 4.2%

-: 500 mEq/l

-

─ NaHCO3: 42g/ l ─ Na+: 500 mEq/l HCO3 1 ml = 0.5 mEq HCO3

─ AÙp löïc thaåm thaáu: 1000 mOsm/ l ─ Chæ ñònh: Nhieãm toan maùu

Löôïng kieàm thieáu = {BE} x P (kg) x 0.3

─ Dung dòch ñaúng tröông: NaHCO3 1.4% ─ Thöôøng duøng: NaHCO3 8.4% (1 ml: 1 mEq) ─ Theo doõi khí maùu ñoäng maïch thöôøng xuyeân

Mannitol 20%

─ Chai 250 ml: Manitol 44 g, Sorbitol 6 g ─ AÙp löïc thaåm thaáu: 1100 mOsm/ l ─ Lieàu duøng: 2.5 – 5 ml/ kg/ laàn

─ Toác ñoä truyeàn: 30 – 60 gioït/ phuùt ─ Loïc qua thaän  lôïi tieåu thaåm thaáu ─ Chæ ñònh:

250 – 500 ml/ ngaøy

▪ Taêng aùp löïc noäi soï ▪ Sau gheùp thaän: thaûi chaát ñoäc, nöôùc

DUNG DÒCH KEO

─ Polyvinyl Pyrolidone (PVP) ─ Dextran phaân töû lôùn ─ Dextran phaân töû nhoû ─ Dung dòch Gelatin ─ Dung dòch Amidon ─ Dung dòch keo coù nguoàn goác töï nhieân

Moät soá tính chaát ─ Dung dòch cao phaân töû, troïng löôïng phaân töû lôùn ─ Taïo aùp löïc keo  giöõ nöôùc, keùo nöôùc ─ Chöùa ñieän giaûi  taïo aùp löïc thaåm thaáu ─ Chæ ñònh:

o Maát maùu caáp tính o Chaán thöông o Soác nhieãm truøng o Phoûng

▪ Soác giaûm khoái löôïng tuaàn hoaøn

▪ Phuø naõo, ARDS, … ▪ Pha loaõng maùu ñoàng theå tích

Moät soá tính chaát

─ Choáng chæ ñònh:

▪ Suy tim öù huyeát naëng ▪ Suy thaän (creatinin > 2 mg/ dl) ▪ Roái loaïn ñoâng maùu naëng (tröø khi caáp

cöùu coù nguy cô ñe doïa töû vong) ▪ Dö nöôùc hoaëc thieáu nöôùc naëng ▪ Xuaát huyeát naõo ▪ Dò öùng

Moät soá tính chaát

▪ Creatinin

─ Löu yù trong ñieàu trò:

o Baét ñaàu ñieàu trò o Moãi ngaøy

▪ Caân baèng nöôùc xuaát – nhaäp ▪ Buø ñuû dòch ( 2000 – 3000 ml/ ngaøy) ▪ Chuù yù: phuø phoåi, beänh gan maïn tính ▪ Pha loaõng maùu  giaûm Hct vaø protein maùu

Moät soá tính chaát

▪ Dò öùng: ngöùa, soác, ngöng tim ▪ Lieàu cao: ngöùa keùo daøi, khaùng trò ▪ Ñau vuøng thaän ▪ Lieàu cao: laøm thôøi gian chaûy maùu keùo

─ Taùc duïng phuï

daøi (do taùc duïng pha loaõng)

Tieâu chuaån dung dòch thay theá huyeát töông lyù töôûng

─ Nhanh choùng buø ñöôïc theå tích dòch maát ─ OÅn ñònh huyeát ñoäng ─ Bình thöôøng hoùa löu löôïng vi tuaàn hoaøn ─ Thôøi gian ôû trong loøng maïch laâu vöøa ñuû ─ Caûi thieän cung caáp Oxy vaø chöùc naêng cô

quan

─ Deã daøng chuyeån hoùa vaø baøi tieát, ít gaây haïi

Polyvinyl Pyrolidone (PVP)

─ Subtosan®, Periston® ─ Chaát hoùa hoïc ─ Troïng löôïng phaân töû: 12.000 – 40.000 ─ Ñaøo thaûi chaäm: 40% coøn ôû heä voõng noäi

moâ sau 5 naêm

─ WHO khuyeán caùo: khoâng duøng

Dextran phaân töû lôùn

─ Macrodex® ─ Polysaccharide, TLPT: 70.000 Dalton ─ Ñaøo thaûi

▪ Vaøi ngaøy ▪ 40% - 60%/ nöôùc tieåu

5 – 20%/ ñöôøng tieâu hoùa

─ Löu yù:

▪ Laøm sai keát quaû XN nhoùm maùu ▪ TLPT > 70.000: gaây suy thaän caáp ▪ Söû duïng < 1.000 ml/ ngaøy

Dextran phaân töû nhoû

─ Rheomacrodex® ─ Polysaccharide, TLPT: 40.000 Dalton ─ Öu ñieåm

▪ Thaûi nhanh hôn ▪ Giuùp hoàng caàu ít bò keït trong maïo maïch

─ Nhöôïc ñieåm:

▪ Dò öùng: 1% ▪ Roái loaïn ñoâng maùu: giaûm keát dính tieåu caàu ▪ Suy thaän

Dung dòch Gelatin

─ Gelofusin® ─ Gelatin keát noái

▪ TLPT: 20.000 – 35.000 Dalton ▪ Na+ = 154 mEq/ l Cl+ = 120 mEq/l ALTT = 274 mOsm/ l pH = 7.1 – 7.7

─ Ñaøo thaûi

▪ hoaøn toaøn ▪ Chuû yeáu qua thaän, ñöôøng tieâu hoùa: 10% ▪ T ½ = 5 – 7 giôø

─ Dò öùng ─ Lieàu duøng: < 33 ml/ kg/ ngaøy

Dung dòch Amidon

─ HAES-steril®, Hemohes®, Hetastarch® 6%, 10% ─ Amylopectin

▪ TLPT: 200.000 – 400.000 Dalton ▪ Na+ = 154 mEq/ l Cl+ = 154 mEq/l ALTT = 310 mOsm/ l pH = 4.0 – 7.0

─ Ñaøo thaûi: Qua thaän, ñöôøng tieâu hoùa (ít) ─ Taùc duïng khoâng mong muoán

─ Lieàu duøng HAES 6%: < 33 ml/ kg/ ngaøy (< 2500 ml)

Dò öùng Taêng Amylase maùu Roái loaïn ñoâng maùu Tích tuï

Dung dòch keo coù nguoàn goác töï nhieân

▪ Dòch truyeàn toát ▪ Boät khoâ – ñoâng laïnh ▪ Ñaét tieàn ▪ Beänh truyeàn nhieãm

─ Huyeát töông

─ Albumin

▪ Duy trì aùp löïc keo ▪ 5%: ALTT  huyeát töông, 20%  ALTT cao ▪ 1 g: giöõ ñöôïc 20 ml nöôùc ▪ Löu trong loøng maïch, T ½ # 2 tuaàn

DUNG DÒCH NUOÂI DÖÔÕNG

─ Ñöôøng ─ Ñaïm ─ Môõ

Nhu caàu döôõng chaát

Glucose Lipid

Naêng löôïng

Acid amin

Tyû leä glucose:lipid

Ñôn vò

kcal/kg

g/kg

g/kg

g/kg

25

1-1.2

3-4

0.7-1

7:3

Bình thöôøng

5:5

30

1.2-1.5

3-4

1-1.5

Taêng nhu caàu

0.1

0.25

0.15

Toác ñoä truyeàn (g/kg/giôø)

Nuoâi aên TM hoã trôï

─ Chæ ñònh: Khi nuoâi aên qua ñöôøng tieâu hoùa

─ Ñöôøng truyeàn

▪ Khoâng ñuû ▪ Choáng chæ ñònh

▪ TM trung taâm ▪ TM lôùn ngoaïi vi

Tröôøng hôïp beänh cuï theå caàn nuoâi aên

qua ñöôøng TM

─ Taéc ruoät ─ Doø tieâu hoùa ─ Vieâm tuïy caáp ─ Phaãu thuaät ñöôøng tieâu hoùa vaø moät soá

phaãu thuaät khaùc

─ Tieâu chaûy keùo daøi, khaùng trò ─ Vieâm phuùc maïc ─ Vieâm ruoät

Glucose

─ Muïc tieâu: ñöôøng huyeát 80 - 110 mg/dl ─ Toác ñoä bieán döôõng: 0.5 g/ kg/ giôø ─ Toác ñoä truyeàn: Cô baûn:

0.12 g/kg/giôø Toái öu: 0.24 g/kg/giôø 0.42 g/kg/giôø Toái ña:

hoùa ñaïm

─ Duøng Insulin ñeå oån ñònh ñöôøng huyeát ─ 100 – 200 g hoaëc 3.9 g/kg/ ngaøy caûi thieän dò

Dung dòch ñöôøng

─ Thöôøng duøng Glucose, Fructose (ít) ─ Glucose 10, 20, 30% ─ Truyeàn chaäm, TM trung taâm ─ Duøng theo nhu caàu

Quaù nhieàu  taêng ñöôøng huyeát, taêng ALTT

Lipid

─ 1 gam = 9 KCal ─ Dinh döôõng:

▪ 1.5 g/ kg/ ngaøy: hieäu quaû treân dò hoùa ñaïm ▪ Toái ña: 2.5 g/ kg/ ngaøy

▪ Toát nhaát: ≤ 0.11 g/ kg/ giôø ▪ Toái ña: 0.125 g/ kg/ giôø

─ Toác ñoä truyeàn:

Dung dòch môõ

─ Lipofundin®, Intralipid® 5%, 10%, 20% ─ Chæ ñònh: Nuoâi aên TM ─ Toác ñoä truyeàn: truyeàn chaäm (dò öùng?)

▪ Toát nhaát: ≤ 0.11 g/ kg/ giôø ▪ Toái ña: 0.125 g/ kg/ giôø

─ Heparin 50 UI/ 1 g Lipid: traùnh taéc maïch ─ Choáng chæ ñònh:

▪ Triglycerid > 400 mg% ▪ Suy gan ▪ Soác ▪ Roái loaïn ñoâng maùu

─ Khoâng ñöôïc pha thuoác vaøo dung dòch Lipid ─ Baûo quaûn: 40C, laøm aám tröôùc khi söû duïng

Löôïng nitrogen maát haøng ngaøy ôû ngöôøi lôùn

Clinical situation

Nitrogen maát (g/day)

Protein maát (g/day)

Giaûm caân (g/ngaøy)

Bình thöôøng

11

70

330

Phaãu thuaät nhoû

11-14

75-90

360-420

Phaãu thuaät lôùn

14-17

90-110

420-510

Ña chaán thöông

15-25

95-160

450-750

Chaán thöông ñaàu

20-30

125-190

600-900

Nhieãm truøng

20-30

125-190

600-900

Phoûng naëng

30-40

190-250

900-1200

Subject to great patient-specific variations

1 g N  6.25 g protein  30 g cô

Goldstein & Elwyn (1989) Ann Rev Nutr 9, 445-473 (adapted)

Dung dòch ñaïm

─ 1 gam = 4 KCal ─ Nutrisol, Aminoplasma,… 5%, 10%, 15% ─ Acid amin caàn thieát, löôïng thay ñoåi tuøy ñoái

─ Coù loaïi cho BN suy gan, suy thaän ─ Cung caáp naêng löôïng: 15 – 20% nhu caàu ─ Luoân truyeàn ñaïm keát hôïp ñöôøng

töôïng beänh nhaân

Caùc tai bieán khi truyeàn dòch – Xöû trí

─ Dò öùng ─ Dö nöôùc ─ Toån thöông maïch maùu ─ Nhieãm truøng

KEÁT LUAÄN

─ Dòch truyeàn ▪ Ña daïng ▪ Nhieàu thaønh phaàn

─ Caàn naém roõ:

▪ Chæ ñònh ▪ Choáng chæ ñònh ▪ Caùch duøng

─ Theo doõi BN