DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NGUY CƠ CAO
TS.BS. TRẦN VŨ MINH THƯ
TRƯỞNG KHOA NỘI TIM MẠCH 2
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
PP-ELI-VNM-0309
CHÚ Ý
Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan
điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.
Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.
Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.
GIỚI THIỆU
Hầu hết bệnh nhân rung nhĩ (AF) đều cần dùng thuốc chống đông lâu dài để
giảm biến cố đột quỵ do thiếu máu/thuyên tắc .
Tuy nhiên, lựa chọn NOAC cho bệnh nhân cần tiếp cận như thế nào, đặc biệt
trên một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân
có nguy cơ gia tăng tỷ lệ xuất huyết, bệnh nhân suy thận mạn.
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
Meta-analysis of antiplatelet agents and warfarin in AF: Stroke
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867
INR mục tiêu…
modified from Hylek et al., Ann Intern Med. 1994,, Oden et al., Thromb Res. 2006 and Fuster et al., Circulation. 2006
modified from Hylek et al., Ann Intern Med. 1994,, Oden et al., Thromb Res. 2006 and Fuster et al., Circulation. 2006
Đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống và xuất huyết nặng
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Những điều dưới đây áp dụng với BN không mang thai Với hầu hết BN AF được chỉ định thuốc chống đông, việc dùng NOAC cho thấy
được ưu tiên hơn VKA.
Với BN AF đã được điều trị với warfarin với TTR (annual time in therapeutic
range) ít nhất 70%, có thể cân nhắc chuyển sang NOAC.
Các bằng chứng ủng hộ dùng NOAC đến từ các thử nghiệm RCT với BN AF không do van tim cho thấy tỷ lệ tương tự hoặc thấp hơn cả đột quỵ do thiếu máu hoặc xuất huyết khi so sánh giữa NOAC và warfarin (INR 2.0 – 3.0).
Ngoài ra, NOAC còn cho thấy nhiều ưu thế khác khi so sánh với warfarin như giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ (ICH), tiện lợi (không cần theo dõi thường quy INR), không tương tác thuốc với thức ăn và mức độ tương tác thấp.
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
ARISTOTLE: phân tích dưới nhóm Đông Á 95% bệnh nhân Đông Á trong nghiên cứu ARISTOTLE sử dụng liều 5mg x2 lần/ngày
Approximately 10% of the ARISTOTLE population (1,993 patients) came from East Asia
Khoảng 10% dân số trong NC ARISTOTLE (1 993 BN) đến từ Đông Á Khoảng 10% dân số trong NC ARISTOTLE (1993 BN) đến từ Đông Á Bao gồm
Includes China, Japan, South Korea, Philippines, Malaysia, Singapore, Hong Kong
95% bệnh nhân sử dụng liều chuẩn (5mg 95% of patients received the standard dose (5 mg x2 lần/ngày) -> tương tự với quần thể toàn BID) nghiên cứu similar to the full study population
Điểm CHAD2 tương tự nhau: CHADS2 score was similar: 2.1± 1.2 vs 2.1 ± 1.1 trong toàn nghiên 2.1 ± 1.2 vs 2.1 ± 1.1 in the full study cứu
Bệnh nhân Châu Á sử dụng warfarin trong phân tích Warfarin patients in Asia: này: • Had a lower TTR (60% vs 67%) - Có TTR thấp hơn (60% vs 67%) • Had fewer INR tests (27.2 vs 30.1) - Có ít lần xét nghiệm TNR hơn (27.2 vs 30.1) • Spent more time with INR <2 (28.6% vs 18.0%) - Dành nhiều thời gian cho INR hơn (28.6% vs 18%)
Bệnh nhân Châu Á trong phân tích này: Asian patients in this analysis: - Trẻ hơn • Were younger • Weighed less - Nhẹ cân hơn • Had more previous strokes - Có tiền sử đột quỵ nhiều hơn
Goto et al. Am Heart J 2014.
ARISTOTLE: PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM ĐOÀN HỆ ĐÔNG Á
Tiêu chí hiệu quả chính: Đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống
Đông Á: Warfarin
Đông Á: Apixaban
Không phải – Đông Á: Warfarin Không phải – Đông Á: Apixaban
Goto et al. Am Heart J 2014.
ARISTOTLE: PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM ĐOÀN HỆ ĐÔNG Á Tiêu chí an toàn chính: Xuất huyết nặng
Đông Á: Warfarin
Không phải Đông Á: Warfarin
Không phải Đông Á: Apixaban
Đông Á: Apixaban
Goto et al. Am Heart J 2014.
ARISTOTLE: XUẤT HUYẾT NẶNG
Hylek et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7.
XUẤT HUYẾT TRONG NC ARISTOTLE TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU
Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.
ĐỘT QUỴ/THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG TRONG NC ARISTOTLE TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU
Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.
LIỀU DÙNG NOAC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
Apixaban:
5 mg x 2 lần/ngày. Giảm liều 2.5 mg x 2 lần/ngày nếu BN có ≥ 2 các yếu tố sau: ≥ 80 tuổi, cân nặng ≤ 60 kg, creatinin huyết thanh ≥
1.5 mg/dl.
Với BN có CrCl ≤ 15 ml/phút hoặc BN đang thẩm phân máu, hiện vẫn chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo.
Dabigatran:
150 mg x 2 lần/ngày ở BN có CrCl > 30 ml/phút, 110 mg x 2 lần/ngày có thể cân nhắc cho BN được đánh giá có khả năng gia tăng nguy cơ xuất huyết. CrC 15 – 30 ml/phút, chống chỉ định dabigatran
Rivaroxaban:
CrCl > 50 ml/phút, 20 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày. CrCl 15 – 50 ml/phút, 15 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày. CrCl < 15 ml/phút, chống chỉ định rivaroxaban
Edoxaban:
CrCl > 95 ml/phút, edoxaban không có ưu thế so với warfarin trong phòng ngừa đột quỵ cân nhắc NOAC
khác.
50 ml/phút < CrCl < 90 ml/phút, edoxaban 60 mg x 1 lần/ngày. CrCl 15 – 50 ml/phút, edoxaban 30 mg/ngày x 1 lần/ngày. CrCl < 15, tránh dùng do chưa đủ dữ liệu.
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi)
Với hầu hết BN cao tuổi (≥ 75 tuổi), NOAC được cân nhắc sử dụng hơn do giảm
được tỷ lệ xuất huyết nội sọ so với warfarin
Hiện chưa có nghiên cứu head to head so sánh giữa các NOAC trên đối tượng BN
cao tuổi.
Với BN có nguy cơ xuất huyết:
Lựa chọn apixaban hoặc dabigatran thay vì rivaroxaban hoặc warfarin có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết lớn ở BN AF có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao. Trong phân tích subgroup của nghiên cứu ARISTOPHANES, 381,054 BN AF không do bệnh van tim dùng thuốc kháng đông và những BN có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao được theo dõi biến cố xuất huyết tiêu hóa lớn. Kết quả: so với warfarin, apixaban và dabigatran có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa lớn thấp hơn (apixanban HR: 0.59, 95% CI 0.56 – 0.63; dabigatran HR: 0.78, 95% CI 0.70 – 0.86) trong khi rivaroxaban (HR: 1.11, 95% CI, 1.05 – 1.16).
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS (≥ 75 YRS OLD)
5 6 9
.
g a p
Dabigatran1 110 mg BID
Dabigatran1 150 mg BID
Rivaroxaban1 20* mg QD
Apixaban1 5** mg BID
Edoxaban2 60/30‡ mg QD
3
.
i
g F
Rate % / year HR (95% CI)
Rate % / year HR (95% CI)
Rate % / year HR (95% CI)
Rate % / year HR (95% CI)
Rate % / year HR (95% CI)
7 – 9 5 9
:
Stroke/SE
1 1
;
1.89 vs 2.14 0.88 (0.66–1.17)
1.43 vs 2.14 0.67 (0.49–0.90)
2.29 vs 2.85 0.80 (0.63–1.02)
1.56 vs 2.19 0.71 (0.48–0.99)
1.9 vs 2.3 0.83 (0.66–1.04)
3 1 0 2
i
4.43 vs 4.37 1.01 (0.83–1.23)† 5.10 vs 4.37 1.18 (0.98–1.42)† 4.86 vs 4.40 1.11 (0.92–1.34) 3.33 vs 5.19 0.63 (0.48–0.82) 4.0 vs 4.8 0.83 (0.70–0.99)
Major bleeding
r e h T c s a v o d r a C v e R
t r e p x E
. l
0.37 vs 1.00 0.37 (0.21–0.64) 0.41 vs 1.00 0.42 (0.25–0.70) 0.66 vs 0.83 0.80 (0.50–1.28) 0.43 vs 1.29 0.33 (0.17–0.63) 0.5 vs 1.2 0.40 (0.26–0.62)
ICH
a
t
e
,
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
P o n a z n a r p a C m o r f
d e
i f i
d o M
*Reduced to 15 mg if CrCl 30–49 mL/min; **Reduced to 2.5 mg twice-daily if at least two of the following criteria were present: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, serum creatinine ≥1.5 mg/dl. †P<0.001 vs warfarin. ‡Reduced dose as per the SmPC. BID, twice daily; ICH, intracranial haemorrhage; QD, once daily
Favours dabigatran Favours warfarin Favours dabigatran Favours warfarin Favours rivaroxaban Favours warfarin Favours apixaban Favours warfarin Favours edoxaban Favours warfarin
Capranzano P, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959–7. Kato ET, et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003432.
EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS (≥ 75 YRS OLD) IN RELATION WITH RENAL FUNCTION
Stroke/SE1
eGFR (mL/minute)
Major bleeding1
>80
>50–80
30–50
≤30
Overall2
Favours apixaban
Favours apixaban
Favours warfarin
Favours warfarin
P value for interaction = 0.4954*
P value for interaction = 0.1635*
The use of apixaban is not recommended in patients with a CrCl of < 15 ml/minute. Patients with severe renal impairment (CrCl) of 15-29 ml/minute should receive the lower dose of apixaban 2.5 mg BID (Apixaban SmPC).
1- Halvorsen S, Atar D, Yang H, và cộng sựEfficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014; 35(28):1864-72. 2. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, và cộng sựApixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11):981-92.
• • Interaction P-values are based on categorical eGFR eGFRs according to Cockcroft-Gault method
EVEN WITH PATIENTS WITH MORE ADVANCED AGE APIXABAN STILL SHOWS EFFICACY & SAFETY
2,436 patients ≥ 80 yrs old in ARISTOTLE
HR 0.66 (95% CI 0.48 – 0.90)
/
r a e Y %
apixaban
warfarin
HR 0.81 (95% CI 0.51 – 1.29)
t n e v E
HR 0.36 (95% CI 0.17 – 0.77)
Stroke/SE
Major bleeding
ICH
Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014; 35(28):1864-72.
NGHIÊN CỨU ARISTOPHANES: MAJOR BLEEDING
apixaban
apixaban
apixaban
apixaban
MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Bệnh nhân suy thận
Với BN AF và suy thận mạn (CKD) giai đoạn G2, G3 được điều trị với thuốc chống đông , NOAC là lựa chọn được cân nhắc hơn warfarin mặc dù bằng chứng còn hạn chế trên BN CKD. Với BN AF và CKD (giai đoạn G4,G5; hoặc eGFR <30 ml/phút/1.73m2 da), thẩm phân máu được chỉ định NOAC, hoạt chất apixaban được cân nhắc lựa chọn hơn do ít phụ thuộc vào chức năng thận.
Trong phân tích subgroup NC ARISTOTLE ở những BN có CrCl 25-30 ml/phút , apixaban cho thấy tỷ lệ xuất huyết thấp hơn warfarin (HR 0.34, 95% CI, 0.14 – 0.80).
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
DRUG INTERACTION AND THE FAVOR OF APIXABAN IN PATIENTS WITH RENAL FUNCTION
Jan Steffel, et al., External reviewers, 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation, EP Europace, Volume 23, Issue 10, October 2021, Pages 1612–1676,
ESC 2020 phối hợp với Hội phẫu thuật lồng ngực Châu Âu:
Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị Rung nhĩ Chiến lược chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ theo Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (ESC)
Xây dựng cùng với sự đóng góp đặc biệt của Hội nhịp tim học Châu Âu (EHRA)
Kháng đông đường uống (2020 ESC AF Guidelines)
Class
Level
Khuyến cáo
I
A
Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn NOACs thay vì VKAs (Trừ các bệnh nhân với van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá vừa đến nặng)
Ở bệnh nhân đang điều trị VKA với thời gian trong khoảng điều trị INR thấp (ví dụ TTR<70%), các phương án được khuyến cáo:
I
B
• Chuyển sang một NOAC và đảm bảo tuân thủ tốt với điều trị hoặc
IIa
B
• Cố gắng cải thiện TTR (Ví dụ: giáo dục/tư vấn và kiểm tra INR thường xuyên hơn).
III
A
Đơn trị kháng kết tập tiều cầu ( đơn trị hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) không được khuyến cáo trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân Rung nhĩ
Hindricks et al., European Heart Journal 2020
CẦN CÂN NHẮC TƯƠNG TÁC THUỐC
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
KẾT LUẬN
Dựa trên các dữ liệu hiện có Với hầu hết BN AF được chỉ định thuốc chống đông, NOAC cho thấy ưu thế hơn
thuốc kháng vitamin K .
Với BN AF đã được điều trị với warfarin và theo dõi chỉ số INR và TTR ít nhất 70% nên được cân nhắc chuyển sang NOAC. Tuy nhiên, việc này còn tùy thuộc vào chi phí và sự ưa thích của bệnh nhân.
Một số đối tượng BN đặc biệt như BN cao tuổi, BN có nguy cơ gia tăng tỷ lệ xuất
huyết, BN suy thận mạn, cần cân nhắc trong lựa chọn NOAC.
Với BN gia tăng nguy cơ xuất huyết, cân nhắc apixaban và dabigatran hơn là
rivaroxaban
Với BN suy thận mạn (giai đoạn G4,G5; hoặc eGFR <30 ml/phút/1.73m2 da),
apixaban cho thấy ít phụ thuộc vào chức năng thận hơn các NOAC khác.
Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
