Bài giảng Dược lý học: Bài 17 - DS. Trần Văn Chện

9/12/2020

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dược lý học, tập 2, Bộ Y tế, NXB Y học.

BÀI 17 HORMON VÀ THUỐC KHÁNG HORMON

DS. Trần Văn Chện

1 1

Đại cương

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Hormon? Hormon là những chất truyền tin hóa học được các tế bào đặc biệt sản xuất ra với một lượng rất nhỏ. Hormon được bài tiết vào máu và được vận chuyển tới các tế bào đáp ứng để điều hòa chuyển hóa và hoạt động của các tế bào.

Phân biệt tuyến nội tiết với ngoại tiết?

Trình bày được cơ chế, tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các nhóm thuốc và các thuốc trong nhóm: 1. Hormon tuyến yên. 2. Hormon vỏ thượng thận. 3. Hormon tuyến tụy và thuốc hạ đường huyết. 4. Hormon tuyến giáp và thuốc kháng giáp. 5. Hormon tuyến cận giáp. 6. Hormon sinh dục và thuốc tránh thai. 7. Thuốc trị rối loạn cương dương.

Phân biệt hormon với tế bào thần kinh? 1/ Tuyến ngoại tiết là những tuyến có ống dẫn, chất dịch đó tiết theo ống dẫn đổ vào xoang cơ thể, đổ ra ngoài, ra niêm mạc. Vd (tuyến lệ, tuyến sữa, tuyến mồ hôi).Tuyến nội tiết là những tuyến không có ống dẫn, chất tiết đổ trực tiếp vào máu gọi là kích tố nội tiết (nội tiết tố or hormone). 2/ Khác với hormon, các chất dẫn truyền thần kinh được tế bào thần kinh bài tiết vào khe synap và tác dụng lên các receptor tại TB TK hoặc TB nhận liền kề. Giống nhau về cơ chế và có mối quan hệ mật thiết với nhauhệ thống thần kinh – nội tiết.

1

2. Bài giảng “Hormon và thuốc điều chỉnh rối loạn nội tiết”, TS. Nguyễn Thùy Dương, Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội. 3. Dược lực học, Ths. Trần Thị Thu Hằng, NXB Phương Đông, Tán bản lần thứ 22, 2018.

9/12/2020

Hệ thống tổ chức

Đ ẠI C Ư Ơ N G

Đ ạ i c ư ơ n g

(-) (+)

tháng: hormon sinh

-Theo chu kỳ ngày đêm: Glucocorticoid. -Theo dục nữ. - Theo mùa: hormon tuyến giáp.

Đặc điểm chung

- Tác dụng đặc hiệu trên 1 loại TB đích. - Theo cơ chế điều hòa ngược âm tính (và dương tính). - Bài tiết theo nhịp sinh học; được tính bằng đơn vị sinh học.

Phân loại

Đ ạ i c ư ơ n g

(+) (-)

Áp dụng điều trị chung

Phân loại h o r m o n

Cơ quan bài tiết

Cấu trúc hóa học  Cấu trúc protein và acid

 Hormon vùng dưới đồi  Hormon tuyến yên  Hormon vỏ thượng thận  Hormon tuyến tụy  Hormon tuyến giáp  Hormon tuyến cận giáp  Hormon sinh dục

 Cấu trúc steroid: hormon vỏ thượng thận, hormon sinh dục

2

1. Dùng thay thế hoặc bổ sung khi cơ thể thiếu hormon. 2. Dùng đối kháng khi thừa hormon. Ví dụ, BN (K) tuyến tiền liệt phụ thuộc hormondùng estrogen để đối kháng. 3. Dùng chẩn đoán bệnh của tuyến nội tiết. Ví dụ, dexamethason chẩn đoán hội chứng Cushing. 4. Dùng điều trị từng trường hợp cụ thể tùy thuộc vào từng loại hormon. amin: Hormon vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp và tuyến và tuyến cận giáp.

9/12/2020

CƠ CHẾ PHÂN TỬ

Đ ạ i c ư ơ n g

CƠ CHẾ PHÂN TỬ

Đ ạ i c ư ơ n g

Hormon cấu trúc protein

Insulin tác dụng trên

Hormon cấu trúc protein/ Acid amin Tác dụng trên receptor màng loại liên kết với protein G  Hormon tan/ nước.  Trọng lượng phân tử lớn.  Không qua được màng TB.  Gắn với những receptor đặc hiệu ở màng TB tạo ra 1 loạt các phản ứng enzym:

+ Phức hợp thụ thể - hormon.

receptor màng loại liên

Chất truyền tin thứ 2

kết với proteinkinasesẽ

phosphoryl hóa nhiều chất

Chất truyền tin thứ nhất

CƠ CHẾ PHÂN TỬ

Đ ạ i c ư ơ n g

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

Hormon cấu trúc steroid

khác nhau ở trong TB đích.

- Một số hormon vùng dưới đồi điều hòa phóng thích hormon thùy trước tuyến yên (tiền yên). Tác dụng trên receptor nhân

màng TB.

2. Hormon tạo phức với R/ bào tương. 3. Hormon được v/c

vào nhân TB.

- Các hormon vùng dưới đồi khác (Oxytocin và Vasopressin) được vận chuyển đến thùy sau tuyến yên (hậu yên) tại đây các hormon này được phóng thích vào tuần hoàn và tác dụng trực tiếp lên các mô ở xa. - Hormon vùng dưới đồi được bài tiết theo nhịp  hormon - Glucocorticoid - Estrogen, - Progesteron - Tuyến giáp 1. Hormon xuyên qua tuyến yên cũng được bài tiết theo nhịp. - Hormon vùng dưới đồi:  GHRH (Growth hormone – Releasing hormone): hormon

4. Hormon gắn vào vị trí đặc hiệu trên ADN.

5. Hoạt hóa gen và kích thích tổng hợp protein mới.

3

gây phóng thích GH.  Chẩn đoán nguyên nhân thiếu GH do rối loạn vùng dưới đồi hay tuyến yên.  Làm tăng chiều cao của trẻ em thiếu GH do rối loạn vùng dưới đồi.

9/12/2020

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

- Hormon vùng dưới đồi: - Hormon vùng dưới đồi:  Somatostatin (Somatotropin Release –

Inhibiting hormone = SRIH): có ở tuyến tụy hệ tiêu hóa và TKTW. Ức chế tiết somatotropin.

 TRH (Thyrotropin – Releasing hormone): là tripeptid kích thích tuyến yên tiết thyrotropin (TSH) và sản xuất prolactin. TRH được dùng chẩn đoán bệnh tuyến giáp. (IV) TRH cho người bình thường gây tiết TSH, người cường giáp thì không tiết TSH.  GnRH (Gonadotropin – Releasing hormone) và dẫn xuất: GnRH được phóng thích từ vùng dưới đồi xuống tác động ở tuyến yên. Sự bài tiết LH và FSH ở tuyên yên được kích thích bởi GnRH khi bài tiết theo nhịp và bị ức chế khi sử dụng GnRH không theo nhịp và kéo dài.  Gonadorelin (IV, SC): T1/2 (IV)=4 phút.  Dẫn xuất tổng hợp (SC, IM, xịt vào mũi*, cấy dưới da): Goserelin, Histrelin, Leuprolid, Nafarelin*, Triptorelin. T1/2=3h.

 Thời gian sử dụng vài ngày (cảm ứng rụng trứng), vài năm (trị (K) tuyến tiền liệt. Chế phẩm có tác động vài giờ (dùng hàng ngày), đến 1-4-6 hoặc 12 tháng (dạng tác dụng dài).

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

 CRH (Corticotropin – Releasing hormone): là peptid có 41 a.a. CRH kích thích tuyến yên bài tiết ACTH và beta endorphin. CRH được dùng chẩn đoán khả năng bài tiết ACTH của tuyến yên, thiếu hụt ACTH là do tuyến yên hay do vùng dưới đồi, đánh giá chức năng trục dưới đồi tuyến yên sau khi chữa HC cushing. Phân biệt giữa Cushing với sự bài tiết ACTH lạc chỗ.

- Hormon vùng dưới đồi: - Hormon vùng dưới đồi:

 GnRH (Gonadotropin – Releasing hormone) và dẫn xuất:  (IV) gonadorelin theo nhịp mỗi 1-4h kích thích tiết LH và FSH.  GnRH (Gonadotropin – Releasing hormone) và dẫn xuất:  Chỉ định: chất chủ vận GnRH dùng kích thích sản sinh gonadotropin (tác dụng kích thích >> tác dụng ức chế)  Dùng liên tục hoặc các dẫn xuất tác động kéo dài có

đáp ứng 2 pha.  Pha lóe sáng: trong 7-10 ngày đầu tác động chủ vận làm tăng nồng độ hormon sinh dục nam và nữ. Sau đó, [GnRH] kéo dài dẫn đến tác động ức chế biểu hiện bằng sự giảm [gonadotropin] và steroid sinh dục.

4

 Pha sau (tác động ức chế): hậu quả của điều hòa xuống receptor và sự thay đổi đường tín hiệu do GnRH hoạt hóa. + Tác dụng kích thích tiết ganadotropin: - Trị vô sinh nữ: Gonadorelin/ chất chủ vận GNRH dùng để khởi đầu đỉnh LH và rụng trứng cho phụ nữ đang được cảm ứng bằng gonadotropin. - Trị vô sinh nam: có thể dùng gonadorelin theo nhịp trị vô sinh cho nam bị giảm năng tuyến sinh dục, tuyến yên, vùng dưới đồi. (truyền IV ganadorelin mỗi 90p), cần từ 3-6 tháng mới đạt lượng tinh trùng có ý nghĩa. Trị giảm năng tuyến sinh dục và giảm gonadotropin thường dùng hCG, hMG và dẫn xuất của chúng. - Chẩn đoán đáp ứng của LH.

9/12/2020

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

- Hormon vùng dưới đồi: - Hormon vùng dưới đồi:  GnRH (Gonadotropin – Releasing hormone) và dẫn xuất:  GnRH (Gonadotropin – Releasing hormone) và dẫn xuất:  Độc tính: Nhức đầu, buồn nôn, chứng đỏ bừng, sưng

tại chỗ SC, viêm da dị ứng, quá mẫn,… - Nữ: triệu chứng điển hình của mãn kinh (cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi, nhức đầu, teo vú, giảm dục tính, khô âm đạo, loãng xương – nếu dùng kéo dài. Khắc phục (dùng thêm 1 liều nhỏ progestin riêng lẻ hay phối hợp với liều thấp estrogen). - Nam: bốc hỏa, đỏ bừng, đổ mồ hôi, phù, vú to ở đàn ông, suy nhược. - Trẻ em: có thể tạm thời làm trầm trọng dậy thì sớm.

H O R M O N V Ù N G D Ư Ớ I Đ Ồ I

H O R M O N T I Ề N Y Ê N

 Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú. + Tác dụng tác dụng ức chế tiết ganadotropin: - Tăng kích thích buồng trứng có kiểm soát: cung cấp nhiều trứng trưởng thành cho kỹ thuật “thụ tinh nhân tạo” (ức chế đỉnh LH nội sinhgây rụng trứng sớm). Leuprolid (SC hàng ngày, khởi đầu 1mg/ ngày/ 10 ngàythấy kinh giảm còn 0,5mg/ngày đến khi dùng hCG) hoặc Nafarelin (đường mũi, khởi đầu 400mg x 2 lần/ ngày, khi thấy kinh giảm còn 200mcg). - Trị lạc màng trong tử cung. - Trị u xơ tử cung. - Trị ung thư tuyến tiền liệt. - Trị dậy thì sớm nguồn gốc trung ương. - (K) vú, buồng trứng tiến triễn. - Trị vô kinh, vô sinh cho PN bị buồng trứng đa nang.

- Hormon vùng dưới đồi:  Chất kháng receptor GnRH: Ganirelix, Cetrorelix, Degarelix.

 Ức chế bài tiết LH và FSH phụ thuộc liều.  Ganirelix, Cetrorelix: kích thích buồng trứng có kiểm soát (ức chế sản sinh gonadotropin). SC liều hiệu quả 0,25mg/ ngày. Cetrorelix liều duy nhất ức chế tiết LH 96h.

 Degarelix: làm giảm nồng độ gonadotropin và androgen nhanhtrị ung thu tuyến tiền liệt. Liều khởi đầu 240mg chia 2 lần SC, duy trì 80mg SC mỗi 28 ngày.  Độc tính: buồn nôn, đau đầu, tăng men gan, phản ứng tại chỗ tiêm. Gây cơn bốc hỏa, tăng cân (Degarelix).

- Growth hormon (somatotropin – GH tái tổ hợp): + GH được bài tiết nhờ GHRH và bị ức chế tiết bởi somatostatin. + GH được bài tiết lúc đi ngủ đạt tối đa 1h sau khi bắt đầu ngủ, khi tập thể dục, giảm đường huyết. + GH cần cho thời thơ ấu, lúc trưởng thành (chuyển hóa lipid, carbohydrat, khối thịt cơ thể, tỷ trọng xương). + Tác động kích thích tăng trưởng GH thông qua IGF-1 (somatomedin C). Tác dụng: qua 2 cơ chế  Cơ chế trực tiếp: kích thích sản sinh IGF-1 ở gan và các mô khác, tăng sản xuất a.béo, tăng đường huyết, cân bằng nito (+).

5

 Cơ chế gián tiếp thông qua IGF: tăng sinh xương, sụn, mô mềm, tăng số lượng tế bào hơn tăng kích thước tế bào.

9/12/2020

H O R M O N T I Ề N Y Ê N

H O R M O N T I Ề N Y Ê N

- Growth hormon (somatotropin – GH tái tổ hợp): Tác dụng:  GH kích thích tăng trưởng ở trẻ em và điều hòa chuyển hóa tế bào người

lớn và trẻ em.

 Thiếu GH: trẻ em (vóc người thấp bé), người trưởng thành (gây béo phì,

giảm khối cơ, suy nhược, giảm cung lượng tim)

 Bài tiết dư thừa GH: chứng khổng lồ ở trẻ em, chứng to cực ở người lớn

(bàn tay, bàn chân, xương hàm và mũi) nở lớn.

- Growth hormon (somatotropin – GH tái tổ hợp): Độc tính:  U não giả, vẹo cột sống tiển triển.  Phù, tăng đường huyết, nguy cơ ngạt thở ở người béo phì nặng với HC Prader Willi.

Chỉ định:  Khiếm khuyết tăng trưởng ở trẻ em do thiếu GH.  Suy thận mạn trước ghép thận.  HC Noonan, HC Prader Willi (bệnh di truyền: không phát triển chiều cao,

báo phì, không dung nạp carbohydrat).

 Trị thiếu GH ở người lớn.  Trị tình trạng suy kiệt ở người nhiễm HIV.  Trị HC ruột ngắn ở BN đã được chăm sóc đặc biệt (được nuôi hoàn toàn

ngoài đường tiêu hóa).

H O R M O N T I Ề N Y Ê N

H O R M O N T I Ề N Y Ê N

 Viêm tụy, chảy sữa.  Đau cơ, khớp.  Ngưng thở lúc ngủ, tăng hoạt tính CYP450. Chống chỉ định: bệnh ác tính, bệnh tăng sinh võng mạc.

- Mecasermin:  là IGF-1 tái tổ hợp (rh IGF-1) để trị thiếu IGF-1 nặng không - Các chất kháng GH:  Trị các khối u tiết quá nhiều GH ở thùy trước tuyến yên đáp ứng GH. gây bệnh to cực ở người lớn (acromegaly).  Dẫn xuất của somatostatin: Octreotid, Lanreotid. (gây rối loạn dạ dày – ruột: buồn nôn, ói mửa, đau bụng,,..).  Mecasermin rinfabat (rh IGF-1 BP3): là mecasermin phối hợp với yếu tố tăng trưởng giống insulin gắn với 3 protein để tăng t1/2 của mecasermin (rh IGF-1).  Mecasermin SC 0,04 – 0,08mg/kg x 2 lần/ ngày, tối đa 0,12mg/kg, 2 lần/ tuần.

 Pegvisomant (chất kháng receptor GH). - TSH (Thyrotropin – Stimulating hormon):  Kích thích adenyl cyclase ở tế bào tuyến giáp, tăng bắt giữ iod, sản xuất hormon tuyến giáp, phát triển tuyến giáp.  TSH dùng chẩn đoán phân biệt giữa giảm năng tuyến giáp

6

Độc tính:  Giảm đường huyết.  Tăng áp suất nội sọ.  Tăng men gan. nguyên phát và thứ phát. Có thể được dùng để tăng bắt giữ I131 ở bệnh nhân (K) tuyến giáp di căn.

9/12/2020

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

 FSH phát triển nang trứng.  Ở buồng trứng, LH kích thích sản sinh androgen bởi tế bào vỏ

trong giai đoạn nang chu kỳ kinh nguyệt.

 FSH kích thích biến đổi androgenestrogen. Trong giai đoạn hoàng thể của CKKN, estrogen và progesteron được tạo ra dưới sự kiểm soát của LH và sau đó nếu mang thai thì chịu sự kiểm soát của hCG.

 hCG là protein của nhau thai gần giống LH.

 Ở đàn ông:

 FSH điều hòa sự sinh tinh trùng, LH kích thích tổng hợp

testosteron ở tế bào Leydig.

 FSH giúp duy trì nồng độ cao androgen ở vùng lân cận của sự tạo tinh trùng bằng cách kích thích sản sinh protein găn androgen ở tế bào sertoli.

 FSH cũng kích thích sertoli biến testosteronestrogen.

- Gonadotropin (FSH và LH) và human chorionic gonadotropin (hCG)  Ở phụ nữ:

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

- Gonadotropin (FSH và LH) và human chorionic gonadotropin (hCG)  hCG

- Hormon kích thích vỏ thượng thận ACTH (adrenocorticotropic hormon): kích thích vỏ thượng thậncorticosteroid (glucocorticoid). ACTH không ảnh hưởng tới chức năng thượng thận. Chỉ định:  Điều trị viêm khớp, viêm đa khớp không do nhiễm khuẩn.  Hen phế quản, tổn thương da, bệnh BC cấp, dị ứng.  Phòng suy thượng thận sau khi dùng glucocorticoid lâu dài. Tác dụng không mong muốn: phù, tăng huyết áp, chậm lớn, mất ngủ,…. Chống chỉ định: THA nặng, đái đường, loét dạ dày, viêm nội tâm mạc cấp, thiểu năng tim nặng. Liều thường dùng: 40mg/24h chia 4 lần, IM; 5-10mg/24h truyền tĩnh mạch. 1mg ACTH= 1UI. (dễ bị phân hủy qua đường uống).

 Được tạo ra từ nhau thai người rồi bài tiết vào nước tiểu.  Choriogonadotropin (rhCG) là dạng tái tổ hợp từ hCG.  hMG (menotropin): làm tinh khiết từ nước tiểu PN sau MK.  Chỉ định của gonadotropin:

 Cảm ứng rụng trứng: gây rụng trứng ở phụ nữ không có trứng rụng do suy sinh dục, giảm gonadotropin; hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì,…

 Dùng kích thích buồng trứng có kiểm soát trong kỹ thuật sinh

- Gonadotropin (FSH và LH) và human chorionic gonadotropin (hCG)  Độc tính:

sản có can thiệp.

 Trị vô sinh nam do suy tuyến sinh dục. Tiêm hCG 1000-2500 UI vài lần trong tuần/ 8-12 tuần. Sau đó tiêm hMG 75-150UI, 3 lần/ tuần.

7

 Hội chứng tăng kích thích buồng trứng: nở lớn buồng trứng, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, giảm lưu lượng máu, đôi khi sốc, có thể xuất huyết quanh ruột (do bể nang trứng) sốt, huyết khối tắc mạch.  Đa thai.  Nhức đầu, trầm cảm, phù, dậy thì sớm.  Ở đàn ông (trị bằng gonadotropin): vú to đàn ông (testosteron được tạo ra).

9/12/2020

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

Hormon hậu yên: OXYTOCIN

- Gonadotropin (FSH và LH) và human chorionic gonadotropin (hCG)  FSH: Urofollitropin (uFSH), Follitropin alfa và Folitropin - Gonadotropin (FSH và LH) và human chorionic gonadotropin (hCG)  FSH: Urofollitropin (uFSH), Follitropin alfa và Folitropin beta (rFSH). beta (rFSH).  LH: Lutropin alfa.  LH: Lutropin alfa.

Được tổng hợp ở vùng dưới đồi, tích trữ ở thùy sau tuyến yênphóng thích vào tuần hoàn khi có kích thích. Tác dụng:  Kích thích, tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ.  Co các TB biểu mô cơ (quanh tuyến sữa)TB co, ép vào nang

tuyến và đẩy sữa ra ông tuyến giúp bài tiết sữa.

- Prolactin  Được tiết từ tiền yên.  Thiếu: không tạo được sữa, rối loạn pha hoàng thể.  Thừa (do khôi u ở mô tiết prolactin): vô sinh, chảy sữa ở phụ nữ, mất dục tính, vô sinh ở nam giới.

 Hoạt hóa receptor vasopressin gây kháng lợi tiểu và co cơ trơn. Chỉ định:  Làm thuốc kích đẻ và gây đẻ non.  Co hồi và cầm máu tử cung sau đẻ.  Kích thích tiết sữa sau đẻ. Liều thường dùng: khởi đầu 5UI tiêm IV/pha dung dịch truyền TM, tùy tình trạng có thể dùng thêm từ 5-20UI. (bị phá hủy bởi enzym tiêu hóa; tác dụng ngắn do bị enzym peptidase phá hủy; thải trừ qua nước tiểu).

8

 Sự giảm sinh dục là do prolactin ức chế tiết GnRH.  Chất chủ vận dopamin: ức chế tiết prolactin.  Chất kháng dopamin: kích thích tiết prolactin.  T1/2 của Cabergolin 65 ngày, Quinagolid 20h, Bromocriptin 7h.  Chỉ định của chất chủ vận dopamin: tăng prolactin huyết, bệnh to cực.  Độc tính của chủ vận dopamin: buồn nôn, nhức đầu, hạ HA thế đứng, mệt mỏi, đỏ đau đầu chi, thâm nhiễm phổi.  Các chất này tương đối an toàn trong thai kỳ.

9/12/2020

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

VASOPRESSIN

Hormon hậu yên: OXYTOCIN

Được tổng hợp ở vùng dưới đồi và bài tiết ở thùy sau tuyến yên. Tác dụng:  Tác dụng trên receptor V2 và tăng tổng hợp các kênh nước do

cơ chế phụ thuộc AMPv.

 Tăng tính thấm tế bào ông thu của thậntăng tái hấp thu

Độc tính:  Oxytocin làm TC co bóp quá độ hoặc do hoạt hóa

nướctác dụng kháng lợi tiểu.

receptor vasopressin co TC trước khi chuyển dạngạt thai nhi, bể nhau, bể TC, ứ nướchạ Natri huyết, suy tim, co giật.

 Tiêm bolus Oxytocin gây hạ HA. Chống chỉ định:  Tình trạng nguy cấp bào thai.  Nguy cơ vỡ TC.

 Gây co cơ trơn (receptor V1). Chỉ định: Trị đái tháo nhạt do tuyến yên (IM, IV). Độc tính: nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, kích động, dị ứng, quá liều gây Natri huyết và co giật. Gây co mạch thận người bệnh mạch vành. Liều lượng:  ADH (Pitressin): dạng tiêm chích. Lypressin (Diapid): dùng đường mũi. Desmopressin (DDAVP): xịt mũi, PO, 10-40mg (0,1- 0,4ml) chia 2-3 lần. IM, IV 1-4µg (0,25-1ml) mỗi 12-24h trị đa niện, khát nhiều.

H O R M O N T U Y Ế N Y Ê N

H o r m o n v ỏ t h ư ợ n g t h ậ n

(10-40đv cho vào 1L Dextrose 5%).

Tuyến thượng thận

L ớ p lưới

L ớ p bó

Lưu ý:  Chất ức chế oxytocin: Atosiban, giảm co TC, chống sinh non. Truyền tĩnh mạch, gây tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ em.  Kháng receptor vasopressin (V1a, V2): Conivaptan, giảm thải nước ở thận khi tăng vasopressin, dùng trị hạ natri huyết, truyền tĩnh mạch, gây phản ứng tại chỗ truyền.

L ớ p cầu

9

Adrenalin

9/12/2020

G l u c o c o r t i c o i d

Bài tiết của hormon thượng thận

G l u c o c o r t i c o i d

Hội c h ứ n g C u s h i n g d o c o r t i c o i d

Tác dụng

Đường dùng Uống Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Khí dung Dùng ngoài

 Suy vỏ thượng thận

 Chẩn đoán HC Cushing

Chỉ định Chuyển hóa

Glucid: glycogen, glucose gan, glucagon. insulin

Tăng đường huyết.

Nhược cơ, teo cơ.

sau bôi thuốc corticoid

Protid:  tổng hợp,  dị hóa

Loãng xương, chậm phát triển.

 Rối loạn phân bố m ỡ Phù, tăng huyết áp

Lipid: ~PB mỡ, thân, chi ( dị hóa lipid, chất tiêu mỡ)

Sau điều trị

, nước

Muối nước: thải K+,  thải Ca++,THT canci huyết, giảm kali máu,  tái hấp thu Na+

10

Tác dụng KMM

9/12/2020

G l u c o c o r t i c o i d

G l u c o c o r t i c o i d

Tác dụng

Tác dụng

Chuyển hoá Chuyển hóa Chỉ định Tác dụng KMM Trên cơ quan, tuyến Trên cơ quan, tuyến

TKTW: kích thích

Dị ứng: sốc, viêm mũi.  Hen phế quản. Bệnh tự miễn Viêm cơ, khớp, da

Tiêu hoá:  dịch vị,  nhày

 Mất ngủ, RL cảm xúc, thèm ăn  Lóet d ạ dày t á tràng  Rối loạn đông máu  Vết thương chậm lành

Chống viêm, dị ứng , Ức chế miễn dịch

Tác dụng KMM

- Teo cơ quan lymphogiảm lympho bào

 Dễ nhiễm trùng,

Máu:  bạch cầu, lympho hồng cầu, tiểu cầu, đông máu

- Giảm tạo kháng thể, giảm thực bào

vết thương chậm lành

Tổ chức hạt , nguyên bào sợi:

(-) tái tạo

- Ức chế hóa ứng động, di chuyển của bạch cầu

Ức chế miễn dịch

 Ngừng thuốc đột ngột gây suy thượng thận cấp

CƠ CHẾ CHỐNG VIÊM

CƠ CHẾ CHỐ NG DỊ ỨNG

Phospholipid màng

Phosphatidyl inositol diphosphat

(+)

(─)

(─)

Glucocorticoid

Phospholipase A2

Glucocorticoid

Phosphalipase C

Lipocortin (là 1 protein)

Acid arachidonic

Diacylglycerol

Inositol triphosphat

(─)

Chống viêm không steroid

Lipooxygenase

Cyclooxygenase

Prostaglandin

Leucotrien

Co phế quản

Viêm

Giải phóng histamin, serotonin

Phù nề, ngứa, phát ban Giãn mạch,  HA Co cơ trơn Tăng tiết dịch

11

Chống chỉ định  Lóet d ạ dày t á tràng  Nhiễm nấm, virus...

9/12/2020

Phân l ọ a i g l u c o c o r t i c o i d

So sánh tác dụng chống viêm và giữ muối nước của một số corticoid

TD chống viêm TD giữ muối nước

Tác dụng ngắn 8-12h

Hydrocortison, cortison

Thiểu năng tuyến Thiếu hormon tuyến thượng thận

Tác dụng Ngắn 8-12h

Viêm, bệnh tự miễn

Tác dụng trung bình 12-36h

Prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon

Tác dụng TB 12-36h

Tác dụng dài 36-72h

Viêm cấp, shock phản vệ, phù não cấp

Dexamethason, betamethason

Tác dụng dài 36-72h

Dùng ngoài

Viêm da d ị ứng Hen phế quản, Viêm mũi dị ứng

Fluocinolon, fluometason, clobetason, betametason, beclometason, budesonid, flunisonid

Các thuốc Điều trị

Glucocorticoid

M i n e r a l o c o r t i c o i d

Tác dụng

Tác dụng KMM

Trên chuyển hoá muối nước: Phù, tăng huyết á p  tái hấp thu Na+ và nước  K+ huyết, nhiễm kiềm thải K+ và H+.  Điều hoà á p suất thẩm thấu

Chỉ định

Các thuốc

Tác dụng khác: Ít ảnh hưởng

12

Thiểu năng tuyến thượng thận mạn (bệnh Addison). Shock nhiễm khuẩn, ngộ độc cấp. Aldosteron Deroxycorticosteron Fludrocortison

9/12/2020

Glucocorticoid

Cập nhật sử dụng corticoid ngắn hạn

Cập nhật sử dụng corticoid ngắn hạn

Cập nhật sử dụng corticoid ngắn hạn

Những TH sử dụng corticoid không phù hợp

Viêm xoang cấp

-SD đơn trị prednison 30mg/ ngày x 7 ngày: không khác biệt triệu chứng LS so với nhóm giả dược. -Cải thiện triệu chứng khi có sự kết hợp: Corticoid + 1 Kháng sinh.

Chưa có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng corticoid cho TH này.

Viêm phế quản

Viêm họng

-Không cho thấy lợi ích nào đáng kể. - Dexamethason 10mg (PO) so với giả dược (không dùng kháng sinh): Không khác biệt tiêu chí chính sau 24h điều trị. Chỉ có tiêu chí phụ là chấm dứt triệu chứng sau 48h điều trị.

Đau thắt lưng

Không có ảnh hưởng trên đau thắt lưng nhưng có lợi đối với BN đau thắt lưng có liên quan đến rễ thần kinh (hẹp cột sống, xẹp đốt sống)

Mề đay

-Mề đay cấp (không có phù mạch): Corticoid ngắn hạn + antihistamin H1 thế hệ 2chưa thấy được lợi ích bổ sung nào. -Nghiên cứu ở 100BN có nổi mề đay/24h: tất cả dùng Levocetirizin 5mg x 5 ngày và ½ nhóm này phân bổ ngẫu nhiên cho thêm Prednison 40mg x 4 ngàykhông có sự khác biệt giữa 2 nhóm và tỷ lệ ngứa hoặc tái phát lại sau 2 ngày theo dõi. (02/5/2017)

13

Những nguy cơ khi sử dụng corticoid ngắn hạn: Sử dụng corticoid ngắn hạn: sử dụng prednison 40-60mg hoặc các chế phẩm tương đương hàng ngày trong 3-4 tuần. Bệnh nhân sử dụng corticoid ngắn hạn có thể trải qua một số tác động có hại điển hình như: Tăng đường huyết. Khó chịu đường tiêu hóa (khó tiêu,...). Mất ngủ, thay đổi tâm trạng. Ăn ngon/ tăng cân, thừa/ thiếu năng lượng. Hiếm gặp: hoại tử xương, thay đổi tâm trạng nghiêm trọng và các phản ứng tâm thần.

9/12/2020

Cập nhật sử dụng corticoid ngắn hạn

H o r m o n t u y ế n t ụ y Hormon tuyến tụy

Glucagon

Do TB  bài tiết

đường huyết

insulin

Vai trò của Hormon tuyến tụy?

Do TB  bài tiết

 đường huyết

Đường huyết bình thường?

Somatostatin

Đái tháo đường ?

Do TB  bài tiết

ĐH đường huyết

Đái tháo đường là gì?

Đừờng huyết bao nhiêu được coi là đái tháo đường?

Có mấy loại đái tháo đường?

<7,8mmol/l

ADA 2016 Bình thường

Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose Đường huyết lúc đói

 Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa gây tăng đường huyết mạn tính do thiếu hụt insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy.

 Biến chứng: mắt, thận, thần kinh, tim,

RLDN glucose

mạch máu.

3,3 - 5,6mmol/l (<100mg/dL) 5,6 – 6,9mmol/l (100-125mg/dL) > 7,0mmol/l (≥126mg/dL)

Đái tháo đường

7,8-11,1mmol/l (140-199mg/dL) > 11,1mmol/l (≥200mg/dL) Glucose bất kỳ: Đái tháo đường ≥200mg/dL (11,1mmol/L)

14

HbA1c: - Bình thường: HbA1c <5,7% - Nguy cơ: HbA1c 5,7%-6,4% - Đái tháo đường: HbA1c≥6,5%

9/12/2020

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (ADA 2016)  HbA1c: <7,0% (5,3mmol/L)  Glucose huyết đói/ mao mạch: 80-130mg/dL (4,4-7,2mmol/L).  Glucose huyết no/ mao mạch: <180mg/dL (10,0mmol/L).

Đối tượng cần kiểm soát chặt (<6,5%) Đối tượng không cần kiểm soát chặt (<8,0%)

- Tiền sử tụt đường huyết nặng.

- Thời gian sống ngắn. - Biến chứng tiến triển trên

- Mới bị đái tháo đường. - Thời gian sống dài. - Đái tháo đường typ 2 chỉ mới điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc Metformin. - Chưa có biến chứng tim mạch rõ.

Phân loại đái tháo đường

mạch máu nhỏ/ lớn. - Nhiều bệnh mắc kèm. - Bị đái tháo đường lâu dài và khó đạt được HbA1c mục tiêu.

ĐTĐ týp 2: (đề kháng insulin/ giảm tiết insulin) ĐTĐ týp 1: (lệ thuộc insulin hoàn toàn) - Người lớn >40 tuổi, béo - Trẻ em và người <40 tuổi, gầy - Diễn biến âm thầm, đường máu tăng vừa

- Có hoặc ít có triệu chứng LS - Khởi phát đột ngột, đường máu tăng rầm rộ, có đường niệu

- Nồng độ insulin huyết giảm

ít hoặc không giảm - Uống nhiều, đái nhiều, ăn khỏe, chóng đói, gầy sút nhanh

ĐTĐ thai kỳ: không dung nạp glucose/ týp 2. ĐTĐ thứ phát, khiếm khuyết di truyền: giảm tiết insulin/ giảm tác động của insulin.

15

- Nồng độ insulin huyết rất thấp hoặc không đo được

9/12/2020

So sánh nồng độ insulin huyết tương

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thức ăn Gạo, mỳ…

TB Gan, cơ, mô mỡ…

Gan Tổng hợp glycogen

THIAZO.

CĐ ăn

BIGUANID

BIGUANID

(-)  g l u c o s i d a s e BIGUANID

ĐÍCH TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Glucose/Máu

Insulin

THIAZOLINDINDION

+

SULFONYLURE

±

Glucagon

 đảo tuỵ

16

- Nhóm các yếu tố khác

9/12/2020

INSULIN

I n s u l i n

 Nguồn gốc

Chuyển hóa Lipid

Chuyển hóa Protid

Chuyển hóa Glucid

Tác dụng

TH, dự trữ lipid PH Lipid /gan (-) sự tạo cetonic

(+) a.a vào TB, TH Protein Bền thành mạch

 Dược động học

- Tế bào  đảo Langerhans - Chiết từ tuyến tụy bò, lợn - Bán tổng hợp, tái t ổ hợp gen

Giúp Glucose vào tế bào, thúc đẩy TH, ức chế phân hủy glycogen (kích thích glycogen synthetase và ức chế glycogen phosphorylase

INSULIN

Cơ c hế

I n s u l i n

Uống:bị phân hủy  Tiêm SC, IM, IV. T1/2 ngắn  kết hợp protamin, k ẽm

1.Insulin kết hợ p với receptor.

Chuyển hóa Lipid

Chuyển hóa Protid

Chuyển hóa Glucid

2. Tạo tín hiệu đến nang dự trữ ở trong tế bào.

tớ i

 Glucose máu

 acid béo tự do & glycerol h.tương

3.Nang di chuyển màng tế bào.

Vững bền thành mạch

Tác dụng

4.Nang dính vào màng tế bào, hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài.

5. Hoà nhập vào màng.

ĐTĐ týp I

ĐTĐ týp II?

Shock RL tâm thần

6. Glucose vào tế bào

Chỉ định

7.Nồng độ glucose nội bào tăng s ẽ đẩy insulin ra khỏi receptor.

8.Chất vận chuyển được thu hồi về nang dự trữ.

teo, phì đại mô m ỡ nơi tiêm

Hạ đường huyết

Phản ứng dị ứng

Hạ K+ máu

Vận chuyển glucose qua màng của insulin

17

Gầy yếu, Sdd, RL chuyển hóa đường Tác dụng KMM

9/12/2020

Một số chế phẩm insulin

Tiến triển bệnh ĐTĐ typ 2 theo nồng độ insulin và liệu pháp điều trị

Tác dụng nhanh và ngắn: insulin thường, insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisin Tác dụng trung bình: insulin isophan (insulin NPH), neutral protamin lispro (NPL) Tác dụng chậm và kéo dài: insulin detemir, insulin glargin Loại kết hợp: insulin NPH+Insulin thường 70:30; NPL+Lispro 75:25

NPH = neutral protamine Hagedorn.

Thời gian xuất hiện và duy trì tác dụng của một số loại Insulin.

Một số chế độ điều trị bằng insulin

Chất tương tự amylin - Pramlintid

 Cơ chế:  Amylin là hormon do tế bào beta tuyến tụy tiết ra cùng với insulin, sau khi ăn.  Pramilintid là chất tổng hợp tương tự amylin (giữ lại phần hoạt tính, giảm bớt phần độc hại).

18

 Nó hợp lực với amylin, hạn chế tiết glucagon, thúc đẩy tái hấp thu glucose, làm chậm việc đổ thức ăn từ dạ dày vào ruột, tăng trạng thái no, do đó làm giảm đường huyết.

9/12/2020

Chất tương tự amylin - Pramlintid

(+)  insulin glucose

receptor insulin  tác dụng

Thuốc điều trị tăng đường huyết: ĐTĐ typ 2 Sulfonyl ure TDKMM  Dược động học:

(─) nhẹ glucagon

H ạ đ ư ờ ng huyết RLtiêu hoá RLtâm thần RLtạo máu

Biguanid

 hấp thu glucose, vào tbào

TH1:Tolbutamid Chlorpropamid Tolazamid, Acetohexamid TH2: Glyburid Glipizid Gliclazid Glimepirid

Toan máu RLtiêu hoá Giảm cân

(+) phân hủy, (−) tái tạo glucose, lipid

Metformin (Glucophage)

Ư C  glucosidase

(−) phân giải polysaccharid

Acarbose (glucobay)

 SC (tiêm dưới da – đùi, bụng): SKD 30-40%.  T1/2 khoảng 45p, thời gian tác động khoảng 3-4h.  Chuyển hóa ở thận.  Tác dụng phụ: buồn nôn (20%/typ 2, 40-50%typ 1), nôn mữa, chán ăn.  Lợi ích lâm sàng:

hấp thu carbohydrat/ ruột

Đau bụng, tiêu chảy

Chống  đường huyết sau ăn

Thiazolidindion

 Giảm HbA1c: khoảng 0,6%.  Giảm cân: 1-2kg.  Giảm nguy cơ mạch máu nhỏ.  Chưa có chứng cứ trên mạch máu lớn.  Điều trị:  Đái tháo đường typ 2: Liều khởi đầu 6mcg trước khi ăn. Liều tối đa 120mcg.  Đái tháo đường typ 1: Liều khởi đầu 15mcg trước khi ăn, tối đa 60mcg, không được trộn lẫn với insulin.

Nhóm Biguanid

 Metformin hydrochlorid:

Nhóm Biguanid  Không kích thích tiết insulin  rất hiếm gây tụt đường huyết ở

liều cao.  Giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở cơ, mỡlàm giảm glucose/ máu.  Liều khởi đầu: 500mg x 2 hoặc 850mg x 1 khi ăn.  Tăng 500mg mỗi tuần hoặc 850mg mỗi 2 tuần.  Liều tối đa: 2550mg/ ngày (liều > 2000mgchia 3 lần).  Tab: 500 – 850 – 1000mg.  Metformin: Giảm HbA1c≈2% (>sulfonylurea: Gliclazid). Giảm  Metformin hydrochorid XR: glucose ≈60-80mg/dL.

19

 Liều khởi đầu: 500mg x 1/buổi tối.  Tăng 500mg mỗi tuần.  Liều tối đa: 2000mg x 1/buổi tối hoặc 1000mg x 2.  Tab XR: 500-750mg.  Glucovance: Metformin 250/500mg + Glyburid 1.25/2.5/5mg x  Không làm giảm cân.  Giảm Triglycerid ≈15-20%.  Thuốc duy nhất: giảm biến cố trên mạch máu lớn.  Metformin có thể + với Sulfonylurea; Thiazolizinedion; Insulin.  Dược động học: không chuyển hóa, đào thải nguyên vẹn qua 2. thận, T1/2 ≈2-3h, liều tối đa 2,5g/ngày, chia 3 lần.  Chống chỉ định: Nhiễm acid chuyển hóa. Thận trọng: suy thận, suy gan.  Lợi ích lâm sàng: giảm biến chứng mạch máu nhỏ, cải thiện  Metaglip: Metformin 250/500mg + Glipizid 2.5/5mg x 2.  Avandamet: Metformin 500/100mg + Rosiglitazon 2/4mg x 2  Actoplusmet: Metformin 500/850mg + Pioglitazon 15mg x 1-2.  Phenformin: gây toan máu do nhiễm acid lactic, cấm sử dụng chức năng nội mô, giảm biến cố tim mạch. trên thế giới từ 11/1978.

9/12/2020

Nhóm Biguanid

Nhóm Sulfonylurea

 Kích thích tiết insulin  nguy cơ gây tụt đường huyết (gấp 4-5

lần metformin).  Đặc biệt glyburidkhởi đầu bằng liều thấp.  Theo dõi glucose huyết trong vài tuần.  Tránh bỏ bữa ăn, tránh uống rượu.

 Gây tăng cân.  Sulfonylurea: Giảm HbA1c ≈ 1,5-2%. Giảm glucose ≈ 60- 70mg/dL.  Dược động học: chuyển hóa ở gan, đào thải qua thận, T1/2 ≈3-5h, hiệu quả kéo dài ≈12-24h.

Nhóm ức chế DPP- 4 (Dipeptidyl Peptidase 4)

 Chống chỉ định: phụ nữ có thai. Thận trọng: suy thận, suy gan.  Lợi ích lâm sàng: giảm biến chứng mạch máu nhỏ, thiếu bằng chứng cho thấy giảm biến chứng mạch máu lớn.

Nhóm Sulfonylurea

Thuốc

Liều mỗi ngày

Tần suất

Khoảng liều

Sulfonylurea thế hệ 1

Acetohexamid

500mg

QD-BID

0,25-1,5g

Chlorpropamid

100-250mg

QD

0,1-0,5g

Tolazamid

250mg

QD-BID

0,2-1g

 Kích thích tiết insulin lệ thuộc nồng đồ glucose  hiếm gây tụt đường huyết ở liều cao.  Giảm tạo glucose máu ở gan, tăng sử dụng glucose ở cơ, mỡlàm giảm glucose máu khi đói lẫn sau ăn.

Tolbutamid

1000mg

BID-TID

0,5-3g

Sulfonylurea thế hệ 2

Glimepiride (Amaryl)

2mg

1-8mg

QD

Glipizide (Glucotrol)

5-10mg

QD-BID

2,5-40mg

 Không làm tăng cân.  Chưa đủ thời gian chứng minh tác động trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.

Glipizide ER (Glucotrol XL)

5mg

5-20mg

QD

Glyburide (Diabeta, Micronase) 2,5-5mg

QD-BID

1,25-20mg

3mg

1,0-12mg

QD

Micronized glyburide (Glynase Pres Tab)

20

 Có thể phối hợp với Metformin, Sulfonylurea.  Gliptin: Giảm HbA1c ≈ 0,7-1%.  Gemigliptin (đang thử nghiệm bởi LG life Sciences). Dutogliptin (thử nghiệm pha III, Phenomix Corporation).

9/12/2020

Nhóm ức chế DPP- 4 (Dipeptidyl Peptidase 4)

Nhóm ức chế DPP- 4 (Dipeptidyl Peptidase 4)

Thuốc

Biệt dược

Liều khuyến cáo

Sitagliptin

Januvia

100mg x 1/ngày

Sitagliptin + Metformin

Janumet

50/500-50/100 x 2/ngày

 Dược động học: ít bị chuyển hóa, đào thải hầu như nguyên vẹn qua thận, T1/2 biến động, nhưng tác động ức chế DPP-4 kéo dài.

Vildagliptin

Galvus

100mg x 1/ngày

Vildagliptin + Metformin

Eucreas

50/500-50/1000-50/850 x 2/ ngày

Saxagliptin

Onglyza

 Tác dụng phụ: dung nạp tốt, phản ứng quá mẫn (ức chế lympho T), tăng nguy cơ nhiễm trùng.

2,5-5mg x 1/ngày

 Chống chỉ định: không có chống chỉ định rõ

Saxagliptin + Metformin

2,5/1000-5/500- 5/1000mg x 1/ngày

rệt.

Alogliptin

Vipidia

25mg x 1/ ngày

 Lợi ích lâm sàng: chưa đủ chứng minh.

Alogliptin + Metformin

Vipdomet

12,5/500-12,5/1000mg x 1/ngày

Linagliptin

Trajenta

5mg x 1/ngày

Linagliptin + Metformin

Jentadueto

2,5/500-2,5/1000- 2,5/850mg x 2/ngày

Thuốc tác động tương tự incretin (GLP-1, GIP) (GLP-1: glucagon-like peptid 1; GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptid)  Dược động học:

 Chỉ sử dụng đường SC, hấp thu nhanh sau 10

Thuốc tác động tương tự incretin (GLP-1, GIP) (GLP-1: glucagon-like peptid 1; GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptid)  Tác động ngắn: Exenatid, Lixisenatid.  Tác động

tục: Liraglutid, Albiglutid,

liên

phút.

Dulaglutid, Semaglutid.

 Kích

thích

tiết

insulin

lệ

thuộc nồng độ

glucosehiếm gây tụt đường huyết.

 Bị thủy phân và đào thải qua thận.  T1/2=3,3-4h nhưng tác động kéo dài khoảng 6h.  Tác dụng phụ: buồn nôn (30-40%), nôn mữa,

tiêu chảy (10%).

 Giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở cơ, mỡlàm giảm glucose/máu sau ăn, ít giảm khi đói.

 Chống chỉ định: không có chống chỉ định rõ rệt.  Lợi ích lâm sàng: giảm biến chứng trên mạch máu nhỏ, chưa có bằng chứng trên mạch máu lớn.

 Kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày, giảm vị giác.  Giảm HbA1c ≈ 1-1,6%.  Làm giảm cân nhẹ.  Giảm triglycerid, tăng HDL.

 Exenatid – BD: Byetta 5-10mg SC x 2/ ngày.  Liraglutid – BD: Victoza 0,6-1,2mg SC x1/ngày.

21

9/12/2020

N h ó m t h i a z o l i d i n d i o n

N h ó m t h i a z o l i d i n d i o n

 Ức chế phóng thích acid béo tự do ở mô mỡtác dụng Tác dụng:  Làm giảm sự kháng insulin tăng nhập glucose vào tế bào chính yếu của nhóm TZD. và tăng chuyển hóa glucose ở các mô cơ, mô mỡ.

 Ngăn cản sự thoái hóa glycogen ở gan, tác dụng trên chuyển hóa lipid, giáng hóa của hormon buồng trứng.

 Tăng sử dụng glucose ở cơ, gan.  Giảm tổng hợp glucose ở gan.  Hiệu quả đến chậm (6-12 tuần).  Giảm HbA1c≈1,5%, Giảm triglycerid ≈ 10-20% (Pioglitazon), tăng LDL 5-15% (Rosiglitazon), tăng HDL 3-9% (cả 2 thuốc).

 Gây tăng cân.  Có thể phối hợp với: Metformin, Insulin.  Lợi ích lâm sàng: có lợi trên mạch máu nhỏ, hầu như không có trên mạch máu lớn.

N h ó m t h i a z o l i d i n d i o n

N h ó m M e g l i t i n i d

Dược động học:  Chuyển hóa ở ganCCĐ: bệnh gan, tăng transaminase.  T1/2=3-7hnhưng tác động hạ glucose kéo dài 24h. Chỉ định: Thay thế sulfonylurea/ insulin cho BN đái tháo đường typ 2. Tác dụng không mong muốn:  Tổn thương gan (hiếm): theo dõi chức năng gan.  Phù, ứ dịch, tăng thể tích huyết tương.  Làm nặng thêm suy timCCĐ: suy tim.  Gãy xương (nữ giới).

Thuốc Biệt dược Liều khuyến cao

Pioglitazon Actos 15-45mg x 1/ngày Các thuốc: Repaglinid, Nateglinid  Cơ chế: gắn trên SUR1 receptor như sulfonuylurea.  Gây phóng thích insulin khi glucose tăng cao và giảm tác Rosiglitazon Avandia dụng khi glucose trở về mức bình thường. 2-8mg x 1/ngày or 4mg x 2/ngày  Kích thích tiết insulin tương tự như sulfonylureagây tụt + Avandamet đường huyết không mong muốn. 1-2-4/500,2-4/1000 x 1- 2/ngày Rosiglitazon Metformin  Tác động nhanhrất thích hợp để kiểm soát glucose sau ăn. + Avandaryl 4/1-4/2-4/4 x 2/ngày Rosiglitazon Glimepirid

22

+ Actoplus 15/500-15/850 x 2/ngày Pioglitazon Metformin  Giảm HbA1c ≈ 0,8-1%.  Gây tăng cân.  Có thể phối hợp với Metformin, Insulin.  Lợi ích lâm sàng: chưa có báo cáo nào liên quan. + Duetact 30/2-30/4 x 1/ngày Pioglitazon Glimepirid

9/12/2020

N h ó m M e g l i t i n i d

N h ó m ứ c c h ế a l p h a - g l u c o s i d a s e

Các thuốc: Acarbose, Miglitol, Voglibose  Cơ chế: ức chế cạnh tranh, thuận nghịch.  Acarbose: ức chế α-glucosidase: glycoamylase > sucrase > maltase > dextranase, không ức chế beta-glucosidase (lactase).  Miglitol: không ức chế α-amylase nhưng ức chế beta- glucosidase (lactase).  Làm giảm chuyển hóa carbohydrat và làm chậm hấp thu glucose. Dược động học:  Hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn.  Chuyển hóa ở ganchỉnh liều ở BN bệnh gan.  T1/2=1-2h. Tác dụng không mong muốn:  Tụt đường huyết (≈1%) nhưng ít hơn sulfonylurea.  Tăng cân. Chống chỉ định: sử dụng đồng thời với gemfibrozil. Biệt dược Liều khuyến cáo

Starlix Prandin 60-120mg x 3/ngày 0,5-1-2mg x 3/ngày Thuốc Nateglinid Repaglinid

N h ó m ứ c c h ế a l p h a - g l u c o s i d a s e

T h u ố c ứ c c h ế S G L T 2

 Rất thích hợp cho đối tượng tăng glucose huyết sau ăn.  Đợt tăng glucose huyết mới ở mức độ nhẹ.  Thích hợp cho BN cao tuổi tăng glucose huyết nhẹ.  Giảm HbA1c ≈ 0,3-1%. Giảm glucose sau ăn: 40-50mg/dL  Có thể phối hợp với Metformin, Insulin.  Lợi ích lâm sàng: lợi ích trên mạch máu nhỏ và lớn.

Dược động học:  Acarbose tác động chủ yếu ở ruột.  Miglitol được hấp thu và đào thải qua thận ở dạng không chuyển hóa.

Các thuốc: Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin  Cơ chế: ức chế đồng vận chuyển Natra-glucose.  Giảm tái hấp thu glucose ở ống thận.  Hiệu lực hệ thuộc chức năng thận.  Uống trước bữa ăn đầu tiên trong ngày.  Giảm HbA1c ≈ 0,5-0,9%.  Chỉ định: đái tháo đường typ 2. Đơn trị hoặc phối hợp với metformin, sulfonylurea, insulin.  Tác dụng phụ: nhiễm nấm đường sinh dục, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu nhiều, khát, tụt glucose huyết. Biệt dược

Tác dụng không mong muốn:  Đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.  Tụt đường huyết nếu phối hợp với sulfonylurea  Tăng transaminase (hiếm xảy ra). Chống chỉ định: Hội chứng ruột bị kích thích, viêm ruột. Thuốc Acarbose Miglitol Liều khuyến cáo 20-50-100mg x 1-3/ngày 25-50-100mg x 1-3/ngày Precose Glyset

23

 Chống chỉ định: suy thận nặng, thẩm phân. Dapagliflozin Canagliflozin Empagliflozin Forxiga 5/10mg x 1/ngày Invokana 100mg/300mg x 1/ ngày Jardiance 10/25 mg x 1/ngày

9/12/2020

Update 2016:

24

9/12/2020

25

9/12/2020

TB Gan, cơ, mô mỡ,…

Thức ăn Gạo, mỳ…

Gan Tổng hợp glycogen

THIAZO.

CĐ ăn

BIGUANID

BIGUANID

(-)  g l u c o s i d a s e BIGUANID

Glucose/Máu

Insulin

THIAZOLINDINDION

+

±

SULFONYLURE

Glucagon

 đảo tuỵ

Ức chế DPP IV Đồng vận incretin

Kiểm soát nguy cơ tim mạch ADA 2018

Kiểm soát nguy cơ tim mạch ADA 2018

26

Nhóm các Yếu tố khác -

9/12/2020

Hormon tuyến giáp

Hormon tuyến giáp

Hormon T3 và T4

Hormon T3 và T4

Chỉ định: Điều trị thay thế khi cơ thể không tiết đủ hormon tuyến giáp: thiểu năng tuyến, cắt tuyến giáp, viêm tuyến giáp.

Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp  Thùy trước tuyến

Điều trị bướu cổ đơn thuần. Trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp, điều trị phối

hợp với các thuốc hủy mô tuyến giáp.

thuốc điều

Chống chỉ định: Cường tuyến giáp, suy tim mất bù. Các trị: Levothyroxin, Liothyronin, Liotrix, Thyroglobin, Thyroid,…

yênhormon hướng giáp (TSH)kích thích tuyến giáp bài tiết thyroxin và triiodothyronin. (iod/tuyến giápoxy hóa iodid thành iod tự do nhờ enzym peroxydase. Iod tự do + tyrosin nằm trong phức hợp thyroglobinhormon tuyến giáp).

Tác dụng:  Trên quá trình chuyển hóa: + Trên quá trình sinh nhiệt (làm tăng tiêu thụ oxy, sinh nhiệt ở hầu hết các mô). + Chuyển hóa hydratcacbon, protid, lipid, muối – nước, trên vitamin.  Trên quá trình tăng trưởng:  Trên cơ quan: Trên tim? Trên thần kinh?

Hormon tuyến giáp

Thuốc kháng giáp tổng hợp (Ức chế tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giápĐiều trị ưu năng tuyến giáp – Bệnh Basedow)

Calcitonin

Dung dịch Lugol mạnh (5%) Tác dụng: Ức chế hormon hướng giápgiảm tổng hợp hormon tuyến giápgiảm thể tích tuyến giáp, co nhỏ mạch máu của tuyến giáp.

Propylthiouracil (PTU) Tác dụng: ức chế quá trình oxy hóa iodid thành iod tự do và ức chế sự gắn phân tử iod vào tiền chất của tuyến giáp, ức chế quá trình chuyển T4T3 ở ngoại vi. Chỉ định: Ưu năng tuyến giáp Tác dụng KMM: Suy tuyến giáp, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, chảy máu, sung huyết. RLTH, độc với gan, tăng tiết dịch ở đường tiêu hóa.

27

Tác dụng:  Điều hòa nồng độ calci/ máu.  Làm giảm nồng độ calci máu theo cách sau: + Làm giảm hấp thu calci từ đường tiêu hóa. + Tăng thải trừ calci, natri, magnesi, phosphat. + Ức chế huy động calci từ xương (ức chế tiêu xương). Chỉ định: Điều trị tăng calci máu do các nguyên nhân: + Cường tuyến cận giáp. + Nhiễm độc vitamin D. + (K) tiêu xương. + Bệnh Paget (viêm xương biến dạng). Tác dụng KMM: phản ứng dị ứng (buồn nôn, nôn, ban da, mề đay, co thắt ống tiêu hóa,… Các chất phá hủy mô tuyến giáp: Iod phóng xạ (I131), chiếu tia gama, beta (ít dùng)

9/12/2020

H o r m o n s i n h d ụ c nữ

H o r m o n s i n h d ụ c

Estrogen

Progesteron

Nguồn Gốc

Tác dụng đồng hoá

Nhau thai và buồng trứng Tuyến thượng thận, gan, não, mô mỡ và tinh hòan.

Vật thể vàng/nửa sau CKKN Nhau thai, tinh hoàn, tuyến thượng thận.

Tác dụng Tác dụng lên gđ I CKKN

Tác dụng androgen -giới tính và cq sinh dục nam - Kiểm soát c/n sinh tinh trùng -Tạo đặc tính thứ phát của phái nam - Đối lập vớ i estrogen

-  đồng hoá protid  khối lượng cơ và xương. - KT erythropoetin và tuỷ xương   hồng cầu -  lipid máu xơ vữa động mạch.

Tác dụng lên gđ II CKKN  niêm mạc tử cung.  Tăng tiết niêm dịch.  co bóp tử cung  tuyến sữa

Liều cao: (─) LH(─) phóng noãn chống thụ thai (─) aldosteron

Hormon sinh dục nam Testosteron

Alendronat

giới tính và cơ quan sinh dục nữ Tạo đặc tính thứ phát của giới nữ. đồng hoá protid, (─) tiêu xương,  cholesterolngừa xơ vữa ĐM. Liều cao: (─) FSH,LH  (─) trứng phát triển chống thụ thai Teo tinh hoàn và cơ quan sinh dục, ngừng tạo tinh trùng đông máu, kết dính tiểu cầu

H o r m o n s i n h d ụ c nữ

CÁC RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH - MÃN KINH

Progesteron

E strogen

Hormon tăng dưỡng Nandrolon (Durabolin) Methandrostenolon (Dianabol)

Điều trị thay thế khi thiếu Tránh thai. RL kinh nguyệt; băng huyết, băng kinh. RL tiền mãn kinh và mãn kinh

Bệnh nam hoá Ung thư tuyến tiền liệt

Sảy thai, dọa sảy thai. Ung thư nội mạc tử cung, vú

C Đ RL kinh nguyệt RL chuyển hóa

Tác dụng KMM

RL kinh nguyệt Tích luỹ mỡ XVĐM

Nguy cơ loãng xương, tim mạch

HC giống nghén Vú to ở nam giới Ung thư vú, nội mạc tử cung

 Estrogen RL vận mạch

Chống C Đ

Phụ nữ có thai RL đông máu, tăng lipid Suy gan nặng

Bệnh gan. Tăng huyết áp, huyết khối Mang thai, cho con bó. Ung thư tử cung, ung thư vú

28

RL tiết niệu, sinh dục RL tâm lý,nhận thức

9/12/2020

LIỆU PHÁP ESTROGEN - PROGESTERON

LIỆU PHÁP HORMON

2 loại

 Giảm rối loạn vận mạch  Giảm rối loạn tiết niệu – sinh dục  Ngăn ngừa loãng xương

Liệu pháp estrogen đơn độc

Liệu pháp estrogen phối hợp progesteron

Giảm rối loạn kinh nguyệt Ngăn cản sự phát triển ung thư phụ thuộc estrogen

Estrogen

LIỆU PHÁP ESTROGEN - PROGESTERON

LIỆU PHÁP ESTROGEN - PROGESTERON

Progesteron

Phác đồ kết hợp – liên tục:

 Phác đồ chu kỳ:

Ngày 1

Ngày 1

25

25

25

E P

E

1 E

1 E

P

P

P

Ngày 1

12/16

25

12/16

25

12/16

25

 Phác đồ kết hợp – gián đoạn:

 Phác đồ chu kỳ - liên tục:

25

25

Ngày 1

Ngày 1

E P

P

P

P

Chu kỳ 1

Chu kỳ 2

E P

P

P

Một số phác đồ phối hợp estrogen và progesteron

1

1

10/14

10/14

1

10/14

Theo nguồn: Willams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Theo nguồn: Willams Textbook of Endocrinology, 11th ed

29

½ tháng ½ tháng

9/12/2020

T h u ố c t r á n h thai

Chu kỳ kinh nguyệt

Nồng độ LH, FSH

Progesteron

Estradion

Niêm mạc tử cung

30

Ngày

9/12/2020

Chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt

Nồng độ LH, FSH

Nồng độ LH, FSH

Progesteron Progesteron

Estradion Estradion

Niêm mạc tử cung Niêm mạc tử cung

Chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt

Nồng độ LH, FSH

Ngày Ngày

Progesteron

Estradion

Niêm mạc tử cung

31

Ngày

9/12/2020

32

9/12/2020

T h u ố c t r á n h t h a i

 Tránh thai khẩn cấp - Dạng viên tránh thai cấp (progesteron

0,75mg): Postinor, Ovrette

- Dạng viên tránh thai phối hợp loại 1 pha

33

9/12/2020

T h u ố c t r á n h t h a i

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

trạng

 Chức năng sinh dục nam bình thường cần các điều kiện sau:  Còn dục tính.  Dương vật còn khả năng cương và duy trì tình cương trong thời gian cần thiết.  Còn có tinh.

 Dương vật có thể trở trạng xẹp

thể phóng

 Tránh thai khẩn cấp 120 giờ Thành phần: Mifepriston: 10mg Chỉ định: MIFESTAD 10 là thuốc ngừa thai khẩn cấp, được dùng trong trường hợp khi giao hợp mà không dùng biện pháp ngừa thai, hoặc biện pháp ngừa thai đã/đang dùng không đạt hiệu quả. Tác dụng phụ: Ngoài trễ kinh, các tác dụng ít xảy ra và nhẹ như: buồn nôn (14%), xuất huyết (19%), nôn (1%), tiêu chảy (5%), mệt (15%), đau bụng dưới (14%),nhức đầu (10%), căng ngực (8%), chóng mặt (9%).

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

 Sự cương dương xảy ra như sau:  Khi cơ trơn của tế bào ĐM và xoang thể hang giãn hoàn toàn

tình lại mềm bình thường.

 Các bè cơ trơn chèn ép lên màng trắng làm ngưng dòng TM

làm các xoang được đổ đẩy máu gây ra cương dương.

 Khi sự cương đã đến đỉnh điểm, lúc đó thể hang giống như một ống hình trụ không còn nén ép được vì vậy máu không thể thoát ra ngoài.

 Cấu trúc giải phẫu chính của dương vật có liên quan đến chức năng cương dương gồm 3 thể:  2 thể hang và 1 thể xốp: được bao bọc bởi bao collagen (màng trắng).

 Thể xốp bảo vệ niệu đạo và kéo dài về trước tạo thành đầu dương vật (qui đầu).

 Thể hang được cấu tạo bởi 1 khối cơ trơn (trong có chứa nhiều xoang chứa một hệ thống mạch máu gọi là khoảng khuyết).

 Cơ chế sinh hóa của cương dương: thông qua 2 cách  Đường 1: kích thích ở cơ quan sinh dục thì acetylcholin kích thích hệ NANC (non adrenergic non cholinergic) gây phóng thích NO (nitric oxyd), chất này làm tăng hoạt tính ezym guanylat cyclase để GTP trở thành GMP vòng. GMP vòng làm tăng [canxi] nội bào của tế bào cơ trơn động mạch thể hang và máu chảy vào làm đầy thể hangcương dương. GMP vòng bị thoái hóa bởi men phosphodiesterase loại 5 (PDE-5).

34

chảy ra nên máu tích tụ trong thể hang.

9/12/2020

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

 Rối loạn cương dương (ED:Erectile dysfunction):  Thể hiện rối loạn cương dương:

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Cơ chế sinh hóa của cương dương: thông qua 2 cách  Đường 2: PGE1 và PGE2 được tổng hợp trong mô thể hang kích thích men adenylat cyclase để tăng biến ATP vòng thành AMP vòng, chất này làm tăng phóng thích Kali nội bào (gây giãn mạch).

 Không có khả năng đạt được và/ hoặc duy trì sự cương của dương vật đủ để hoàn tất một cuộc giao hợp kéo dài hoặc lập lại.

 Rối loạn phóng tinh: o Phóng tinh sớm o Phóng tinh trễ o Phóng tinh ngược (vào bàng quang)

 3 nguyên nhân:

 Thất bại lúc khởi đầu (do tâm lý, hormon hay thần kinh).  Thất bại trong làm đầy máu (do động mạch).  Thất bại trong tích trữ máu trong khoảng khuyết.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

 Rối loạn cương dương (ED):  Nếu ảnh hưởng đến mạch, thần kinh, hormon: ED cơ năng.

o Bệnh mạch máu ngoại biên, xơ vữa ĐM, tăng HA: làm tổn

 Rối loạn cương dương (ED):  Nếu ảnh hưởng đến mạch, thần kinh, hormon: ED cơ năng.  Nếu do tâm lý: ED tâm lý.

o Bệnh tổn thương thần kinh dẫn truyền lên não: tổn thương

thương hệ thống mạch máu cung cấp cho thể hang.

o Bệnh tổn thương TK ngoại biên dẫn truyền đến mạch máu dương vật: bệnh tiểu đường (nam giới gấp 3 lần người bình thường).

(Chiếm 10-25%)

(giảm lưu lượng máu đến thể hang)

o Suy tuyến sinh dục nam nguyên phát (người cao tuổi, cắt tinh hoàn trong điều trị (K) tinh hoàn, (K) tuyến tiền liệt), thứ phát (rối loạn vùng dưới đồi hoặc tuyến yên: rối loạn LHRH, tăng prolactin huyết (do u tuyến yên ở BN suy thận mãn) dẫn đến giảm nồng độ testosteron dưới mức sinh lý làm giảm dục tính gây ED.

35

dây TK cột sống, đột quỵ.

9/12/2020

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

 Rối loạn cương dương (ED):  Nhóm thuốc có nguy cơ gây ED:

o Thuốc kháng cholinergic, kháng histamin, kháng parkinson, kháng trầm cảm 3 vòng (TCA): hoạt tính kháng cholinergic. o Chất chủ vận dopamin (metoclopramid, phenothiazin): ức chế ngăn tiết prolactin (receptor D2)nên tăng prolactin huyết làm ức chế sản xuất testosteron ở tinh hoàncuối cùng ức chế dục tính.

o Estrogen, kháng endrogen, LHRH, digoxin, spironolacton, ketoconazole, cimetidin): giảm kích thích dục tính thông qua testosteronlàm giảm dục tính gây ED thứ phát.

o Chất ức chế TKTW (barbiturat, narcotic, benzodiazepin, dùng liều lớn alcol trong thời gian ngắn): ức chế sự tiếp nhận kích thích tâm lý.

o Thuốc làm giảm lưu lượng máu tới dương vật (thuốc lợi tiểu, β-blocker, liệt giao cảm TW, methyldopa, clonidin, guanidin): giảm lưu lượng máu động mạch đến thể hang.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

 Chiến thuật điều trị ED gồm có:  Dụng cụ hút chân không

 Chiến thuật điều trị ED gồm có:  Loại bỏ nguy cơ gây ED: trị tăng HA (dùng thuốc ít gây ED), ĐTĐ, bỏ thuốc lá, hạn chế uống rượu, thay đổi lối sống (giảm cân, thể dục, giảm cholesterol huyết),…

 Điều trị bằng tâm lý có nguồn gốc tâm lý (trị trầm cảm,

(VED: vacuum erection

 Dụng cụ hút chân không

 Sử dụng thuốc:

o Thuốc đường uống: chất ức chế PDE-5, apomorphin,

các chứng lo âu). devices). o Chỉ sử dụng khi không thể uống thuốc hay không thể sử dụng các phương pháp khác vì nó gây đau, bầm, thay đổi phóng tinh, cương dương không tự nhiên. (VED: vacuum erection devices).

o Thuốc đường tiêm, dán: testosteron. o Thuốc tiêm vào thể hang, hệ thống phóng thích qua

yohimbin.

 Phẫu thuật: điều chỉnh sự cong vẹo dương vật (bệnh

niệu đạo: alprostil, papaverin, phentolamin.

36

Peyronie), đặt vật giả vào dương vật.

9/12/2020



THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG (1) Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

Dược lực – Dược động các thuốc ức chế Phosphodiesterase

Sildenafil (Viagra)

Vardenafil (Levitra)

Tadalafil (Cialis)

Ức chế PDE-5

Có

Có

Có

Ức chế PDE-6

Có

Ít

Không

 Cơ chế: ức chế chọn lọc PDE-5 là enzym phân hủy GMP vòng chất gây giãn mạch được ở thể hang, để khởi đầu và duy trì quá trình cương dương sinh lý.

Ức chế PDE-11

Không

Không

Có

 Sidenafil (Viagra): được FDA công nhận đầu tiên vào

TG đạt C đỉnh (h)

0,5 - 1

0,7 – 0,9

2

Bữa ăn nhiều lipid làm giảm hấp thu

Có

Có

Không

T1/2 (h)

3,7

4,4 – 4,8

18

Thải qua phân (%)

80

91 – 95

61

Thải qua nước tiểu (%)

13

2 – 6

36

tháng 3/1998.

Phóng thích NO từ NANC và nội mô

NO guanylat cyclase

Thời gian tác động (h)

4

4

24 – 36

Liều dùng trước giao hợp (mg)

25 – 100

5 – 20

5 – 20

Liều hàng ngày (mg)

Không

Không

2,5 – 5

PDE-5 + -

Liều (>65 tuổi) (mg)

25

5

5 – 20

Kích thích tình dục GMP vòng cương

Liều khi suy thận trung bình/ nặng (mg)

25-100/ 25

5-20/ 5-20

5/ 5

Sildenafil và dẫn xuất

Liều khi suy gan nhẹ/ TB/ nặng (mg)

25-100/ 25-100/25

5-20/5-10/-

5/ 10/ CCĐ

Liều phối hợp với chất ức chế CYP3A4

25mg

2,5-5mg/24-72h 10mg/72h

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

o Chỉ định:

 Điều trị rối loạn chức năng cương: nguồn gốc mạch (tiểu đường), nguồn gốc tk (cắt tuyền liệt tuyến tận gốc), tổn thương thần kinh tủy hay hormon.

 Nên uống lúc đói, 60p trước khi giao hợp, khởi

GMP (mất hoạt tính)

 Không dùng cho người có chức năng cương bình thường và phối hợp với các phương pháp điều trị ED khác.

o Tác dụng phụ:

 Nhức đầu, nóng đỏ bừng mặt, chóng mặt.  Khó tiêu, sung huyết mũi. Hạ huyết áp.  Thị giác thay đổi, nhìn mờ, không phân biệt được màu xanh da trời và xanh lá cây (do (-) PDE-6).

 Đau cơ (do (-) PDE-11).

37

đầu tác dụng 30p và nên kích thích giới tính.

9/12/2020

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG  Thuốc ức chế PDE-5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

o Chống chỉ định:

o Liều dùng:

 Liều thường dùng: 50mg x 1 lần/ ngày, có thể tăng

 Nên khởi đầu liều thấp với các đối tượng: người > 65 tuổi, Clcr≤30ml/ phút (bệnh thận nặng), đang dùng thuốc ức chế CYP3A4.

o Kết luận:

 Đang dùng nitrat, suy tim sung huyết, bệnh cơ tim.  Thận trọng: thiếu máu mạch vành nhưng không dùng nitrat (test gắng sức (+) với thiếu máu),suy tim sung huyết với HA và thể tích dịch cơ thể thấp sát giới hạn, đang điều trị tăng HA với nhiều thuốc phức tạp. o Tương tác thuốc:

 Sildenafil, Tadalafil (thời gian tác động dài hơn),

 Nitrat: nitrat cung cấp NO nên tăng GMP vòng, gây

100mg.

 α-blocker gây hạ HA trong vòng 24h (với tadalafil

Vardenafil: hiệu lực giống nhau. giãn mạch hạ HA.

 Sildenafil, Vardenafil khởi phát tác động 30p, thời gian tác động kéo dài 4h. Tadalafil khởi phát 16p, tác dụng kéo dài đến 36h.

 Các

 Sildenafil, Vardenafil nên dùng lúc bụng đói.  Khi dùng chung α2-blocker nên dùng α2-blocker

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG



trong vòng 48h). thuốc ức chế CYP 3A4: clarithromycin, cimetidin, ketoconazole, erythromycin, itraconazole, ritonavir, indinavir,… liều thấp nhất (trừ tamsulosin 0,4mg/ngày).

  Đưa testosteron từ bên ngoài vào cơ thể để khôi phục nồng độ sinh lý (300-1100mg/dl) nhằm điều trị giảm sức cơ, giảm dục tính.

 Điều trị thay thế testosteron không kích thích cương trực

(2) Điều trị thay thế hormon. (2) Điều trị thay thế hormon.

 Điều trị thay thế hormon cho người có mức testosteron

tiếp mà là gián tiếp do làm tăng dục tính.

 Đường sử dụng: Gel, dạng uống, tiêm, dán trên da.  Dạng testosteron kéo dài ester enanthat và cypionat: được lựa chọn vì an toàn, hiệu quả, rẻ tiền. Liều dùng 50-400mg, IM mỗi 2-4 tuần.

 Tác dụng phụ: vú to đàn ông, tăng hematocrit, giữ muối

bình thường không cải thiện được ED.

 Chống chỉ định: (K) nhạy cảm với androgen (ung thư

– nước, nặng hơn tăng HA kèm suy tim sung huyết.

38

tuyến tiền liệt), nghẽn cổ bàng quang.

9/12/2020

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

  Yohombin là chất ức chế α2-adrenergic làm giảm lượng

(3) Yohombin (alkaloid từ vỏ cây Yohombin)

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG (4) Apomorphin (Uprima) (cấu trúc tương tự morphin)   Kích thích receptor D2 ở nhân cạnh não thất gây cương dương ở liều hiệu lực 2,3,4mg và khi có kích thích tình dục.

 Hiệu lực cải thiện chất lượng cương dương (giữ độ cứng

máu ra khỏi thể hang.

 Hiệu lực cải thiện ED với tốc độ 47% so với placebo 28%. Hiệu lực vừa phải, dành cho BN không đáp ứng với cách điều trị khác.  Thuốc an toàn dễ dùng.  Tác dụng phụ: buồn nôn, tim nhanh, tăng HA nhẹ, lo

 Dạng ngậm dưới lưỡi khởi phát tác dụng nhanh (10-15p)  Liều dùng: 10-40mg/ngày. FDA không công nhận.

dương vật đủ để giao hợp) cho 42-67% BN.

 Liều dùng: PO 6mg x 3 lần/ngày, 2-3 tuần tác dụng mới

lắng, hoảng sợ.

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG



thấy rõ.

(5) Tiêm vào thể hang (IC) (5) Tiêm vào thể hang (IC)

  Tiêm vào thể hang (ưa thích hơn) hoặc niệu đạo là các PP xâm lấn, chỉ dụng khi không đáp ứng với chất ức chế PDE-5.

 Đơn trị: Alprostadil (Caverject, Edex, Viridal), Papaverin,

Tóm tắt đặc điểm các thuốc tiêm vào thể hang (IC)

làm

 Điều trị phối hợp: Alprostadil/ Papaverin, Alprostadil/

Moxisylyte.

 Liều dùng Papaverin đơn trị 7,5-60mg, phối hợp 0,5-

Papaverin

Ức chế PDE không chọn lọc làm giãn mạch máu dương vật

Sưng đau dương vật (35%), xơ hóa (35%), hạ HA, độc gan (<2%)

FDA không công nhận. Ít đơn trị, thường dùng với phentolamin để giảm liều, giảm độc tính.

Phentolamin Ức

Hạ HA, Cương dương kéo dài.

Ít đơn trị vì cần liều cao gây hạ HA. Thường cho vào thể hang.

α- chế adrenergic gây giãn mạch trực tiếp

39

Thuốc -Alprostadil Caverject (IC) -Muse (cho vào niệu đạo) Cơ chế PGE1 kích thích adenylat cyclase tăng AMPc Phentolamin, Papaverin/ Phentolamin. Tác dụng phụ -Đau, xơ hóa khi dùng lâu dài. -Ít gây cương kéo dài và ít gây đau hơn thuốc khác. Ghi chú -Được FDA công nhận. Dễ chuyển hóa thành chất mất hoạt tính nên thường được kê đơn hơn thuốc khác. -Cho vào niệu đạo liều cao hơn liều tiêm vào thể hang. 20mg. Liều dùng Phentolamin 0,5-1mg phối hợp.

9/12/2020

CHUẨN KIẾN THỨC – CHẮC NGHỀ NGHIỆP – VỮNG TƯƠNG LAI

CÂU HỎI TỰ ÔN TẬP

Trình bày được cơ chế, tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các nhóm thuốc và các thuốc trong nhóm: 1. Hormon tuyến yên. 2. Hormon vỏ thượng thận. 3. Hormon tuyến tụy và thuốc hạ đường huyết. 4. Hormon tuyến giáp và thuốc kháng giáp. 5. Hormon tuyến cận giáp. 6. Hormon sinh dục và thuốc tránh thai. 7. Thuốc trị rối loạn cương dương.

DS. Trần Văn Chện

158

40