1
GLUCOCORTICOID và sử dụng trên lâm sàng
Ds. Lê Mới Em
Bệnh viện đa khoa huyện thạnh trị, sóc trăng
2
NỘI DUNG
Đại cương về glucocorticoid (GC).
Cấu trúc tuyến thượng thận
Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)
Cơ chế tác động, liều tương đương của glucocorticoid
Tác dụng, chỉ định và tác dụng phụ của glucocorticoid.
Vấn đề sử dụng Glucocorticoid ở trẻ em và phụ nữ có thai.
Nguyên tắc chung khi sử dụng glucocorticoid.
Phân tích sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng (bệnh án tại bệnh viện).
3
ĐẠI CƯƠNG VỀ GLUCOCORTICOID
Cortex adrenal (Vỏ thượng thận)
Corticoid ???
Sterol
Costicosteroid ???
Glucocorticoid = Glucose + corticoid
Glucocorticoid ???
(Lớp bó và lớp lưới của vỏ tuyến thượng thận)
4
Cấu trúc tuyến thượng thận
Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 11th ed. McGraw-Hill, 2008
5
Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
Principles of Pharmacology- The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy
6
Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid (11-OHCS) trong huyết tương cả ngày
J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266
7
CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID
Dược lực và liều tương đương các thuốc GC8
Thuốc T1/2 (h)
Tiềm lực kháng viêm Tiềm lực giữ Na+ Ái lực với receptor Liều tương đương (mg) Liều kháng viêm (mg)
Thời gian tác động ngắn: 8 – 12 giờ
Cortisol 1.5 1 1 100 20 80
Cortison 0.5 0.8 0.8 1 25 100
Fludrocortison 10 125 ** ** **
Thời gian tác động trung bình: 12 – 36 giờ
Prednison 1.0 4 0.8 5 5 20
Prednisolon 2.5 4 0.8 220 5 20
Methylprednisolon 2.5 5 0.5 1190 4 15
Triamcinolon 3.5 5 0 190 4 15
Thời gian tác động kéo dài: 36 – 72 giờ
Dexamethason 3.5 25 0 540 0.75 3
Betamethason 5.0 25 0 740 0.75 3
9
Liều kháng viêm tương đương của các GC
VD: Methylprednisolon 80mg
≈ ? prednisolon ≈ ? Viên.
British National Formulary (BNF) for children 2014 - 2015
10
TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ GLUCOCORTICOID
11
Tác dụng ứng dụng trên lâm sàng
12
Cơ chế chống dị ứng của GC
Netters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014. Dr.Alshareifi
13
Đáp ứng viêm
14
Cơ chế KV
Netters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014. Dr.Alshareifi
15
Cơ chế ức chế miễn dịch và kháng viêm
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition
16
Tác dụng trên chuyển hóa của GC:
Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói.
Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose thành glycogen.
Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt
Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng
bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi.
Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng với vitamin D. Khuynh
hợp và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ thể GC).
hướng làm giảm Ca2+ máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca2+ từ xương ra,
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition
càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn.
Tác dụng hệ cơ quan, mô khác
GlUCOCORTIC OID
17
18
CHỈ ĐỊNH DÙNG GLUCOCORTICOID
Sốc phản vệ
Mày đay, Bệnh huyết thanh
và thứ phát)
Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn
Suy vỏ thượng thận cấp tính
Bệnh u hạt
Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh
Bệnh về da và mắt
Bệnh viêm đa cơ
Viêm khớp dạng thấp
Tổn thương cột sống và đột quỵ
Lupus ban đỏ hệ thống
Chống thải ghép cơ quan
Hội chứng thận hư
Hen phế quản, COPD
Bệnh Hodgkin, Bệnh BC cấp dòng
Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong
lympho
bệnh AIDS
Đa u tủy, U não nguyên phát
Viêm màng não do Haemophilus influenza
loại B
Nôn do hóa trị
Viêm gan virus, Sốc nhiễm trùng
Phù não do di căn
Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn
Bệnh giảm tiểu cầu
Phá hủy hồng cầu tự miễn
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition
19 Suy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát
20
TÁC DỤNG PHỤ VÀ ĐỘC TÍNH
21
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC
Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp glucose ("đái tháo
Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa chữa.
Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ.
Mỏng da, dễ bầm tím.
Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và kích thích sự thèm ăn.
Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*
Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử xương, nguy cơ gãy xương
đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái tháo đường.
*Neurology 47 (6): 1396–402
*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4
**Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90
cao hơn, lành xương chậm hơn)
22
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC
Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (gọi là hội chứng Cushing
ngoại sinh)
Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà không giảm
liều)
U mỡ (lipomatosis) trong khoang ngoài màng cứng**
Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)
Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*
Suy giảm miễn dịch
Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, chậm tăng trưởng, chậm dậy thì
*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4
*Neurology 47 (6): 1396–402
**Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90
Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu, đục thủy tinh thể
23
ạ
Tóm l
i: GC
Glaucoma
G
Lunacy (psychotic episodes)
L
Ulceration peptic
U
Cushings habitus
C
Osteoporosis
O
Cataracts (post. Subcapsular in children)
C
Opportunistic infections
O
Rentention of Na, H2O
R
Telangectasia
T
Insuline resistance
I
Causes muscle weakness on withdrawal
Growh reatrdation
C
O
Inhabition by GH
I
Delayed wound healing
D
Supresses HPA axis
S
24
VẤN ĐỀ SỬ DỤNG GC Ở TRẺ EM VÀ PHỤ NỮ CÓ THAI
25
KÉM PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM DO GC
26
TẦM VÓC THẤP (SHORT STATURE) Ở TRẺ EM
Cơ chế: ức chế tác dụng phát triển xương và
sụn của somatomedin C
Khắc phục:
Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em
Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn.
Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao,
cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ
rệt các tác dụng phụ ở trẻ*
*Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Sep;25(3):699-717.
27
HD sử dụng GC trên LS
Mặc dù trẻ em điều trị corticosteroids toàn thân dài hạn nên được theo dõi về đục thủy tinh thể, thì điều này là không cần thiết khi cho trẻ dùng corticosteroids khí dung đơn độc.
Coritcosteroids toàn thân là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế quản cấp.
Corticosteroids khí dung là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế quản cấp do virus hợp bào hô hấp (RSV)
Corticosteroids được khuyến cáo cho điều trị viêm thanh-khí-phế quản cấp tính.
Khí dung Budesonide, uống và tiêm Dexamethasone có hiệu quả như nhau và có thể sử dụng điều trị viêm thanh – khí – quản.
28
Corticosteroids toàn thân được khuyến cáo cho trẻ em có cơn hen phế quản cấp tính.
Corticosterods khí dung được khuyến cáo điều trị cho trẻ em với hen phế quản dai dẳng (khó điều trị)
Corticosteroids tại chỗ được khuyến cáo cho trẻ em với eczema (chàm) trung bình đến nặng. Corticosteroids tại chỗ giúp cải thiện độ nặng của bệnh và giảm nguy cơ tái phát.
29
30
Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
Xác định sử dụng GC để điều trị cho
người mẹ hay thai nhi?
Loại Corticosteroid nào được sử dụng?
Liều corticosteroid, phác đồ sử dụng (một
đợt hay lặp lại).
Đường dùng của corticosteroid
Thời điểm sử dụng
Hiệu quả, tính an toàn, tác dụng phụ tức
thời và lâu dài….
31
Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
Điều trị Corticosteroids trước sanh cho các trường hợp nguy cơ sinh non có hiệu quả
làm giảm các nguy cơ suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong sơ sinh cho trẻ sinh
non tháng. Ngoài ra Corticosteroids trước sinh cũng được ghi nhận có hiệu quả cho
các trường hợp ối vỡ non và tiền sản giật.
Sử dụng Corticosteroids trước sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối hay nhiễm
trùng hậu sản cho mẹ.
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy loại thuốc hay phác đồ sử dụng Corticosteroids nào
tối ưu cho chỉ định này.
Cần nghiên cứu thêm về ảnh hưởng lâu dài của Corticosteroids trước sinh trên sự
phát triển tâm thần vận động của trẻ đến tuổi trưởng thành.
GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016
32
Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
Hiện nay có 2 loại Corticosteroids được khuyến cáo cho sử dụng trong các phác đồ lâm
sàng: Betamethasone và Dexamethasone (NIH 1995)
Theo khuyến cáo của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (1995) liều sử dụng
Betamethasone là 2 liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24 giờ. Có thể sử dụng đường tiêm tĩnh
Dexamethasone là 4 liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12 giờ. Có thể sử dụng theo đường uống,
mạch hay trong khoang ối (lefebvre 1976, Murphy 1982).
Khoảng tuổi thai có tác dụng của Corticosteroids là từ 26 tuần đến 34 tuần 6 ngày.
Thời gian có tác dụng tốt nhất làm giảm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh non tháng, của việc
sử dụng Corticosteroids trước sinh là từ 48 giờ đến 7 ngày sau khi sử dụng.
GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016
Điều trị lặp lại của Corticosteroids trước sinh giúp giảm tần số và độ nặng của bệnh phổi
và một số nguy cơ sức khỏe khác của trẻ trong vài tuần đầu sau sinh, tuy nhiên, có thể có
liên quan với giảm cân nặng và vòng đầu của trẻ lúc sinh.
tuy nhiên đường dùng này ít phổ biến (Egerman, 1998).
33
Ảnh hưởng đến phát triển não bộ
Thai nhi tiếp xúc nhiều với GC trong giai
đoạn phát triển quan trọng của não có thể
làm thay đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải
mã - hippocampus), dẫn đến ảnh hưởng lâu
dài đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự
phối hợp của hệ thống thần kinh thực vật.
Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
34
Ảnh hưởng đến phát triển não bộ
Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là
dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển thần kinh và
làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.*
Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi sinh, các
nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không tiết lộ ảnh hưởng
xấu đến kết quả phát triển thần kinh.**
Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng chứng để
khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh.
*Neonatology. 2010;98(4):289-96.
**J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7.
Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
35
NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID
36
Nguyên tắc chung
Luôn cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc cho từng bệnh nhân.
Nên chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc vừa (như prednisolone) vì những chế phẩm
Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu
có tác dụng càng kéo dài càng tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ.
quả điều trị bằng cách định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của
thuốc để thay đổi liều. Nếu không phải là chống chỉ định thì một liều duy nhất dù hơi cao hoặc
Để tránh nguy cơ suy thượng thận cấp do thuốc, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau một
một đợt điều trị ngắn dưới 1 tuần thì thường là vô hại.
đợt điều trị dài ngày (> 2 tuần), kể cả khi dùng ở liều rất thấp. Để giảm nguy cơ ức chế trục
HPA, nên dùng thuốc 1 lần vào khoảng 8h sáng, hoặc nếu dùng liều cao thì có thể dùng 2/3 liều
buổi sáng và 1/3 còn lại vào buổi chiều.
37
ắ
Nguyên t c chung (tt)
Khi thời gian dùng thuốc kéo dài trên 1 tuần thì các tác dụng không mong muốn sẽ
tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong. Ngừng thuốc đột
ngột sau một đợt điều trị dài thường có nguy cơ suy thượng thận cấp rất nguy
hiểm.
Chê độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng thêm
vitamin D như Dedrogyl 5 giọt/ngày (mỗi giọt chứa 0,005 mg 25 - OH vitamin D3).
Tuyệt đôi vô khuẩn khi tiêm glucocorticoid vào ổ khốp.
Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dạ dày và cột sống, glucose máu, kali máu,
thăm dò chức phận trục HPA.
38
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN LÂM SÀNG
39
Hồ sơ bệnh án
Họ tên bệnh nhân: Ngô Thị B
Địa chỉ: Bào lớn, TT phú lộc, Huyện Thạnh trị, Sóc trăng.
Vào viện: 10/05/2016
Tuổi: 63 Giới tính: Nữ
Tiền sử: Đái tháo đường 5 năm; COPD 3 năm nay; Suy tim.
Lý do vào viện: Khò khè, khó thở.
Quá trình bệnh lý: Ho, khò khè, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp, tiêu chảy
Ngày ra viện: 01/06/2016
Huyết áp
Nhiệt độ
Mạch
Nhịp thở
Chiều cao
Cân nặng
BMI
150/80mmHg
370C
108 lần/ phút
30 lần/ phút
150 cm
38 Kg
17 Kg/m2
Chẩn đoán: Đợt cấp COPD + Tiêu chảy nhiễm trùng/ Tiểu đường
Tiên lượng: Nặng
3 lần, nôn ói dịch dạ dày. Phổi nhiều ral ngáy, ral ẩm.
40
Cận lâm sàng
10/05 11/05 12/05 13/05 14/05 15/05 16/05 17/05
Cận lâm sàng
7.8 5.7 6.2 4.8 4.4 4.7 4.6 4.0
Glucose (mmol/L)
18/05 19/05 20/05 21/05 22/05 23/05 24/05 25/05
Cận lâm sàng
4.4 4.4 4.3 3.7 5.6 8.7 8.3
3.5 (s) 14.8 (c) Glucose (mmol/L)
26/05 27/05 28/05 29/05 30/05 31/05 01/06
Cận lâm sàng
9.4 8.2 12 6.9 6.4 6.1
21.4 (s) 13.5 (c) Glucose (mmol/L)
41
Cận lâm sàng (tiếp theo).
Cận lâm sàng
Kết quả
Ghi chú
Tổng phân tích nước tiểu. Bình thường
Tổng phân tích tế bào máu Bạch cầu tăng WRC: 18.4 (4 -11) k/µL
Sinh hóa máu.
Cholesterol, Triglycerid, LDL – C tăng, AST tăng, Ure tăng.
Siêu âm. Theo dõi viêm gan mãn
X – Quang.
Mờ thâm nhiễm 2 phổi, hình ảnh xẹp đỉnh phổi trái, mờ nhạt góc sườn hoành trái; quai động mạch chủ dãn.
Điện tim
Nhịp nhanh xoang 106 lần/ phút Thiếu máu cơ tim Block nhánh phải
42
Sử dụng thuốc điều trị
Thuốc
10/05
11/05 đến 17/05
18/05 đến 20/05
Cefotaxim 1,5g 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h.
Methylprenisolon 0,04g 1 lọ TM (8h) 1 lọ TM (8h) 1 lọ TM (8h)
Metformin 0,5g 1 v x 2l (8h; 16h) 1 v x 2l (8h; 16h) 1 v x 2l (8h; 16h)
Gliclazide MR 0,03g 1 v x 1l (8h) 1 v x 1l (8h) 1 v x 1l (8h)
Lactobacilus acidophilus 2 gói x 2l (8h; 16h) 2 gói x 2l (8h; 14h) 2 gói x 2l (8h; 14h)
Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg
Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h). Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h). Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h).
Carvedilol 0,0125g 1 v x 2l (8h; 16h)
43
Sử dụng thuốc điều trị
Thuốc
21/05 đến 23/05
24/05 đến 25/05
26/05 đến 01/06
Cefotaxim 1,5g 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h.
Methylprenisolon 0,04g 1 lọ TM (8h)
Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg
Phun khí dung (8h, 14h, 20h). Phun khí dung (8h, 14h, 20h). Phun khí dung (8h, 14h, 20h).
ATP 0,02g 1 v x 2l (8; 16h) 1 v x 2l (8; 16h) 1 v x 2l (8; 16h)
Mephenesin 0,5g 1 v x 2l (8; 16h)
Prednisolon 0,05g 4v (8h)
PO: 4v (8h) 2v(16h)
Insulin N 100UI/10ml
SC: 10UI (8h) 5UI (16h)
Vitamin C 0,5g
1 ống TM (31/05 và ngày 01/06
44
Phân tích vấn đề
1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD (AECOPD).
Lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này hợp lý chưa?
Liều dùng và thời gian điều trị bao lâu trong AECOPD?
2. Sử dụng Glucocorticoid trong AECOPD.
Glucocorticoid toàn thân có vai trò hay lợi ích gì trong AECOPD?
Chọn GC, liều dùng và thời gian điều trị như thế nào ?
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác trên bệnh nhân này.
Carvedilol; A.T.P;….
45
QUẢN LÝ AECOPD NẰM VIỆN
O-B-C-A
(A.B.C.O)
O: Oxygen therapy (ventilatory suppor noninvasive or invasive)
B: Bronchodilators (Thuốc giãn phế quản)
C: Corticosteroids (Thuốc corticosteroids)
A: Antibiotics (Thuốc kháng sinh)
46
1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD.
Phân tích trên bệnh nhân này.
Ho, khó thở, khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp
Bạch cầu tăng
Phổi có ral ngáy, ral nổ.
Những yếu tố trên cho thấy có đủ cơ
sở để dùng KHÁNG SINH
Cefotaxim
– Chlamydia pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae – Legionella spp
47
Thường gặp – Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Streptococcus pneumoniae – Staphylococcus aureus Thường gặp khi bệnh nặng – Pseudomonas aeruginosa – Gram-negative bacilli
Cefotaxim ???
Virus - Influenza, Parainfluenza - Respiratory syncytial virus (RSV) - Human metapneumomia virus - Picornaviruses, Coronavirus - Adenovirus
Sanjay Sethi-Chest 2000;117;380S-385S
48
HƯỚNG DẪN DÙNG KS TRONG AECOPD
49
HƯỚNG DẪN DÙNG KS TRONG AECOPD
(uptodate 2016)
http://www.uptodate.com/contents/i mage?imageKey=ID %2F53537&topicKey=ID %2F7019&rank=2~150&source=see _link&search=exacerbation%20of %20
50
Đánh giá sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân này.
Lưa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này:
Cefotaxim trong trường hợp này là hợp lý về mặt phổ kháng khuẩn lý thuyết.
Nhưng BS cần đánh giá lại việc sử dụng KS trên bệnh nhân này sau 72h. (Đánh giá các
BS có cần xem xét phải kết hợp KS hay không? Hay thay đổi KS cho bệnh nhân?
Thời gian và liều sử dụng kháng sinh: 16 ngày
Theo khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong AECOPD: 5 – 10 ngày. (GOLD 2016)
Liều sử dụng Cefotaxim 1g IV mỗi 8h (Theo hướng dẫn BYT 2012) ở mức độ nặng.
Cefotaxim là KS nhóm β – lactam, tác động phụ thuộc thời gian.
triệu chứng trên lâm sàng, bạch cầu và CRP…)
51
2. Vai trò của glucocorticoid trong đợt cấp COPD (AECOPD).
Glucocorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát đợt cấp COPD.
Rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh trong AECOPD.
Cải thiện được chức năng của phổi FEV1 và tình trạng giảm oxy máu (PaO2).
Giảm nguy cơ tái phát của AECOPD tiếp theo.
Giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm thời gian nằm viện.
52
Đánh giá sử dụng GC trong AECOPD
Trên bệnh nhân này sử dụng GC: Methylprednisolon 40mg, Dexamethason 4mg (phun khí dung)
Chọn GC có hoạt tính kháng viêm mạnh, hoạt tính Mineralocorticoid ít thời gian tác dụng trung bình để hạn
chế tác dụng ức chế HPA.
Thời gian sử dụng GC: 23 ngày
Theo các khuyến cáo thì nên sử dung GC toàn thân trong AECOPD thời gian ngắn (7 – 14 ngày) sau thời gian
đó nên chuyển sang ICS không nên sử dụng kéo dài.
Khi sử dụng kéo dài trên bệnh nhân hen hoặc COPD thuốc làm nhược cơ hô hấp có thể làm nặng thêm tình
trạng suy hô hấp (GS. Ts. Đào Văn phan, Các thuốc giảm đau, kháng viêm NXB y học 2012. Trang 96).
Làm tăng nguy cơ tăng Glucose máu mà trên bệnh nhân này có tiền sử ĐTĐ typ 2. Đây cũng là yếu tố góp
phần làm cho Glucose máu bệnh nhân không ổn định, khó kiểm soát.
Đồng thời sử dụng GC có sự tái hấp thu Na+ kéo theo sự tái hấp thu H2O => Tăng thể tích dịch ngoại bào
=> tăng CO làm cho tình trạng suy tim của bệnh nhân càng trầm trọng hơn.
53
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác
Carvedilol: Có tác dụng chẹn chọn lọc α1 – adrenergic và có tác dụng chẹn không chọn lọc thụ thể β -
Không nên chỉ định trên bệnh nhân này do ức chế β - adrenergic không chọn lọc gây nên tình trạng
adrenergic.
Phải sử dụng thận trọng ở người bệnh có đái tháo đường không hoặc khó kiểm soát, vì thuốc chẹn
co thắt phế quản làm cho triệu chứng khó thở bệnh nhân càng trầm trọng hơn.
Adenosin: Chủ vận purin, tác động trên các thụ thể P1 và P2 (mặc dù thụ thể P1 nhạy với adenosin hơn). Tác dụng dược lý của thuốc gồm giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm lực co cơ tim, ức chế nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất.
Không nên chỉ định Bệnh hen và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, vì có thể gây thêm co thắt phế
thụ thể beta có thể che lấp triệu chứng giảm glucose máu.
Ventolin 5mg/3ml + Dexamethson 4mg (Phun khí dung): GC làm tăng độ nhạy cảm của β2 tăng tác dụng giãn phế quản của β2. Đồng thời sự kết hợp này gây tình trạng giảm kali máu dẫn đến làm tăng tác dụng kích thích tim của các thuốc β2 giao cảm kết hợp với tính nhảy cảm của tình trạng thiếu oxy cơ tim nên có thể sẽ dẫn đến tăng nguy cơ loạn nhịp tim.
Dược thư quốc gia việt nam 2012
quản.
54
KẾT LUẬN
Bs cần đánh giá lại hiệu quả điều trị khi sử dụng KS? Cần đổi KS hoặc phối
hợp KS trong trường hợp này là Cần thiết.
Liều dùng, thời gian sử dụng KS chưa hợp lý dẫn đến tăng chi phí điều trị và
tăng khả năng chọn lọc VK kháng thuốc.
Thời gian sử dụng GC trong AECOPD BS cần cân nhắc không nên sử dụng
kéo dài khi bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, suy tim..)
Cần điều trị ngay từ đầu các bệnh đồng mắc phải.
Sử dụng các thuốc Carvedilol và A.T.P BS có thể thay đổi các thuốc khác có thể
phù hợp hơn?
Considerations for Specific Medications for Comorbidities in COPD
• Reduce the risk of exacerbations and improve survival in patients with COPD in long term treatment • Associated with reduced mortality in acute COPD exacerbation and in COPD with atherosclerosis • No significantly change in FEV1 or respiratory symptoms, no affect on the FEV1 treatment response to beta2
agonists
Cardioselective beta blockers
Medication Considerations
• Conflicted results in FEV1 improvement in long term treatment studies [146, 147]. Suggestions: • Despite benefits they are still underused in COPD • Not a first choice for hypertension • An individualized approach starting at low doses and gradually titrating up is recommended • Caution with cardioselective agents as cardioselectivity decreases with increased doses
• Chronic lowering of ACE improves pulmonary inflammation, respiratory muscle function, peripheral use of
oxygen for long term treatment in COPD
• Reduce hospitalization and mortality in patients with COPD Suggestions: • May be used in hypertension, CVD, metabolic syndrome with hypertension component
Angiotensin converting enzyme inhibitors or Angiotensin receptor blockers
Tsiligianni IG et al. Curr Drug Targets. 2013;14:158-176.
56
