Bài giảng Khảo sát nồng độ NT-proBNP và các tổn thương mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường type 2

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ

CÁC TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG TYPE 2

TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài.

BS.Phí Thị Hải Anh.

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương.

GS.TS. Đỗ Doãn Lợi

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Peptide thải natri niệu: BNP và NT-proBNP

 Nồng độ tăng lên khi sức căng thành tim tăng

NT-proBNP.

 Chất chỉ điểm sinh học: phát hiện sớm những

bất thường về CN tim.

 Có mối

liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong

chung và tỷ lệ tử vong do tim mạch.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu đường type 2: bệnh nặng, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.  Biến chứng mạch máu lớn:

+ ĐMV + ĐM cảnh + ĐMCD

 Biến chứng mạch máu nhỏ:

+ Vi mạch thận: + Vi mạch võng mạc .

Mối liên quan giữa NT-proBNP với biến chứng mạch máu ở BN tiểu đường:

 Rối loạn chức năng nội mạc

 Xơ vữa động mạch

 Tổn thương vi mạch

 Kháng insulin

 Tăng NT-proBNP

 Tổn thương vi mạch: 30 - 40% bệnh nhân tiểu đường

(Kim JH. 2011 - nghiên cứu trên người châu Á)

 Rối loạn chức năng nội mạc:

- Tăng gốc tự do

- Tăng NO

- Chết tế bào theo chương trình

- Xơ hóa cơ tim

 Tăng NT-proBNP, ngay cả khi chưa có triệu chứng cơ

năng, chưa có suy CN thất trái hoặc phì đại thất trái.

Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

 Magnusson (2004)

 Beer S. (2005)

 Hamano (2014)

NT-proBNP tăng cao có giá trị dự báo nguy cơ biến

chứng mạch máu OR từ 1,54 đến 13,8, trong đó:

Bệnh ĐMV: OR: 9,3;

ĐM võng mạc: OR 13,8;

Tổn thương vi mạch thận: OR: 6,2

 Việt nam: còn ít nghiên cứu về vấn đề này.

MỤC TIÊU

1. Khảo sát nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân tiểu

đường type 2 tại bệnh viện Bạch Mai.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP

với các tổn thương mạch máu ở bệnh nhân nói

trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

- 108 bệnh nhân tiểu đường type 2

- 50 người khỏe mạnh cùng tuổi giới

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Suy thận đang lọc máu chu kỳ,

 Suy tim đã được chẩn đoán từ trước: NYHA III, IV

hoặc siêu âm tim có EF < 50%

 Có thai

 Có bệnh cấp tính, ác tính, bệnh máu, bệnh hệ

thống...

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang có đối chứng

 Phương pháp chọn mẫu:

- Cỡ mẫu: :

p(1-p)

n =Z2

(1-α/2)

(p.)2

Tính được cỡ mẫu: n = 108 bn

- Lấy bệnh nhân vào nghiên cứu liên tiếp theo trình tự

thời gian.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Nhóm chứng

Bn tiểu đường type 2

Soi đáy mắt

- NPGS - Chụp ĐMV

- Hỏi bệnh - Khám LS - Xét nghiệm máu (NT-proBNP)

(MSCT, chụp ĐMV qua da)

- Điện tâm đồ - Siêu âm tim - Đo ABI - Siêu âm mạch máu: ĐM cảnh, ĐM chi dưới, ĐM thận.

Nhóm chứng

Nhóm TĐ có tổn thương mạch máu

Nhóm TĐ không có tổn thương mạch máu

Tổn thương ĐM vành

Tổn thương ĐM chi dưới

Tổn thương ĐM cảnh

Tổn thương ĐM thận

Tổn thương vi mạch thận

Tổn thương vi mạch võng mạc

Quy trình làm siêu âm tim

 Phương tiện: Máy siêu âm tim Philips iE33 sản xuất tại Hoa

Kỳ

 Địa điểm: Viện Tim Mạch, BVBM  Theo khuyến cáo của Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ năm 2015

Quy trình đo ABI

 Phương tiện: Máy đo ABI  Địa điểm: Khoa Nôi Tiết, BVB

Quy trình siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler ĐM cảnh Siêu âm Doppler ĐM chi dưới

Siêu âm Doppler thận

 Phương tiện: Máy siêu âm tim Philips HP 11 sản xuất tại Hoa

Kỳ

 Địa điểm: Viện Tim Mạch, BVBM  Theo khuyến cáo của Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ năm 2015

Nghiệm pháp gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức

Phương tiện: Máy điện tim gắng sức Địa điểm: Phòng điện tâm đồ, Viện Tim Mạch, BVBM

Chụp MSCT động mạch vành

Phương tiện: Máy chụp mạch 128, 256 dãy Địa điểm: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BVBM

Chụp động mạch vành qua da

Địa điểm: Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp, Viện Tim Mạch Đánh giá tổn thương ĐMV theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

Quy trình soi và chụp đáy mắt

Khoa Mắt BVBM

Xử lý số liệu nghiên cứu: Bằng các thuật toán thống kê y

học trên máy vi tính với phần mềm SPSS 20.0

Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được thông qua hội

đồng đạo đức

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Kết quả

Nhóm chứng

Đặc điểm

Nhóm tiểu đường

0,57

Tuổi

<40 40 - 60 >60 Nam

n 0 53 55 59

% 0 49,1 50,9 54,6

n 0 25 25 27

% 0 50 50 54

0,681

Giới

Nữ

45,4

0,734

Hút thuốc lá

23,1

0,521

Thừa cân BMI > 23

35,2

0,432

Béo bụng

39,8

0,837

Uống rượu

25,9

0,596

Ít vận động

41,6

0.971

Rối loạn Lipid máu

60,2

<0,0001

Tiền sử - yếu tố nguy cơ

Hội chứng chuyển hóa THA TS can thiệp ĐMV TS cầu nối ĐMV TS can thiệp, PT ĐMCD

73 34 12 2 0

67,6 31,5 11,1 1,9 0

6 0 0 0 0

12 0 0 0 0

TS cắt cụt chi do tắc ĐMCD

0,9

Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

Kết quả

Đặc điểm

Nhóm chứng

Nhóm tiểu đường

Tuổi (năm)

65,78 + 8,93

61,32 + 8,98

0,051

Số năm phát hiện tiểu đường

7,46 + 6,24

Tần số tim (chu kỳ/phút)

90,45 + 11,32

78,21 + 10,67

0,027

Huyết áp tâm thu (mmHg)

128,18 + 10,06

119,72 + 8,26

0,012

Huyết áp tâm trương (mmHg)

80,07 + 7,43

76,02 + 5,63

0,041

ABI bên phải ABI bên trái

0,92 + 0,66 0,91 + 0,74

1,18 + 0,26 1,12 + 0,34

0,02 0,02

BMI (kg/m2)

21,78 + 2,52

21,44 + 2,26

0,297

Mức độ khó thở NYHA II NYHA III,IV ĐTNÔĐ có NPGS(+) Hội chứng vành cấp Đau cách hồi chi dưới Đau chi dưới khi nghỉ Hoại tử ngón chân Mắt nhìn mờ

11(10,2%) 0 (0%) 8 (7,4%) 24(22,2%) 6 (5,6%) 14(13,0%) 8 (7,4%) 33(0,6%)

0 0 0 0 0 0 0

Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Nhóm chứng

p

Đặcđiểm

Nhóm tiểu đường(X±SD)

(X±SD)

NT- proBNP (pg/ml)

125,39 + 90,87

21,58 + 11,96

0,000

Glucose lúc đói (mmol/L) HbA1C (%) TC (mmol/L) Triglyceriden (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L)

10,36 + 4,62 8,57 + 2,32 4,36 + 1,38 2,64 + 2,06 2,30 + 1,02 1,00 + 0,32

5,15 + 0,38 5,32 + 0,47 4,03 + 1,34 2,48 + 2,08 2,07 + 1,10 1,00 + 0,38

0,00 0,00 0,072 0,919 0,112 0,925

128,73 + 25,47

127,95 + 26,18

0,396

Hb (g/l)

74,43 + 20.75

85,94 + 12,67

0,00

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) TroponinT (ng/mL)

0,029 + 0,08

0,01+ 0,005

0,000

1,14 + 0,58

0.91 + 0.30

0,01

Độ dày NTM ĐM cảnh phải(mm)

1,16 + 0,62

0.93 + 0.29

0,01

Độ dày NTM ĐM cảnh trái (mm)

Đặc điểm tổn thương mạch máu ở các bệnh nhân tiểu đường type 2

Tổn thương mạch máu

Không có tổn thương mạch máu

24.1

Có tổn thương mạch máu

75.9

Tổn thương mạch máu lớn

45.4

Tổn thương động mạch vành

25.9

Tổn thương động mạch chi dưới

32.4

Tổn thương động mạch cảnh

27.8

Tổn thương động mạch thận

Tổn thương động mạch chủ

8,3

Tổn thương mạch máu nhỏ

Tổn thương vi mạch thận

35.2

Tổn thương vi mạch võng mạc

33.3

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Kết quả chụp động mạch vành ở các bệnh nhân tiểu đường

Số nhánh ĐMV bị tổn thương

Tổn thương 1 nhánh ĐMV

13,0

Tổn thương 2 nhánh ĐMV

13,0

Tổn thương 3 nhánh ĐMV

19.4

Hamano (2014), Phạm Mạnh Hùng

Tổn thương ĐM cảnh ở các bệnh nhân tiểu đường

Động mạch cảnh

Động mạch cảnh 2 bên bình thường

67.6

Động mạch cảnh có tăng bề dày, mảng xơ vữa

32.4

Tổng

108

100.0

Hamano (2014)

Tổn thương ĐM chi dưới ở các bệnh nhân tiểu đường

Tổn thương động mạch chi dưới

Có tổn thương động mạch chi dưới

25.9

TASC2 –A

2,8

TASC2 –B

6.5

TASC2 –C

5.5

TASC2 –D

11.1

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tổn thương ĐM thận ở các bệnh nhân tiểu đường

Động mạch thận

Động mạch thận 2 bên bình thường

72.2

Có xơ vữa động mạch thận

27.8

Xơ vữa nhẹ không gây hẹp

25.9

Xơ vữa gây hẹp nhẹ 1 bên

1.9

Xơ vữa gây hẹp nặng, hẹp 2 bên

Tổn thương vi mạch thận ở các bệnh nhân tiểu đường

Tổn thương vi mạch thận

n

%

Không tổn thương vi mạch thận

64.8

Có đạm niệu hoặc MLCT<60 (ml/phút/1,73m2)

35.2

Tổng

108

100

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tổn thương ĐM võng mạc ở các bệnh nhân tiểu đường

Tổn thương võng mạc

Có tổn thương võng mạc

33.3

Võng mạc tổn thương không tăng sinh

28.7

Võng mạc tổn thương tăng sinh

4.6

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có và không có tổn thương mạch máu và nhóm chứng

NT-proBNP

Giá trị

Độ

Giá trị

Giá trị lớn

(pg/ml)

trung bình

lệch

nhỏ nhất

nhất

Nhóm chứng

21.58

11.96 1.70

48.99

Tiểu đường

không tổn

65.25

29.38 12.37

119.50

thương mạch

0.0001

máu

Tiểu đường có

tổn thương

144.46

95.46 5.00

333.49

mạch máu

Tổng

158

73.49

82.99 1.70

333.49

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương ĐM vành và không có tổn thương mạch máu

NT-proBNP (pg/ml) Giá trị trung bình Độ lệch Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

Không tổn thương

26 65.25 29.38 12.37 119.50

mạch máu

202.05

80.51

67.88

333.49

Có tổn thương 0.000

động mạch vành

Tổng 75 154.63 93.77 12.37 333.49

S. Beer (2005)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có hội chứng vành cấp và nhóm đau thắt ngực ổn định

p n Độ lệch Giá trị nhỏ nhất NT-proBNP (pg/ml) Giá trị trung bình Giá trị lớn nhất

Đau thắt

định

0,000

ngực ổn 25 127.17 49.62 67.88 235.86

Hội chứng

24 229.08 72.19 96.28 333.49

vành cấp

Tổng 49 202.05 80.51 67.88 333.49

Tràn Viết An (2012)

Nồng độ NT-proBNP và số nhánh ĐM vành tổn thương

NT-proBNP (pg/ml)

Giá trị trung bình

Độ lệch

Giá trị lớn nhất

n p

Giá trị nhỏ nhất

Tổn thương 1

14 156.19 77.28 67.88 327.14

nhánh ĐMV

Tổn thương >

35 220.39 75.20 80.43 333.49

0,01 2 nhánh ĐMV

Tổng 49 202.05 80.51 67.88 333.49

Trần Viết An (2012)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương ĐM chi dưới và không có tổn thương mạch máu

(pg/ml)

lệch

Giá trị Giá trị Giá trị NT-proBNP Độ n trung nhỏ lớn p

bình nhất nhất

mạch máu

Không tổn thương 26 65.25 29.38 12.37 119.50

Có tổn thương

dưới

0.202 động mạch chi 28 81.10 55.48 5.00 235.86

Tổng 54 73.33 44.92 5.00 235.86

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương ĐM cảnh và không có tổn thương mạch máu

(pg/mL)

lệch

lớn nhất

Giá trị Giá trị NT-proBNP Độ Giá trị n trung nhỏ p

bình nhất

Không tổn 26 65.25 29.38 12.37 119.50 thương mạch máu

158.62

89.61

5.00

318.07

Có tổn thương 0.000

Tổng

125.39

90.87

5.00

333.49

động mạch cảnh

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương ĐM thận và không có tổn thương mạch máu

NT-proBNP Giá trị Độ Giá trị Giá trị n p (pg/ml) trung bình lệch nhỏ nhất lớn nhất

Không tổn thương 26 65.25 29.38 12.37 119.50 mạch máu

Tổng

125.39

90.87

5.00

333.49

Có tổn thương 30 165.01 88.84 13.05 327.14 0.000 động mạch thận

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương vi mạch thận và không có tổn thương mạch máu

n p NT-proBNP (pg/mL) Giá trị trung bình Độ lệch Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

26 65.25 29.38 12.37 119.50 Không tổn thương mạch máu

38 125.61 90.32 30.09 330.53 0.002 Có tổn thương vi mạch thận

Tổng 64 101.09 77.63 12.37 330.53

S.Beer (2005)

Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường có tổn thương vi mạch võng mạc và không có tổn thương mạch máu

Độ lệch

NT-proBNP (pg/ml) Giá trị trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

26 65.25 29.38 12.37 119.50 Không tổn thương mạch máu

0.001

36 129.30 91.38 30.09 330.53 Có tổn thương võng mạc

Tổng 62 102.44 78.49 12.37 330.53

S.Beer (2005)

Tương quan của NT-proBNP với tiểu đường có tổn thương mạch máu và không có tổn thương mạch máu

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương ĐM vành ở BN tiểu đường type 2

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương ĐM cảnh ở BN tiểu đường type 2

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương ĐM chi dưới ở BN tiểu đường type 2

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương ĐM thận ở BN tiểu đường type 2

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương vi mạch thận ở BN tiểu đường type 2

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Tương quan của NT-proBNP với tổn thương vi mạch võng mạc ở BN tiểu đường type 2

S. Beer (2005), Hamano (2014)

Giá trị dự báo của NT-proBNP với tổn thương mạch máu ở BN tiểu đường type 2

AUC

95% CI

Tổn thương mạch máu

Giới hạn dưới

Giới hạn trên

NTproBNP(pg/mL)

0.263

0.000

0.170

0.355

Mức lọc cầu thận

0.666

0.011

0.555

0.777

Đạm niệu

0.268

0.000

0.175

0.361

Giá trị dự báo của NT-proBNP với tổn thương ĐM vành ở BN tiểu đường type 2

AUC

95% CI Giới hạn dưới Giới hạn trên

Tổn thương động mạch thận

NTproBNP (pg/mL) 0.700 0.001 0.368 0.033 Mức lọc cầu thận 0.615 0.065 Đạm niệu 0.592 0.247 0.496 0.808 0.488 0.735

Giá trị dự báo của NT-proBNP với tổn thương ĐM thận ở BN tiểu đường type 2

95% CI

Tổn thương vi mạch thận AUC p

NTproBNP (pg/mL) Mức lọc cầu thận Đạm niệu 0.678 0.002 0.371 0.023 0.203 0.000 Giới hạn dưới 0.569 0.264 0.120 Giới hạn trên 0.787 0.478 0.286

Giá trị dự báo của NT-proBNP với tổn thương vi mạch thận ở BN tiểu đường type 2

95% CI

AUC

NTproBNP (pg/mL) Mức lọc cầu thận Đạm niệu

0.678 0.002 0.371 0.023 0.203 0.000

Giới hạn dưới 0.569 0.264 0.120

Giới hạn trên 0.787 0.478 0.286

Tổn thương vi mạch thận

KẾT LUẬN

1. Nồng độ NT-proBNP ở các BN tiểu đường type 2:

 Nồng độ NT-proBNP của 108 bệnh nhân tiểu đường type 2

là 125,39 ± 90,87 pg/mL, cao hơn nhóm chứng (21,58 +

11,96 pg/ml), p < 0,01.

 Ở nhóm 82 bệnh nhân tiểu đường type 2 có tổn thương

mạch máu, nồng độ NT-proBNP là 144,46 + 95,46 pg/mL

cao hơn nhóm 26 bệnh nhân không có tổn thương mạch

máu (65,25 + 29,38 pg/mL), p < 0,01.

 Nồng độ NT-proBNP của các nhóm bệnh nhân tiểu đường

type 2 có tổn thương mạch máu: tổn thương ĐM vành, tổn

thương động mạch cảnh, tổn thương động mạch thận, tổn

thương vi mạch thận, tổn thương vi mạch võng mạc đều cao

hơn so với nồng độ NT-proBNP của nhóm không có tổn

thương mạch máu (p < 0,01).

 Nồng độ NT-proBNP của nhóm 28 bệnh nhân tiểu đường type

2 có tổn thương ĐMCD là 81,10 + 55,48 pg/mL, không khác

biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có tổn thương

mạch máu (p > 0,05).

2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các tổn thương mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường type 2:

 Có sự gia tăng tổn thương mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường type 2 ở mức NT-proBNP trên 79 pg/mL so ở mức NT-proBNP dưới 31pg/mL,OR: 8,32; 95% CI(1,5- 46).

 Mức tăng NT-proBNP trên 79pg/mL có liên quan chặt chẽ tới tổn thương động mạch vành, xơ vữa động mạch thận và tổn thương vi mạch thận với OR (95% CI) lần lượt là 14,08 (1,55-828); 9,4 (1,25-589); 12,1 (1,26- 674,06).

 Giá trị dự báo của NT-proBNPở bệnh nhân tiểu đường

type 2 với:

- Tổn thương mạch máu chung: điểm cắt 79 pg/mL, độ

nhạy 65%, độ đặc hiệu 65%;

- Tổn thương động mạch vành: điểm cắt 124,37 pg/mL,

độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 85%;

- Tổn thương động mạch thận điểm cắt là 95 pg/mL, độ

nhạy 76%, độ đặc hiệu 65%;

- Tổn thương vi mạch thận: điểm cắt nồng độ NT-proBNP

là 102 pg/mL, độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 74%.