Bài giảng Kiến tạo văn hóa và an toàn quản lý rủi ro trong y tế

Ban Tổ Chức

BS. Phan Thạch Khuê Trưởng khoa Thận - Lọc Máu - BVĐK Tỉnh Lâm Đồng

BS. Phan Thị Ngọc Linh Chuyên gia Quản Lý Chất Lượng Thành viên Ban Admin CLB QLCL - ATNB

ThS ĐD. Lê Ngọc Toàn Khoa ICU - BV Chợ Rẫy

BS. Phan Thị Lan Viên Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - BVĐK Cai Lậy Thành viên Ban Admin CLB QLCL - ATNB

ThS. Nguyễn Vũ Phương Nam Nghiên Cứu Sinh Kỹ Thuật Công Nghiệp ĐH UC Berkeley

ThS. Trần Đặng Minh Trí Tư Vấn Chiến Lược Tập Đoàn BV Ramsay Health Care

Chương Trình

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút

PHẦN 1 NGUYÊN LÝ QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ RỦI RO

Quản Lý và Xử Lý Rủi Ro

Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley

nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn

Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế

Chủ nhật 11/6/2017

Một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro

Sau

Sự cố

Trước

1. Quản lý rủi ro

4. Cải tiến quy trình

2. Chuẩn bị gì khi xử lý rủi ro

3. Công cụ phân tích nguyên nhân

1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình

- Một quy trình luôn có nhiều bước

...

...

Làm sạch máy

Chạy lọc thận

- Mỗi bước sẽ ẩn chứa những nguy cơ từ công cụ, nguyên vật liệu, con người, quy trình (4M - machine,

material, man, method)

Chuẩn bị nước cất tinh khiết

Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn

Làm sạch máy

Thời gian làm sạch

….

1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình

- Mỗi nguy cơ có BA yếu tố chúng ta cần thu thập:

- Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm

- Cường độ xảy ra (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy ra

- Khả năng phát hiện (Detection): mức độ dễ dàng để phát hiện ra nghi cơ

S

O

D

Chuẩn bị nước cất tinh khiết

Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn

Làm sạch máy

Thời gian làm sạch

….

- Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection

2. Khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn

- Khi xảy ra sự cố, giả thiết là quy trình chuẩn là đúng, vậy vi phạm (các hành động hoặc yếu tố lệch

chuẩn) xảy ra ở đâu?

- Thu thập thông tin từng bước, xem cái gì đã thay đổi

- Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy

lạnh hỏng hóc), v.v.

- Thu thập thông tin càng sớm càng tốt, khi trí nhớ của mọi người còn tốt - Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình trong sự cố - Đến tận nơi sự cố xảy ra và quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn” - Đi kèm cùng với chuyên gia - Tâm thế để giải quyết vấn đề thay vì đi “bắt tội phạm”

- Lưu ý: nếu không thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra các vi phạm mà bắt tay vào phân tích sự cố luôn là

lãng phí thời gian

- Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurence * Detection

3. Phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống

- Sử dụng biểu đồ xương cá và liệt kê các yếu tố lệch chuẩn được tìm thấy và phân tích từng yếu tố một.

Thực nghiệm lại các vi phạm để đánh giá tác động lên kết quả.

3. Tìm ra nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy cơ

Sau khi xác định được nguyên nhân trực tiếp gây nên sự cố từ Biểu đồ xương cá và thực nghiệm, chúng ta tiến hành phương pháp “Why-why” (hay “5-Whys”) để tìm nguyên nhân tận gốc

4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi

- Thiết kế lại quy trình để chống sai

lỗi

- Các công cụ:

- Điện thoại hỏi chuyên gia

- Poka-yoke

- Chín cửa sổ (9 windows)

- TRIZ

- 5S

4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi

Thay lời kết

Chi phí phòng ngừa

Chi phí cải tiến

Chi phí cho sự cố

Chương Trình Nghị Sự

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút

PHẦN 2 TỔNG QUAN CÁC LOẠI RỦI RO TRONG CHẠY THẬN

Tổng Quan Quy Trình Chạy Thận

Các Lĩnh Vực về An Toàn Trong Chạy Thận

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Giáo Dục

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Bảng Kiểm

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Bảng Kiểm

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Bảng Kiểm

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Quy Trình – Bảng Kiểm

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Quy Trình – Bảng Kiểm

Kiểm Soát Nguy Cơ Trong Quy Trình – Bảng Kiểm

Các Lĩnh Vực về An Toàn Trong Chạy Thận

Chương Trình

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút

PHẦN 3 ÁP DỤNG CÔNG CỤ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ (RCA)

CASE STUDY: KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG NƯỚC TRONG KHOA THẬN BV ĐẠI HỌC MINNESOTA

Sự cố Hoà Bình

3. Phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống

- Sử dụng biểu đồ xương cá và liệt kê các yếu tố lệch chuẩn được tìm thấy và phân tích từng yếu tố một.

Thực nghiệm lại các vi phạm để đánh giá tác động lên kết quả.

Khoa Chạy Thận BV Đại Học Minnesota

1. Xác Định Nguy Cơ / Sự Cố Rủi Ro: Nước thẩm phân nhiễm Sphingomonas paucimobilis

2. Vẽ Ra Quy Trình Sự Kiện: các bước cung cấp nước thẩm phân cho khoa chạy thận

3. Nghiên Cứu Các Yếu Tố Có Liên Quan: thiết bị, quy trình, đo lường, môi trường

4. Kết Luận và Khuyến Cáo Cải Tiến: Lập quy trình vệ sinh mới

5. Giám Sát Đo Lường Kết Quả: Tỉ lệ % máy HD & RO có mẫu cấy vi khuẩn dưới 50 CFU

PHẦN 3 ÁP DỤNG CÔNG CỤ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ (RCA)

HƯỚNG DẪN ÁP DỤNG RCA

Các Bước Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (RCA)

1. Xác Định Nguy Cơ / Sự Cố Rủi Ro

2. Vẽ Ra Quy Trình Sự Kiện

3. Nghiên Cứu Các Yếu Tố Có Liên Quan (Biểu Đồ Xương Cá)

4. Kết Luận và Khuyến Cáo Cải Tiến

5. Giám Sát Đo Lường Kết Quả

Công Cụ RCA Không Áp Dụng Cho:

1. Các hành vi phạm tội không liên quan đến lâm sàng (điều hành tài

chính và nhân sự)

2. Các hành vi cố tình gây mất an toàn

3. Các hành vi liên quan đến việc sử dụng chất cấm trong môi trường

làm việc

8 Nhóm Nguyên Nhân

1. Việc Đo Lường

• Phân tích phương pháp thu thập thông tin để bảo

đảm đáng tin cậy

• Bảo đảm là vấn đề chúng ta đang nghiên cứu là có

thật

Ví Dụ: • Việc lấy mẫu nước tại khoa thận BV ĐH Minnesota không chuẩn do vòi và ống lấy nước từ máy chạy thận không được vệ sinh hiệu quả

2. Rủi Ro Trong Giao Tiếp

• Dòng chảy thông tin • Sự sẵn sàng của thông tin

Ví Dụ: • Bệnh nhân bị nhận dạng và cho thuốc sai, vì có hai bệnh nhân có tên gần giống nhau và y lệnh bị ghi nhầm do giao ca gấp rút.

3. Kiến Thức / Kỹ Năng / Trình Độ

• Việc đào tạo thường xuyên về quy trình chuẩn, hệ

thống an toàn và việc sử dụng thiết bị

Ví Dụ: • Sai sót về xét nghiệm lâm sàng do NVYT dùng mẫu

đơn xét nghiệm không phù hợp.

4. Môi Trường / Lịch Làm Việc

• Các yếu tố liên quan đến nguy cơ stress và kiệt sức

của NVYT do lịch làm việc

• Đánh giá sự thích hợp của thiết kết môi trường làm

việc (v.d. sự ồn ào gây mất trập trung)

Ví Dụ: • Một bác sĩ, sau khi làm hai ca liên tục trong ngày

hôm trước, và làm việc trong khu nhận bệnh ồn ào, đã kê thuốc sai cho bệnh nhân xuất viện.

5. Yếu Tố Bệnh Nhân

• Tình trạng bệnh nhân lúc sự cố xảy ra (v.d. chảy

máu, mạch yếu, áp lực máu)

• Các yếu tố khác (v.d. thái độ bệnh nhân) mà có liên

quan đến việc chăm sóc

Ví Dụ: • Một bệnh nhân đang được chuẩn bị vào phòng thông tim, trở nên kích động khi lên bàn phẩu thuật.

6. Trang Thiết Bị

• Các yếu tố liên quan đến vị trí, tình tạng và quy

trình sử dụng trang thiết thị • Vấn đề phòng chống tháy nổ

Ví Dụ: • Máy bơm thuốc giảm đau liên tục có chuông cảnh báo vì cài đặt sai. Điều dưỡng phải tắt chuông đi. Tuy nhiên việc này lại khiến bệnh nhân bị cho liều thấp hơn cần thiết.

7. Quy Trình / Chính Sách / Hướng Dẫn

• Đánh giá các quy trình, và quy định hiện tại • Xem xét việc đánh giá phù hợp, cập nhật, và tuân

thủ với các quy trình này

• Xem xét các hình thức khen thưởng và chế tài

Ví Dụ: • Quy trình làm vệ sinh máy thẩm phân (HD) và

thẩm thấu ngược (RO) tại BV ĐH Minnesota chưa đủ hiệu quả để bảo đảm chất lượng nước đạt chuẩn <50 CFU

8. Hệ Thống An Toàn

• Đánh giá sự hữu hiệu của các hệ thống an toàn

(các rào cản an toàn) đã được áp dụng

Ví Dụ: • Quy định yêu cầu rằng khi truyền máu thì phải hai kỹ thuật viên cùng kiểm tra loại máu. Do thiếu nhân viên, nên một KTV cần quay lại BV sau giờ làm việc và kiểm tra mẫu máu khẩn cấp. Việc vội vã này khiến bệnh nhân bị truyền loại máu sai.

8 Nhóm Nguyên Nhân

Đưa Ra Kết Luật Nguyên Nhân Gốc Rễ

• Tập trung vào các vấn đề quy trình và hệ thống, chứ không

phải cá nhân.

• Bảo đảm các kết luận phải tuân theo 5 quy luật ‘nhân quả’

(causation)

Quy Luật Nhân Quả 1

Kết luận phải chỉ ra rõ mối quan hệ ‘nguyên nhân – kết quả’ • Nếu bạn loại bỏ hoặc kiểm soát các yếu tố nguyên nhân gốc rễ này, thì liệu bạn có tránh (hoặc giảm) các sự cố trong tương lai không?

Ví Dụ: • SAI: Sự cố xảy ra do bác sĩ trực mệt mỏi. • ĐÚNG: Mức độ mệt mỏi của bác sĩ trực làm tăng xác suất anh

ấy hiểu lầm y lệnh, và khiến cho việc đặt nhầm ống thở

Quy Luật Nhân Quả 2

Dùng những từ ngữ miêu tả chính xác và cụ thể, thay vì những từ tiêu cực và mơ hồ. • Tránh các từ như: ‘kém’, ‘thiếu trách nhiệm’, ‘thiếu cẩn trọng’, ‘ỷ y’. Đây là những từ không phù hợp vì quá rộng và đánh giá tiêu cực cá nhân và không hỗ trợ gì cho việc cải tiến.

Ví Dụ:

• SAI: Điều dưỡng được đào tạo kém • ĐÚNG: Mức độ đào tạo mà người điều dưỡng được nhận

còn hạn chế, và làm tăng khả năng cô ấy hiều nhầm các điều khiển máy bơm thuốc, khiến cho việc cài đặt liều bị sai.

Quy Luật Nhân Quả 3

Cần xác định các tiền nguyên nhân (preceding causes) dẫn đến sai sót của con người (human errors). • Các sự cố y khoa thường là hậu quả của cả một tập hợp các sự

kiện và sai sót khác.

Ví Dụ: • SAI: Bác sĩ điều trị đã không xem lại giấy xuất viện. • ĐÚNG: Tình trạng thiếu nhân lực trong khoa, khiến bác sĩ điều trị bị vội vàng, và phải làm tắt nhiều việc, và vì vậy bệnh nhân bị cho ra viện với giấy xuất viện có thông tin sai.

Quy Luật Nhân Quả 4

Khi các quy trình bị vi phạm. cần xác định các nguyên nhân gốc (preceding causes). • Chúng ta không kiểm soát được việc NVYT không tuân thủ quy trình, nhưng nguyên nhân của nó thì có thể kiểm soát được.

Ví Dụ: • SAI: Dược sĩ đã không tuân thủ quy trình xuất thuốc. • ĐÚNG: Do thiếu người, quy trình kiểm tra chéo thuốc đã bị bỏ

qua, và khiến cho bệnh nhân bị phát thuốc sai.

Quy Luật Nhân Quả 5

Việc 'làm thiếu’ (failure to act) chỉ được coi là nguyên nhân, nếu đã có quy định yêu cầu cần làm.

Ví Dụ: • Bác sĩ chỉ có thể bị xem là ‘làm thiếu’ trong việc không cho

bệnh nhân đau ruột thừa chụp siêu âm, nếu BV đã có quy trình điều trị chuẩn yêu cầu việc chụp siêu âm.

Khuyến Cáo Cải Tiến

Sau khi tìm ra nguyên nhân gốc rễ, chúng ta cần đưa ra khuyến cáo để phòng tránh các sự cố trong tương lai.

3 loại khuyến cáo • MẠNH: LOẠI BỎ rủi ro (chống sai) bằng cách thay đổi thiết bị

hoặc quy trình

• TRUNG BÌNH: KIỂM SOÁT rủi ro bằng cách treo các biển cảnh

báo, dùng phần mềm công nghệ, tạo ra bảng kiểm.

• YẾU: CHẤP NHẬN rủi ro này là không tránh khỏi

4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi

- Thiết kế lại quy trình để chống sai

lỗi

- Các công cụ:

- Điện thoại hỏi chuyên gia

- Poka-yoke

- Chín cửa sổ (9 windows)

- TRIZ

- 5S

Khuyến Cáo Cải Tiến

Khuyến cáo cải tiến phải cụ thệ và rõ ràng. Một người mới đọc phải dễ dàng hiểu là việc gì cần làm tiếp theo.

Ví Dụ: • SAI: Cần đạo tạo nhân viên y tế • ĐÚNG: Thiết kế và áp dụng module đào tạo các quy trình khẩn,

cho mọi nhân viên trong khoa, trước ngày 30/7/2017.

Các Bước Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (RCA)

1. Xác Định Nguy Cơ / Sự Cố Rủi Ro

2. Vẽ Ra Quy Trình Sự Kiện

3. Nghiên Cứu Các Yếu Tố Có Liên Quan (Biểu Đồ Xương Cá)

4. Kết Luận và Khuyến Cáo Cải Tiến

5. Giám Sát Đo Lường Kết Quả

Áp dụng RCA để bảo vệ bệnh nhân và bản thân!

Chương Trình

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút

PHẦN 4 THẢO LUẬN VĂN HOÁ AN TOÀN

7 Yếu Tố của Văn Hoá An Toàn

1. Nhìn nhận bản chất của hoạt động của chúng ta là có nguy cơ cao (high-risk)

2. Đặt an toàn là một một mục tiêu hàng đầu trong các chính sách và quy trình

3. Đánh giá các sai sót là “sai sót hệ thống” (system failure), chứ không phải thất bại của

cá nhân

4. Đầu tư các nguồn lực cần thiết cho vấn đề an toàn, ví dụ như thời gian và công nghệ

5. Nhận thức rằng môi trường làm việc “an toàn“ không có nghĩa là sẽ không bao giờ có

sai sót (error-free)

6. Báo cáo tất cả những sự kiện và sự cố “xém sai” (near misses), và bảo đảm một

môi trường làm việc “không đổ thừa” (blame-free) và “không trừng phạt” (retaliation-free)

7. Thiết lập các quy trình cho việc kiểm định chéo giữa các đồng nghiệp (peer-review) và

nghiên cứu nguyên nhân gốc rễ (root-cause-analysis, RCA)

PHẦN 5 GIAO LƯU VỚI KHÁN GIẢ

Chương Trình

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút

PHẦN 6 TỔNG KẾT

Chương Trình

Nội Dung Trình Bày Thời Lượng

0. Giới thiệu Workshop 10 phút BS. Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí

1. Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút

15 phút 2. Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

30 phút 3. Áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí

4. Văn Hoá An Toàn 15 phút Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn

5. Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút

6. Tổng Kết BS. Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút