Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng

Nguyễn Thái Bình*, Phan Nhân Hiển* Lê Tuấn Linh*, Phạm Đức Huấn** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam, khó điều trị,

dễ tái phát và có thể gây các biến chứng nặng.

• Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn, KST

• PP ĐT cơ bản hiện nay: ERCP, phẫu thuật

• Xu hướng điều trị can thiệp tối thiểu: Tán sỏi qua da, Tán sỏi

qua đường hầm Kehr.

• PP tán sỏi trong gan qua da bằng laser Holmium đã được áp

dụng ở một số trung tâm trên thế giới.

• Việt Nam chưa được áp dụng rộng rãi.

 Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu nhân 8 ca lâm sàng

 Nhận xét một số khó khăn, thuận lợi

• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:

– Đối tượng: 8 ca điều trị tại BV ĐHY (6/2017-

7/2018) • Tiêu chuẩn lựa chọn:

– Bệnh nhân có sỏi trong gan đơn thuần hoặc phối hợp sỏi

ngoài gan

– Bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn định

• Tiêu chuẩn loại trừ:

– Bệnh nhân có sỏi ngoài gan đơn thuần – Bệnh nhân có u đường mật phối hợp – Các trường hợp không đồng ý tiến hành nghiên cứu

– Phương pháp:

• Can thiệp tiến cứu, chùm ca lâm sàng • Mẫu không xác xuất

– Phương tiện:

• Máy chụp mạch, siêu âm, nội soi đường mật • Máy tán sỏi laser Holmium (Acutech)

– Bệnh nhân:

• Các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm • Các chỉ số hình ảnh trước – trong, sau can thiệp • Các biến chứng liên quan đến can thiệp: Chảy máu, rò mật,

nhiễm khuẩn…

• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Stt Họ và tên, tuổi Vị trí sỏi Xử trí Sót sỏi Tai biến

Các nhánh GT Còn sỏi B3, B1 Không Vị trí hẹp đường mật ống GT Vị trí tạo cổng B5, B2, B3 1

Đào Thị S. 61 tuổi Tán sỏi. Nhánh II, III. Nong bóng 10mm

Các nhánh GT,B5 ống GC B6, B3 Hết sỏi Không 2

Nguyễn Thị P. 75 tuổi

B2, B3, B6 Hết sỏi Không 3

Trương Kim D. 27 tuổi Ống GT, ống GP, OMC

4 Sỏi B2, B3 Còn sỏi B3 không

5 Sốt rét run nhẹ

6 Nguyễn Thị Ng. 60 tuổi Dương Thuỳ Tr. 19 tuổi Nguyễn Văn L. 41 tuổi Không hẹp. Nhánh PTS đổ vào OGT Không có ống GP Hẹp ống GT Nang OMC đã mổ nối mật ruột Hẹp nhẹ ống GT Ống GT (từ gan phải) Nhánh B5, ống GT B5, B3 Ống GP, PTT, PTS, sỏi nhỏ B3 Các nhánh GT Còn sỏi nhỏ gan trái(không tán) Còn sỏi B3 Sốt nhẹ

7 B5, B2 Các nhánh GP Hết sỏi Không

Trần Văn H. 52 tuổi Tán sỏi. Nong bóng 14mm. Tán sỏi. Bơm nước ngược dòng. Tán sỏi (ống mềm). Nong ống GT. Tán sỏi bằng ĐTL thất bại laser Tán sỏi. Không nong. Tán sỏi. Không dẫn lưu áp xe.

8 Hẹp nhẹ ống GP. Áp xe hpt VII-VIII sát vòm hoành Dịch nhày B3 B6 , B7, ống GP Hết sỏi

Đào Văn Đ. 59 tuổi Tán sỏi. Hút dịch nhày.

Tắc mật sau 1 tuần do dịch nhày  cắt cơ thắt Oddi.

• Đặc điểm sỏi mật và cách tiếp cận sỏi qua da

xuyên gan: – 7/8 TH sỏi trong gan đơn thuần, 1/8 ca sỏi trong

và ngoài gan.

– Tất cả các TH: sỏi đúc khuôn, nhiều, trong các

nhánh sâu.

sỏi trong gan: 56,7% theo Vũ Quang Hưng [1] phẫu thuật khó tiếp cận (nhánh B4,5,6) dễ sót sỏi, mổ lại nhiều lần

Vũ Quang Hưng, Lê Quân Anh Tuấn, Kết quả điều trị sỏi đường mật tái phát (tổng hợp các ngõ vào). Phẫu thuật và Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2017. 7(4): p. 75.

– Nguyên tắc tiếp cận xuyên gan qua da với ống soi cứng:

ngắn nhất, thẳng nhất • sỏi gan trái: tiếp cận  B6 gan phải • sỏi gan phải: tiếp cận  B2, B3 • Sỏi B7,8: tiếp cận  B5 • Sỏi nhiều nhánh: Tiếp cận từ hai phía

Nhiều đường chọc: Giảm áp lực nước tốt hơn, bơm rửa sỏi khó tiếp cận, sử dụng tiếp cận sỏi nếu cần >< Tăng nguy cơ rò mật, chảy máu, mất nhiều thời gian tạo cổng

Với Ống soi mềm:

• Giảm số lượng đường chọc • Năng lượng laser giảm vì dung dây nhỏ (200µm - 1J >< 550µm - 1.8

đến 2,5J) • Chi phí cao • Sử dụng phức tạp, tăng thời gian can thiệp

• Hẹp đường mật khu trú và tán sỏi mật:

– 5/8 ca hẹp đường mật nguyên nhân, hậu quả

của sỏi mật

– Xử trí triệt để: cắt gan (khó thực hiện với gan phải,

vị trí hẹp sát rốn gan)

 chúng tôi nong bóng 730mm, đặt dẫn lưu cỡ

lớn 14F, stent plastic qua chỗ hẹp.

– Nước ngoài: nong stent plastic kéo dài (3-6 tháng ) /stent tự tiêu cho kết quả khả quan

 thường chảy máu đm khi nong  bơm giữ 3-5 p

BN nữ 75 tuổi, TS (PT 3 lần) mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy sỏi; nhiều sỏi đường mật trong gan, hẹp ống gan chung

• Tình trạng viêm xơ đường mật:

– CHT , Fluo: đường mật giãn – hẹp không đều,

nhiều vị trí, ít nhánh ngoại vi, thay đổi hướng đi của các nhánh đường mật

– Nội soi: niêm mạc mất bóng, sần sùi, có nhiều giả

mạc viêm

– Hay gặp: 40-50 tuổi

• Hiện chưa có PP điều trị khỏi ngoài ghép gan • 3/8 TH có viêm xơ đường mật phối hợp •  Nong đường mật cải thiện triệu chứng tạm thời •  Sỏi và viêm xơ có quan hệ chặt chẽ •  Tiếp cận sỏi khó khăn do nhiều vị trí hẹp, gan xơ,

mảnh vụn ra khó khăn

Về phương tiện tán sỏi mật: •

•

Sóng siêu âm hội tụ, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (ĐTL), laser Holmium, rọ cơ học Laser và điện thuỷ lực:

Laser

Điện thuỷ lực

Khu trú

Không khu trú

Vụn sỏi nhỏ

Vụn sỏi to

Sỏi ra nhanh và dễ dàng

Sỏi khó ra

Ít tổn thương đường mật

Dễ tổn thương đường mật

Cổng tán nhỏ (14F)

Cổng tán lớn (18-20F)

• Rọ cơ học được phối hợp sử dụng để lấy các sỏi nằm ở các nhánh rất sâu

khi ống nội soi không tiếp cận được.

Về kết quả, tai biến và biến chứng: • 3/8 trường hợp còn sót sỏi sau can thiệp do nằm trong các nhánh tận, không tiếp cận được, tuy nhiên không gây triệu chứng,

• 1/8 trường hợp có sỏi nhỏ gan trái (7mm) không chủ

động can thiệp.

• Nghiên cứu tán sỏi trong mổ bằng ĐTL sử dụng ống nội soi mềm của Vũ Quang Hưng [1] cho kết quả tỷ lệ không tán được sỏi là 16.4%, tỷ lệ sót sỏi là 44.0%.

• Ghi nhận có 2 TH: NK sau tán: sốt rét run thoáng qua,

không có biểu hiện của NK huyết.

• Cỡ mẫu còn hạn chế  chưa thể kết luận đầy đủ về

tỷ lệ tai biến và biến chứng của phương pháp. • Các NC với cỡ mẫu lớn hơn cần được tiến hành

Kết luận: • Tán sỏi mật qua da bằng laser là PP khá hiệu quả, ít

biến chứng.

• Giải phẫu đường mật và vị trí sỏi rất quan trọng 

Lựa chọn vị trí, số lượng đường tiếp cận.

• Các yếu tố gây khó khăn: biến thể giải phẫu, hẹp đường mật, đặc biệt là viêm xơ đường mật.

• Các nghiên cứu điều trị hẹp đường mật và điều trị

chống tái phát sỏi sau can thiệp cần được tiến hành thêm.

Ca lâm sàng 1

• BN nữ 75 tuổi • Tiền sử mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy

sỏi

• Vào viện vì sốt, đau bụng. • Chẩn đoán sỏi đường mật trong gan hai bên,

nhiều sỏi gan trái

Tiếp cận sỏi từ nhánh hpt III và nhánh VI Sỏi gan trái được tán laser từ đường tiếp cận gan phải. Sỏi gan phải được bơm rửa trôi xuống ngã ba từ đường tiếp cận gan trái . Vị trí hẹp ống gan chung được nong bằng bóng 14mm. Sau tán hết hoàn toàn sỏi, vị trí hẹp được nong rộng.

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân nam 52 tuổi • Vào viện vì sốt, đau hạ sườn phải. • Chẩn đoán áp xe nhỏ vị trí hpt VII – VIII, nhiều sỏi các nhánh phân thùy trước và sau gan phải, hẹp nhẹ ống gan phải.

Tiếp cận tán sỏi từ nhánh hpt V Sau tán sạch hoàn toàn sỏi

Ca lâm sàng 3

• BN Nữ 20 tuổi • TS mổ nang OMC cách 10 năm ( Cắt nang

OMC, nối mật ruột)

• Sỏi đúc khuôn ngã ba đường mật gan phải • Sỏi nhỏ gan trái • Nang OMC type IV

• Sau tán Laser: Hết sỏi gan phải, còn sỏi gan trái

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN