Bài giảng Lựa chọn thuốc theo loại khởi phát cơn động kinh

12/29/2020

CHỦ TỌA VÀ BÁO CÁO VIÊN

TS.BS. Lê Văn Tuấn Chủ nhiệm Bộ Môn Thần Kinh – Đại Học Y Dược Tp.HCM Phó Chủ Tịch Liên Chi Hội Thần Kinh Tp.HCM

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM Tp.HCM, thứ 7 ngày 26/12/2020

12/29/2020

BÁO CÁO VIÊN

TS.BS. Nguyễn Lê Trung Hiếu Giảng Viên Bộ Môn Thần Kinh – Đại Học Y Dược Tp.HCM Trưởng khoa Thần Kinh – BV Nhi Đồng 2

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM Tp.HCM, thứ 7 ngày 26/12/2020

LỰA CHỌN THUỐC THEO LOẠI KHỞI PHÁT CƠN ĐỘNG KINH

Khách sạn Le Meridien, 3C Tôn Đức Thắng, Bến Nghé, Quận 1, HCM Ngày 26 tháng 12 năm 2020

TS LÊ VĂN TUẤN

BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM

MAT-VN-2002678 – 1.0 – 12/2020 VN20002652

12/29/2020

Unknown onset

Etiology

Focal onset

Structural

Genetic

s e i t i

Infectious

Seizure types Generalized onset

Generalized

Unknown

Focal Focal

d b r o m

Metabolic

Combined Generalized & Focal

- o C

Immune

Unknown

Epilepsy types

Epilepsy Syndromes

12/29/2020

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG VÀ ĐỀ NGHỊ VỚI CƠN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ (ILAE 2013)

Class I

Class II Class III

Level of efficacy and effectiveness evidence (in alphabetical order)

Seizure type or epilepsy syndrome

GTC: Adults

0

23 Level A: None Level B: None Level C: CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA

GTC: Children

0

14 Level A: None Level B: None Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA

0

6 Absence seizures

Level A: ESM, VPA Level B: None Level C: LTG

• Nên đơn trị liệu đầu tiên

• Nếu thất bại, đơn trị liệu khác

• Nếu thất bại hay bị td phụ, thuốc thứ 2 được thêm

vào. Nếu hiệu quả, giảm dần thuốc đầu tiên

Nếu thuốc thứ 2 không hiệu quả, xem xét giảm

thuốc 1 hay thuốc 2 rồi thêm thuốc thứ 3

12/29/2020

Nếu điều trị phối hợp không thành công, có thể xem

xét dùng lại đơn trị liệu hay điều trị phối hợp

Điều trị thuốc chống động kinh đầu tiên nên được

dùng bởi bs chuyên khoa

12/29/2020

• Nếu có thể chọn lựa thuốc chống động kinh dựa vào

hội chứng động kinh

• Nếu hội chứng không rõ thì dựa vào loại cơn động kinh

12/29/2020

Điều trị hàng đầu cơn GTCS mới được chẩn đoán

• VPA là thuốc được lựa chọn hàng đầu

• Dùng LTG nếu VPA không thích hợp

• Có thể xem xet dùng CBZ hay OXC

12/29/2020

Điều trị phối hợp cơn GTCS

• Nếu thất bại với thuốc hàng đầu, có thể phối hợp:

clobazam, LTG, LEV, VPA, TPM

• Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: clobazam, LTG, LEV, TPM

Điều trị phối hợp cơn GTCS

• Nếu có cơn vắng ý thức hay cơn giật cơ hay

nếu nghi ngờ JME, không dùng: CBZ, GBP,

OXC, PHT, PRG, TGB hay VGB

12/29/2020

Điều trị hàng đầu cơn vắng ý thức

• ESX là thuốc được lựa chọn hàng đầu ở phụ nữ lứa

tuổi sinh đẻ

• ESX, VPA là lựa chọn ở nam, nữ không khả năng sinh

đẻ. Nếu có cơn co cứng-co giật toàn thể: VPA là lựa

chọn

• Dùng LTG nếu ESX hay VPA không thích hợp

Điều trị phối hợp cơn vắng ý thức

• Nếu 2 thuốc hàng đầu không hiệu quả, có thể phối

hợp 2 trong 3 thuốc: ESX, VPA, LTG

• Nếu phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: phối hợp ESX và LTG

12/29/2020

Điều trị phối hợp cơn vắng ý thức

• Nếu điều trị phối hợp không hiệu quả, hay không

dung nạp. Có thể xem xét dùng: CLB, CLN, LEV,

TPM, ZNS

Điều trị phối hợp cơn vắng ý thức

• Không dùng:

CBZ, GBP, OXC, PHT, PRG, TGB, VGB

12/29/2020

Điều trị hàng đầu cơn giật cơ

• VPA là thuốc được lựa chọn hàng đầu

• Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: không dùng VPA

• Dùng LTG hay TPM nếu VPA không thích hợp

Điều trị phối hợp cơn giật cơ

• Nếu thất bại với thuốc đầu tiên, có thể phối hợp

VPA, LTG hay TPM

• Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: phối hợp LTG hay TPM

12/29/2020

Điều trị phối hợp cơn giật cơ

• Nếu thất bại với điều trị phối hợp có thể xem

xét dùng CLB, CLN, Piracetam, ZNS.

Điều trị phối hợp cơn giật cơ

• Không dùng:

CBZ, GBP, OXC, PHT, PRG, TGB, VGB

12/29/2020

Điều trị cơn cục bộ

• CBZ, LTG là chọn lựa đầu tiên ở trẻ em, người

trẻ và người lớn mới được chẩn đoán

Điều trị cơn cục bộ Nếu không dùng được CBZ, LTG

• Chọn OXC, LEV ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ • Chọn OXC, LEV, VPA ở nam hay phụ nữ không

khả năng mang thai

12/29/2020

Điều trị cơn cục bộ Phối hợp

• Ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: CBZ, clobazam, GBP,

LTG, LEV, OXC, TPM

• Ở nam hay phụ nữ không khả năng mang thai:

CBZ, clobazam, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM

Điều trị cơn co cứng hay cơn mất trương lực

• Ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: không dùng VPA

• Ở nam hay phụ nữ không khả năng mang thai: VPA

12/29/2020

Điều trị cơn co cứng hay cơn mất trương lực Phối hợp

• LTG • TPM, rufinamide

Điều trị cơn co cứng hay cơn mất trương lực Không dùng

• CBZ, OXC, GBP, PRG, tiagabine hay vigabatrin

12/29/2020

Điều trị cơn co thắt trẻ thơ

• Steroid hay vigabatrin nếu không do xơ cứng củ

• Vigabatrin hàng đầu nếu do xơ cứng củ

Chú ý

12/29/2020

Cập nhật bằng chứng đơn trị liệu

• 77 RCTs • So sánh 10 thuốc với nhau • Đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ • Có 45 đôi có thể so sánh

12/29/2020

• CBZ, LTG là lựa chọn đầu tiên với cơn khởi phát cục bộ

• VPA là lựa chọn đầu tiên với cơn co cứng-co giật toàn

thể (có hay không có các loại cơn toàn thể khác)

12/29/2020

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh cục bộ hay cơn co cứng-co giật toàn thể không phân loại mới khởi phát ở người lớn • LTG (level B) nên được chỉ định làm giảm tần số cơn • LTG (level B) và GBP (level C) nên được chỉ định ở người

từ 60 trở lên

• LEV (level C) có thể được chỉ định • ZNS (level C) có thể được chỉ định

12/29/2020

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh cục bộ hay cơn co cứng-co giật toàn thể không

phân loại mới khởi phát ở người lớn

• PRG liều 150 mg/ngày hiệu quả kém hơn LTG 100

mg/ngày (level C)

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh cục bộ hay cơn co cứng-co giật toàn thể không

phân loại mới khởi phát ở trẻ em

• TPM liều cao 400 mg/ngày hiệu quả hơn liều 50

mg/ngày nhưng tác dụng phụ nhiều hơn

12/29/2020

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh toàn thể hay cơn co cứng-co giật toàn thể

không phân loại mới khởi phát

• Bằng chứng không đủ khi so sánh hiệu quả giữa LTG,

TPM và VPA ở trẻ em và người lớn

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh cục bộ mới khởi phát ở thiếu niên và người lớn

• Bằng chứng không đủ khi so sánh hiệu quả giữa CBZ,

LEV và VPA

12/29/2020

Các thuốc thế hệ mới

Động kinh vắng ý thức ở trẻ em

• LTG không hiệu quả như ESX hay VPA

Điều trị ĐK toàn thể: kết quả từ nghiên cứu SANAD II

LEV kém hơn VPA khi đánh giá thuyên giảm lúc 1 năm và 2 năm

Không có sự khác biệt thất bại do tác dụng phụ giữa 2 thuốc trên

12/29/2020

Chọn lựa điều trị sau cơn đầu tiên

Nguy cơ tái phát

• Cao nhất trong 2 năm đầu tiên (21-45%)

• Nguy cơ tăng với tổn thương não trước đây, EEG với

các bất thường dạng động kinh, hình ảnh học bất

thường đáng kể, cơn ban đêm

12/29/2020

Chọn lựa điều trị sau cơn đầu tiên

Điều trị ngay

• Làm chậm tái phát cơn trong 2 năm đầu nhưng không

cải thiện chất lượng cuộc sống

• Sau 3 năm, điều trị ngay không cải thiện tiên lượng khi

đánh giá thuyên giảm cơn

12/29/2020

CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ THEO DÕI

BÁO CÁO VIÊN

TS.BS. Nguyễn Lê Trung Hiếu Giảng Viên Bộ Môn Thần Kinh – Đại Học Y Dược Tp.HCM Trưởng khoa Thần Kinh – BV Nhi Đồng 2

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM Tp.HCM, thứ 7 ngày 26/12/2020

Hội nghị khoa học Thần kinh Sanofi Satellite

12/29/2020

Cập nhật tiến bộ trong ĐỘNG KINH NHI

TS.BS. Nguyễn Lê Trung Hiếu Giảng Viên Bộ Môn Thần Kinh – Đại Học Y Dược Tp.HCM Trưởng Khoa Thần Kinh – BV Nhi Đồng 2

Khách sạn Le Meridien, 3C Tôn Đức Thắng, Bến Nghé, Quận 1, HCM Ngày 26 tháng 12 năm 2020

Nội dung

Cập nhật về chẩn đoán

Cập nhật về điều trị

Zara Kassam, Genetic tools uncover cause of early infantile epileptic encephalopathy, 2018

Thông điệp

12/29/2020

1. Cập nhật về chẩn đoán

Is this a seizure? (Cơn)

Tiếp cận lâm sàng

What type of Seizure (Loại cơn)

Type of Epilepsy (Loại động kinh)

Is there an Epileptic syndrome (Hội chứng động kinh)

Etiology (Căn nguyên)

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Pediatrics in Review, Vol. 41 No. 7 July, 2020;41;321

Co-morbility (Bệnh kết hợp)

Is this a seizure? (Cơn)

12/29/2020

Etiology Structural

What type of Seizure (Loại cơn)

Focal onset

Unknown onset

Seizure types Generalized onset

s e

Genetic

i t i

Epilepsy types

Infectious

Type of Epilepsy (Loại động kinh)

Generalized

Unknown

Focal Focal

Metabolic

Combined Generalized & Focal

Immune

Is there an Epileptic syndrome (Hội chứng động kinh)

d b r o m - o C

Unknown

Epilepsy Syndromes

Etiology (Căn nguyên)

Co-morbility (Bệnh kết hợp)

• Đa dạng về kiểu cơn • Kiểu cơn thay đổi theo thời gian • Hội chứng động kinh theo tuổi • Bệnh não động kinh

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Pediatrics in Review, Vol. 41 No. 7 July, 2020;41;321

4 Trục chẩn đoán động kinh trẻ em

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Cận lâm sàng lựa chọn

Căn nguyên

Cấu trúc

Hình ảnh học não: CT scanner, MRI 1.5 Tesla, 3 Tesla, Epileptic MRI, MRA, PET, SPECT, MRS, Functional MRI…

Di truyền

Trung tâm SHPT ĐHYD (SCN1A) Viện Di truyền TP.HCM (Panel gene động kinh)

Nhiễm trùng

Viêm não virus, lao, ký sinh trùng Dịch não tủy

Chuyển hóa

Cơn không sốt, Cơn không yếu tố kích gợi

Glucose, Ion đồ, calcium, magnesium, BUN, Creatinine Lactate, NH3, Khí máu động mạch, ceton/máu, TPTNT… MSMS

Tự miễn

Anti-NMDAR antibody (ĐHYD)

Tim Da Đa cơ quan Vòng đầu Đánh giá phát triển theo tuổi Dấu thần kinh định vị

✓MRI

12/29/2020

Khảo sát căn nguyên – Cấu trúc Cấu trúc Cấu trúc

Di truyền

Nhiễm trùng

• Khởi phát cơn trước 3 tuổi (NICE 2020*: 2 tuổi) • Cơn cục bộ không giải thích được bằng động kinh tự giới hạn • Có dấu thần kinh định vị • Chậm phát triển không giải thích được. • Có bệnh da thần kinh

Chuyển hóa

✓CT scanner khẩn khi có dấu hiệu của bệnh não cấp.

Miễn dịch

Chưa rõ

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020 * http://pathways.nice.org.uk/pathways/epilepsy.

Khảo sát căn nguyên - Gene

Cấu trúc

✓Ở trẻ < 3 tuổi: co giật không giải thích được ✓Ở trẻ > 3 tuổi, chỉ định khi:

Di truyền Di truyền

Nhiễm trùng

Chuyển hóa

• Chậm phát triển không giải thích được • Có dị tật • Động kinh kháng trị chưa rõ nguyên nhân ✓• Khảo sát NST, Epilepsy gene panel? WES

Miễn dịch

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

Chưa rõ

12/29/2020

Gene động kinh

71 GENE LIÊN QUAN BỆNH NÃO ĐỘNG KINH NHŨ NHI

29 GENE ĐỘNG KINH DI TRUYỀN MENDEL

ADRA2B, CACNA1H, CACNB4, CASR, CHRNA2, CHRNB2, CLCN2, CNTN2, CPA6, DEPDC5, EFHC1, GABRG2, GABRA1, GABRB3, GABR, GAL, KCNT1, LG111, PRRT, SLC12A5, SLC2A1, SLC6A1, STX1B, SCN2A, SCN8A, SCN1A, SCN9A, SCN1B, TBC1D24

AARS, ALG13, ARHGEF9, ARV1, ARX, BRAT1, CACNA1A,CACNA2D2, CDKL5, CHD2, DOCK7, DNM1, EEF1A2, ERBB4, FLNA, FOXG1, FGF12, FRRS1L,GABRA1, GABRB1, GABRB3, GNAO1, GRIN2A, GRIN2B, GRIN2DB, GUF1, ITPA, HCN1, HDAC4, HNRNPU, HNRNPH1, ISEC1, IQSEC2, ITPA, KCNA2, KCNB1,KCNQ2, KCNQ3, KCNT1, MAG12, MEF2C, MTOR, NECAP1, NEDD4L, NDP, NRXN1, PCDH19, PIGA, PLCB1, PTEN, QARS, SCN1A, SCN2A, SCN8A, SETBP1,SIK1, SLC1A2, SLC6A1, SLC12A5, SLC13A5, SLC25A12, SLC25A22, ST3GAL3, SPTAN1, ST3GAL3, STXBP1, SZT2, TBCID24, TCF4, UBA5, WWOX

The Causes of Epilepsy Common and Uncommon Causes in Adults and Children, Second Edition Edited by Simon Shorvon, 2019, p29

Gene

12/29/2020

Khảo sát căn nguyên – Chuyển hóa

Cấu trúc

Di truyền

Nhiễm trùng

Chuyển hóa Chuyển hóa

Miễn dịch

✓ Dị hình ✓ Thoái triển tâm vận ✓ Diễn biến bệnh dao động ✓ Vấn đề nhãn khoa ✓ Cơ thể có mùi bất thường ✓ Động kinh giật cơ tiến triển ở tuổi thiếu niên hoặc người trẻ ✓ Tiền căn gia đình có người mất không rõ nguyên nhân ✓ Cha mẹ cùng huyết thống ✓ Toan chuyển hóa tăng Anion gap ✓ Ceton niệu(+) ở trẻ sơ sinh ✓ Động kinh nặng lên nhịn ăn hoặc khi ăn nhiều đạm ✓ Động kinh nặng lên khi dùng AED

Chưa rõ

Clara D. M. van Karnebeek et al, Metabolic Evaluation of Epilepsy: A Diagnostic Algorithm With Focus on Treatable Conditions, 2018

Khảo sát căn nguyên – Nhiễm trùng, Miễn dịch

Cấu trúc

✓ Hội chứng não cấp ✓ Bệnh cảnh nhiễm trùng

Di truyền

Nhiễm trùng Nhiễm trùng

Chuyển hóa

Miễn dịch Miễn dịch

Chưa rõ

✓ Hội chứng não bán cấp (trong 3 tháng) ✓ Rối loạn tâm thần - hành vi ✓ Rối loạn ngôn ngữ ✓ Rối loạn trí nhớ ✓ Rối loạn giấc ngủ

12/29/2020

Sơ sinh/Nhũ nhi 1. Bệnh não giật cơ sớm (Early myoclonic encephalopathy

- EME)

2. HC Ohtahara (Early Infantile Epileptic Encephalopathy -

Sơ sinh/Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ thiếu niên

EIEE)

3. HC West (Infantile spasms - IS) 4. HC Dravet (severe myoclonic epilepsy of infancy - SMEI) 5. Động kinh cục bộ di chuyển (Epilepsy in Infancy with

Migrating Focal Seizures –EIMFS)

ILAE, https://www.epilepsydiagnosis.org

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 4 Căn nguyên Trục 3 EEG

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Hội chứng

Loại cơn

Phát triển

Khảo sát

Diễn tiến tự nhiên

Bình thường

Giật cơ lành tính sơ sinh

Co giật cục bộ Co cứng cục bộ

EEG bình thường MRI bình thường KCNQ2, KCNQ3, SCN2A

Tự thoái lui trước 6 tháng, 10 – 30% sẽ bị co giật sau đó

Bệnh não giật cơ sớm

Giật cơ cục bộ hoặc nhiều ổ

Chậm phát triển

EEG: Bùng phát dập tắt MRI bình thường

Kháng thuốc Tử vong Khiếm khuyết thần kinh

Sơ sinh/Nhũ nhi 1. BFNS 2. EME 3. Ohtahara 4. West 5. EIMFS 6. Dravet 7. BIE 8. MEI

Hội chứng Ohtahara

Chậm phát triển nặng

Cơn co thắt tăng trương lực Cơn cục bộ

EEG: bùng phát dập tắt MRI thường có bất thường cấu trúc

Kháng thuốc Tử vong Chậm phát triển

Kháng thuốc

Hội chứng West

Chùm cơn co thắt

70 – 80% Khiếm khuyết trí thông minh, nặng

Loạn nhịp điện thế cao. MRI bất thường cấu trúc Gene ?

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

12/29/2020

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Hội chứng

Loại cơn

Phát triển

Khảo sát

Diễn tiến tự nhiên

Động kinh cục bộ di chuyển

Chậm phát triển nặng

Co giật nhiều ổ Cơn co cứng Cơn tự động

Kháng thuốc Tử vong Khiếm khuyết thần kinh

EEG: nền sóng chậm, đa ổ MRI: teo nhẹ cục bộ hoặc toàn thể. KCNT1, SCN2A,

Hội chứng Dravet

EEG không đặc hiệu

Kháng thuốc Tất cả đều ít nhiều khuyến khuyết trí tuệ

Sơ sinh/Nhũ nhi 1. BFNS 2. EME 3. Ohtahara 4. West 5. EIMFS 6. Dravet 7. BIE 8. MEI

Bình thường trước co giật Mất khả năng trí tuệ theo thời gian Giai đoạn bình ổn

Co giật nửa người Co giật kéo dài Giật cơ Vắng ý thức Mất trương lực GTCS

Bình thường

Cơn cục bộ, thành chùm

Tự thoái lui trong 1 năm sau khởi phát

Động kinh nhũ nhi có và không có tính gia đình lành tính

EEG ngoài cơn và MRI bình thường PRRT2, SCN2A, KCNQ2, 3.

Động kinh giật cơ nhũ nhi

Cơn giật cơ, liên quan kích thích

EEG: gai sóng toàn thể.

Tự giới hạn trong 5 tháng đến 6 tuổi. 10% co giật sau này.

Bình thường trước khởi phát Chậm phát triển nhẹ

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

12/29/2020

Sơ sinh/Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ thiếu niên

Trẻ nhỏ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

9. 10. 11. 12.

GEFS (+) (Generalized epilepsy with febrile seizures plus) Động kinh vắng ý thức trẻ nhỏ (Childhood Absence Epilepsy) Động kinh giật cơ vắng ý thức (Epilepsy with myoclonic absences) HC Jeavon (Epilepsy with Eyelid Myoclonia) HC Doose (Myoclonic-Astatic Epilepsy - MAE) HC Lennox - Gastaut Động kinh cục bộ thùy chẩm nhạy cảm với kích thích ánh sáng (Idiopathic photosensitive occipital lobe epilepsy) Trạng thái động kinh điện học lúc ngủ (Electrical status epilepticus during slow- wave sleep – ESES) Hội chứng Panayiotopoulos Động kinh Rolandic (Benign epilepsy with centro-temporal spikes – BECTS) HC Landau – Kleffner Động kinh cục bộ thùy trán lúc ngủ di truyền trội (Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy – ADNFLE)

ILAE, https://www.epilepsydiagnosis.org

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 4 Căn nguyên Trục 3 EEG

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Hội chứng

Loại cơn

Phát triển

Khảo sát

Diễn tiến tự nhiên

GEFS (+)

Bình thường

Tự giới hạn

GTCS Cơn co giật cục bộ

Jeavons

EEG: gai song toàn thể MRI bình thường Gene,

40% thoái lui

LGS

Động kinh vắng ý thức giật cơ

50% có khuyến khuyết trí tuệ, nhẹ

Cơn vắng ý thức Giật cơ GTCS

EEG các đợt phóng điện toàn thể, gai song 3Hz

Trẻ nhỏ 1. GEFS (+) 2. EMA 3. 4. Doose 5. 6. ESES 7. Panayiotopou

Ở mức ranh giới

Hội chứng Jeavons

EEG: các đợt đa gai sóng toàn thể ngắn

Không đáp ứng thuốc Hiếm tự thoái lui

Giật cơ mi mắt Mất ý thức thoáng qua GTCS

Hội chứng Doose

los 8. LKS 9. BECTS 10. Gelastic

EEG các đợt sóng chậm điện thế cao 2 – 5zHz

2/3 tự giới hạn 1/3 kéo dài (khỏi phát sớm và có cơn co cứng)

Bình thường trước khởi phát Chậm phát triển nhận thức

Cơn vắng ý thức không điển hình Giật cơ Mất trương lực GTCS Cơn co cứng

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

12/29/2020

Nghiên cứu tại BV NĐ 2, 2018

Hội chứng Doose

Kết quả khảo sát gene

Cơn giật cơ Cơn mất ý thức

12/29/2020

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Hội chứng

Loại cơn

Phát triển

Khảo sát

Diễn tiến tự nhiên

Hội chứng Lennox Gastaut

Không tự giới hạn Kháng thuốc

GTCS Cơn vắng ý thức Mất trương lực

Chậm phát triển trước và sau khởi phát

EEG: gai song toàn thể MRI bình thường

Jeavons

Tùy theo ESES

Cơn vắng ý thức Cơn co giật cục bộ

LGS

Trạng thái động kinh điện học lúc ngủ

Giảm nhận thức trong giai đoạn có ESES

Phóng điện toàn thể, gai song/EEG giấc ngủ

Bình thường

Tự thoái lui sau 1- 2 năm

Trẻ nhỏ 1. GEFS (+) 2. EMA 3. 4. Doose 5. 6. ESES 7. Panayiotopou

Hội chứng Panayiotopoulos

Cơn thực vật Cơn cục bộ

Sóng chậm, gai sóng vùng chẩm, thái dương, đỉnh

Tự giới hạn sau 1 -2 năm

Động kinh Rolandic

Gai song trung tâm thái dương

Điển hình: bình thường Không điển hình ?

los 8. LKS 9. BECTS 10. Gelastic

Cơn co giật cục bộ lúc ngủ GTCS Lúc buồn ngủ hoặc sắp thức

Động kinh cơn cười

Cơn cười Cơn khóc

Kháng trị Đáp ứng phẫu thuật

EEG: có thể có phóng điện từ thái dương, toàn thể hóa

Bình thường trước khởi phát Thay đổi hành vì nhận thức

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

Sơ sinh/Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ thiếu niên

Trẻ thiếu niên 1. Động kinh giật cơ thiếu niên 2. Động kinh thùy thái dương 3. Động kinh cục bộ do bệnh não

ILAE, https://www.epilepsydiagnosis.org

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 4 Căn nguyên Trục 3 EEG

12/29/2020

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 3 EEG Trục 4 Căn nguyên

Hội chứng

Loại cơn

Phát triển

Khảo sát

Diễn tiến tự nhiên

Gai song 3Hz

Động kinh vắng ý thức

Cơn vắng ý thức điển hình

Bình thường (+) ADHD

Đáp ứng thuốc Tỉ lệ kháng thuốc thấp

JAE

Chỉ có cơn GTCS

Bình thường

Gai sóng toàn thể

JME

Động kinh toàn thể (GTCS)

Đáp ứng thuốc Tỉ lệ kháng thuốc thấp

Trẻ nhỏ và thiếu niên 1. 2. GTCS 3. 4. SRHE 5. MTLE

Động kinh giật cơ thiếu niên

Đáp ứng thuốc Có tỉ lệ thấp tự thoái lui

Nhận thức bình thường (+) ADHD

Giật cơ sáng sớm, liên quan mất ngủ, GTCS 40% có cơn vắng

EEG gai song không điển hình toàn thể, nhạy cảm với kích thích ánh sáng

Phụ thuộc căn nguyên

EEG: sóng chậm vùng trán ngoài cơn

Động kinh tăng vận động liên quan giấc ngủ

Phát triển bình thường Khiếm khuyết IQ

Cơn tăng vận động thường kèm âm thanh Cơn ngắn trong lúc ngủ

Kháng thuốc

Động kinh thùy thái dương trong

Tiền triệu Ảo giác

Bình thường Vấn đề trí nhớ

EEG ngoài cơn: sóng chậm thái dương

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Vol. 41 No. 7 JULY 2020

Is this a seizure? (Cơn)

What type of Seizure (Loại cơn)

Các bệnh kết hợp thường gặp: Intellectual Disability (Khiếm • khuyết trí tuệ)

• Learning Disorders (Rối loạn học

tập)

Type of Epilepsy (Loại động kinh)

• Attention Deficit Hyperactivity

Disorder (Tăng động kém chú ý)

Is there an Epileptic syndrome (Hội chứng động kinh)

Etiology (Căn nguyên)

Bệnh kết hợp Co-morbility (Bệnh kết hợp)

• Mood/Anxiety (Rối loạn lo âu) • Sleep (Giấc ngủ) • Bone Health (Sức khỏe xương) • Sudden Unexpected Death in Epilepsy and Epilepsy Related Injury (Đột tử)

Anthony Fine, Elaine C. Wirrell, Seizures in Children, Pediatrics in Review, Vol. 41 No. 7 July, 2020;41;321

Epileptic Encephalopathy (Bệnh não do động kinh) (Developmental and Epileptic Encephalopathy DEE)

Động kinh (Epilepsy)

Bệnh não (Encephalopathy)

Encephalopathic Epilepsy (Bệnh não sinh động kinh) (Developmental Encephalopathy)

Olivier Dulac, 2001

12/29/2020

Đồng thuận thuật ngữ bệnh não động kinh 2010

12/29/2020

Carl E. Stafstrom, Eric H. Kossoff, Epileptic Encephalopathy in Infants and ChildrenEpilepsy Currents, Vol. 16, No. 4 (July/August) 2016 pp. 273–279

Epileptic Encephalopathy: the epileptic activity itself may contribute to severe cognitive and behavioral impairments above and beyond what might be expected from the underlying pathology alone (e.g., cortical malformation), and that these can worsen over time.

12/29/2020

2. Tiến bộ trong điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng quyết định chọn thuốc

Pellock’s Pediatric Epilepsy Diagnosis and Therapy, 4th edition

12/29/2020

Level A

Level B Level C

Level D

Loại cơn hoặc hội chứng

OXC

Cơn khởi phát cục bộ

CBZ, PB, PHT, TPM, VPA, VGB

Clobazam, Clonazepam, LMG, Zonisamide

BECTS

CBZ, VPA

Gabapentin LEV, OXC, Sulthiamine

Thuốc chống động kinh trẻ em

LMG

Ethosuximide VPA

Động kinh cơn vắng ý thức

GCTS

OXC

CBZ, PB, PHT, TPM, VAP

IME

TMP. VPA

Ahsan N. V. Moosa, Antiepileptic Drug Treatment of Epilepsy in Children, CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(2, EPILEPSY):381– 407.

12/29/2020

Thuốc

Bằng chứng

Khuyến cáo

III, IV

Chế độ ăn sinh ceton, IVIG, LEV, NZP, TPM, VPA, VitB6

West

ACTH, Prednisone

II, III

VGB

III

VPA lựa chọn đầu tiên

II, III

CLB, LTG, LEV, Thêm TPM

II, III

III

LGS

Chế độ ăn sinh ceton VNS Calloslostomy

Điều trị bệnh não động kinh trẻ em

Không dùng CBZ, OXC, PGB, VGB

Dravet

VPA, CLB, CNZ, LEV,TPM

LTG

VPA

Doose

Chế độ ăn sinh ceton

Juan C. Reséndiz-Aparicio, Clinical guideline: antiepileptic drugs of choice for epileptic syndromes and epilepsies in pediatric patients Rev Mex Neuroci. 2019;20

Gene

Điều trị

Rối loạn/Hội chứng kết hợp

Chẹn kênh natri (CBZ, OXC, PB, PHT,) Chế độ ăn sinh ceton

KCNQ2/KCNQ3 Co giật sơ sinh lành tính Bệnh não KCNQ2

Chế độ ăn sinh ceton

SLC2A1 (GLUT1)

Cơn vắng khởi phát sớm

SCN1A

Dravet,GEFS (+) MTS

Tránh thuốc chẹn kênh natri Chọn: APA, Clobazam, TPM, Stiripentol

KCNT1

Quinidine

Điều trị động kinh trẻ em theo gene

Động kinh cục bộ di chuyển nhũ nhi

mTRopathies (TSC1, TSC 2)

Vigabatrin, Rapamycine Sirolimus Everolimus

U xơ củ FCD type II Động kinh cục bộ gia đình

GRIN2A

LKS

Memantine

Chẹn kênh natri

SCN2A, SCN2B, SCN8A

Động kinh cục bộ đi chuyển nhũ nhi

CHRNA4

Động kinh tang vận động liên quan ngủ

Tránh BZD Bổ sung Nicotine

ALDH7A1

Pyridoxine + Folinic acid

Ahsan N. V. Moosa, Antiepileptic Drug Treatment of Epilepsy in Children, CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(2, EPILEPSY):381–407.

12/29/2020

Thuốc

Chỉ định

Cơ chế

LGS, Dravet

Chưa rõ

Canabidiol FDA approved 2018

Dravet

Stiripentol (trẻ > 2 tuổi)

Tăng phóng thích GABA

Một số AEDs mới

Hội chứng Dravet Hoạt hoác kênh

serotonin

Fenfluramine (chờ FDA approve)

Ganaxolone Phase 3

Trạng thái động kinh kháng trị

Ức chế thụ thể GABA

LGS, Dravet

Ức chế CH24H

OV935 (soticlestat) (Phase 3)

M. Scott Perry, New and Emerging Medications for Treatment of Pediatric Epilepsy, Pediatr Neurol. 2020;107:24. Epub 2019 Nov 29.

Động kinh kháng thuốc, ILAE 2010

Động kinh kháng thuốc trẻ em, đồng thuận?

2015

12/29/2020

Nghiên cứu tại BV NĐ 2, 2018

p

Số bệnh nhân không cơn

Số bệnh nhân

% không cơn (khoảng tin cậy 95%)

Số nghiên cứu

Phẫu thuật

Elysa Widjaja et al, Seizure outcome of pediatric epilepsy surgery Systematic review and meta-analyses, Neurology® 2020;94:311-321.

12/29/2020

Phương

Phẫu thuật động kinh nhi: 1. Bệnh viện Việt Đức 2. Bệnh viện Nhi Trung Ương 3. Bệnh viện Đại học Y Dược 4. Bệnh viện Nguyễn Tri

MỨC ĐỘ KHẢ THI, AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ ĂN KETOGENIC TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Nguyễn Thụy Minh Thư

✓ Khả thi: 93,5% ✓ Dung nạp: 75,86% (T1), 65,52% (T2), 62,07% (T3). ✓ Tỷ lệ tác dụng phụ: 44,8%. ✓ Sau 3 tháng, 37,9% bệnh nhân giảm được hơn 50% tần

5. Bệnh viện Nhi Đồng 2

Chế độ ăn sinh ceton

số cơn.

✓ Cung cấp năng lượng: Protid 8%, glucid 11% lipid 81% ✓ Suy dinh dưỡng cấp (ban đầu) 13,8% và 0% (lúc 3 tháng).

12/29/2020

3. Thông điệp

Trục 1 Tuổi Trục 2 Kiểu hình Trục 4 Căn nguyên Trục 3 EEG

Etiology Structural

Focal onset

Unknown onset

Seizure types Generalized onset

s e

i t i

Genetic

Điều trị

Infectious

Epilepsy types

Generalized

Unknown

Focal Focal

Metabolic

Combined Generalized & Focal

d b r o m - o C

Immune

Unknown

Epilepsy Syndromes

12/29/2020

Cảm ơn: Các bệnh nhi Người thân bệnh nhi, Tập thể khoa Thần kinh BV Nhi Đồng 2. Thầy Christian Korff, Thầy Pierre Jallon, Quí Thầy, Cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp

12/29/2020

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM Tp.HCM, thứ 7 ngày 26/12/2020

Kính mời quý đại biểu đặt câu hỏi với báo cáo viên

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM Tp.HCM, thứ 7 ngày 26/12/2020

Cách đặt câu hỏi trực tuyến

12/29/2020