Bài giảng Nghiên cứu diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não nặng

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN CHỨC NĂNG THẬN

Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO

DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Ths. Vũ Minh Dương Trung tâm hồi sức cấp cứu và chống độc Bệnh viện Quân y 103

LOGO

ĐẶT VẤN ĐỀ

❖ CTSN là một tai nạn phổ biến ở mọi quốc gia. Bệnh nhân chết

não là nguồn cung cấp tạng tiềm năng.

❖ Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận tốt nhất ở các

bệnh nhân bệnh thận giai đoan cuối.

❖ Có nhiều biến đổi về sinh lý ở bệnh nhân chết não, trong đó có

chức năng thận.

❖ Ở nước ta nghiên cứu diễn biến chức năng thận ở những bệnh

nhân chết não do CTSN nặng còn chưa đầy đủ.

Mục tiêu

Đánh giá diễn biến chức năng thận ở bệnh

nhân chết não do chấn thương sọ não nặng.

TỔNG QUAN

❖Giải phẫu của thận

+ 2 thận hình quả đậu nằm sau phúc mạc

+ Cấu tạo: tiểu cầu thận, ống thận

Hình ảnh đại thể của thận

❖Chức năng thận

+ Chức năng bài tiết

+ Đào thải chất nội sinh

ngoại sinh: ure, creatinin

+ Nội tiết: Renin,

erypropoietin

Cấu tạo đơn vị thận

TỔNG QUAN

❖ Một số vấn đề cơ bản về CTSN

Cấu trúc não bình thường

Chấn thương sọ não

Phù não và tăng ALTS

Chết não

Hình ảnh CTScan sọ não

TỔNG QUAN

❖ Các biện pháp chẩn đoán chết não

• Khám lâm sàng

• Nghiệm pháp gây ho khi hút đờm

• Phản xạ mắt búp bê

Nghiệm pháp dùng nước lạnh

• Phản xạ mắt – tiền đình

• Nghiệm pháp ngừng thở

Nghiệm pháp mắt búp bê

TỔNG QUAN

❖ Các biện pháp chẩn đoán chết não Cận lâm sàng:

+ Ghi điện não

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não có

Điện não đồ

tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

+ Siêu âm Doppler xuyên sọ

+ Chụp X quang động mạch não

+ Chụp đồng vị phóng xạ

Siêu âm doppler xuyên sọ

TỔNG QUAN

Chết não

Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên

Rối loạn chức năng thần kinh tự động

Hạ thân nhiệt

Đái tháo nhạt

Giảm lưu lượng tim

Giảm sức cản mạch

Tụt huyết áp

Thiếu thể tích tuần hoàn

Giảm tưới máu tạng

Suy chức năng tạng

Sơ đồ những thay đổi sinh lý ở bệnh nhân chết não

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

30 BN chết não do CTSN nặng

Tiêu chuẩn lựa chọn

❖ CTSN mức độ nặng

❖ Đủ tiêu chuẩn chẩn

đoán chết não theo tiêu

chuẩn của Việt Nam.

(QĐSố:32/2007/QĐ-BYT

ngày 15/8/2007)

Tiêu chuẩn loại trừ ❖ Có tiền sử bệnh lý về thận, hô hấp, tim mạch, nội tiết, nghiện ma tuý ❖ Nhiễm trùng hệ thống, anti HIV (+), anti HCV (+), HBsAg (+) ❖ Gia đình bệnh nhân không hợp tác.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

❖NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

✓ Tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu.

✓ Thời gian chết não.

✓ Biến đổi hình thái thận qua siêu âm và GPB

✓ Số lượng và chất lượng nước tiểu.

✓ Biến đổi nồng độ Ure, Creatinin, Na, K, NGAl

trong nước tiểu và huyết thanh.

✓ Biến đổi mức lọc cầu thận.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

Xử lý số liệu

➢ Tất cả các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên

cứu.

➢ Số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính bằng

chương trình phần mềm SPSS 20.0

➢ Thuật toán dùng trong nghiên cứu: tính số trung bình, tỷ lệ

phần trăm, độ lệch chuẩn. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN KHÔNG CHẾT NÃO

BN XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

BN CTSN NẶNG

ĐIỀU TRỊ CTSN

ĐIỀU TRỊ THEO ĐÍCH

BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CHỨC NĂNG THẬN

ĐÁNH GIÁ DIỄN BIẾN CHỨC NĂNG THẬN

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân bố đối tượng NC theo tuổi và giới

Nam

Nữ

Tổng

Nhóm tuổi

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

3.3%

6.6%

<18

63.4%

16.7%

81.1%

18 – 60

10.0%

3.3%

13.3%

> 60

76.7%

23.3%

100.0%

Tổng

- 81.1% tuổi 18 - 60; nam/ nữ = 3/1 - N.Q.Kinh 2012 tuổi 35,5 ± 13,8 nam/nữ 33/7

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Số lượng bệnh nhân tử vong theo thời gian chết não.

Thời gian chết não

Số lượng

Tỷ lệ (%)

0 – 12 giờ

36,7

12 – 24 giờ

30,0

24 – 36giờ

16,7

36 – 48 giờ

10,0

48-60 giờ

3,3

>60giờ

3,3

Tổng

100.0

- Bn tử vong chủ yếu trong vòng 48 giờ - T.V.Khương 2012 – ngày thứ 2.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chức năng bài tiết nước tiểu theo thời gian chết não

Đặc điểm nước tiểu

Đa niệu

Thời gian Vô niệu Thiểu niệu Bình thường ( >120ml/giờ)

theo dõi

(< 12 ml/ giờ)

(12 – 20 ml/giờ)

0 giờ (n=30)

12giờ (n=30)

24 giờ (n=13)

36 giờ (n=7)

48 giờ (n=5)

60 giờ (n=1)

>60 giờ (n=1)

0 0 0 0 0 0 0

14 (46.7%) 7 (23.3%) 2 (10.5%) 0 0 0 0

16 (53.3%) 23 (76.7%) 17 (89.5%) 10 (100%) 5 (100%) 2 (100%) 1 (100%)

-Bn chủ yếu đa niệu từ giờ đầu, đến giờ thứ 36 100% bn đa niệu - Đ. D. Quỳnh 2011 đa số bn đa niệu và có xu hướng giảm dần

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ ure và creatinin nước tiểu

STT

Thời gian theo dõi

Creatinin nước tiểu (mmol/l)

Ure nước tiểu (mmol/l) 360.2 ± 85.6

1

0 giờ (n=30)

12.9 ± 7.1

254.3 ± 135.7

2

12 giờ (n=30)

8.5 ± 4.4

233 ± 135.5

3

24 giờ (n=19)

6.5 ± 3.4

254 ± 135.7

4

36 giờ (n=10)

5.4 ± 2.9

244.2 ± 108.1

5

48 giờ (n=5)

4.6 ± 2.5

125 ± 25.3

6

60 giờ (n=2)

2.8 ± 0.7

150

7

> 60 giờ (n=1)

2.7

- Nồng độ ure và creatinin nước tiểu giảm dần theo thời gian

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ trọng và pH nước tiểu theo thời gian chết não

pH nước tiểu

STT

Thời gian theo dõi Tỷ trọng nước tiểu

1

0 giờ (n=30)

5.7 ± 0.51

1.014 ± 0.005

2

12 giờ (n=30)

5.7 ± 0.5

1.010 ± 0.005

3

24 giờ (n=19)

5.9 ± 0.32

1.009 ± 0.005

4

36 giờ (n=10)

5.8 ± 0.4

1.007 ± 0.004

5

48 giờ (n=5)

5.8 ± 0.3

1.003 ± 0.002

6

60 giờ (n=2)

5.5

1.001

7

> 60 giờ (n=1)

5.5

1.001

- Tỉ trọng giảm dần theo thời gian, pH biến đổi chưa rõ ràng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ ure máu theo thời gian chết não

14 14.00

) l / l o m m

9.33

11.05 10 9.94 10.08

7.71 6 5.76

( u á m e r u ộ đ g n ồ N

0h 0 - 12h 12 - 24h 24 - 36h 36 - 48h 48 - 60h > 60h

Thời gian chết não (giờ)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ creatinin máu theo thời gian chết não

250

200 200.00

166.40

) l / l o m μ ( u á m n

150

i

156.20 140.70

n

125.50 110.60 100

i t a e r c

88.10

ộ đ g n ồ N

0h 0 - 12h 12 - 24h 24 - 36h 36 - 48h 48 - 60h > 60h

Thời gian chết não (giờ)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ Na+ máu theo thời gian chết não

165 160 157,8 156,1

) l / l o m m

151,6

145,3 138,5

( u á m

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

i r t a n ộ đ g n ồ N

0h 0 - 12h 12 - 24h 24 - 36h 36 - 48h 48 - 60h > 60h

Thời gian chết não (giờ) - Natri tăng cao ngay từ đầu và tăng dần theo thời gian - N.Q.Kính

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ K+ máu theo thời gian chết não

3.10 2.90

) l / l o m m

2.50

2.70 2.70 2.60

2.30

( u á m

i l a k ộ đ g n ồ N

4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

0h 0 - 12h 12 - 24h 24 - 36h 36 - 48h 48 - 60h > 60h

Thời gian chết não (giờ)

-Kali máu giảm dần theo thời gian chết não -T.T.Thảo và CS: K+ 3,6 ± 0,7 μmol/l

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mức lọc cầu thận theo thời gian chết não

250

) t ú h p

/ l

198.40

200

m

142.40 150 129.50

86.30

100

65.30 50 22.00

( n ậ h t u ầ c c ọ l c ứ M

19.00

0h 0 - 12h 12 - 24h 24 - 36h 36 - 48h 48 - 60h > 60h

Thời gian chết não (giờ)

-Mức lọc cầu thận giảm theo thời gian chết não với p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mức độ suy thận cấp theo thời gian chết não

Thời gian theo dõi

Mức độ RIFLE

0giờ (n=30)

12giờ (n=27)

24giờ (n=12)

36giờ (n=7)

48giờ (n=4)

60giờ (n=1)

> 60giờ (n=1)

Bình thường

R (risk)

I (Injury)

F (Failure)

L (Loss)

28 2 0 0 0

10 8 5 2 1

8 2 1 1 0

0 1 2 3 1

0 1 2 1 0

0 0 0 1 0

0 0 0 0 1

E (End stage kidney)

-Mức độ suy thận theo RIFLE tăng dần theo thời gian - Clermont G và CS

KẾT LUẬN

Chức năng thận ở bệnh nhân chết não do CTSN nặng thay đổi theo thời gian, còn ổn định trong 36 giờ đầu, sau đó suy giảm nhanh.

❖ Nước tiểu: ➢ Số lượng tăng dần và chuyển sang đa niệu từ giờ thứ 36. ➢Tỷ trọng, nồng độ ure, creatinin giảm dần theo thời gian chết não ❖ Máu: ➢ Nồng độ ure, creatinin tăng dần theo thời gian chết não và duy trì ổn định trong 36 giờ đầu, sau 36 giờ nồng độ ure và creatinin tăng lên rất nhanh. ➢ Nồng độ Na+ có xu hướng tăng dần trong khi đó K+ giảm dần. ❖Mức lọc cầu thận: ➢ Mức lọc cầu thận giảm theo thời gian chết não và còn ổn định trong 36 giờ đầu.