NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
ThS.Trần Võ Vinh Sơn, ThS. Bá Thành Chƣơng, Bs.Mai Quang Ngọc, PGS.TS.Trần Văn Huy
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
HCCH được Morgagni mô tả từ lâu 1923 Kylin 1947 Vague chia BP ra làm 2 loại: Gynoid & Android 1988 Gerald Reaven: Hội chứng X, HC kháng
Insulin, HC Reaven.
1998 một nhóm các chuyên gia của WHO: HCCH Người bị HCCH thường có nguy cơ tử vong do bệnh
mạch vành cao gấp đôi so với người không có HCCH.
Tỉ lệ mắc thay đổi theo nhóm tuổi: 20-29t (6,7%); 60-69t
(43,5%); 70t (42%).
2
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
HCCH là tập hợp nhiều yếu tố: béo phì trung tâm, RL mỡ máu, THA trong đó đặc biệt là tăng glucose huyết, hậu quả của sự thiếu hụt insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc do cả hai RL chức năng của nhiều cơ quan.
Nguyên nhân tử vong do tim mạch chung chiếm 70% ở người có HCCH, trong đó bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 85 - 95%.
Bệnh ĐTĐ thường tiềm ẩn trong HCCH và được phát hiện muộn (# 50% ĐTĐ không được chẩn đoán và tại thời điểm chẩn đoán # 50% đã có biến chứng tim mạch.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
Tổn thương tim ở HCCH là một bệnh lý liên quan đến vi mạch ĐMV, RL chuyển hóa cơ tim thường kèm THA và XVĐM. Ng.cứu tim ở người HCCH cho thấy giảm tốc độ co ngắn của sợi cơ tim; thay đổi cơ học RL quá trình đổ đầy thất trái do giãn chủ động thất trái thời tâm trương dẫn đến suy CNTTr và suy tim sung huyết.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
SA tim là pp không xâm nhập có độ chính xác
và độ đặc hiệu cao
Do tính phổ biến của HCCH và do mối liên hệ chăt chẽ giữa hội chứng này với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim:
+ Tìm hiểu tỉ lệ thay đổi hình thái và chức năng tim bằng siêu âm tim ở bệnh nhân có HCCH + So sánh một số đặc điểm (tuổi, giới, lipid máu, điện tâm đồ và siêu âm tim) giữa 2 nhóm bệnh nhân HCCH có và không có THA.
5
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 82 BN đã được chẩn đoán là có HCCH và làm SA tim tại
Khoa TDCN BV KHÁNH HÒA, từ 5/20086/2010 * Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF * Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh van tim thực thể, tim bẩm sinh dựa vào tiền sử
khám lâm sàng, điện tim, và siêu âm tim.
- Các bệnh phổi cấp và mạn tính, HC cường giáp, rung nhĩ.
Phƣơng pháp nghiên cứu * Hỏi bệnh sử
- Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, số vào viện. - Hỏi tiền sử, bệnh sử.
6
*Khám lâm sàng Đo huyết áp
- Huyết áp hiệu ALK do Nhật Bản sản xuất. - Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng THA ở người lớn. Phân loại này xuất phát từ WHO/ISH 1999-2003. Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI =
Cân nặng [Chiều cao] 2
Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN giống với tiêu chuẩn châu Á trưởng thành (WHO 2000)
7
Tiêu chuẩn đánh giá BP theo các nước ASEAN giống với tiêu chuẩn châu Á trưởng thành(WHO 2000)
Xếp loại
Nguy cơ
Gầy
BMI < 18,5
Bình thường
18,5 - 22,9
Tiêu chuẩn bình
thường
Thừa cân
23,0
Nguy cơ
23,0 - 24,9
Béo phì độ 1
25 - 29,9
Tăng
Béo phì độ 2
Tăng trung bình
30
nặng
8
Tiêu chuẩn đánh giá BP:
Chẩn đoán BPDN dựa vào VB :
90 cm
+ Đối với nam: VB + Đối với nữ: VB 80 cm
Điện tâm đồ
Máy Cardiofax Đo ở 12 chuyển đạo thông dụng Phân tích: Nhịp tim, trục điện tim, dày nhĩ trái, dày thất
trái, RL nhịp, bệnh mạch vành Biland Lipid
Máy sinh hóa CELDINE Đánh giá Biland Lipid theo ATP III (2001) Xác định RL lipid khi có rối loạn một trong các thành phần sau: (CT 5,2 mmol/l, HDL-C < 1mmol/l, LDL-C 3,4 mmol/l,TG 2,3 mmol/l
9
Siêu âm tim
Máy siêu âm SIEMEN do Đức sản xuất : TM, 2D, siêu âm
màu, doppler xung, doppler liên tục. Khảo sát hình thái tim
Đo kích thước các buồng tim và khối cơ thất trái bằng siêu
âm M-mode (Đo theo hội siêu âm Hoa kỳ A.S.E kết hợp với siêu âm 2D)
10
Tiêu chuẩn đánh giá
+ Đường kính thất phải (RV): 7 - 23 mm. + Bề dày vách liên thất (IVSd): 6 - 11 mm. (IVSs): 9 -15 mm.
+ Đường kính thất trái (LVDd): 37 - 56 mm.
(LVDs): 27 - 37 mm
+ Bề dày thành sau thất trái (LVPWd): 6 - 11mm. (LVPWs): 12 - 18 mm.
+ Đường kính động mạch chủ (AO): 20 - 37 mm + Độ mở van động mạch chủ (AOV): 15 - 26 mm + Đường kính nhĩ trái (LA): 19 - 40 mm
Công thức tính khối cơ thất trái: LVM (g) = 0,8 x [1,04x(LVDd + IVSd + PWLVd)3 - LVDd3] + 0,6
11
Tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI):
LVMI (g/m2) = (BSA = W0,425 x H0,725 x 71,84 x 10-4 (m2))
Dày thất trái theo Devereux và theo qui ước của hội nghị Penn:
LVMI 134 g/m2 (nam) LVMI 110 g/m2 (nữ) Khảo sát chức năng tâm thu thất trái
Đánh giá chức năng tâm thu dựa vào FS và EF (TM, 2D) - Phân suất co rút (FS):
Bình thường: 28 - 42%
- Phân suất tống máu (EF)
Bình thường: EF 55%
12
Khảo sát chức năng tâm trương thất trái
Đánh giá CNTTr qua van 2 lá
13
Các tiêu chuẩn siêu âm doppler RL CNTTr chia thành 4 độ:
- Độ I (Chậm thư giãn):
+ Tỉ lệ VE/VA < 1 + DTE > 220 ms + IVRT > 100 ms
- Độ II
(Giả bình thường): + Tỉ lệ VE/VA: 1 ≤ VE/VA ≤ 2 + DTE ở mức 150 - 220 ms + IVRT bình thường hoặc hơi thấp (60 - 100 ms)
Trong giai đoạn này để phân biệt bình thường và giả bình thường, ở những BN nghi ngờ (tuổi > 50, có triệu chứng suy tim, nhĩ trái lớn trên siêu âm), chúng tôi cho BN làm nghiệm pháp valsalva. Nếu tỉ lệ VE/VA đảo ngược (VE/VA < 1) khi làm nghiệm pháp thì BN được xếp vào độ II.
- Độ III-IV (Đổ đầy máu hạn chế )
14
+ Tỉ lệ VE/VA > 2 + DTE < 150 ms + IVRT< 60 ms
Các kiểu rối loạn chức năng tâm trƣơng
A. Bình thường
B. Kiểu chậm thư giãn (độI)
D. Kiểu đổ đầy hạn chế (độ III-IV)
C. Kiểu giả bình thường (độ II)
15 (Nguồn Assessment of diastolic function 2005)
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng chung:
Đặc
điểm
Tuổi (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) Giới
61,31 10,84 160,17 4,87 62,05 4,69 24,46 1,47 Nam (n = 29)
62,34 8,64
153,45 3,67
58,14 4,99
24,67 1,77
Nữ (n = 40)
61,90 9,59 156,32 5,73 59,82 5,21 24,47 1,64 Chung (N = 69)
16
Tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi, thấp nhất là 141cm, cao nhất là 177 cm. Cân nặng nhẹ nhất là 51 kg, nặng nhất là 76 kg, BMI nhỏ nhất là 23,4 kg/m2, lớn nhất là 31,4 kg/m2.
p > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05
Phân bố về giới
Tỉ lệ nam/nữ = 1/1,38 (p > 0,05).
17
Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm RL Lipid của nhóm nghiên cứu
n
%
p
THA(n=43) 37 86,1
< 0,05
KhôngTHA(n=39) 23 59,3
Tỉ lệ rối loạn Lipid của nhóm có THA (86,1%) và không THA (59,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
18
Chung (82) 60 73,2
Điện tâm đồ
Suy vành Bất thường
Nhịp tim nhanh
Rối loạn nhịp
Dày nhĩ trái
Dày thất trái
chung
8(18,6%) 3(7,0%) 1(2,3%) 8(18,6%) 13(30,2%) 17(39,5%) THA (n=43)
2(5,1%) 4(10,3%) 0(0%) 4(10,3%) 4(10,3%) 11(28,2%)
Không THA (n=39)
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
Bất thường điện tâm đồ là 34,1%; HCCH có THA suy vành (30,2%) gấp 3 lần nhóm HCCH không
THA (10,3%).
Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh và CS về THA ở BN ĐTĐ cũng thấy tỉ lệ TMCT ở nhóm THA 38,7% gấp 6,4 lần so với nhóm không THA (6,01%).
19
Nguyễn Thị Nhạn ở ĐTĐ có THA tỉ lệ BC mạch vành là 26,92%.
10(12,2%) 7(8,5%) 1(1,2%) 12(14,6%) 17(20,7%) 28(34,1%) Chung (n=82)
Siêu âm tim
Hình thái tim ở hai nhóm có và không THA
THA (n=43) SD
Không THA (n=39) SD
Chung (n=82) SD
LA (mm)
< 0,05
32,91 4,07
28,58 3,91
30,85 4,52
Thông số p
AO (mm) > 0,05 29,15 4,89 30,68 2,17 29,29 4,20
AOV (mm) > 0,05 20,52 3,07 20,81 3,67 20,65 3,35
IVSd (mm)
< 0,05
10,96 1,64
9,43 2,05
10,24 1,99
RV (mm) > 0,05 19,45 2,21 19,94 2,99 19,68 2,60
LVDd (mm) < 0,05 48,88 5,62 44,98 4,66 47,03 5,01
LVPWd (mm) < 0,05 10,02 2,40 8,61 1,39 9,35 1,89
LVM (g) 190,22 50,81 135,83 37,85 164,21 52,59 < 0,05
LA, IVSd, LVDd, LVM, LVMI (p < 0,05)
20
LVMI (g/m2) 117,85 32,69 86,82 24,22 103,09 32,75 < 0,05
So sánh về hình thái kết quả siêu tim với các tác giả
Nguyễn Kim Thủy ĐTĐ typ 2 BMI ≥ 25 Của chúng tôi
LA (mm)
Nguyễn Thanh Sơn ĐTĐ có THA tâm thu
33,32 6,14
32,91 4,07
32,12 5,35
- AO (mm) 29,15 4,89 32,81 3,11
- RV (mm) - 19,45 2,21
LVDd (mm)
45,63 5,42
48,88 5,62
44,46 3,36
IVSd (mm) 11,97 2,14 10,96 1,64 11,13 1,04
LVPWd (mm) 9,60 2,63 10,02 2,40 9,21 1,29
LVM (g) - 177,84 58,29 190,22 50,81
LVDd cao hơn, LVMI thì thấp hơn, có thể do cách chọn mẫu pp
21
ng.cứu khác nhau.
LVMI (g/m2) 117,85 32,69 110,89 41,05 123,56 44,05
Tỉ lệ thay đổi thông số siêu âm:
78(95,1%) 79(96,3%) 78(95,1%)
61(74,4%)
76(92,7%)
69(84,1%)
58(70,7%)
LA (mm) AO (mm) RV (mm) IVSd (mm) LVDd (mm) LVPWd (mm) LVMI (g/m2)
Bình thương
LVMI chiếm tỉ lệ 29,3%, kế đến là IVS d chiếm tỉ lệ 25,6% Ít thay đổi nhất là AO chiếm tỉ lệ 3,7%. Tỉ lệ dày nhĩ trái (LA) 4,9%, AO giãn 3,7% thấp hơn Hoàng Đăng Mịch, Nguyễn Băng Phong (16,7% và 20%)
22
Tăng 4(4,9%) 3(3,7%) 4(4,9%) 21(25,6%) 6(7,3%) 13(15,9%) 24(29,3%)
Tỉ lệ thay đổi chức năng tâm thu thất trái:
EF% FS%
Bình thường Giảm Bình thường Giảm
THA (n=43)
38 (88,4%) 5(11,6%) 38 (88,4%) 5 (11,6%)
75 (91,5%)
7 (8,5%)
77 (93,9%)
5 (6,1%)
37 (94,9%) 2 (5,1%) 39 (100%) 0 (0%) Không THA (n=39)
Chung (n=82)
Tỉ lệ giảm EF chúng tôi là 8,5% Nguyễn Thanh Sơn (16,83%); Hoàng Đăng Mịch, Nguyễn Băng
Phong (20%).
23
> 0,05 p
Thông số siêu âm trung bình chức năng tâm trương thất trái:
Thông số p
Tăng HA (n=43) SD Không THA (n=39) SD Chung (n=82) SD
VE (cm/s) > 0,05 57,76 15,44 62,02 17,67 59,79 16,72
VA (cm/s) < 0,01 80,44 16,60 69,78 11,09 75,35 11,14
VE/VA < 0,05 0,73 0,27 0,92 0,28 0,82 0,29
DTE (ms) < 0,05 240,65 45,03 218,76 37,37 230,24 42,75
VA, VE/VA , DTE thay đổi khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm có THA & không THA.
24
IVRT (ms) > 0,05 115,20 36,68 99,58 21,06 107,78 31,10
So sánh các thông số siêu âm qua vòng van 2 lá với các tác giả:
Của chúng tôi (n = 82)
Trịnh Quang Thân THA (n = 45)
Nguyễn Kim Thủy ĐTĐ typ 2 BMI ≥ 25 (n = 55)
VE (cm/s)
59,77 12,32
64,20 16,67
59,79 16,72
VA (cm/s)
73,68 16,94
72,32 20,01
75,35 11,14
VE/VA
0,65
0,24
0,92 0,24
230,24 42,75
DTE(ms)
204,97 28,99
225,83 59,06
0,82 0,29
IVRT(ms)
108,53 34,61
106,01 23,84
Kết quả chúng tôi phù hợp với Nguyễn Kim Thủy ở BN ĐTĐ typ 2 có BMI ≥ 25; Trịnh Quang Thân ở BN THA
25
107,78 31,10
Tần suất rối loạn chức năng tâm trương thất trái:
65 (79,3%) RL CNTTr. Trong đó, có 61 (74,4%) RL CNTTr kiểu chậm thư giãn (độ I), 3 (3,7%) RL CNTTr kiểu giả bình thường (độ II) và 1 (1,2%) RL CNTTr kiểu đổ đầy hạn chế (độ III-IV).
26
So sánh tỉ lệ và mức độ rối loạn CNTTr trong các nghiên cứu
Margaret M.Redfield và cộng sự
Của chúng tôi
Mức độ rối loạn CNTTr
(n=82)
Nguyễn T.T.Vân THA có tuổi (n=103)
ĐTĐ (n =126)
THA (n=501)
Nguyễn Thanh Sơn ĐTĐ có THA (n=101)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
17
20,7
26
25,7
19
18,4
66
52,4
264
52,7
Bình thường
65
79,3
75
74,3
84
81,6
60
47,6
237
47,3
Rối loạn CNTTr
61 3 1
74,4 3,7 1,4
58 16 1
57,4 15,9 1,0
70 12 2
68,0 11,7 1,9
48 10 2
38,1 7,9 1,6
173 56 8
34,5 11,2 1,6
Độ I Độ II Độ III
27
Một số đồ thị và phƣơng trình tƣơng quan
Tương quan thuận vừa giữa tuổi với IVRT (r = 0,4732)
Tương quan thuận vừa giữa tuổi với DTE (r = 0,5621)
Tương quan nghịch vừa giữa tuổi với VE
Tương quan nghịch vừa giữa tuổi với VE/VA (r = -0,4162)
28
(r = -0,4630)
Chưa thấy sự tương quan rõ ràng giữa BMI, mức độ BP
với hình thái thất trái.
HCCH có THA đã tăng ĐK nhĩ trái, ĐK thất trái, chiều dày vách liên thất, chiều dày thành sau thất trái, khối cơ thất có ý nghĩa TK (p < 0,05) so với nhóm HCCH không THA.
Kết quả ng.cứu này cũng tương tự như Nguyễn Kim Thủy tìm hiểu mối liên quan giữa BP và chức năng thất trái ở BN ĐTĐ typ 2
Nguyễn Quốc Việt ng.cứu 48 BN ĐTĐ typ 2 không THA cũng thấy sự tương quan giữa tuổi với IVRT (r = 0,5005) và DTE (r = 4993).
29
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm thay đổi về hình thái tim và chức năng tim Hình thái tim:
- Tỉ lệ dày thất trái 24/82 (29,3%), vách liên thất 21/82
(25,6%), thành sau thất trái 13/82 (15,9%).
- Tỉ lệ giãn nhĩ trái và thất phải: 4/82 (4,9%)
Chức năng tim:
- Tỉ lệ giảm chức năng tâm thu: 7/82 (8,5%). - Tỉ lệ RL chức năng tâm trương: 65/69 (79,3%). Trong đó, RL chức năng tâm trương độ I 61/82 (74,4%), độ II 3/82(3,7%), độ III-IV 1/82 (1,2%).
30
2. HCCH có và không THA: tuổi, giới, lipid máu, điện tâm đồ và siêu âm tim
- Tuổi đời trung bình 61,31 9,59; tuổi trung bình giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Nam 35 (42,7%), nữ 47 (57,3%), tỉ lệ nam /nữ = 1/1,3 - Bilan lipid:
Tỉ lệ RL lipid chung 73,2%; trong đó nhóm có THA (86,1%)
và không THA (59,3%) (p<0,05).
- Điện tâm đồ:
Tỉ lệ bất thường điện tâm đồ là 34,1%; suy vành 20,3%; Nhóm có THA có tỉ lệ suy mạch vành cao gấp 3 lần so với
nhóm không THA (30,2% so với 10,3%).
31
-Siêu âm tim:
Hình thái tim: Nhóm HCCH có THA gây tổn thương IVSd, LVDd,
nhiều hơn nhóm không THA (LA, LVPWd, LVM, LVMI) (p<0,05).
Chức năng tim: Nhóm HCCH có THA: chức năng tâm trương biểu hiện nặng hơn nhóm không THA ( VA, VE/VA, DTE).
32
KIẾN NGHỊ
Siêu âm tim nên được xem là bilan hàng đầu cho tất
cả BN có HCCH để phát hiện sớm RL hình thái và chức năng tim để góp phần tiên lượng và định hướng điều trị thích hợp.
Siêu âm tim đánh giá CNTTr sẽ được hoàn thiện hơn khi khảo sát đồng thời phổ doppler qua van 2 lá và phổ tĩnh mạch phổi hoặc phổ doppler mô.
33
XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
34
XIN CAÙM ÔN CAÙC QUÍ VÒ
35
