BS.CK2 HUỲNH ĐÌNH LAI BS NGUYỄN TRẦN AN KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

Viêm cơ tim cấp hay còn gọi là bệnh cơ tim cấp tính do viêm đó là hiện tượng viêm các tế bào cơ tim do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.

Viêm cơ tim cấp là bệnh lý phức tạp với diễn biến từ triệu chứng lâm sàng nhẹ, tự khỏi đến tình trạng nặng như sốc tim, thậm chí tử vong.

Viêm cơ tim cấp không có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đoán vẫn dựa trên chẩn đoán loại trừ sau khi đã được chụp động mạch vành bằng DSA và chụp MSCT động mạch phổi cản quang.

Điều trị viêm cơ tim cấp hiện nay cũng gặp nhiều thách thức, tử vong vẫn còn cao cho dù đã được áp dụng các kỹ thuật cao như lọc máu liên tục và ECMO.

Trong thời gian gần đây tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim cấp khá nhiều và khó chẩn đoán, tiên lượng không rõ ràng vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

•Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng. •Đánh giá kết quả điều trị Viêm cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng.

Định nghĩa Viêm cơ tim cấp là tình trạng viêm của cơ tim mà trong đó, tế bào viêm có mặt đồng thời với hiện tượng cơ tim bị hoạt tử trong cùng một đơn vị cơ tim.

Viêm cơ tim cấp có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng và mức độ khác nhau, từ khó thở mức độ vừa, đau ngực âm ỉ tăng dần, bệnh cảnh nặng diễn biến nhanh không đỡ với các điều trị thông thường dẫn đến suy tim cấp.

Biến chứng nặng nề có thể gây tử vong do suy tuần hoàn cấp, hoặc gây ra bệnh cơ tim giãn với suy tim mạn tính .

Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội TM và HSTC-CĐ BV Đà Nẵng có các triệu chứng nặng do tổn thương cơ tim cấp tính dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu ESC 2016, gồm:

Hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, khó thở Có rối loạn huyết động: tim nhanh, HA kẹp và thấp, ECG: có các Rối loạn dẫn truyền ở nhiều mức độ Tăng men tim(Troponin , CK, CK-MB) Siêu âm tim: Giảm EF%, giảm chức năng thất phải, giãn các buồng tim, rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng ngoài tim Chụp động mạch vành bằng DSA loại trừ các bệnh lý tổn thương mạch vành. Chụp động mạch phổi bằng MSCT angiography 128 dãy loại trừ các bệnh lý tổn thương nhồi máu phổi

Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có tác nhân

nhiễm trùng xác định rõ nguyên nhân như Osler, Viêm mủ màng tim, nhiễm trùng huyết.

 Bệnh nhân chưa được chụp động mạch vành bằng

DSA, và MSCT động mạch phổi 128 dãy

 Các bệnh nhân thể VCTC nhẹ không có biểu hiện tổn

thương cơ tim nặng, lâm sàng không có biến đổi huyết động, xét nghiệm men tim, siêu âm tim bình thường

.

Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu : theo dõi dọc thời gian nằm viện Ghi nhận đầy đủ các thông tin liên quan dựa vào protocol nghiên cứu được thiết kế sẵn, : Thời gian khởi phát Các triệu chứng lâm sàng Các kết quả cận lâm sàng được thu thập từ bệnh án điều trị Các phương pháp điều trị Kết quả điều trị cho đến khi xuất viện hoặc tử vong.

Cỡ mẫu: chon mẫu thuận tiện cho tất cả các cas bệnh đủ tiêu chuẩn( lâm sàng + cận lâm sàng)

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc có can thiệp điều trị từ lúc vào viện đến khi ra viện hoặc tử vong.

Địa điểm nghiên cứu: 31 bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặng nhập viện tại khoa Nội TM và HSTC – CĐ Bệnh viện Đà Nẵng.

Thời gian nghiên cứu: 06/2017 đến 12/ 2018

Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

45%

Tuổi và giới

40%

43%

35%

30%

25%

< 40

31%

40-60

Tuổi TB trong nghiên cứu là 43 tuổi, thấp nhất là 22 cao nhất là 77 tuổi.

20%

>60

26%

15%

10%

5%

0%

< 40

40-60

>60

Giới nam: 67%, nữ 33%. Kyto 77%/23%. Testolina và cs: tuổi TB 37

Kyto và cs NC 3198 bn được chẩn đoán VCTC có độ tuổi trung bình là 33 tuổi.

tỉ lệ giới 66%/34%.

33%

67%

Độ tuổi trung bình của nam cũng thấp hơn so với nữ 43 so với 44 tuổi. Trong nghiên cứu của Kyto cho được kết quả tuổi trung bình của nam là 34 so với nữ 49 tuổi.

90

85%

90%

80

72%

65%

38%

sốt đau ngực trái khó thở

tim nhanh

choáng

choáng

sốt

khó thở 70 60 50 40 30 20 10 0

Nghiên cứu của Streuber và cs trên 102 bệnh nhân: tim nhanh có 88%, sốt chiếm 71%, 46,1 % đau ngực, 38,3% khó thở, ngất do choáng 8,8%

27%

Tăng

Binh thường

73%

Bạch cầu tăng chiếm 73%, trong đó N% có ưu thế

Theo Tạ Mạnh Cường và cs, tăng bạch cầu này có ít ý nghĩa, không giúp chẩn đoán VCTC. VCTC do nhiều tác nhân khác nhau, đa số các nghiên cứu hiện nay đều tập trung vào virus nhất là Enterovirus.

Troponin Ths và NT pro BNP

73% cas có Troponin T hs tăng khi nhập viện. 27% có Troponin bình thường.

80%

TROPONIN T hs

70%

60%

50%

73%

Tăng

40%

Binh thường

30%

20%

Trong khi đó: NT pro BNP chỉ tăng 29% và có 71% cas bình thường khi vào viện

10%

27%

0%

%

Tăng

Binh thường

80

71%

60

tăng bình thường Theo Bernwald Lauer và cs, có 80 cas được chẩn đoán VCTC, có 93% Troponin T tăng và 31% tăng NT proBNP được kiểm chứng bằng sinh thiết tế bào cơ tim. 40

29%

NT pro BNP

20 Theo nghiên cứu này, độ nhạy của Troponin là 53%, độ đặt hiệu là 94%

0

tăng bình thường

Điện tim

ST chênh không đặc hiệu

17%

37% Ngoại tâm thu các loại

11% Block nhĩ thất các mức độ

Bình thường 14%

Tại thời điểm vào viện có : 37% Biến đổi đoạn ST không đặc hiệu 31% Ngoại tâm thu các loại chiếm , 14%% Block nhĩ thất ở nhiều mức độ khác nhau 17% rối loạn nhịp khác như NNTT, NNT… Có 11% ECG không có bất thường

Pasupathy S. và cs nghiên cứu trên 1676 cas NMCT có đến 33 % cas bị VCTC và có các biểu hiện ST chênh lên giống NMCT lúc vào viện.

Các RL nhịp khác 31%

40

50 47%

Siêu âm tim

29%

30 %

Column1

15%

20

9%

Column2 10

0

TDMNT EF giảm

Giảm động

Bình thường Siêu âm tim bình thường chiếm 29% Giảm động các thành tim chiếm 47% Có 15% cas EF% giảm lúc vào viện 9% có tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhẹ, không cần chọc tháo dịch.

Theo Pinamoti và cs trên 41 cas VCTC , có 69% RLCN thất trái, 23 % RLCN thất phải, 64% rối loạn vận động vùng.

nội khoa

VA ECMO nội khoa

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

VA ECMO CVVH

thở máy CVVH thở máy

Có 33% ( 7/21 cas) đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần 67 % (24/31 cas) được nhập viện và điều trị tại khoa HSTC-CĐ

trong đó : 80% thở máy xâm nhập (25/31 cas),

68% siêu lọc CVVH ( 21/31 cas) 42% chạy VA ECMO ( 13/31cas)

0 5 10 15 20 25

Theo Chen và cs có 14/15 cas được chẩn đoán VCTC trong độ tuổi trung binh 27 tuổi được điều trị bằng ECMO, 3 cas tử vong, và 11 cas được ra viện mà không cần ghép tim

%

Kết quả điều trị

27%

73%

Tỉ lệ tử vong 27% ( 8 bệnh nhân). Các trường hợp tử vong đều nặng, có tình trạng choáng tim nặng ,HA thấp ngay lúc vào viện, rối loạn nhịp thất nặng và suy hô hấp nhiều. Các cas này đều được điêu trị tại khoa HSTC-CĐ. Cả 8 ca được thở máy, siêu lọc CVVH và chạy VA ECMO.

Theo tác giả Leslie T. và cs, nghiên cứu 187 cas VCTC có biểu hiện nặng như sốc tim, rối loạn nhịp thất có tỉ lệ tử vong nội viện 25%, khi so sánh với VCTC không có tình trạng choáng tim thì tử vong là 0%

chết sống

Kết luận

Qua nghiên cứu 31 cas VCTC nặng tại BVĐN chúng tôi nhận thấy: - Tuổi dưới 40 chiếm đa số 43%, khởi bệnh thường có nhịp tim nhanh 90%, sốt 85%, đau ngực 70% và khó thở 60%, điện tim ST chênh chiếm 37%, Troponin T hs (+) chiếm 73%, siêu âm tim giảm động các thành tim chiếm 47%.

-Có 38% cas vào viện có choáng tim, HA thấp được áp dụng các kỹ thuật hồi sức như thở máy xâm nhập 80%, Lọc máu CVVH 68%, và chạy ECMO 42% góp phần giảm tỷ lệ tử vong còn 27% ,