Bài giảng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh của viêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên

Ể Ặ Ứ Ậ

Ủ

Ở Ệ

Ư Ỉ NGHIÊN C U Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH C A VIÊM Ạ Ệ Ổ PH I LIÊN QUAN TH MÁY T I B NH VI N ĐA KHOA T NH H NG YÊN

Ths.BsCKII.Ngô Duy Đông

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ặ

 VPLQTM là lo i VPBV đ c bi ạ

ệ ở t các khoa HSCC,

ữ ề ả ở ị x y ra trên nh ng BN th máy trong quá trình đi u tr .

ứ ế ườ ặ  VPLQTM là bi n ch ng th ế ng g p, chi m 2050%

ệ ậ ố ở ố s BN th máy và 10 25% s BN nh p vi n..

ườ ủ  Căn nguyên gây VPLQTM th ng là các ch ng vi

ệ

ậ

ạ

 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospitalacquired and Ventilator associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin infect Dis 2016.  Hà S n Bơ

ình, lu n văn CKII, 2015, B nh vi n B ch Mai, H.Khánh Linh, lu n văn CKII,2018, Bv BM

ẩ ố khu n Gram âm đa kháng thu c.

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ậ ủ ơ ữ ệ ị ề ề ị  Các d ki n v vi sinh v t c a đ n v đi u tr là căn

ầ ợ ọ ứ ể ự c đ l a ch n kháng sinh ban đ u phù h p.

ự ạ ả ủ ệ ẩ  Hi n nay, s nh y c m kháng sinh c a vi khu n

ả ậ ậ ỏ ổ ờ thay đ i theo th i gian, đòi h i ph i luôn c p nh t các

• Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospitalacquired and Ventilator associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin infect Dis 2016, XIe64.

ủ ơ ữ ệ ị ề ị d ki n vi sinh c a đ n v đi u tr .

Ứ

Ụ

M C TIÊU NGHIÊN C U

ể ả ặ ậ

ở đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a i

ư ệ ủ 1. Mô t ạ ổ ệ b nh nhân viêm ph i liên quan th máy t ỉ ệ b nh vi n đa khoa t nh H ng Yên

ị ự ủ ạ

ẩ ở 2. Xác đ nh căn nguyên gây VPLQTM và đánh giá th c tr ng kháng kháng sinh c a các vi ổ khu n gây viêm ph i liên quan th máy.

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ị ạ

ề

ứ 65 BN VPLQTM, đi u tr t

i BVĐK

ng nghiên c u:

ừ

t

ế 01/06/2019 đ n 01/05/2020

ọ ệ

ẩ

ố ượ Đ i t ư H ng Yên Tiêu chu n ch n b nh nhân:

BN ≥18 tu iổ

ượ ặ ố ở ờ Đ c đ t ng NKQ (ho c MKQ), th máy trên 48 gi ặ

ậ ủ ố ệ ề ươ Thu th p đ s li u theo đ c ng NC

ườ ồ BN/ng i nhà đ ng ý tham gia NC

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ẩ

ấ

ộ

ệ : ít nh t m t trong các d u hi u

ệ ộ

Tiêu chu n ch n đoán ẩ Nhi

t đ > 38

ặ 0C ho c < 36

ạ

ặ

B ch c u ≥ 12 x 10 ầ

9/L ho c ≤ 4 x 10

9/L

ứ ở ệ

ấ

ổ

b nh nhân cao tu i. Và ít nh t 2 trong các

Thay đ i ý th c ổ ệ ấ d u hi u sau:

ấ ố ượ

ủ ặ

ổ

ờ

+ Đ m m ho c thay đ i tính ch t, s l

ờ ng đ m

ặ

ở

+ Ho, ho tăng lên, khó th ,ho c th nhanh

ấ

ớ

ổ

ệ ng viêm ph i m i xu t hi n trên Xquang ph i và

T n th ươ ổ ấ không m t đi nhanh

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ạ ừ

ứ ằ ờ

Tiêu chu n lo i tr ẩ ặ Có b ng ch ng ho c nghi ng VP trên lâm sàng t ồ ứ

ướ ự ặ ạ i ờ c th i

ờ ể ể th i đi m vào khoa H i s c tích c c ho c tr đi m TKNT

ở ướ ả BN đã ph i th máy tr ệ ậ c khi nh p vi n

ễ ệ ả ị

B nh nhân suy gi m mi n d ch.

ứ ươ ng pháp nghiên c u

ứ ả ế ứ ọ Ph Nghiên c u mô t , ti n c u, theo dõi d c.

ỡ ẫ ậ ẫ ọ ệ C m u: ch n m u thu n ti n

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ỉ ộ ứ LSCLS:

ổ ệ ấ ờ i, M, T, HA, th i gian xu t hi n

ớ ớ ộ

ứ ế ờ ứ ệ ấ ổ t đ m...)

Ch tiêu & n i dung nghiên c u: LS: tu i, gi VPLQTM (S m 3 – 4 ngày, mu n sau ngày TM th 5), ở ị tri u ch ng hô h p (nh p th , ran ph i, tăng ti CLS:

ạ ả ấ ộ ờ

ả ề K t qu đi u tr ị

ệ ổ

ị ề ử ố ử + CTM, SHM, PCT, CRP, XQ ph i.ổ + Vi sinh: KQ c y máu, c y đ m, đ nh y c m KS ấ ế + S ng: kh i ra vi n, n đ nh chuy n khoa, ỏ + T vong: n ng xin v , t ặ ể ạ i khoa vong t

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ệ ứ ươ

ẩ ử ng ti n nghiên c u ượ c kh khu n đúng quy trình.

ố ở ả ả

ị ế Ố ự ờ

ả ố ề ộ

ẩ ượ ự ệ i khoa Xét nghi m c th c hi n t

ế ọ ệ ẩ

Ph Các máy th đa năng đ ở Các ng n i khí qu n, m khí qu n dùng m t l n ộ ầ ộ ng hút d ch ph qu n, ng đ ng đ m dùng 1 l n ầ ả ố Máy n i soi ph qu n ng m m ế XN vi khu n đ ệ ạ ệ ệ b nh vi n H th ng xét nghi m sinh hóa, huy t h c, ch n đoán ệ ố hình nh.ả

Máy XN CTM Swelab Alfa

Máy XN PCT cobas e 411

Máy XNSH Olympus AU 680

ệ ố

ở ạ

ộ

ạ

H th ng máy th t

i khoa

Máy n i soi PQ Olympus t

i khoa

ể

Máy Xq di chuy n Motion

Ố ƯỢ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U

ờ ể

ẩ

ệ

ấ

ẩ

ấ

ố ượ

ả

ng 2ml và b o

ả

ờ

ấ ệ Th i đi m l y b nh ph m: Có d u hi u VPLQTM: l y b nh ph m( s l ệ qu n trong vòng 2 gi ).

ẩ

ươ

ấ ệ ng pháp l y b nh ph m

ị

ố

ộ

ầ đ m dùng 1 l n có đ dài

ế ế ố

ờ ệ

ẩ

Ph Hút d ch ph qu n ượ v

ả : dùng ng hút ể ấ t qua h t ng NKQ vào đ l y b nh ph m.

ằ

ử

ướ

ề : B m 200 ml n

ơ ổ

ế

ẩ

ơ

ị

R a PQ b ng ng n i soi m m ộ ố sinh ố c mu i ộ ố ươ ự ng qua ng n i soi lý vô khu n vào khu v c ph nang t n th ệ ể ệ ể ượ t đ l ng d ch đã b m đ làm các xét nghi m vi sau đó hút tri ế ầ sinh c n thi t.

ờ

ầ

Ố ng hút đ m dùng 1 l n

ộ

ơ

ử N i soi PQ b m r a

Ố ƯỢ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U

ươ

ố ệ

Ph

ử ng pháp x lý s li u:

ề

ậ

ầ

ọ

ố

Theo các thu t toán th ng kê y h c ph n m m SPSS

16.0 ạ ứ

ứ

ọ

Đ o đ c nghiên c u y h c:

ứ

ề ươ

ộ ồ

ượ

ọ

ệ

ng nghiên c u đã đ ọ ệ

ỉ

Đ c c H i đ ng khoa h c và ộ ồ ạ ứ Đ o đ c H c Vi n Quân Y thông qua và H i đ ng khoa ế ư ọ ệ h c b nh vi n ĐK T nh H ng Yên cho phép ti n hành nghiên c u.ứ

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ổ

ữ

ỉ ệ ớ gi

i: Nam: 64,6%; N : 35,4%.

ữ

ổ

ữ

ổ

Tu i TB: 70,5 ± 12,8. T l Ng N Quang (2011): tu i 60,0 ± 12,27, Nam 60,9%, N :39,1% H.S.Bình(2015): tu i 63,7±17,3, Nam:70,1%, N : 29,9%. H.Kh.Linh (2018): 61,40±15,00; Nam: 61,7%; Nữ: 38,3%

ể ặ Đ c đi m chung BN VPLQTM (n = 65)

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ờ ệ Th i gian xu t hi n VPLQTM ấ

ỉ ệ ệ

ắ

ớ

b nh nhân m c VPLQTM s m là: 69,2%

ộ , mu n là:

T l 30,8%

ớ

ộ

L.B.Huy: s m 35,4% – mu n 64,6% ớ H.S.Bình(2015)H.Kh.Linh(2018): s m 29,9% mu n 70,1%.

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ể

ặ

Đ c đi m LS c a VPLQTM (n = 65) ủ

Ch sỉ ố

t đ (≥ 38 t đ (<36

0C) oC)

ệ ộ Nhi ệ ộ Nhi Rale ph iổ

56 0 65

86,15 0 100

ế ờ

Tăng ti

ụ t đ m đ c

96,92

ệ

ầ ớ

ứ

ệ

ổ

ố

ể Bi u hi n trên lâm sàng ph n l n là các tri u ch ng rale ph i, tăng ụ ế ờ t đ m đ c và s t. ti

ễ ơ

Nguy n Ng c Quang (2011) ọ Hà S n Bình (2015) Hoàng Khánh Linh (2018)

Ế

Ả

Ậ

ể ặ

K T QU VÀ BÀN LU N Đ c đi m CLS c a VPLQTM (n = 65) ủ Ch sỉ ố

ạ

ầ B ch c u tăng ( ≥

12 x 109/L)

98,46

ả

ạ

ầ B ch c u gi m (

≤ 4 x 109/L )

ỏ ễ Thâm nhi m lan t a

1 52

1,54 80

Xquang ph iổ

ổ ặ Đông đ c ph i

ạ

T o hang

< 0,5 ng/ml

12,3

Procalcitonin

0,5 – 2 ng/ml

30,8

> 2ng/ml

56,9

ễ

ạ

ầ

ổ

ỏ CLS: B ch c u tăng, PCT tăng, Xq ph i thâm nhi m lan t a

ễ

ọ

Nguy n Ng c Quang (2011); Hà S n Bình (2015); Hoàng Khánh Linh (2018)

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

T l ỉ ệ ươ d ng tính chung

ươ

H. S.Bình(2015): d

ng tính chung 88,3%, H.Kh.Linh (2018): d

ng tính 89,7%

T l ỉ ệ ươ d ng tính chung : 84,2%

Ậ Ả Ế K T QU VÀ BÀN LU N

Tác nhân

Ch ngủ

Staphylococus.aureus

32,8

P. aeruginosa

21,9

K. pneumoniae

7,8

ạ

ẩ Tác nhân là 1 lo i vi khu n

E. coli

10,9

(n = 64)

A.baumanii

12,5

N m ấ

10,9

E. meningosepticum

1,6

ẩ ấ

ạ

Tác nhân là 2 lo i vi khu n c y cùng 1

E.coli và K.pneumoniae

1,6

ệ

ẩ b nh ph m (n=64)

ứ ở

ệ

ầ

ỹ A.baumanii

ầ Hàng đ u là ớ khác v i các nghiên c u

ố Staphylococus aureus, P.aeruginosa gi ng M và Châu Âu; t Nam thì hàng đ u là

Các tác nhân gây VPLQTM

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ỷ ệ T l kháng KS c a ủ S. Aureus (Ch ngủ =21)

ạ

ớ

S. Aureus nh y hoàn toàn v i

ạ ớ ố ẫ S.aureus nh y hoàn toàn v i

100% s m u Vancomycin Hà S n Bình (2015); Hoàng Khánh Linh (2018): Vancomycin và Linezolid

Ậ Ả Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ỉ ệ

ủ P.Aeruginosa v iớ Imipenem (42,9%),

T l kháng kháng sinh c a Meropenem (50%), Amikacin (50%).

ỉ ệ

ạ

ớ

Hà S n Bình (2015); Hoàng Khánh Linh(2018): t l

nh y v i nhóm Carbapenem 40 – 50%

ỉ ệ ủ ủ P. Aeruginosa (Ch ng=14) T l kháng KS c a

Ậ Ả Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ỉ ệ ủ A.baumanii (Ch ngủ =8) T l kháng KS c a

ữ

ị

ỉ ệ

kháng

ạ

ấ

ớ

ỉ

Võ H u Ngoan (2013), Ng Th Thanh Bình(2014) , H. S. Bình (2015) H.Kh.Linh (2018): t l các kháng sinh r t cao, và ch còn nh y v i Colistin

ỉ ệ ấ T l kháng kháng sinh c a ủ A.baumanii r t cao

Ậ Ả Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ở ứ

ư ớ 1 số ks nh : Meropenem,

m c khá cao v i

ấ

ạ

ố

ớ

E.Coli còn nh yạ Immipenem... L.B.Huy (2012): T i BV Th ng Nh t TPHCM nh y v i nhóm Carbapenem 86%

ỉ ệ ủ ủ E.coli (Ch ng=8) T l kháng kháng sinh c a

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ủ K.pneumoniae kháng KS c a

T l ỉ ệ ủ (Ch ng=6)

ạ

ỉ ệ

ở ứ

ủ Klebsiella pneumoniae

m c cao

ề

ớ

ở ứ ị

ạ

ầ

ớ

ạ

T l nh y KS c a m c trung bình (50%) v i nhi u ks Meropenem (66,6%) và Tr n Minh Giang(2015), BV ND Gia Đ nh, nh y v i nhóm Carbapenem 60%; Hoàng ớ Khánh Linh (2018) nh y v i nhóm Carbapenem 33,3%

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

ả ề ế ị K t qu đi u tr

T l

vong c a VPLQTM

m c cao (50,8%).

ỉ ệ

ở ứ ủ TV 46%; H.S.Bình (2015): t l

ỉ TV 42%; H.Kh.Linh (2018): t

ỉ ệ ử t N.N.Quang (2011): t l ệ l

TV 34,6%

Ả Ậ Ế K T QU VÀ BÀN LU N

Không

VPLQTM

ờ ở ằ Th i gian th máy và n m vi n ệ

ể

ặ

Đ c đi m

(TB±SD)

(TB±sSD)

ở

<0,01

Ngày th máy trung bình

20,18±25,68

9,39±12,10

ằ

ố

<0,01

S ngày n m HSTC trung bình

26,68±27,51

12,44±13,69

ở ứ

ươ

ứ

ề

ế

ả

ệ ớ ệ

ở

ư ờ ằ ờ Nhóm BN VPLQTM có th i gian n m vi n cũng nh th i gian th máy dài ồ ơ ng đ ng v i nhi u nghiên c u ch ng minh h n. (p<0,01). K t qu này t ờ ằ ờ ằ r ng VPLQTM làm tăng th i gian n m vi n, tăng th i gian th máy nh NC ủ c a N.N.Quang(2011); H.S.Bình(2015); H.Kh.Linh (2018)....

Ậ Ế K T LU N

ể ặ ậ