Bài giảng Nguy cơ khi phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan - BS. Hoàng Danh Tấn

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT

Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN

BSCK2 HOÀNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM

Sơ lược

• Cắt RT, ĐT, tử cung.../xơ gan, bệnh gan cấp: BCTV 3-10 lần

22.569 xơ gan còn bù 4.214 xơ gan mất bù

Cắt túi mật

3,4 lần

12,5 lần

Cắt đại tràng

3,7 lần

14,3 lần

Bypass mạch vành

5,0 lần

7,8 lần

Cắt ghép phình ĐMC

8,0 lần

22,7 lần

• Đan Mạch, 1998-2005: so với 2.778.145 non-cirrhotics, BCTV 

Các nguy cơ khi PT / bệnh lý gan

1. Nặng thêm  tưới máu gan & oxy hóa → tim, phổi, thận, não

3. Rối loạn đông cầm máu

2. Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan

5. Dễ nhiễm trùng

4. Suy dinh dưỡng

6. Chịu đựng kém với stress chuyển hóa, miễn dịch của PT

7.  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan – ruột

Một số hậu quả chính của xơ gan

• Báng bụng, suy dinh dưỡng, thoát vị rốn  khó lành vết thương

• Shunt cửa - chủ: bệnh não gan

• Tăng áp cửa, bàng hệ, lách to  chảy máu, vỡ lách

1.  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (1)

•  áp cửa →  lưu lượng máu gan, tạng bụng → bàng hệ

• Xơ gan: biến đổi tuần hoàn rõ rệt tại chỗ, toàn thân (tim, thận, phổi, não)

• Giãn tiểu ĐM (nitric oxide, chất giãn mạch) →  HA

• Thận: giữ muối, nước (renin-angiotensin) →  V huyết tương

• Cường giao cảm, tim  tống máu → chi ấm, mạch nảy

• Dự trữ gan kém → gan dễ tổn thương

1.  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (2)

• Gây mê (giãn cơ, thông khí áp lực dương) + PT (lôi kéo,

• Suy tim (gan-cơ tim):  thụ thể  tế bào cơ tim

đè ép, mất máu):  tưới máu gan → bệnh gan bùng phát

• Suy thận (gan-thận): mất khả năng co mạch thận

• Suy hô hấp (gan-phổi): giãn mao mạch phế nang, co tiểu

ĐM phổi →  áp phổi ( áp cửa-phổi)

• Chảy máu: vỡ TM bàng hệ

• Suy gan cấp: giãn mạch não, phù não ( thẩm thấu TB sao)

peripheral

advanced

2. Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan

•  V tuần hoàn / xơ gan: co mạch thận – t thương thận

• Thận dễ tổn thương với:

• Tưới máu thận kém dù CN thận bình thường

- Nhiễm trùng, mất máu

- Thuốc gây độc lên thận: Aminoglycoside, NSAID

- HA thấp (suy cơ tim / gan-tim; suy thượng thận)

3. Rối loạn đông cầm máu (1)

• Thành mạch: nguyên nhân chính gây chảy máu / xơ gan

 áp cửa, bàng hệ, lách to  dễ chảy máu, vỡ lách / PT

• Tiểu cầu:

- Tiểu cầu :  hủy ở lách (miễn dịch),  thrombopoetin (suy gan)

-  von Willebrand →  kết tập,  bám dính

• Huyết tương: protein đông – kháng đông chỉ tổng hợp ở

gan → suy gan → tái cân bằng đông - kháng đông

3. Rối loạn đông cầm máu (2)

• Có vẻ  đông ở g/đ cấp:  VIII và von Willebrand

nguy cơ chảy máu, trừ khi quá bất thường

• PT/INR: đánh giá chức năng gan hơn tiên đoán

• Điều chỉnh PT/INR = Frozen plasma: không cần thiết,

quá tải tuần hoàn,  đông

• Cần bù máu: HC lắng, thể tích vừa phải (dễ chảy lại)

• Cân bằng đông-kháng đông / bệnh gan: mong manh

• Truyền tiểu cầu khi < 50.000

→ theo dõi sát, phương án dự phòng

4. Suy dinh dưỡng

• Suy dinh dưỡng,  khối cơ ngay cả ở bn béo phì

• Thường kèm gan nhiễm mỡ, ĐTĐ 2

• Chậm hồi phục, chậm lành vết thương sau mổ

Cirrhotic patients (a) without, and (b) with hepatocellular carcinoma

5. Dễ nhiễm trùng

• Khử trùng của gan kém

- Suy giảm miễn dịch thể dịch và tế bào

• Khả năng tổng hợp của gan kém

•  áp cửa → xâm nhập của VK từ ruột vào:

-  khả năng thực bào của BC

- Hệ cửa

- Bạch mạch

- Phúc mạc: VPM nguyên phát

6. Stress chuyển hóa, miễn dịch của PT

• Stress chuyển hóa, miễn dịch / PT → suy gan / xơ gan ổn

cytokines (cytokine storm) và chemokines

→ đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) → đáp ứng kháng viêm bù trừ → dễ nhiễm trùng

• Nhiễm trùng, độc tố tb khi PT, thuốc

• PT / xơ gan mất bù (có khi còn bù): phóng thích ồ ạt

→ đợt cấp trên nền suy gan mạn (ACLF)

• Yếu tố cuộc mổ: PT mở/NS; mức độ tàn phá, ở gan hay ngoài gan, thời gian mổ, kẹp cuống gan, truyền máu..

Nonalcoholic steatohepatitis

(drug-induced liver injury)

7.  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan-ruột

•  gắn kết protein,  dung nạp,  hoạt lực thuốc

• độc tính, kéo dài tác dụng: thuốc ngủ, morphin

•  chu trình gan ruột (ứ mật) →  thải thuốc qua ruột

Các yếu tố tiên đoán KQ PT / bệnh lý gan

1. Child-Turcotte-Pugh Score (CTP)

3. ASA Class (American Society of Anesthesiologists)

2. MELD Score (Model for End-Stage Liver Disease)

5. Đo chênh áp tĩnh mạch gan

4. Test động học (dynamic tests)

6. Các đánh giá khác trước phẫu thuật

1. Child-Turcotte-Pugh

Áp dụng rộng rãi mọi mức độ xơ gan

2. MELD Score

Áp dụng tốt trong xơ gan mất bù, xếp danh sách chờ ghép gan

3. ASA Class

Áp dụng cho mọi cuộc mổ

4. Test động học

• Giá trị tiên đoán tốt hơn

• ICG (indocyanine green): đo phổ hấp thu hồng ngoại qua da

• Nguyên tắc: đưa chất chuyển hóa ở gan vào cơ thể (miệng, tĩnh mạch) → đo tỉ lệ gan thải khỏi cơ thể theo thời gian (lấy mẫu nhiều lần: hơi thở, máu, nước tiểu)

• Hiện nay: 13C-Methacetin Breath TestTM

5. Đo chênh áp TM gan

• Gián tiếp đo áp lực xoang ở gan

• Luồn catheter có bóng ở đầu (gắn thiết bị đo áp lực) vào TM gan đến hết mức, ghi nhận mức chênh áp khi bơm-xả bóng

- 3-5 mmHg: bình thường

• Mức chênh áp:

- 6-10 mmHg: tăng áp cửa còn bù tốt

- > 10 mmHg: nguy cơ giãn TMTQ, ascites, mất bù, HCC

- Mục tiêu đtrị < 12 mmHg:  tái phát vỡ TMTQ và ascites

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh gan chưa xơ gan

Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (1)

• Thường là nguy cơ thấp

- Do siêu vi: TV chu phẫu 10-15%

• Viêm gan cấp: chống chỉ định mổ chương trình

- Do rượu: TV chu phẫu 50-100% (dễ nhầm viêm túi mật, đường mật cấp → sinh thiết gan )

• Gan nhiễm mỡ > 30%: TV hậu phẫu  3-14%

bệnh cơ tim, ĐTĐ, nhiễm trùng

• Bệnh gan ứ sắt (hemochromatosis): chủ yếu là nguy cơ ở

Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (2)

- 30 năm qua, thay đổi quan điểm

• Vàng da tắc mật

• TV PT 60% nếu có 3 yếu tố: Hct < 30% (Hb < 10g/dL)

- Giải áp mật trước: không cải thiện KQ PT

Bili > 200 µmol/L

Tắc do ác tính

(không có cả 3 yếu tố TV: 5%)

• Hiện nay, lưu ý các yếu tố khác: mạch vành, COPD, ĐTĐ…

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan

Nguy cơ PT / BN xơ gan

• Tiên đoán: CTP, MELD, ASA

Child-Pugh

iMELD

Giá trị tiên đoán

++ / +

+ / ++

TV do PT ngoài gan

+

++

TV chung

++

+

Áp dụng

Rộng

Xơ gan mất bù

• iMELD: MELD + Tuổi, Na+

Phẫu thuật ống tiêu hóa, tụy / xơ gan

Sống còn HCC / chênh áp TM gan

Nguy cơ tương đối giữa TV 30 ngày hậu phẫu và MELD

Xác suất tử vong / MELD

Tạm kết

• BCTV PT / bệnh gan:  nhiều lần

• Chỉ định, chuẩn bị trước PT / bệnh gan: lưu ý

- Bệnh lý gan: loại bệnh, mức độ trầm trọng,

ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân

- Phẫu thuật: loại, mức độ PT

• Phối hợp nhiều chuyên khoa

- BSPT: quyết định cuối cùng

- GMHS

- Tiêu hóa và/hoặc chuyên khoa gan (hepatologist) - Huyết học (đông cầm máu)

Tài liệu tham khảo

1. Adrian Reuben 2017. THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 1: EPIDEMIOLOGY,

PATHOPHYSIOLOGY, AND PRE-OPERATIVE EVALUATION. Hepatology. Scientific American Medicine. 2017 Decker Intellectual Properties Inc

2. Adrian Reuben 2017. THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 2. Hepatology. Scientific

American Medicine. 2017 Decker Intellectual Properties Inc

3. Naeem Abbas 2017. Perioperative Care of Patients With Liver Cirrhosis: A Review. Health Services

Insights 1–12; 2017

4. Markus Peck-Radosavljevic 2015. Managing complications in cirrhotic patients. United European

Gastroenterology Journal 2015, Vol. 3(1) 80–94

5. JacquelinePaolino 2014. Colorectal Surgery in Cirrhotic Patients. The Scientific World Journal Volume

2014, Article ID 239293

6. Evaluation of Surgical Risk on Patients with Liver Disease 2011. AIFS, Rome Feb 23-26th, 2011

7.

Lawrence S. Friedman 2010. Surgery in the Patient with Liver Disease. Transection of American Clinical Climatology Association 2010

8. LAWRENCE S. FRIEDMAN 1999. The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease. HEPATOLOGY

June 1999