114
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
1.ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương thận cấp tính (Acute kidney injury-AKI) khá thường gặp trong
lâm sàng. Tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng và quần thể được tiến hành
nghiên cứu mà tỷ lệ mắc trong những người bệnh bị bệnh nặng nhập viện là khoảng
1-25%. Có trên 35 định nghĩa về tổn thương thận cấp và nếu không có định nghĩa
đồng thuận thì sẽ gây trở ngại cho sự tiến bộ của những nghiên cứu lâm sàng cũng
như nghiên cứu cơ bản trong lĩnh vực này. Vì vậy định nghĩa chuẩn hóa được đồng
thuận trong thời gian gần đây là căn cứ vào tiêu chuẩn RIFLE, tiêu chuẩn này dựa
trên sự phân loại mức độ tăng nặng của yếu tố nguy cơ, tổn thương và suy thận
cùng với hai hậu quả là suy giảm một phần chức năng thận và bệnh thận giai đoạn
cuối (the increasing severity classes Risk, Injury, and Failure, and the two outcome
classes Loss and End Stage Kidney Disease- RIFLE) [1].
2.NGUYÊN NHÂN
Tổn thương thận cấp và sự phục hồi của thận sau tổn thương có cơ chế rất
phức tạp và mỗi nhóm nguyên nhân có những đặc trưng riêng biệt. Một số yếu tố
trọng tâm gây rối loạn chức năng thận cấp là do sự thiếu máu thận cục bộ và sự sản
sinh của các chất độc với thận do hậu quả của sự co mạch, tổn thương nội mô và
kích hoạt quá trình viêm. Tính nhạy cảm xuất phát từ mối liên quan của cấu trúc
mạch máu và ống thận trong tủy thận dẫn đến tăng cường tính nhạy cảm để khắc
phục lưu lượng máu đến thận. Thêm vào đó, vì ống thận cũng tập trung nhiều chất
được tái hấp thu từ ống lumen, nồng độ của các chất này có thể đạt
ngưỡng độc tính với tế bào biểu mô xung quanh. Chính sự tổn thương thận cấp
thường xuyên có thể tích tụ tổn thương dẫn đến tiến triển thành bệnh thận mạn giai
đoạn cuối.
Tương tác giữa tổn thương cấp và mạn tính trong bệnh thận cũng góp phần
bởi cơ chế tự hồi phục mạnh mẽ của thận nhưng thường khả năng này không không
giống nhau ở tất cả các người bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm hiểu rõ hơn
về cách tạo điều kiện phục hồi cho tổn thương thận cấp được tiến hành nhằm tìm
ra được làm cách nào để giúp cho thận thực hiện quá trình phục hồi tổn thương có
hiệu quả nhất. Thực hiện điều này chính là nền tảng đã dẫn đến rất nhiều hứng thú
115
trong lĩnh vực sinh học tế bào gốc liên quan đến việc giúp cho hồi phục những tổn
thương thận cấp và mạn tính cho người bệnh[2].
3.CHẨN ĐOÁN
a)Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng cơ bản của tổn thương thận cấp là sự giảm số lượng
nước tiểu do suy giảm mức lọc cầu thận.
Ngoài ra người bệnh có các triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào
các nguyên nhân gây suy thận cấp do đó đòi hỏi phải khai thác tiền sử và khám
lâm sàng để có chẩn đoán nguyên nhân gây ra tình trạng tổn thương thận cấp. Ví
dụ:
- Nhiễm khuẩn huyết: Người bệnh có thể đã tiến hành các thủ thuật xâm lấn trước
đó, có dấu hiệu của các nhiễm trùng cục bộ là đường vào của nhiễm khuẩn huyết.
Biểu hiện sốt cao rét run…
- Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng: Biểu hiện bệnh tiêu hóa như xuất huyết, thận,
tổn thương da như bỏng, sau phẫu thuật trong thời gian gần đây, nhiễm trùng huyết,
sau chấn thương…
- Tắc nghẽn đường niệu gây ứ nước bể thận niệu quản: Người bệnh có thể có tiền
sử bệnh tiết niệu, sinh dục hoặc ung thư vùng chậu
- Ngộ độc thuốc hoặc các chất khác:
- Suy tim, suy gan, ung thư, bệnh mạch máu…
* Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm nước tiểu: nên được làm thường qui ở tất cả các người bệnh tổn
thương thận cấp.
- Xét nghiệm huyết học như công thức máu, tỷ lệ Prothrombin, IRN… rất cần thiết
trong tình trạng đánh giá tổn thương thận cấp có liên quan đến thiếu máu do xuất
huyết hay tan huyết, các trường hợp xuất huyết do giảm tiểu cầu, huyết khối, viêm
tắc mạch…
116
- Xét nghiệm điện giải đồ trong đó đặc biệt chú ý tình trạng tăng Kali máu để có chỉ
định điều trị kịp thời.
- Xét nghiệm các chỉ số amylase, b2-microglobulin… là những chỉ số theo dõi cho
sự bài tiết nước tiểu của protein trọng lượng phân tử nhỏ mà có thể dễ dàng lọc bởi
cầu thận và tái hấp thu của ống bình thường. Tăng bài tiết nước tiểu của các protein
này có thể phản ánh tình trạng rối loạn chức năng ống thận và có thể là một dấu
hiệu của tổn thương thận cấp [3].
-Xét nghiệm hỗ trợ tiếp theo cho chẩn đoán tổn thương thận cấp được sử dụng rộng
rãi là đo nồng độ natri hoặc sự bài tiết của natri trong nước tiểu.
-Xét nghiệm ure, creatinin… có biểu hiện triệu chứng suy giảm chức năng thận tùy
theo giai đoạn bệnh.
b)Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán theo mức độ tăng nặng: nguy cơ, tổn thương và suy chức năng
dẫn đến hai hậu quả là mất chức năng thận và bệnh thận giai đoạn cuối; tiêu chuẩn
RIFLE (the increasing severity classes Risk, Injury, and Failure, and the two
outcome classes Loss and End Stage Kidney Disease-RIFLE). ( (Xin xem biểu đồ
chẩn đoán theo tiêu chuẩn RIFLE trình bày ở dưới).
Các xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định tùy theo nguyên nhân gây tổn
thương thận cấp và giai đoạn bệnh.
117
Biểu đồ chẩn đoán theo tiêu chuẩn RIFLE:
4.ĐIỀU TRỊ
a) Đảm bảo thể tích tuần hoàn
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi việc đảm bảo đủ thể tích tuần
hoàn. Sự thiếu hoặc thừa thể tích đều không có lợi cho thận. Xác định lượng cụ thể
số lượng dịch cần bù và theo nguyên tắc bù những lượng dịch nhỏ của nhiều loại
dịch khác nhau, không dùng duy nhất một loại dịch. Sử dụng lợi tiểu chỉ nên bắt
đầu khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn [4].
b) Điều trị rối loạn điện giải
Rối loạn điện giải rất thường xuyên gặp và quan trọng nhất
của sự mất cân bằng bao gồm rối loạn natri, kali, canxi và phốt pho.
118
Hạ natri máu và tăng kali máu là phổ biến nhất và những rối loạn này luôn
cần được chẩn đoán nhanh chóng và điều chỉnh về mức an toàn cho người bệnh
trước khi chẩn đoán xác định được các bệnh cơ bản.
Sự nhấn mạnh về điều chỉnh điện giải là do những rối loạn ở người bệnh với
hạ natri máu có nguy cơ cao gây phù não, và tăng kali máu có thể dẫn đến đe dọa
tính mạng người bệnh do ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim. Việc chẩn đoán nhanh
chóng và xử trí hiệu quả những rối loạn này sẽ hạn chế nguy cơ đe dọa tính mạng
người bệnh [5].
c) Sử dụng thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu chỉ nên bắt đầu khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn. Tổng quan
phân tích gộp sáu nghiên cứu được sử dụng furosemide để điều trị tổn thương thận
cấp với liều lượng khác nhau từ 600-3400mg/ngày không giảm đáng kể là về tử
vong trong bệnh viện. Nghiên cứu nghiên cứu đơn lớn nhất về sử dụng furosemide
trong điều trị tổn thương thận cấp được thực hiện bởi Cantarovich và cộng sự,
người bệnh đã được chỉ định lọc máu được dùng ngẫu nhiên một trong 2 phác đồ
sử dụng furosemide (25 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc 35 mg/kg/ngày đường
uống) hoặc giả dược. Mặc dù thời gian để đạt 2 lít/ngày của lợi tiểu furosemide
ngắn hơn (5,7 ngày) so với giả dược (7,8 ngày) với p= 0,004. Tuy nhiên không có
sự khác biệt cho thấy furosemide có thể giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh tổn
thương thận cấp [6].
d) Điều trị bệnh chính gây tình trạng tổn thương thận cấp
e) Chỉ định điều trị thay thế thận
Chỉ định điều trị thay thế khi trong những trường hợp rối loạn điện giải nặng,
toan hóa và suy giảm chức năng thận nặng. Nên sử dụng màng lọc sinh học tương
thích cho lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng (Intermittent hemodialysis-IHD và
Continuous renal replacement therapy-CRRT) [6].
Tài liệu tham khảo
1.Achim Jörres, Claudio Ronco, John A. Kellum (Eds.), 2010. Management of
Acute Kidney Problems. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. ISNGƯỜI BỆNH: