PHƯƠNG PHÁP GIA TĂNG HIỆU QUẢ MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM
BSCKII Nguyễn Tri Thức Phó giám đốc Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Trưởng khoa Điều trị rối loạn nhịp bệnh viện Chợ Rẫy
Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng
bởi các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt
cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp
lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổi…) gây
ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng
tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc
tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng
sức”.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY TIM
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Cải thiện khả năng gắng sức
Giảm tử vong
Cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe
Cải thiện chất lượng sống
Giảm nhập viện liên quan đến suy tim
Điều trị suy tim dựa trên sinh lý bệnh
Thuốc cải thiện biến cố tim mạch, tử vong
Thuốc cải thiện triệu chứng
Thuốc không mang lại lợi ích hoặc có hại
• Không mang lại lợi
• Digoxin(DIG: giảm
ích:
• ƯCMC(CONSENSU S, SOLVD, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE)(IA) • ARB(Val-HEFT,
CHARM-Added)(IA)
• Thuốc ức chế
nhập viện) • Lợi tiểu(IC) • Nitrat • Chống đông khi
- Dinh dưỡng trị liệu - Liệu pháp hormone - Statin: không mang lại lợi ích (IIIA)
• Có hại: - Các thuốc biết tác
neprilysin+ TT angiotensin: ARNI(PARADIGM- HF)(IB)
bệnh nhân rung nhĩ kèm YTNC (THA, ĐTĐ, TS đột quỵ, TIA, tuổi≥75)(IA)
• Acid omega 3
• Thuốc đối kháng aldosterol(RALE, EPHESUS)(IA)
dụng phụ(chẹn kênh calci, NSAIDs, Thiazolidinediones - Vận mạch kéo dài.
• Hydralazin+ISDN(IA
)
Yancy, CW et all, circulation. 2003; 128:000-000
Các thuốc điều trị suy tim
63%
56%
43%
53%
43%
12%
17%
•
Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail.
Cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân khi điều trị suy tim nội khoa
Tại sao tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy tim vẫn cao?
vong do suy tim vẫn còn cao[3].
• Mặc cho tiến bộ trong điều trị nội khoa, tỉ lệ tử
• Tử vong ở bệnh nhân suy tim có tương qua
• Nghiên cứu chỉ ra: Bệnh nhân suy tim càng nặng, tỉ lệ mất đồng bộ tim(QRS dãn rộng) càng cao.[1][2][3]
thuận với độ rộng QRS[4]
1. MASOUDI, ET AL. JACC 2003;41:217-23 2. AARONSON, ET AL. CIRC 1997;95:2660-7 (3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, P547 (4)GOTTIPATY, JACC 1999; 33(2): 145A (5) ELLENBOGEN K.A (2011), CLINICAL CARDIAC PACING, DEFIBRILLATION, AND RESYNCHRONIZATION THERAPY. P. 279-297.
• Bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn. Rất nghiều nghiên cứu cho thấy điều trị mất đồng bộ tim có thể cải thiện tử vong do suy tim.[5]
• Mất đồng bộ tim: được định nghĩa là sự giãn rộng của phức bộ QRS nhiều hơn 120 mili giây trên điện tâm đồ bề mặt
• Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ
Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. p. 279- 297.
Mất đồng bộ tim và điều trị tái đồng bộ tim là gì?
HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY TIM
Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058
Các nghiên cứu về MTĐBT từ năm 1999 đến 2010.
NGHIÊN CỨU VỀ MTĐBT
HIỆU QUẢ CỦA MTĐBT
Hiệu quả trên chức năng
• Cải thiện phân độ suy tim NYHA: 60% bệnh nhân cải thiện ít nhất 1 độ NYHA (RR,
1.60 [CI, 1.34 to 1.92])[2]
• Cải thiện chất lượng sống: Cải thiện từ 18 đến 24 [1]
• Đi bộ 6 phút: tăng 17.50 m [CI, 7.05 to 27.94 m] [2]
Hiệu quả trên diễn tiến suy tim
• Phân suất tống máu thất trái: cải thiện 3-11%[1]
• Thể tích thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-7ml/m2 da[1]
• Đường kính thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-6mm/m2 da[1]
Hậu quả suy tim
• Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim: 31% (RR, 0.69 [CI, 0.58 to 0.82] [2]
• Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 19% (RR, 0.81 [95% CI, 0.72 to 0.90]) [2]
• Tử vong do suy tim 36% (RR, 0.64 [CI, 0.49 to 0.83]) [2]
[1]Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 5ed, Elservier, p. 279-297 [2]Nawaf S. Al-Majed (2011)Meta-analysis from 25 trial: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less Symptomatic Heart Failure
=> Tính trung bình, khoảng 30% bệnh nhân sẽ không đáp ứng máy CRT
[1]William W. Brabham. The role of AV and VV optimization for CRT. Elsevier, Journal of Arrhythmia 29 (2013) 153–161
Tỉ lệ không đáp ứng với điều trị tái đồng bộ tim
Thiếu máu
QRS cơ bản hẹp
Rối loạn nhịp
Mô chun giãn (compliance tissue)
Khoảng AV không tối ưu
Điều trị nội khoa chưa tối ưu
Vẫn còn mất đồng vận
Rối loạn chức năng thất phải nguyên phát
Tỉ lệ tạo nhịp 2 buồng thất <90%
Vị trí dây thất trấi chưa tối ưu
Mullens W (2009), Insights From a Cardiac Resynchronization Optimization Clinic as Part of a Heart Failure Disease Management Program.Am Coll Cardiol,53(9), pp.765-773.
Nguyên nhân không đáp ứng với CRT
1. Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ định
2. Điều trị nội khoa tối ưu
3. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng siêu âm trước khi tiến hành đặt máy
4. Đo khoảng thời gian Q-LV khi tiến hành đặt máy
5. Chọn lựa nhánh tĩnh mạch khi tiến hành đặt máy
7. Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất 8. Kiểm soát tỉ lệ tạo nhịp hai buồng thất 9. Kiểm soát rối loạn nhịp tim 10. Tạo nhịp nhiều vị trí 11. Tạo nhịp thất trái đa điểm 12. Tạo nhịp nội mạc thất trái 13 Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện cực thất trái không dây 14. Theo dõi bệnh nhân từ xa
6. Đảm bảo ngưỡng tạo nhịp tối ưu nhất là thất trái <1,8V - <1,3V
GIẢI PHÁP TĂNG HIỆU QUẢ MTĐBT
Bệnh nhân ECG dạng block nhánh trái hoàn toàn mới đáp ứng tốt với MTĐBT
Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. MADIT-CRT. Circulation. 2011;123(10):1061–1072
1. Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ định
2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng siêu âm khi tiến hành đặt máy
• Siêu âm tim speckle- tracking là siêu âm cho phép đánh giá đặc tính và mức độ biến dạng của tim. Các đỉnh thể hiện thời điểm các thành cơ tim co bóp. Đỉnh co bóp trễ nhất là ở thành bên (mũi tên đỏ). Vùng cơ tim có mức độ biến dạng dưới 10% là vùng sẹo (mũi tên xanh lá)
2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng siêu âm khi tiến hành đặt máy
2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng
siêu âm khi tiến hành đặt máy
Nghiên cứu STARTER: Hiệu quả MTĐBT cao nhất ở nhóm không có bệnh tim thiếu máu cuc bộ và ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mà điện cực thất trái được đặt vào vị trí cách xa vùng sẹo
Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al. STARTER Trial. Circ Heart Fail. 2013;6(3): 427–434.
2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng siêu âm khi tiến hành đặt máy
• Đối với bệnh nhân suy tim không do BTTMCB: tạo
nhịp thất trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất cho hiệu quả cao nhất.[1]
• Đối với bệnh nhân suy tim do BTTMCB: tạo nhịp thất trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất và tránh xa vùng sẹo cơ tim nhất sẽ cho hiệu quả cao nhất.[2,3]
1.
Ansalone G (2002). Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am
Coll Cardiol. 2002; 39(3): 489-499.
2.
Khan FZ (2012). Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(17): 1509-1518.
3.
Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al. STARTER Trial. Circ Heart Fail. 2013;6(3): 427–434.
• Q-LV là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện QRS trên
điện tâm đồ bề mặt đến lúc bắt đầu xuất hiện điện tâm
đồ thất trái được ghi nhận bởi điện cực thất trái.
• Q-LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT
càng cao.
Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular
remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524.
3. ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY
3. HIỆU QUẢ KHI ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV
Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular
remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524.
• Kết quả từ nghiên cứu SMART-AV: nếu Q- LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT càng cao.
• Hình ảnh giải phẫu hệ thống TM vành khi chụp có cản quang ở mặt phẳng nghiêng phải (RAO) và nghiêng trái (LAO)
4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY
Fakhar Zaman Khan et al. Europace 2009;11:1491-1495
• Không có sự khác biệt khi sử dụng nhánh tĩnh mạch ở thành trước, thành bên hay thành sau thất trái (dựa trên mặt chiếu LAO)
4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY
Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166
• Nguy cơ tử vong cao do suy tim cao hơn khi điện cực tạo nhịp thất trái được đặt gần mỏm tim(dựa trên mặt chiếu LAO)
4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶ MÁY
Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166
4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY
• Chọn nhánh tĩnh mạch vành có thể chọn các nhánh
thuộc thành sau, thành bên hoặc thành trước bên.
• Không nên đặt điện cực thất trái ở 1/3 mỏm tim.
• Tóm lại về việc chọn lựa nhánh tĩnh mạch:
• Trước đây, ngưỡng thất trái chấp nhận được khi tiến
hành đặt MTĐBT là 3V[1]
• Kết quả nghiên cứu MADIT-CRT đã chứng minh
ngưỡng thất trái >1,8V là ngưỡng có tiên lượng xấu và ngưỡng <1,3V là ngưỡng cải thiện tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân.[2]
• => khi đặt điện cực tạo nhịp thất trái nên xem xét chọn vị trí có ngưỡng <1,3V, nếu không được thì cũng không nên >1,8V.
1.
Angel R. León(2005). Safety of Transvenous Cardiac Resynchronization System Implantation in Patients With Chronic Heart
Failure, JACC, Vol. 46, No. 12, 2005
2.
Pires LA(2014), Left ventricular pacing threshold and outcome in MADIT CRT. J Cardiovasc Elect rophysiol. 2014 Sep;25(9) :10051 1.
5. ĐẢM BẢO NGƯỠNG TẠO NHỊP THẤT TRÁI DƯỚI 1,8V
6. Tối ưu hóa thời gian khử cực nhĩ và thất
thời gian dẫn truyễn nhĩ thất ngắn nhất có thể cho phép hoàn tất đổ đầy thất, từ đó tối ưu hóa thể tích nhát bóp và giảm nhẹ nhất sự hở 2 lá tiền tâm thu.
Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. p. 279- 297.
• Tối ưu hóa nhĩ thất (tgAV): Là việc xác định
6. HIỆU QUẢ TỐI ƯU HÓA KHOẢNG AV
6. Hiệu quả của tối ưu hóa khoảng av trên tiên lượng
•
(a) cải thiện thời gian sống không nhập viện ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với nhóm không tối ưu hóa với P<0,001.
•
(b) cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với nhóm không tối ưu hóa với P<0,001.
Christopher Adlbrecht (2010)- Electrical optimization of cardiac resynchronization in chronic heart failure is associated with improved clinical long-term outcome. European Journal of Clinical Investigation, pages 678–684, August 2010
• VTI phổ EA khi làm siêu âm tim doppler qua van 2 lá cho phép đánh giá thể tích đổ đầy thất trái. Khoảng AV được coi là tối ưu khi giá trị VTI lớn nhất.
• VTI van động mạch chủ hoặc buồng tống thất trái cho phép đánh giá thể tích máu tống khỏi buồng thất trái trong thời kỳ tâm thu và cung lượng tim. Khoảng AV được coi là tối ưu khi giá trị VTI lớn nhất, cung lượng tim cao nhất.
-Feigenbaum H, William A, Thomas A (2005), Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. -Jansen AH (2006), Correlation of echo-Doppler optimization of atrioventricular delay in cardiac resynchronization therapy with invasive hemodynamics in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am Cardiol 97, pp. 552-557.
6. tối ưu hóa khoảng av bằng cách sử dụng siêu âm tim doppler đo VTI qua van 2 lá hoặc van động mạch chủ
7. Kiểm soát tỉ lệ tạo nhịp hai buồng thất.
• Nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả MTĐBT khi BiV<93%. Nghiên cứu đoàn hệ gần đây cho thấy hiệu quả MTĐBT cao nhất khi tỉ lệ BiV>98,5%
7. CÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT TỈ LỆ TẠO NHỊP THẤT >98,5%
Nguyên nhân Thất trái bị khử cực trễ
Giải pháp Điều chỉnh để thất trái khử cực trước Thay đổi vector tạo nhịp thất trái Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái Đánh giá lại số cơn và độ dài cơn rung nhĩ Dùng thuốc để kiểm soát nhịp Kích hoạt tính năng tái đồng bộ tim trong cơn rung nhĩ Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất
Rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu thất Khoảng dẫn truyền nhĩ thất quá dài Thất trái dẫn chập chờn
Kiểm tra lại ngưỡng tạo nhịp thất trái Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái Kích hoạt tính năng kiểm soát ngưỡng tự động Thay đổi vector tạo nhịp thất trái
33
8. Kiểm soát rối loạn nhịp tim.
Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5(5):884-888.
• Chỉ 59,3% bệnh nhân đặt MTĐBT có tỉ lệ tạo nhịp hai buông thất >98%. Nguyên nhân chính là do rung nhĩ, ngoại tâm thu thất và không tạo nhịp thất do xuất hiện nhịp thất của bệnh nhân.
• Nghiên cứu LATITUDE, N= 36,935 CRT ± rung nhĩ. Tiên lượng tốt nhất khi BiP >98.5% + không rung nhĩ và xấu nhất khi ngược lại(BiP <98.5% + rung nhĩ)
8. Kiểm soát rối loạn nhịp tim.
Một trường hợp tạo nhịp thất nhiều vị trí. (A) hình chụp xoang vành khi nghiên trái cho thấy bệnh nhân có nhánh trước bên(mũi tên đen) và sau bên(mũi tến trắng). (B) Lần lượt đặt thêm hai điện cực tạo nhịp thất trái vào hai nhánh tĩnh mạch này. (C) Hình chụp cuối cùng, cho thấy bệnh nhân có 4 điện cực tạo nhịp, bao gồm: 1 dây nhĩ phải, 1 dây thất phải và 2 dây thất trái.
Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al.. Europace. 2007;9(9):762-767.
9. Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí
• Hiệu quả tạo nhịp thất trái nhiều vị trị trong ngắn hạn giúp cải thiện NYHA, gắng sức và chốn tái cấu trúc
Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al.. Europace. 2007;9(9):762-767.
9. Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí
10. Tạo nhịp đa điểm
• Giảm thời gian khử cực thất trái và độ
10. Tạo nhịp thất trái đa điểm
rộng QRS[1]
• Thêm >20% cải thiện đồng bộ cơ học[2] • 84% cải thiện chức năng co bóp thất trái
tức thời[3]
1. Menardi, E et al, Heart Rhythm 2015; 12(8):1762-69 2. Rinaldi, CA et al, Journal Cardiac Failure 2013;19:731-38 3. Thibault, B et al, Europace 2013;15:984-91 4. Zanon, F et al, Heart Rhythm 2016;13:1644–1651
• 90% có đáp ứng lâm sàng sau CRT[4]
10. HIỆU QUẢ TẠO NHỊP THẤT TRÁI ĐA ĐIỂM
máy tái đồng bộ tim với điện cực thất trái 4 cực giúp cải thiện tử vong 23% so với máy tái đồng bộ tim có điện cực thất trái lưỡng cực
1.
Mintu P. Turakhia (2016). Reduced Mortality Associated With Quadripolar Compared to Bipolar Left Ventricular Leads in
Cardiac Resynchronization Therapy. JACC, Volume 2, Issue 4, August 2016.
• Một biện pháp thay thế không đặt được điện cực thất trái qua xoang vành hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với CRT.
• Có thể đặt xuyên vách liên nhĩ, vách liên thất hoặc
xuyên mỏm tim
• Mang lại hiệu quả cao • Nhiều biến chứng
ALSYNC TRIAL
11. Tạo nhịp nội mạc thất trái
• Hình ảnh của một hệ thống MTĐBT với điện cực tạo nhịp thất trái không dây. Điện cực này nhận tín hiệu và nặng lượng từ sóng siêu âm để biến thành điện năng từ một thiết bị truyền tín hiệu dưới da.
12. Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện cực thất trái không dây
• Chức năng theo dõi từ xa • Phát hiện sớm tình trạng quá tải dịch, thậm chí dự có thể dự báo 15 ngày trước khi suy tim nặng lên.[1]
• Theo dõi các thông tim khác:tần số tim của bệnh nhân, sự thay đổi tần số tim của bệnh nhân, các dạng rối loạn nhịp đã được máy phát hiện, các cơn rối loạn nhịp tim nguy hiểm và tỉ lệ tạo nhịp => giúp tối ưu hóa máy và tối ưu hóa điều trị
[1] Yu Cheuk-Man (2007) 2nd ed(2008). Cardiac Resynchronization Therapy
13. Theo dõi bệnh nhân từ xa
Để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu với máy tái đồng bộ tim nên:
• Chọn bệnh nhân đúng chỉ định. Nên ưu tiên đặt máy tái đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim có block nhánh trái hoàn toàn. • Trước khi đặt máy, có thể ước lượng trước vị trí điện cực tạo
nhịp thất trái bằng siêu âm tim.
• Trong quá trình thủ thuật, Chọn vị trí tạo nhịp thất trái tối ưu bằng cách chọn vị trí có khoảng Q-LV dài nhất và xa vùng sẹo cơ tim nhất(đã xác định bằng siêu âm tim trước đó) và tránh không tạo nhịp ở mỏm tim.
• Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí hoặc tạo nhịp nội mạc thất trái tiềm ẩn nhiều nguy cơ do tỉ lệ biến chứng cao. Vì vậy nên tạo nhịp thất trái đa điểm nếu có thể.
Kết luận
• Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt
máy.
• Điều trị nội khoa tối ưu và kiểm soát tốt các rối loạn
nhịp.
• Nếu có thể, nên xem xét việc sử dụng các máy tái đồng bộ tim có chức năng theo dõi từ xa, nhằm xử lý các cảnh báo sớm mà máy tái đồng bộ tim ghi nhận.
• Tái đồng bộ tim với điện cực thất trái không dây
hứa hẹn là một giải pháp tốt hơn nữa cho việc điều trị suy tim.
Kết luận(tt)
Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp
