Bài giảng Siêu âm khảo sát tuần hoàn não ngoài sọ

ThS.BS. TRẦN THỊ TUYẾT LAN Viện tim tp.HCM

MỤC TIÊU

 Nắm được Giải phẫu học và Tuần hoàn bàng hệ của

 Nhận diện được các dạng phổ ĐM cảnh bình thường

tuần hoàn não.

 Hiểu và suy luận được vị trí ĐM não tổn thương  Phân độ hẹp ĐM cảnh  Nhận diện được bệnh lý của ĐMCS và ĐMDĐ  Thực hiện được khảo sát ĐM cảnh và ĐMCS trên lâm

và bất thường

sàng

I- GIẢI PHẪU HỌC

 Tuần hoàn não trước: ĐM cảnh trong  Tuần hoàn não sau: ĐM cột sống  Tuần hoàn bàng hệ: ĐM mắt, Đa giác Willis

 Não được cấp máu bởi 4 mạch máu: 2 ĐMCT phải và trái (TH não trước) và ĐMCS phải và trái (TH não sau), nhận 15% cung lượng tim

 ĐMCN có các nhánh: giáp trên, lưỡi, mặt và hàm trên, thái dương nông, chẩm

 Trong sọ, ĐMCT uốn cong thành carotid siphon. Nhánh quan trọng nhất là ĐM mắt.  Các nhánh tận của ĐM mắt (nhánh trên ròng rọc và trên hốc mắt) hợp lưu với các nhánh tận của ĐMCN.

 Cuối cùng, ĐMCT chia thành ĐM não giữa và ĐM não trước

 Tuần hoàn não sau chủ yếu được cấp máu bởi ĐMCS phải và trái, thông qua ĐM thân nền

 ĐMCS là nhánh đầu tiên của ĐMDĐ, xuất phát từ điểm cao nhất của cung dưới đòn. Ở đốt sống cổ 6, ĐMCS chạy ra phía sau lên trên, xuyên qua lổ ngang đốt sống cổ

 2 ĐMCS kết hợp nhau ở

nền sọ tạo thành ĐM thân nền

Tuần hoàn bàng hệ ĐM mắt  ĐMCN bình thường không

 Bệnh lý ĐMCT nặng: các nhánh ĐMCN trở thành THBH quan trọng. Các nhánh tận của ĐMCN thông nối với các nhánh tận của ĐM mắt  Doppler phát hiện đảo dòng trong ĐM trên hốc mắt lên cấp máu cho não

cấp máu cho não.

Đa giác Willis

 Trong điều kiện bình thường, có rất ít máu chảy qua các ĐM thông nối của đa giác Willis

 Tắc ĐMCT (T): ĐMCT (P) cấp máu cho ĐM não giữa (T) thông qua ĐM não trước (P) và ĐM thông trước  đảo dòng ĐM não trước (T) và ĐM thông trước

 Tắc ĐMCC: Đảo

 ĐMCS cũng cấp

dòng trong ĐMCN, do nhận máu đến ĐMCN từ ĐM cổ sâu để cấp máu cho ĐMCT

máu cho ĐM não giữa thông qua các ĐM thông sau của đa giác Willis.

 Hẹp nặng hoặc tắc đoạn gần của ĐMDĐ/Thân tay đầu: hình thành THBH trộm máu từ não cung cấp cho tay Máu chảy ngược từ ĐMCS cùng bên xuống cấp máu cho đoạn xa ĐMDĐ$ trộm máu ĐMDĐ

Các biến thể của ĐM cảnh trong

Hẹp ĐM cảnh

- Vị trí và tần suất thường gặp nhất của hẹp ĐM não ngoài sọ do xơ vữa là tại gốc ĐM cảnh trong và tại gốc ĐM Cột sống - ĐM não giữa là ĐM

thường bị tổn thương gây đột quị nhất

II- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

ĐM cảnh trong :  Các dấu hiệu cảm giác và vận động của nửa bán cầu đối bên:

yếu, liệt, thay đổi cảm giác  Mất thị lực một mắt cùng bên  Rối loạn trên vỏ não (khó đọc và viết, chức năng ngôn ngữ

không hoàn chỉnh…), thay đổi ý thức nhiều mức độ

 Âm thổi ĐM cảnh: có thể không do hẹp ĐMCT, mà có thể do

hẹp ĐMCN, hẹp chủ, cường độ không tương quan mức độ hẹp.

ĐM não giữa :  Liệt đối bên hay liệt nửa người nặng  Khó phát âm, khó nói hay loạn vận ngôn  Thay đổi hành vi, lú lẫn, có thể mê sảng, kích động

ĐM não trước :  Liệt đối bên  Mất ý thức, mất phối hợp động tác  Suy chức năng vận động và cảm giác ĐMCS-Thân nền :  Chóng mặt, thất điều, mất phối hợp, tê cứng quanh miệng  Nhìn đôi  Quên  Khó nuốt ĐM não sau :  Không hiểu được chữ viết, khó đọc, khó viết  Hôn mê

Các triệu chứng không định vị được:  Hoa mắt, choáng váng, tối sầm mặt  Ngất  Nhức đầu, buồn ói, ói  Lú lẫn

 Đột quị là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại

 Cơn thoáng thiếu máu não: nguy cơ đột quị 7-8% mỗi

Mỹ, do cả 2 nguyên nhân : Thiếu máu cục bộ và xuất huyết não

 50% đột quị do thiếu máu cục bộ từ huyết khối tại chổ thuyên tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa hoặc cả hai, 15% huyết khối từ tim, 25% do bệnh mạch máu nhỏ

 Đột quị do tuần hoàn não sau chiếm 1/5 các đột quị do thiếu máu cục bộ, trong đó 20% do huyết khối thuyên tắc từ hẹp ĐMCS

năm trong 2-3 năm đầu.

III- CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM  Sau cơn thoáng thiếu máu não, đột quị (kèm với SA

tim và CT Scan não)

 Khi nghi ngờ có hẹp ĐM cảnh (nghe, YTNC, Bệnh

ĐMV , ĐM ngoại biên do xơ vữa hoặc hẹp ĐM chậu)

 Chỉ định PT hẹp ĐM cảnh: hình thái plaque, phân

độ hẹp có rối loạn huyết động

 Chẩn đoán khối u đập ở vùng cổ: phình ĐM cảnh, u không phải mạch máu đập do sóng mạch lan truyền

 Chẩn đoán bóc tách ĐM cảnh do chấn thương  Chẩn đoán bệnh lý viêm ĐM (Takayasu, viêm ĐM

thái dương)

 Chẩn đoán rối loạn tuần hoàn não sau ( hẹp ĐMCS,

hội chứng trộm máu ĐMDĐ)

 Chẩn đoán chết não  Theo dõi hậu phẫu sửa chữa nội mạc hoặc nong đặt

stent ( ngay sau can thiệp và mỗi 6 tháng )

III- KỸ THUẬT SIÊU ÂM

1.Động mạch cảnh: B-mode, color

Doppler PW

Đặc điểm hình dạng sóng Doppler của ĐMCC, ĐMCT, ĐMCN và ĐMCS phản ánh:  Tính chất của giường mạch máu do ĐM đó chi phối  Tình trạng tim  Đặc tính nội tại của thành mạch

Bình thường

ĐMCC có phổ Doppler chịu ảnh hưởng của cả thượng lưu và hạ lưu. Bất kỳ RLNT nào hay bất thường van tim trái đáng kể đều có thể phản ánh trên hình dạng sóng ( ví dụ: RN, Hở van ĐMC...). Tương tự, dạng sóng ĐMCC là sự kết hợp của ĐMCT và ĐMCN

ĐMCC bình thường. Chú ý thành mạch trơn láng.

Chổ chia đôi ĐM cảnh bình thường

Mặt cắt ngang cảnh cho thấy sự khác biệt giữa bóng ĐMCT và ĐMCN tại chổ chia đôi và trên đó khoảng 1-2 cm

Sóng ĐMCN là dạng kháng lực cao và có thể có flow ngược thì tâm trương. Vỗ nhẹ ĐM thái dương để xác định ĐMCN.

Xoay dọc đầu dò lại theo đường đi ĐMCN để khảo sát ĐMCN theo chiều dọc .

ĐMCT có dạng kháng lực thấp, với flow liên tục thì TTr. Gốc ĐMCT hợp với bóng ĐM cảnh tạo ra môt góc làm dòng chảy xoáy nhẹ, phân biệt với dòng xoáy bệnh lý.

Phổ ĐMCT có dạng phổ kháng lực thấp với cửa sổ phổ sạch bên dưới đường viền.

Đoạn xa ĐMCT có thể chỉ quan sát được vài cm nếu chổ chia đôi ĐM cảnh cao.

Tiêu chuẩn

Độ tin cậy

90 %, 10% nằm ở giữa

Phân biệt ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài

ĐMCT nằm ở phía sau ngoài s/v ĐMCN

ĐMCT có dạng sóng mạch thấp hơn (phần tâm trương lớn hơn)

Tin cậy trong điều kiện bình thường, ĐMCN cũng tăng phần tâm trương khi bị hẹp

ĐMCT có đường kính lớn hơn, đặc biệt ở bóng ĐMC

Khá tin cậy trong điều kiện bình thường, không giá trị khi có nhiều plaque

Đáng tin cậy

Phổ Doppler của ĐMCN thay đổi khi vỗ vào ĐM thái dương (temporal tapping)

ĐMCN có phân nhánh , ĐMCT không phân nhánh

Tin cậy nếu thấy rõ gốc các ĐM cảnh, không rõ nếu bị bóng lưng của nhiều plaque che khuất

2.Bề dày nội mạc (IMT)

Tiến triển mảng xơ vữa

a Dày lớp nội mạc b Phát triển plaque c Tăng kích thước plaque với lõi lipid và có thể hoại tử trung tâm (atheroma) d Xuất huyết nội mạc do vỡ các mạch máu bên trong e Vỡ nắp plaque do dòng máu chảy với loét chủ yếu phần trên f Tái nội mạc hóa loét hình thành một hốc sạch khá ổn định(dưới cùng); Tái nội mạc hóa plaque bị loét(giữa); Hoặc vẫn tồn tại plaque loét với huyết khối thuyên tắc tái phát và chỉ sữa chữa một phần bề mặt dễ tổn thương (trên)

 Type I: Plaque đồng nhất, echo trống  Type II: Plaque echo hỗn hợp, chủ yếu echo kém  Type III: Plaque không đồng nhất, chủ yếu echo dày  Type IV: plaque không nhìn thấy được hoặc chỉ gợi ý bởi điểm cản âm trong lòng mạch echo

trống, mức độ plaque chỉ nhìn thấy trên doppler màu(dòng chảy trong lòng ống còn lại)

Mô tả Plaque

 Vị trí: thành trước/sau,

đoạn gần/xa

 Độ lan: chu vi/bán chu

vi, đường kính

 Bề mặt: có bờ rõ hay

không? Trơn láng/không đều (miệng núi lửa sâu 0.4-2 mm) hoặc loét (sâu > 2mm)

 Cấu trúc bên trong: đồng nhất/không đồng nhất

 Echo: kém/dày/hỗn

hợp/trống

Tiên lượng Plaque  Tiên lượng tốt:

 Tiên lượng xấu:

- Bờ không rõ, gồ ghề - Echo kém và không

- Plaque có echo dày và đồng nhất hoặc vôi hóa - Bề mặt trơn láng và đồng nhất

có bờ rõ

- Chiều dài (< 1 cm) - Bề dày (<4 mm) - Chiều dài > 1 cm - Bề dày > 4 mm - Chiều dài phát triển

về hướng nội sọ

3. Report  Vị trí các mảng xơ vữa ở

ĐMCC, chổ chia đôi và ĐMCT

 Tăng vận tốc đáng kể ở các

ĐM cảnh và ước lượng mức độ hẹp

 Các phổ bất thường nhìn thấy

ở ĐMCC,ĐMCT,ĐMCN

 Điểm cuối của bệnh ĐM cảnh  Sự hiện diện và hướng của

ĐMCS

 Giới hạn của khảo sát (vôi hóa che khuất mm > 1 cm, không thấy điểm cuối bệnh ĐM cảnh…)

IV- PHÂN ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH Bình thường: -Đường kính: khoảng 7 mm ở bóng ĐM cảnh -Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV): 60-100 cm/s, giảm ở bóng ĐM

cảnh

-IMT = 0.5-0.6 mm, tăng theo tuổi, IMT > 1 mm: plaque (đo bề dày lớp nội mạc ĐM cảnh, không bao gồm lớp áo ngoài) Chú ý: - Khác biệt vận tốc giữa ĐMCC 2 bên > 20 cm/s nói lên sự bất

đối xứng của dòng chảy

- PSV > 135 cm/s ở cả 2 ĐMC: THA, người chơi thể thao, tăng

CLT (cường giáp, sau gắng sức)

NASCET: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ECST: The European Carotid Surgery Trial

V- BẤT THƯỜNG DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH

 Các dạng phổ đặc biệt: Phổ rộng, Phổ

Tardus-parvus, Phổ knocking

 Xác định độ hẹp của các ĐM cảnh: Hẹp <50%, ≥50-79%, ≥80-99%, tắc hoàn toàn  Doppler ĐM cảnh bất thường do bệnh tim

1. CÁC DẠNG PHỔ ĐẶC BIỆT Spectral broadening (Phổ rộng)

-3 loại dòng chảy: dòng lớp, dòng rối, dòng xoáy(sau chổ hẹp) -Lúc đầu: khi máu từ tim bơm vào mạch máu, tất cả các lớp đều chảy cùng vận tốckiểu vận tốc dạng tù

-Sau đó: độ nhớt máu và ma sát

thành mạch làm giảm vận tốc lớp sát thành mạchlớp giữa tăng vận tốc để bù trừ kiểu vận tốc dạng parabol

Hình A-B-C: Các tb máu di chuyển cùng vận tốc. Các lớp từ trung tâm đến gần sát thành mạch có vận tốc gần đều nhau Phổ Doppler mạch máu thay đổi trong tần số rất nhỏ. Hình D-E-F: Các tb máu lớp trung tâm di chuyển nhanh hơn lớp gần thành mạch  Phổ Doppler thay đổi ở tần số rộng hơn. Đường viền ngoài cùng biểu thị cho vận tốc cao nhất. Phổ rộng: Sự lan tỏa của tần số ở một điểm thời gian gọi là độ rộng của phổ Hình C so với F: độ rộng của phổ tùy thuộc kiểu vận tốc của dòng chảy Vận tốc càng khác biệt, độ rộng của phổ càng tăng.

Mảng xơ vữa trong lòng mạch làm rối loạn dòng lớp bình thường. Các tế bào máu di chuyển với khác biệt vận tốc trong các lớp rộng hơn, lấp đầy cửa sổ phổ màu đen bình thường Phổ rộng Ý nghĩa trong đánh giá độ hẹp ĐM cảnh, xuất hiện khi hẹp ĐM cảnh trên 50%. Chú ý: Phổ rộng giả do góc Doppler lớn, PW gain cao, gate doppler >3.5 mm và đặt sát thành mạch máu.

Phổ rối

Phổ rộng

Phổ tardus-parvus

- Ở hạ lưu của dòng chảy bị hẹp nặng ở thượng lưu, hoặc dòng chảy do THBH hình thành - Thời gian gia tốc (AT) kéo dài , PSV thấp và tròn

- Có thể gặp ở bất cứ ĐM nào trong cơ thể (ĐM cảnh, ĐM chi dưới, ĐM thận…)

1. Trước chổ hẹp: phổ của dòng lớp, có chỉ số mạch cao 2. Tại chổ hẹp: tăng vận tốc tối đa tùy mức độ hẹp 3. Ngay sau chổ hẹp: phổ của dòng xoáy, tăng vận tốc 4. Sau chổ hẹp: giảm vận tốc, giảm xoáy 5. Xa sau chổ hẹp: dòng tái phân lớp giảm chỉ số mạch,

sóng tardus-parvus

Phổ “knocking”, “stump-thump”

Phổ knocking ở ĐMCT gần chổ tắc ĐM não giữa

- Sóng nhỏ vận tốc thấp, dạng phổ kháng lực cao với phần tâm trương rất nhỏ hoặc không có hoặc đảo ngược.

- Xảy ra ở phía trước

Phổ knocking ở ĐMCT ngay trước chổ tắc ĐMCT

(thượng lưu) chổ mạch máu bị tắc nghẽn hoặc hẹp rất nặng

- Có thể là dấu hiệu của bóc tách ĐM cảnh (≈ 76%

trường hợp)  tìm intimal flap

Tăng áp lực nội sọ : Phổ knocking ở ĐMCC 2 bên

2. Xác định độ hẹp các ĐM cảnh:

Hẹp < 50% ĐMCC

A. Cắt ngang thấy bóng ĐMC hẹp

khoảng 50%

B. Doppler màu xác định hẹp nhẹ:

không hoặc rất ít aliasing

C. Không tăng vận tốc phổ Doppler

( PSV= 88.7 cm/s)

Hẹp ≥50-79% ĐMCT

Hẹp ≥80-99% ĐMCT

A. Doppler màu thấy hẹp khít ĐMCT

(String sign )

B. Vận tốc Doppler tăng (PSV=500 cm/s, EDV= 300 cm/s) + phổ rộng gợi ý hẹp đáng kể (> 80%)

Hẹp > 90% ĐMCT đoạn nội sọ Hẹp 70-90% ĐMCN

Phổ knocking ở ĐMCT ngoài sọ đoạn xa

Tắc ĐM cảnh chung

Đảo dòng trong ĐMCN để cấp máu cho ĐMCT

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, bị Đột quị Hình A: Lòng ĐMCC (T) đầy plaque, no flow Hình B: Doppler màu cho thấy ĐMCT và ĐMCN không hẹp, đảo dòng ở ĐMCN Hình C-D: Phổ đảo ngược ở ĐMCN. Phổ ĐMCT vẫn bình thường

Tắc ĐM cảnh trong

 Đảo dòng trong đoạn ĐMCT

hoặc ĐMCC gần chổ tắc nghẽn  Huyết khối hoặc plaque lấp hoàn

 Cảnh trong hóa ĐMCN cùng

bên

toàn lòng ĐMCT trên B-mode/Doppler năng lượng  Phổ kháng lực cao/knocking ở ĐMCC cùng bên hoặc ở ĐMCT đoạn gần

 ĐMCC đối bên có thể tăng vận

 Không có flow trong ĐMCT trên Doppler màu/năng lượng/xung

tốc đáng kể s/v ĐMCC cùng bên

Tắc ĐM cảnh trong : no flow

Đảo dòng ĐMCC gần chổ tắc ĐMCT Phổ kháng lực cao ở ĐMCC cùng bên gần chổ tắc

ĐM Cảnh ngoài cùng bên bị cảnh trong hóa

Tăng lưu lượng bù trừ ở CCA và ICA đối bên Tỉ lệ ICA/CCA = 1.78

3. Dopler ĐM cảnh bất thường do bệnh tim

Rung nhĩ + Hẹp chủ : nhịp không đều, PSV thay đổi, thời gian gia tốc (AT) kéo dài

Hẹp nặng ĐMCT + Hẹp/Hở chủ: chênh lệch nổi bật PSV và EDV do hở chủ nặng

Hở chủ: Phổ ngược thì tâm trương

Hẹp Hở chủ nặng: pulsus bisferien (mũi tên), phân biệt với dicrotic notch (đầu mũi tên) do đóng van ĐMC. Cơ chế: đỉnh đầu tiên do việc tống máu tăng tiền tải,theo sau là giảm tốc giữa tâm thu do hở chủ; đỉnh thứ 2 do sóng phản hồi từ việc co dãn ĐM chủ HOẶC do việc tống máu cung lượng cao tạo ra hiệu ứng hút (Venturi) thoáng qua trong ĐMC tạo nên sóng giảm tốc giữa tâm thu

BCTDN vô căn: pulsus alternans (mạch so le), PSV

thay đổi trên chuỗi nhịp, lưu ý là nhịp tim vẫn đều. Cơ chế: Suy chức năng tâm thu thất trái

Bóng dội ngược nội ĐM chủ: khi phồng lên tạo ra đỉnh tâm thu thứ 2, khi xẹp xuống tạo ra phổ ngược cuối tâm trương

VI- KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG

V1: nơi xuất phátmấu ngangC6 V2: mấu ngangC6mấu ngangC2 V3: mấu ngangC2mấu ngangC1 V4: mấu ngangC1chổ hợp lưu ĐMCS đối bên

 6-8 % ĐMCS (T) xuất phát trực tiếp từ cung ĐM chủ,

gần ĐMDĐ (T).

 Đường kính thay đổi từ 3-5 mm. Thường thiểu sản

một bên ( đk < 3 mm )

Bên trái lớn hơn bên phải 42 % trường hợp, 2 bên bằng nhau 26% t/h, và bên phải lớn hơn trái là 32% t/h. Một ĐMCS có thể bẩm sinh không có.  Vận tốc: 19-98 cm/s thì tâm thu, 6-30 cm/s cuối tâm

trương, RI 0.62-0.75.

Chẩn đoán Hẹp ĐM cột sống:

Dựa vào những tiêu chuẩn gián tiếp như :  Thấy dòng xoáy tại chổ hẹp  Giảm đáng kể chỉ số mạch so với ĐMCS đối bên  Tăng PSV tại gốc > 50% so với PSV đoạn xa ĐMCS  Hẹp vừa ĐMCS : PSV > 100 cm/s  Hẹp nặng ĐMCS : PSV > 150 cm/s

+Bên (T): phổ ĐMCS bình thường +Giữa: hẹp nặng tại gốc ĐMCS (T), tạo phổ tardus-parvus ở

-Phân biệt: Hẹp tại gốc và thiểu sản

+Bên (P): thiểu sản ĐMCS (P), RI tăng do giảm đàn hồi

hạ lưu

thành mạch

A. Đường kính ĐMCS bình thường ở đoạn V2 B. Đường kính ĐMCS nhỏ hơn (d=2 mm). Chú ý RI tăng. C. ĐMCS thiểu sản (1.3 mm) với RI tăng đáng kể và mất phổ tâm trương, gợi ý tắc đoạn V4 (nếu TCD thấy V4 cũng có phổ tương tự  xác định ĐMCS thiểu sản, không tắc)

Bình thường

ĐMCS có thể có đường kính thay đổi. Phổ ĐMCS luôn luôn là antegrade flow (về phía não) và có dạng phổ kháng lực thấp giống ĐMCT

Từ đoạn giữa ĐMCC, nghiêng đầu dò ra ra phía sau để thấy các đốt sống cổ và ĐMCS

Bất thường ĐMCS Tăng vận tốc: + hẹp tại chổ + tăng lưu lượng của THBH vào ĐMCS (do tắc ĐM cảnh trong 2 bên hoặc $ Trộm máu ĐMDĐ hoàn toàn)

Tắc nghẽn: do XVĐM tại ĐMCS hoặc từ ĐMDĐ + không có tín hiệu màu và doppler (tắc tại gốc ĐMCS) + phổ knocking: hẹp rất nặng hoặc tắc đoạn xa ĐMCS (RI=1) + phổ invert hoặc to- and-fro: tắc tại gốc ĐMDĐ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ($ Trộm máu ĐMDĐ)

Hẹp nặng gốc ĐMCS (T)

A Chụp MM cho thấy hẹp nặng ở gốc ĐMCS (T)

B Doppler màu cho thấy hẹp nặng ở gốc ĐMCS (T) C Phổ Doppler cho

thấy vận tốc cao ở gốc ĐMCS (T) (PSV= 350 cm/s, EDV=136 cm/s) D Phổ tardus-parvus ở ĐMCS (T) đoạn giữa

Tắc ĐMCS tại gốc (đoạn V1)

Tắc ĐMCS đoạn xa (đoạn nội sọ V4)

Hội chứng trộm máu ĐMDĐ Sự đảo dòng của ĐMCS để cấp máu cho phần sau chổ tắc nghẽn của ĐMDĐ

Hẹp <50% ĐMDĐ (T): pre-steal waveform

$ trộm máu ĐMDĐ gđ đầu: Giảm tốc giữa tâm thu ở ĐMCS (T) do tắc nhẹ ĐMDĐ (T) cho phổ hình con thỏ (bunny waveform).

Hẹp 50-99% ĐMDĐ (T)

$ trộm máu ĐMDĐ không hoàn toàn: -Systole: to-arm direction (Chênh áp ngang chổ hẹp tăngP arm
P VA & P arm)  phổ to-and-fro

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

 Dùng khi lượng máu vào ĐMCS với vai trò THBH ít

 Gây thiếu máu cục bộ ở cánh tay cùng bên hẹp ĐMDĐ bằng cách bơm máy đo HA lên > 200 mmHg trong 3-5 phút. Trong suốt thời gian cánh tay bị ép, flow tâm trương (to-brain) tăng cao và flow tâm thu (to-arm) rất ít  Sau khi xả máy HA, phổ to-and-fro thay đổi, tăng flow tâm thu và chỉ còn ít flow tâm trương

Tắc ĐMDĐ (T)

$ trộm máu ĐMDĐ hoàn toàn: -Phổ invert ở ĐMCS cùng bên -Tăng vận tốc bù trừ ở ĐMCS đối bên

Tắc tại gốc ĐMDĐ (T)

Hẹp 70-99% thân tay-đầu(ĐMDĐ(P))

Phổ Tardus-parvus ở ĐMCC (P) đoạn gần và đoạn xa Phổ to-and-fro ở ĐMCS (P)

Tắc ĐMDĐ (P)

 $ Trộm máu ĐMDĐ

bên phải: Tắc ĐMDĐ (P) gần gốc ĐMCS (P)  đảo dòng ở ĐMCS (P) do nhận máu từ ĐMCS (T) để cung cấp cho tay (P)

Tắc thân tay đầu

$ Trộm máu ĐMDĐ bên phải: - ĐMCS (P) đảo dòng do nhận

- ĐMCT (P) nhận máu xuôi dòng từ vai trò THBH của ĐMCS (P)

máu từ ĐMCS (T) để cấp máu cho tay (P)

TÓM TẮT

 Tăng vận tốc dòng chảy (PSV và EDV) là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán hẹp ĐM.

 Chẩn đoán hẹp cần phối hợp nhiều dấu hiệu để tránh

sai lầm ( vận tốc tăng do bù trừ, yếu tố hệ thống)

 Tỉ lệ ICA/mid-CCA: giảm nhiễu do bất thường hệ thống (Hẹp van ĐMC nặng, Cung lượng tim thấp) - >2: Hẹp đáng kể ICA (>70%) - >4: Hẹp khít ICA (>90%)

 Tăng PSV do artifact : THA, CLT cao như Cường giáp, sau gắng sức; mạch máu ngoằn ngoèo, bù trừ đối bên  Hẹp rất khít : PSV có thể tăng rất cao, hoặc giảm thấp, hoặc không phát hiện được Dùng Doppler năng lượng để phân biệt với tắc hoàn toàn.

- Khảo sát ĐMCS:

+ Chú ý phân biệt Hẹp và Thiểu sản + Hướng dòng chảy trong ĐMCS 2 bên + Phổ bất thường: Tardus-parvus, invert, to-and-fro Bất thường ở ĐMCS có thể bắt nguồn từ Hẹp ĐMDĐ

Tài liệu tham khảo

Ali F.AbuRahma, John J.Bergan, Eds. Noninvasive Vascular Diagnosis, 2rd Edition.2007

2. Uflacker, Renan. Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, 2nd

Edition.2007 A.Thrush, T.Hartshorn.Peripheral Vascular Ultrasound,2nd .2005

3. 4. W.Schaberl.Ultrasonography in Vascular Disease.2005 Barbara A.Carol. The extracranial Cerebral Vessels 5. 6. D. Eugene Strandness Jr.Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd. 2002 Emille R.Moller III M.D,et al. Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis 7. Edoardo Vicenzini, et al. Sonographic Findings in Vertebral Artery Disease. J 8. Ultrasound Med 2010 ; 29: 1811-1823

9. H.R.Tamasbpour,et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries.

Radiograpic 2005 ; 25: 1561-1575

10. Eric M.Rohren, et al. A Spectrum of Doppler Waveform in the Carotid and

Vertebral Arteries. AJR 2003 ; 181: 1695-1704

11. Mindy M.Horrow, et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to

Disease of the Proximal Great Vessels. AJR 2001 ; 177: 53-59

12. Mark Kliewer.M.D. Waveform Interpretation in Carotid Doppler Studies

CA LÂM SÀNG 1  Bn nam, 72 tuổi, nhập viện vì Đau ngực  Chẩn đoán: CĐTNKOĐ/Hẹp TC và 3 nhánh MV-

BCTTMCB-NMCT bán cấp-THA-ĐTĐ II-RLCH mỡ

 ECG: Nhịp xoang. Lớn TT. QS V1V3, ST chênh xuống,

T âm V5-6  Siêu âm tim:

- Vô động tất cả các thành tim vùng mỏm. - Hở van 2 lá 3/4 type II A2, van xơ hóa - Hở van 3 lá 2/4. TAĐMP (PAPs= 55 mmHg) - Dãn lớn các buồng tim trái - Phân xuất tống máu thất trái giảm (FE = 30%)