Bài giảng Tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng và tình hình đề kháng kháng sinh

Tác nhân vi sinh gây NTHHD CĐ và tình hình đề kháng kháng sinh

Pham Hung Van*

*Hội Vi Sinh Lâm Sàng TP. HCM Trường ĐH Phan Châu Trinh

10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở VN

Tỷ lệ cho100,000

Bệnh

Đột quị

2,379.4

Bệnh nhồi máu tim

1,345.6

Tai nạn giao thông

930.7

Ung thư phổi

905.5

Bất thường thai nhi

722.4

Thiếu só di truyền

681.7

Xơ gan

639.1

NTHHD

613.5

COPD

533.4

Tiểu tháo đường

529.2

LRTI, lower respiratory tract infections. http://www.healthdata.org/vietnam Accessed 28/08/2019.

Tá nhân vi khuẩn gây CAP và CAP/COPD Kết quả nuôi cấy mẫu đàm 271 bệnh nhân

12.18

11.81

9.59

7.75

5.17

2.95

2.58

2.21

1.11

0.74E. cloacae; 0.74

0.37 R o t h e r

N

G

Y e a st

CAP, community-acquired pneumonia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GAS, Streptococci Group A; GBS, Streptococci Group B; GNR, Gram-negative rod; MTB, M. tuberculosis; SAU, S. aureus; MRS, methicillin resistant S. aureus; SCN, S. epidermidis.

Van PH, et al. Vietnam Pulmonary Society. REAL STUDY 2016-2017. Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở trẻ em Results from culture

 Bui Le Huu Bích Van (2015)1

Luận văn thạc sĩ. Đối tượng: 32 bệnh nhi CAP không đáp ứng điều trị KS bước đầu nhập viện NĐ1. Bệnh phẩm: NTA tin cậy 6 (18.75%) cấy [+] (K. pneumoniae: 2, E. coli: 1, P. aeruginosa: 1, H. influenzae: 1, E. faecium: 1)

 Trần Quang Khải (2016)2

Luận văn thạc sĩ. Đối tượng: 66 bệnh nhi viêm phổi thùy. Bệnh phẩm: NTA tin cậy Tất cả [−] với nuôi cấy

 Ngô Chí Thịnh (2017)3

Luận văn CKII. Đối tượng: 48 bệnh nhi viêm phổi nặng không đáp ứng KS điều trị. Bệnh phẩm: NTA tin cậy Tất cả [−] với nuôi cấy

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate.

1. Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015. 2. Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016. 3. Unpublished data based on thesis report by Ngô Chí Thịnh, et al, 2017.

Nhiễm trùng hô hấp dưới TÁC NHÂN VI SINH CHỦ YẾU?

Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng như PNE, HIN không phải là các nhân vi sinh chủ yếu gây bệnh?

Lạm dụng KS trong điều trị

ESBL [+] Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015

55% Enterobacteriaceae là ESBL [+]

ESBL [+]

ESBL [-]

N = 436

56.2 55.1

49.9

43.8

Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015 KS dành cho ESBL (+) Enterobacteriaceae carbapenem ± aminoglycoside

19 ICU

Non-ICU

Tất cả All

MOH, Ministry of Health; ESBL, extended- spectrum beta-lactamase; ICU, intensive care unit. 1. Kiratisin P, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:311–316. 2. Tran DM, et al. J Infect 2019; 79:115–122. 3. Khang B. User's Manual 2015 – Ministry of Health of Vietnam.

P. aeruginosa và A. baumannii Đề kháng carbapenem

Tình hình đề kháng carbapenm của PSA và AB gây HAP/CAP tại 5 BV theo dõi trong 3 năm (2012–2014): Nguyễn Tri Phương, NDGĐ, Chợ Rẫy, Nhiệt Đới Trung Ương và Bạch Mai

100%

95.0%

94.6%

Doripenem

Meropenem

Imipenem

89.4%

88.6%

88.3%

88.0%

80%

66.5%

t n a t s i s e r

59.1%

%

60%

53.5%

52.0%

45.6%

43.9%

40%

29.7%

28.5%

25.3%

20%

0%

Y2012

Y2013

Y2014

Y2012

Y2013

Y2014

A. baumannii n=971

P. aeruginosa n=529

PM-GBL-ACA-PPT-190014 Date of preparation: August 2019 AB, A. baumannii; CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; PSA, P. aeruginosa. Biedenbach DJ, et al. Clin Ther 2016;38(9):2098–2105.

Tại sao nuôi cấy vi sinh thất bại?

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI Lý do chủ quan khó khắc phục

 Tác nhân thường gặp lại khó nuôi cấy (S. pneumoniae, H. influenzae), đòi hỏi các môi trường phân lập ít có sẵn

 Mẫu không tin cậy do lẫn nước bọt

(tạp khuẩn hầu họng)

 Bệnh phẩm ít được cấy ngay do chậm

gửi đến PTN, do không được cấy ngay

 Không biết cách đánh giá kết quả nuôi

cấy để chọn đúng VK gây bệnh

Expert opinion of speaker.

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI Lý do khách quan không thể khắc phục

 Bệnh nhân dùng kháng sinh trước nên các vi khuẩn này không còn sống trong mẫu đàm (nhưng vẫn còn trong các dịch lót phế nang hay mô phổi)[1]

 Tác nhân không nuôi cấy được tại các phòng thí nghiệm lâm sàng (vi khuẩn không điển hình, virus)[1]

 Blood culture (only 14% positive)[2]

1. Expert opinion of speaker. 2. Luna HIR, et al. The Ochsner Journal 2001;3:85-93.

KỸ THUẬT MIỄN DỊCH VẪN NHIỀU HẠN CHẾ

 Phát hiện kháng nguyên hòa tan VK gây bệnh (như S. pneumoniae, L. pneumophila) trong nước tiểu: Độ nhạy thấp[1]

 Phát hiện kháng nguyên trong mẫu đàm, quyệt mũi sau bằng ELISA, MDHQ: Phát hiện tác nhân virus, VKKĐH: Độ nhạy thấp[2]

 Huyết thanh học tìm kháng thể đặc hiệu phát hiện tác nhân virus, VKKĐH: Nếu là IgG thì phải huyết thanh kép cách 10 ngày; nếu là IgM thì phải có giá trị cắt và tùy chất lượng kit[2]

Expert opinion of speaker.

ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; IgG, immunoglobulin G; IgM, immunoglobulin M. 1. Horita N, et al. Respirology 2013;18:1177–1183. 2. Torres A, et al. Eur Respir J 2016;48:1764–1777.

Thông tin về phổ vi khuẩn gây bệnh là yếu tố rất cần thiết

để tránh lạm dụng kháng sinh bước đầu trong điều trị

Nguyên tắc PCR cơ sở của độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời

ADN đích

PCR

1 Biến tính (94o C)

Nuôi cấy

2 Bắt cặp

(55-65o C)

PCR chính là nuôi cấy nhưng là nuôi cấy đoạn gen của VSV nên PCR đặc hiệu không khác nuôi cấy

PCR đạt độ nhạy phát hiện một mãnh NA của VSV có trong mẫu nhờ nguyên tắc khuếch đại NA từ một thành hàng tỷ rồi mới phát hiện

3 Kéo dài (72o C)

Taq polymerase

Định danh dựa vào kiểu hình sinh vật hóa học quyết định bởi bộ gen

Xác định dựa vào kích thước hay trình tự đoạn gen

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid; RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction. Expert opinion of speaker.

“Streamline” Real-time PCR MÔ HÌNH DÀNH CHO PHÒNG THÍ NGHIỆM LÂM SÀNG

CÁC BP KHÁC NHAU (Máu, mô, đàm, mủ, dịch cơ thể)

# 1 h r

3 0

TÁCH CHIẾT DNA/RNA NKDNARNAprep-MAGBEAD Một bộ thuốc thử cho DNA và RNA Chỉ 5 bước thực hiện Độ nhạy gấp 100 lần thủ công Tương thích cho KingFisher

tách chiết DNA/RNA Các thiết bị KingFisher

REAL-TIME PCR/RTPCR NKReal-time PCR/RTPCR kit

# 2 h r

3 0

Chọn lựa tuỳ tác nhân Chứng nội kiểm soát chất ượng Cùng một chương trình real-time Tương thích nhiều máy real-time

Real-time PCR Các thiết bị Real-time PCR

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid; RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction. Expert opinion of speaker.

Real-time PCR PHÁT HIỆN TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI

Mẫu thử ĐÀM

Xác định tác nhân dựa vào KQ định lượng

Tách chiết NA

Thực hiện Real-time PCR

VIRUS

VK không điển hình

VK Bệnh viện

 Vi khuẩn điển hình  VK không điển hình  Virus  M. tuberculosis  Candida, Aspergillus VK  P. carinii, P. jiroveci cộng đồng

≥105/ml Có phát hiện Có phát hiện Có phát hiện Ghi nhận số lượng VI NẤM Ghi nhận số lượng

L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae B. pertussis B. parapertussis C. Trachomatis

Influenzavirus A, B, C Parainfluenzavirus 1, 2, 3 Rhinovirus RSV, Measle Adenovirus

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S. agalactiae S. suis H. influenzae b

C. albican, C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei, C. glabrate A. fumigatus, A. niger, A. terrus, A. flavus P. carinii P. jiroveci S. aureus (MR, MS) S. epidermidis E. faecalis, E. faecium E. coli, K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumannii E. cloacae M. tuberculosis

PCR, polymerase chain reaction; RSV, respiratory syncytial virus; MR, methicillin resistant; MS, methicillin sensitive; CA, community-acquired; NA, nucleic acid.

CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM

34.32 Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N-271). Website HHH TP.HCM Van PH, et al. Vietnam Pulmonary Society. REAL STUDY 2016-2017. Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.

20.3

Real-time PCR

Gram-negative

Nuôi cấy

Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1% Predominant pathogens rods

12.18

11.81

11.44

10.7

9.59

7.75

6.64 Real-time PCR [+] Predominant pathogens

6.27

5.17

4.43 69% S. pneumoniae H. influenzae

2.96

2.95

2.58

2.21

1.85

1.48

1.11 0.74 0.74

0.74

0.37 0.37 0.74

0.37

G A S

S A U

M R S

E. coli

N ấ m m e n M T B

S C N S. fa e ciu m S. fa e calis

N R k h á c K. p n e u m o nia e

G B S E. clo a ca e C. p n e u m o nia e M . p n e u m o nia e P. a eru gin osa L. p n e u m o p hila E. a ero g e n es Virid a ns A. b a u m a n nii

H. in fl u e nza e b H. p arain fl u e nza e H. in fl u e nza e S. p n e u m o nia e M . catarrh alis

Trẻ em CAP thất bại KS ban đầu Real-time PCR results (culture [+] : 18.75%)

Multi-pathogens are predominant (N=32)

Pathogens

%

Pathogens

%

M. pneumoniae

3.13

S. pneumoniae

34.38

B. pertussis

3.13

S. pneumoniae + M. pneumoniae

15.63

RSV

3.13

S. pneumoniae + virus

3.13

E. coli

3.13

S. pneumoniae + virus + HA

12.52

K. pneumoniae

3.13

H. influenzae

3.13

(-)

12.50

H. influenzae + HA

3.13

PCR, polymerase chain reaction; CAP, community-acquired pneumonia; HA, hospital bacteria; RSV, respiratory syncytial virus. Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015.

Viêm phổi thùy ở trẻ em Real-time PCR results (culture [+]: 0%)

Multi-pathogens are predominant (N=66)

Pathogens

%

Pathogens

%

MTB MP SP SP + MP SP + MP + MTB SP + MC + MP

1.52 37.88 13.64 22.73 1.52 3.03

SP + HI + MC + MP SP + HI SP + HI + MC HI + MP HI SP + HA (-)

1.52 4.55 3.03 1.52 1.52 1.52 4.55

HA, hospital bacteria; HI, H. influenzae; MC, M. catarrhalis; MP, M. pneumoniae; MTB, M. tuberculosis; SP, S. pneumoniae; PCR, polymerase chain reaction. Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016.

Viêm phổi nặng ở trẻ em REAL-TIME PCR RESULTS (culture+: 0%)

Pathogens

%

Pathogens

%

ADE

4.17

PNE+pINF3

2.08

RSV

4.17

PNE+RSV

2.08

pINF3

2.08

PNE+ADE

2.08

4.17

PNE+ECO

2.08

Multi-pathogens are predominant

PNE

29.17

PNE+KLP

2.08

PNE+MP

16.67

PNE+HI

10.42

PNE+MP+ECO

2.08

PNE+HI+MP

2.08

PNE+MP+pINF1

2.08

PNE+HI+MC+MRSA

2.08

PNE+MP+pINF3

2.08

(-)

8.33

Ngô Chí Thịnh. CK. II thesis 2017

CAP ở người lớn ngoại trú Real-time PCR vs. culture (cultured pathogens)

E. aerogenes

65.95 63.79

PCR Cấy Cultured

N=232

58.62

)

%

S. epidermidis

S. pneumoniae SP HI H. influenzae MC M. catarrhalis GAS Streptococci Group A GBS Streptococci Group B Hib H. influenzae type b SAU S. aureus SE Efecl E. faecalis

Eaero Eclo E. cloacae Eco E. coli KLP K. pneumoniae Eagg E. agglomerans P. mirabilis Pmira PSA P. aeruginosa PS? Pseudomonas sp. AB A. baumannii Fungi

29.31

( s n e g o h t a P

Real-time PCR [+] Nuôi cấy [+] Real-time PCR kết hợp nuôi cấy

92.7% 82.8% 94.0%

11.64 9.48 9.48 7.76 7.33 6.90 6.03 3.88 2.59 2.59 2.59 2.16 2.16 2.16 1.72 1.72 0.86 0.86 0.86 0.86 0.43 SE; 0.43 0.43 0.86 0.43 0.43 0.43

SP

HI MC GAS GBS Hib SAU SE Efecl Eaero Eclo Eco KLP Eagg Pmira PSA PS? AB Fungi

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction. Vietnam Pulmonary Society (2018). Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

CAP ở người lớn ngoại trú Real-time PCR results (tác nhân không nuôi cấy được)

Case with virus [+] Case with atypical bacteria [+]

27.2% 10.8%

11.21 )

%

7.76

MY Mycoplasma MP M. pneumoniae BP B. pertussis FluA Influenza virus A FluB Influenza virus B Parainfluenza 1 Para1 Parainfluenza 3 Para3 Rhinovirus Rhino RSV Respiratory syncytial virus hMPV Human metapneumovirus Adeno Adenovirus N=232

( s n e g o h t a P

4.31

3.88

2.59

1.72

1.29

0.86 MY

MP

BP

FluA FluB Para1 Para3 Rhino RSV hMPV Adeno

Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data. CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction.

CAP ở người lớn ngoại trú Real-time PCR and culture

Mono Bacteria

2.16 SP+CA

1.29 SP+HI+CA

5.17

Mono Virus

2.59 SP+Virus

3.45 SP+HI+Virus

8.19

5.17 SP+CA+Virus

2.16 SP+HI+CA+Virus

Mono SP

0.86

7.76 SP+Virus+Fungi

0.86 SP+HI+CA+HA

Mono HI

4.31

20.69 SP+Fungi

0.43 SP+HI+CA+Virus+HA 1.72

SP+HI

HI+Virus

1.72 SP+CA+Virus+HA

0.43 SP+HI+Fungi

0.43

HI+CA

1.29 SP+HI+CA+Fungi

3.02 SP+HA

0.43

Multi-pathogens are predominant

HI+CA+Virus

0.43 SP+HA+Fungi

0.43 SP+HI+HA

7.33

HI+CA+HA

0.43 SP+Virus+HA

1.29 SP+HI+HA+Fungi

0.43

HI+HA

1.72 SP+Virus+HA+Fungi

0.43 HA

0.86

HI+HA+Fungi

0.86 CA+Fungi

0.43 HA+Fungi

1.29

HI+Virus+HA

1.29 CA+HA

0.86 HA+Virus

0.43

Virus+Fungi

0.43 CA+Virus+HA

0.43 HA+Virus+Fungi

0.43

Negative

6.03

% values

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction; HI, H. influenzae; SP, S. pneumoniae; CA, community bacteria (M. catarrhalis, M. pneumoniae); HA, hospital bacteria (Gram [-],Gram[+]). Vietnam Pulmonary Society (2018). Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAP Vai trò xét nghiệm vi sinh

 Các phương pháp vi sinh kinh điển có những giới hạn khó hay không thể khắc phục. Các phương pháp miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao1

 Các phương tiện như định danh/KSĐ tự động, MALDI-

TOF không giúp để cải thiện các hạn chế này1

 Real-time PCR là giải pháp tốt nhất vì làm tăng chất lượng và số lượng phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh và phù hợp với điều kiện của nhiều phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện hiện nay1,2

1. Expert opinion of speaker. 2. Templeton KE, et al. Clinical Infectious Diseases 2005;41:345–351. ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction; MALDI-TOF, matrix assisted laser desorption ionization-time of flight.

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAP Vai trò xét nghiệm vi sinh

 Bệnh phẩm

o Đàm, NTA, dịch rửa phế quản o Giữ lạnh được trong 24 hrs o Giữ lâu hơn ở -18 đến -20oC o Dễ chuyên chở

 Kết quả trong 1 ngày

 Giúp lâm sàng điều chỉnh KS ban đầu nhanh chóng,

nhiều khi giúp cho kháng sinh trúng đích ngay từ đầu

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate. Expert opinion of speaker.

CAP: Tác nhân vi sinh thường gặp

Patient type

Aetiology

Outpatient

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses*

Inpatient (non-ICU)

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Respiratory viruses*

Inpatient (ICU)

Mô hình đề kháng các kháng sinh?

S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae

*Influenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, and parainfluenza. ICU, intensive care unit; CAP, community-acquired pneumonia.

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72.

Streptococcus pneumoniae SOAR Vietnam 2009–2011

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

N=289

95.8

95.4

93.1

88.2

85.1

84.4

67.8

Penicillin

t n a t s i s e r

%

48.8

47.8

Amox/Clav Cefuroxime Cefaclor Vancomycin Azithromycin

PN PN(o) Penicillin oral AC CU CR VA AZ OF Ofloxacin Erythromycin ER Clindamycin CD Sul/Trim ST TE Tetracycline CM Chloramphenicol

5.5

3.1

2.1 AC

PN PN(o)

CR

CU

OF

VA 0

AZ

CD

ER

TE

CM

ST

SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.

Streptococcus pneumoniae Antibiotic resistance model 2018

Susceptible S

Intermediate

81.54 80

Resistant R

N=68

70.77 70.77 69.23

Clari Clarithromycin Levofloxacin Levo Moxi Moxifloxacin Ax/As Amox/Sulbactam Penicillin Pn

29.23

23.08

15.38

4.62 4.62

Clari

Levo

Moxi

Ax/As

Pn

Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Haemophilus influenzae SOAR Vietnam 2009–2011

N=195

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

92.3

82.1

77.9

51.3 BLM Beta-lactamase +ve AM Ampicillin AC Amox/Clav CU Cefuroxime CR Cefaclor CX Ceftriaxone AZ Azithromycin CL Clarithromycin ST Sul/Trim TE Tetracycline CM Chloramphenicol

t n a t s i s e r

%

40.5

28.7

26.7

7.2

2.6 BLM

AC

AM

CX 0

CR

CU

AZ 0

CL

CM

TE

ST

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.

Haemophilus influenzae Antibiotic resistance 2018

N=148

Susceptible

S I

91.22

Intermediate

84.46

79.05

Clarithromycin Clari Levo Levofloxacin Moxi Moxifloxacin Ax/As Amoxicillin/Sulbactam Ax

Amoxicillin

Resistant

67.57

52.7

47.3

32.43

15.54 12.16 8.78

Clari

Levo

Moxi

Ax/As

Ax

Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Nhiễm Hô Hấp Dưới Cộng Đồng MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

S. pneumoniae H. influenzae

Sa Sa R R

Rc Rc R S

Amoxicillin Penicillin Co-trimoxazole 2nd Generation cephalosporin Amox/Clav Macrolide New macrolide Fluoroquinolone

Sa R R Sb

S R S S

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; R, resistant; S, susceptible.

SOAR 2009–2011. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

M. pneumoniae Resistance to macrolides

 The mechanism of macrolide resistance is



the mutation of ribosome 23s In Vietnam, the mutation of 23S [+] is detected in 70% of 40 samples  However, it is not clinically relevant

Spuesens EB, et al. J Infect 2014;69(Suppl 1):S42–46.

Amox/Clav Giải pháp phù nào hợp nhất?

Cơ chế đề kháng penicillin của PNE

Dùng Amox/Clav theo PK/PD

PRSP

PSSP

PISP

MIC≥8µg/ml

MIC≤2µg/ml

MIC=4µg/ml

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; PK/PD, pharmacokinetics/pharmacodynamics; PNC, penicillin; PNE, pneumonia; PRSP, penicillin-susceptible S. pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate S. pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant S. pneumoniae; PBP, penicillin binding protein.

Streptococcus pneumoniae MIC50 and MIC90 of amoxicillin and penicillin

SOAR

EACRI

(2012)

(2018)

1µg/ml

MIC50

Amoxicillin

4µg/ml

MIC90

1µg/ml

MIC50

Penicillin

4µg/ml

MIC90

MIC, minimum inhibitory concentration; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; EACRI, Etiology and Efficacy of AMX/SBT therapy in outpatients with community- acquired LRTI. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Amoxicillin/clavulanic acid CHỌN THUỐC SỬ DỤNG THEO PK/PD

T > MIC so với các MIC khác nhau

Dose

Formula

250/125

tid

500/125

tid

875/125

bid

875/125

tid

1000/125 tid

>65

2000/125 bid

>70

White et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20

Haemophilus influenzae GIẢI PHÁP KHÁNG SINH CHO ĐỀ KHÁNG AMOXICILLIN

Beta-lactamase inhibitor (clavulanic acid…)

2nd generation cephalosporin (cefuroxime…)

Beta-lactamase from H. influenzae (ampicillin, amoxicillin, 1st generation cephalosporin)

Expert opinion of speaker.

Mô hình đề kháng các kháng sinh GIẢI PHÁP LỰA CHỌN KHÁNG SINH?

SPN

HI

MP

Amoxicillin Penicillin Co-trimoxazole 2nd cephalo Amox/Clav Macrolide New macrolide Fluoroquinolone

Expert opinion of speaker. Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; ATR, antibiotic resistance; ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; Cephalo, cephalosporin; HI, H. influenzae; MP, M. pneumoniae; SPN, S. pneumoniae.

KẾT HỢP KHÁNG SINH Amoxicillin + clarithromycin

MICA 64

128

ANTIBIOTIC A 4

0.5 0.25 0.12

MICA in B

I

0.5

I

0.25

MICB in A

MICB B C T O B T N A

0.12

0.06

MICA in B is the lowest MIC of A with B at any concentration MICB in A is the lowest MIC of B with A at any concentration

PM-GBL-ACA-PPT-190014 Date of preparation: August 2019 MIC, minimum inhibitory concentration. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

KẾT HỢP KHÁNG SINH Amoxicillin + clarithromycin

Hiệp lực Cộng lực Độc lập

55.24

80.7%

45.61

44.76%

35.09 33.33

N=56

N=105

19.3

H. influenzae

S. pneumoniae

11.43

Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG TÁC NHÂN VI SINH VÀ MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KS

 S. pneumoniae, H. influenzae và M. pneumoniae là 3

tác nhân chủ yếu. Đa tác nhân rất thường gặp.

 Tác nhân virus và VK không điển hình cũng có vai trò đặc biệt ở trẻ em hay người lớn ngoại trú, thường kết hợp tác nhân khác

 S. pneumoniae đề kháng cao với macrolide, tetracycline, co-trimoxazol và đang có khuynh hướng gia tăng đề kháng fluoroquinolone. H. influenzae kháng cao với macrolide thế hệ cũ, tetracycline, cotrimoxazole và có tỷ lệ đáng để tiết được beta-lactamse kháng ampicillin/amoxicillin



Kỹ thuật real-time PCR là rất cần thiết cho phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện

Expert opinion of speaker. ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia.

Streptococcus pneumoniae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam and the Philippines

2012–2014

2009–2011

– 20

97%

76.1%

79.0 %

53.4%

52.4 %

49%

n=289

n=208

THAILAND1 VIETNAM4

2018

18.7 % 4.8% 4.2%

100. 0% 1 00 .0 %

5 6.0 %

n=9

n=289

0.0%

VIETNAM5

2015

2018

100%

100.0%

100%

85.7%

33.3%

SRI LANKA2 PHILIPPINES5

n=14

n=18

2013–2015

Amoxicillin/clavulanic acid Penicillin (oral) Cefuroxime Cefixime Azithromycin Clarithromycin Moxifloxacin Levofloxacin

94.4%

n=124

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications.

MALAYSIA3

Susceptibilities based on CLSI breakpoints Data presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute

1. Torumkuney D, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19. 2. Amarasinghe N, et al. J Health Social Sci 2018;3:27– 36. 3. Subramaniam A, et al. Indian J Med Res 2018;148:225–231. 4. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93– i102. 5. Available at https://sentry-mvp.jmilabs.com. Accessed 6/07/2019.

Haemophilus influenzae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam and the Philippines

2012–2014

2009–2011

99.6%

100%

98%

97.4%

96.2%

79.5%

75.9 %

70.3%

n=263

n=195

THAILAND1 VIETNAM4

2015

2012–2013

100%

100% 100% 100%

100%

95.6%

31.6%

n=19

PHILIPPINES5 SRI LANKA2

n=23

2015

94.5%

90.4%

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications.

n=1684

n=1664

Includes both susceptible + intermediate isolates

Amoxicillin/clavulanic acid Penicillin (oral) Cefuroxime Cefixime Azithromycin Clarithromycin Moxifloxacin Levofloxacin MALAYSIA3

1. Torumkuney D, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19. 2. Amarasinghe N, et al. J Health Social Sci 2018;3:27–36. 3. NSAR Report 2015. Malaysia MoH. Available at https://www.imr.gov.my/images/uploads/NSAR/NSAR_2015/edited_251616_NSAR_Antibiotic_Resistance_Surveillance_data_2015.pdf. Accessed 10/07/2019. 4. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102. 5. Biedenbach DJ, et al. Infect Dis Ther 2016;5:139–153.