Bài giảng Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B

TẦM SOÁT, CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B

TS. BS Lê Thanh Toàn

Mục tiêu

 Hiểu được tầm quan trọng của viêm gan

trong sức khỏe cộng đồng

 Chỉ định được các xét nghiệm tầm soát

viêm gan

 Diễn giải được các kết quả xét nghiệm về

viêm gan

 Quả lý và theo dõi viêm gan

Gánh nặng bệnh HBV[1]

 Khoảng 15% - 25% nguy cơ gây tử vong sớm là do ung

thư gan hoặc bệnh gan giai đoạn cuối ở những BN bị HBV mạn tính[2,3]

 Theo đánh giá của WHO về HBV hiện nay[3]

– ~ 2 tỉ người bị nhiễm HBV

– ~ 350 triệu người bị HBV mạn

– ~ 600,000 tử vong hàng năm do bệnh lý gan hoặc HCC

1. Institute of Medicine. Hepatitis and liver cancer: a national strategy for prevention and control of hepatitis B and C. 2010. 2. Beasley R, et al. In: Hollinger FB, Margolis H, Lemon SM, editors. Viral hepatitis and liver disease. Proceedings of the 1990 international symposium on viral hepatitis and liver disease: contemporary issues and future prospects. 1991. 3. WHO. Hepatitis B fact sheet.

Tỉ lệ viêm gan siêu vi B mạn trên thế giới

HBsAg Prevalence

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

≥ 8% (high) 2% to 7% (intermediate) < 2% (low)

Đường lây và vùng dịch tể

 Ở những vùng dịch tể có tỉ lệ lưu hành HBV cao, hầu hết sự lây

nhiễm xảy ra vào giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ em[1]

– Lây nhiễm theo đường dọc (từ mẹ sang con qua phơi nhiễm chu

sinh) hoặc theo đường ngang

– Đây là nguy cơ lây nhiễm cao nhất

 Ở những vùng có tỉ lệ lưu hành HBV thấp thì sự lây nhiễm

thường xảy ra ở giai đoạn vị thành niên/thanh niên[1]

– Đường lây: tình dục không an toàn hoặc NCMT

1. Shepard CW, et al. Epidemiol Rev. 2006;28:112-125. 2. Hauri AM, et al. Int J STD AIDS. 2004;15:7-16.

HBV Incidence by Year: United States (1966-2005)

14 HBsAg screening of pregnant women recommended Vaccine licensed 12 Infant immunization recommended 10 OSHA rule enacted

8 Adolescent immunization recommended 6

n o i t a l u p o P 0 0 0 , 0 0 1 r e p s e s a C

Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2008;57(2):1-24. Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2007;56(3):1-24. OSHA. Available at: http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=10051.

Decline among MSM & HCWs Decline among IDUs 0 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 Yr

Diễn tiến tự nhiên của HBV

> 95%

Người lớn

Trẻ em

Immune Tolerance

< 5%

Xơ gan

HBeAg- Chronic Hepatitis B

HBeAg+ Chronic Hepatitis B

Inactive Carrier

Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970.

Diễn tiến tự nhiên của HBV

> 95%

Adulthood

Immune Tolerance

Early Childhood

< 5%

HCC

HBeAg- Chronic Hepatitis B

HBeAg+ Chronic Hepatitis B

Inactive Carrier

Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970.

TẦM SOÁT VÀ TƯ VẤN HBV

AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát HBV

“1. Những đối tượng sau đây cần tầm soát HBV (Grade I)”

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

 Chưa tiêm chủng vaccin viêm gan B  Tăng men gan mạn tính  Những người đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch  Có quan hệ đồng tính nam  Có nhiều bạn tình  Tù nhân các trại giam  NCMT  Chạy thận nhân tạo  Bệnh nhân bị HIV- hoặc HCV  Phụ nữ mang thai  Thành phần gia đình bệnh nhân HBV, và có quan hệ với người bị nhiễm HBV

AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát

“1. . . . Xét nghiệm thử HBsAg và anti‐HBs cần thực hiện, những đối

tượng có huyết thanh âm tính cần chích ngừa (Grade I)”

HBsAg Anti-HBs Total Anti-HBc IgM Anti-HBc  Dấu hiệu hiện đang  Đã hoặc đang bị nhiễm  Nhiễm HBV viêm gan B  Phục hồi & có miễn dịch sau nhiễm HBV mắc HBV (≤ 6 tháng)

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

 Miễn dịch sau chủng ngừa vaccine viêm gan B  Test dùng để phân biệt viêm gan B cấp và mạn  Xuất hiện khi khởi phát các triệu chứng viêm gan B cấp và tồn tại suốt đời.

Diễn giải kết quả test huyết thanh

HBsAg Anti-HBs lý giải kết quả Total Anti-HBc IgM Anti-HBc Negative Negative -- Negative Nhạy cảm; đề nghị tiêm ngừa Negative Positive -- Positive Có đề kháng do miễn dịch tự nhiên Negative Negative -- Positive Có đề kháng do tiêm ngừa Positive Positive Negative Negative Viêm gan B mạn tính Positive Positive Positive Negative Viêm gan B cấp Negative Positive -- Negative Chưa rõ; có thể như sau:

1. Anti-HBs nồng độ thấp 2. Anti-HBc dương tính giả 3. HBsAg “mức độ thấp”

CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

4. Khỏi bệnh sau viêm gan cấp (giai đoạn cửa sổ giữa làm sạch HBsAg và suất hiện anti-HBs)

Đối tượng nào cần tiêm chủng vaccine viêm gan B?

Sơ sinh

 Ngay sau khi sanh

Trẻ em

 Những trẻ không được tiêm chủng trong giai đoạn infants

Người lớn có yếu tố nguy cơ

 Du lịch đến vùng dịch tể cao

 Có quan hệ gần gủi với người có HBsAg-positive

 Bệnh nhân bị STD

 Dễ phơi nhiễm do nghề nghiệp hay hành vi

 Suy thận, bệnh gan mạn, HIV

CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

AASLD Guideline Recommendations for Counseling

“5. Những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm như : trẻ em sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính, nhân viên y tế, BN chạy thận nhân tạo, bạn tình là người lành mang mầm bệnh, cần phải test để tiêm phòng (Grade III)

● Ở trẻ em sinh ra từ mẹ carriers sau khi tiêm ngừa nên test kháng thể ở tháng thứ 9‐15 và 1‐2 tháng sau mũi cuối cùng đối với những trẻ em khác (Grade III)

● Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo mạn cần theo dỏi định kỳ hàng

năm (Grade III)”

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

YTNC gây xơ gan/HCC ở BN có HBsAg-positive

 Bệnh nhân

 Virus

– Lớn tuổi (> 40 tuổi)

– HBeAg positive

– Nam

– Tải lượng HBV DNA cao

– Chủng tộc Asian/African

– Genotype B, C

– Tiền sử gia đình HCC

– Precore mutation

– Basal core promoter

 Lâm sàng

mutation

– Xơ gan

 Khác

– Đồng nhiễm HCV

– Hút thuốc, alcohol

– Béo phì, ĐTĐ

McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.

The REVEAL Study: tải lượng HBV DNA và nguy cơ HCC  Long-term (mean follow-up: 11.4 yrs) cohort study to determine risk of cirrhosis and HCC among untreated HBsAg+ individuals in Taiwan

12 10.6 All participants (N = 3653) HBeAg negative (n = 3088) 10

j

6.6 6.1 6.1 6

l

R H d e t s u d A ‐ e b a

4 2.3 2.6 2 1.1 1 1 1

i r a v i t l u M

Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

0 < 300 300-9999 ≥ 1 million 100,000- 999,999 10,000- 99,999 HBV DNA (copies/mL)

Nguy cơ HCC & xơ gan phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA

HBV DNA (copies/mL) HBV DNA (copies/mL) 1.4 3.0

1.2 2.5

1.0 2.0 < 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million < 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million 0.8

] 2 [ ) r Y r e p %

1.5

] 1 [ ) r Y r e p %

0.6

(

1.0 0.4

C C H

( s i s o h r r i C

0.5 0.2

1. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 2. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.

0 0

Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu CHB

Đánh giá ban đầu

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Tiền sử gia đình về bệnh gan, HCC

Xét nghiệm: FBC, hepatic panel, and prothrombin time

HBeAg/anti-HBe, HBV DNA

Anti-hcv, anti-HDV, và anti-HIV ở những đối tượng có nguy cơ

AFP và siêu âm

Cân nhắc việc sinh thiết gan

Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases.

Viêm gan B mạn: Tiêu chí Chẩn đoán

Disease Phase

Diagnostic Criteria

Chronic hepatitis B

 HBsAg+ > 6 mos  Serum HBV DNA > 20,000 IU/mL (105 copies/mL), lower values 2000-

20,000 IU/mL (104-105 copies/mL) often seen in HBeAg- disease

 Persistent or intermittent elevation in ALT/AST levels  Liver biopsy showing chronic hepatitis with moderate or severe necroinflammation

Inactive HBsAg carrier state

 HBsAg+ > 6 mos  HBeAg-, anti-HBe+  Serum HBV DNA < 2000 IU/mL  Persistently normal ALT/AST levels  Liver biopsy confirms absence of significant hepatitis

 Previous known history of acute or chronic hepatitis B or presence of anti-HBc +/-

Resolved hepatitis B

anti-HBs  HBsAg-  Undetectable serum HBV DNA (very low levels may be detectable by sensitive

PCR assays)

 Normal ALT levels

Đánh giá nồng độ HBV DNA trong máu

 Định lượng HBV DNA huyết thanh nhằm:

– Đánh giá tình trạng HBV mạn

– Đánh giá hiệu quả điều trị

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

Đối tượng cần điều trị

AASLD CHB Guidelines: Điều trị bệnh nhân có HBeAg-Positive

HBsAg Positive

HBeAg Positive

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 20,000 IU/mL

ALT 1-2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL

ALT > 2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL

Q 3-6 mos ALT Q 6-12 mos HBeAg

Q 1-3 mos ALT, HBeAg Treat if persistent Liver bx optional Immediate Rx if jaundice or decompensated

Q 3 mos ALT Q 6 mos HBeAg Consider biopsy if persistent or age > 40 Rx as needed Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases.

AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Positive

ALT Treatment Strategy HBV DNA (PCR), IU/mL > 20,000 ≤ 2 x ULN  Low efficacy with current treatment

 Observe; consider treatment when ALT becomes elevated  Consider biopsy in persons > 40 yrs, ALT persistently high normal-2 x ULN, or with family history of HCC

 Consider treatment if HBV DNA > 20,000 IU/mL and biopsy shows moderate/severe inflammation or significant fibrosis > 20,000 > 2 x ULN  Observe for 3-6 mos and treat if no spontaneous HBeAg loss

 Consider liver biopsy prior to treatment if compensated  Immediate treatment if icteric or clinical decompensation  Endpoint of treatment: seroconversion from HBeAg to anti-HBe

AASLD CHB Guidelines: Treatment Candidacy for HBeAg-Negative Patients

HBsAg Positive

HBeAg Negative

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL ALT 1-2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL

Treat if persistent Liver biopsy optional Q 3 mos ALT x 3, then Q 6-12 mos if ALT still < 1 X ULN Q 3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent Rx as needed

AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị bệnh nhân HBeAg-Negative

ALT Treatment Strategy[1] HBV DNA (PCR), IU/mL > 20,000* > 2 x ULN Treat; endpoint of treatment: not defined > 2000 1 to > 2 x ULN Consider liver biopsy and treat if liver biopsy shows

moderate/severe necroinflammation or significant fibrosis ≤ 2000 ≤ ULN Observe; treat if HBV DNA or ALT becomes higher

1. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 2. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

*Treatment may be considered in patients with HBV DNA 2000-20,000 IU/mL, particularly if they are older or have cirrhosis. Although several studies including the REVEAL study showed a correlation between serum HBV DNA and clinical outcomes such as HCC, only patients with 1 or both samples at baseline and last follow-up with serum HBV DNA > 100,000 copies/mL (> 20,000 IU/mL) had significantly increased risk of HCC.[2]

AASLD 2009 Guideline Khuyến cáo điều trị viêm gan có xơ gan

HBeAg ALT Treatment Strategy HBV DNA (PCR), IU/mL +/- Detectable Cirrhosis Compensated  HBV DNA > 2000 IU/mL: treat  HBV DNA < 2000 IU/mL: consider treatment if ALT elevated Decompensated  Coordinate treatment with transplant center; refer for liver transplant +/- Undetectable Cirrhosis Compensated: observe Decompensated: refer for liver transplant.

Đánh và theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn

Theo dõi bệnh nhân chưa có chỉ định điều trị đặc hiệu

Disease State

Recommended Follow-up

 ALT mỗi 3-6 mos, nhiều hơn nếu ALT tăng

HBeAg positive

HBV DNA > 20,000 IU/mL

Normal ALT

 Nếu ALT = 1-2 x ULN, kiểm tra ALT mỗi 1-3 mos; sinh thiết đối với BN >40 tuổi, ALT tăng nhẹ liên tục. Điều trị khi sinh thiết có viêm gan mức độ vừa và nặng

 Nếu ALT > 2 x ULN trong 3-6 mos & HBeAg

positive, HBV DNA > 20,000 IU/mL,  sinh thiết và điều trị

 Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ

Theo dõi đối tượng không cần điều trị

Disease State

Recommended Follow-up

 ALT mỗi 3 mos trong 1 yr; nếu ổn định lâu dài 

Inactive HBsAg carrier state

ALT mỗi 6-12 mos

 Nếu ALT > 1-2 x ULN, kiểm tra HBV DNA và loại trừ nguyên nhân khác gây tăng men gan. Sinh thiết nếu ALT tăng nhẹ hoặc HBV DNA ≥ 2000 IU/mL kéo dài. Điều trị nếu sinh thiết có dấu hiệu viêm gan & xơ hóa mức độ vừa và nặng

 Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ

Phụ nữ mang thai

3 tháng đầu thai kỳ: kiểm tra HBsAg, anti-HBc, anti-HBs

HBsAg positive

HBsAg negative Anti-HBc negative Anti-HBs negative

Tiêm ngừa cho sản phụ có nguy cơ cao

Xác định HBsAg + Kiểm tra tải lượng virus & Kiểm tra lại tải lượng ở tuần 28

Tiêm ngừa cho trẻ sơ sinh

Người con trước có HBV positive

Không

Có

HBV DNA < 5.3 log10 IU/ml

HBV DNA < 7.3 log10 IU/ml

HBV DNA > 5.3 log10 IU/ml

HBV DNA > 7.3 log10 IU/ml

Theo dõi

Xem xét điều trị: lamivudine, tenofovir, telbivudine tuần 32

Trẻ sơ sinh tiêm HBIg + vaccine ngay khi sinh

Chẩn đoán, Xử trí & Điều trị HCV

TS.BS Lê Thanh Toàn

Tại sao cần tầm soát HCV?

Screening: Identifying Estimated 170 Million Persons With HCV Infection Worldwide

Europe 8.9 million (1.03%)

Western Pacific 62.2 million (3.9%)

Americas 13.1 million (1.7%)

Southeast Asia 32.3 million (2.15%)

Africa 31.9 million (5.3%)

Eastern Mediterranean 21.3 million (4.6%)

World Health Organization. Wkly Epid Rec .1999;74:425-427. World Health Organization. Hepatitis C: Global Prevalence: Update. 2003. Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16.

Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam

 Khoảng 5% dân số Việt Nam, tương đương gần 4,5

triệu người đang bị bệnh viêm gan siêu vi C, tăng 3%

so với 8 năm trước.

 Dự báo năm 2011, khoảng 500.000 bệnh nhân viêm

gan C bị biến chứng sang xơ gan và ung thư gan.

Theo VNE-23/11/2011

Tầm soát HCV là bước đầu tiên trên con đường điều trị khỏi

Chữa khỏi

Đánh giá

Xét nghiệm

Điều trị

Tư vấn

Tầm soát

AASLD Guideline: Khuyến cáo tầm soát và Tư vấn viêm gan C

“1. Thử anti-HCV là một phần trong tầm soát sức khỏe

tổng quát (Class I, level B).

2. Những đối tượng nguy cơ nên tầm soát viêm gan C

(Class I, level B).

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

AASLD Guideline khuyến cáo tư vấn và tầm soát viêm gan C

“4. Những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm gan C cấp hay mạn, trước

tiên cần thử anti-HCV (Class I, Level B).

5. HCV RNA được thực hiện ở những đối tượng sau đây:

a) Bệnh nhân có anti-HCV test dương tính (Class I, Level B)

b) Những bệnh nhân đang điều trị HCV (Class I, Level A)

c) Những bệnh nhân có anti-HCV test âm tính nhưng có

bệnh lý gan không rõ nguyên nhân và những người bị suy nhiễm miễn dịch hoặc nghi ngờ bị viêm gan C cấp (Class I, Level B).”

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Hệ quả của việc tầm soát HCV

Hệ quả dương

Hệ quả âm

Xác định đối tượng cần điều trị

Ảnh hưởng đến tâm lý và kị thị

Giảm các hành vi nguy cơ

Ít chứng cớ về giảm các hành vi nguy cơ

Tác dụng phụ từ sinh thiết và điều trị

Điều trị sớm sẽ cho kết quả tốt hơn

Tuân thủ điều trị thấp

SVR đạt ở những đối tượng có nguy cơ suy gan và ung thư gan thấp

1. Chou R, et al. Ann Intern Med. 2004;140:456-479.

Xét nghiệm & Tư vấn HCV

AASLD and USPHS khuyến cáo

 Nghiện chích ma túy – thậm chí chỉ sử dụng 1 lần

 Bệnh nhân HIV

 Bệnh nhân chạy thận nhân tạo

 Bệnh nhân máu không đông điều trị trước 1987

 Tăng men gan không rõ nguyên nhân

 Ghép tạng trước 1992

 Trẻ em sinh từ mẹ nhiễm HCV

 Nhân viên y tế

 Có quan hệ tình dục với người bị nhiễm HCV

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998;47:1-39.

Tỉ lệ hiện mắc HCV ở đối tượng NCMT

74 Amsterdam[1]

74 Bulgaria[2] 67 Moscow[3] 87 New Zealand[4]

88 Baltimore[5] 63 New York[6]

0 20 40 60 80 100

HCV Prevalence (%)

1. van den Hoek JA, et al. J Infect Dis. 1990;162:823-826. 2. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. 3. Rhodes T, et al. Addiction. 2006;101:252-266. 4. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53. 5. Thomas DL, et al. Medicine. 1995;74:212-220. 6. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25.

Tỉ lệ hiện mắc HCV theo nhóm tại Hoa Kỳ

87 Hemophilia

Injecting Drug Users 79

Hemodialysis 10

6 STD Clients

General Population Adults 3.5

Surgeons 2

Pregnant Women 1

Military Personnel 0.3

Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Average Proportion Anti-HCV Positive (%)

Nguy cơ lây HCV qua đường tình dục

 776 serodiscordant spouses followed for 10 yrs

– Quan hệ trung bình: 1.8/wk

– Không sử dụng BCS, không quan hệ qua đường miệng

– Có 3 bệnh nhân mới (0.37/1000 pt-yrs), nhưng chủng không

cùng với của bạn tình

– Net incidence of transmission: 0

Vandelli C, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:855-859

XÉT NGHIỆM NÀO CẦN SỬ DỤNG TRONG TẦM SOÁT VIÊM GAN C ?

Test thử anti-HCV được khuyến cáo trong tầm soát HCV

“Những bệnh nhân nghi ngờ bị HCV cấp hay mạn, trước tiên cần thử anti-HCV”

 Xét nghiệm HCV antibody rất nhạy và ít tốn kém

 Khi kết quả dương thì cần thử lại anti-HCV

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Diễn tiến HCV Markers sau giai đoạn cấp

HCV RNA

Anti-HCV

ALT

Infection Acute

hepatitis

HCV RNA

Anti-HCV

ALT

Infection Acute

Chronic hepatitis

hepatitis

Xét nghiệm Anti-HCV

ELISA screening tests

 Detect circulating HCV antibodies

 Độ nhạy: 97% to 100%

 Positive predictive value

– 95% with risk factors and elevated ALT

– 50% without risk factors and normal ALT

Dương tính giả có thể gặp ở: Âm tính giả có thể gặp ở: Bệnh nhân với nguy cơ lây nhiễm HCV thấp Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng Bệnh nhân ghép tạng

NIH Consensus Statement. Available at: http://consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.htm. Accessed May 7, 2009. Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:159-171. Pawlotsky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73.

Bệnh nhân suy thận đang chạy thận nhân tạo Bệnh nhân HIV

AASLD khuyến cáo thử HCV RNA

“HCV RNA testing cần tiến hành ở những trường hợp sau:

a)Bệnh nhân có anti-HCV test dương tính.

b)Xác định tải lượng virus cho những bệnh nhân cần

được điều trị thuốc kháng virus.

c) Những BN có bệnh lý gan không giải thích được

nguyên nhân, test thử anti-HCV âm tính và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ bị HCV cấp.

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Guidelines for HCV RNA Testing: Nghi ngờ bị viêm gan cấp  Test for HCV RNA using qualitative or real-time PCR

– Kiểm tra anti-HCV và HCV RNA 4-6 tuần sau phơi nhiễm

– Check HCV RNA 8-12 wks following exposure

– If positive, consider treatment

Scott JD, et al. JAMA. 2007;297:724-732. Reproduced with permission.

Guidelines for HCV RNA Testing: Nghi ngờ viêm gan mạn

Clinical Situation

HCV RNA Test

Result Interpretation

Anti-HCV positive

Qualitative or real-time PCR

Positive: viêm gan mạn Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos

Qualitative or real-time PCR

Anti-HCV negative with unexplained liver disease or immunocompromised

Positive: viêm gan mạn sau khi đã loại trừ viêm gan cấp dựa trên tình huống lâm sàng Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos

Anti-HCV and HCV RNA positive, treatment eligible

Quantitative PCR, bDNA, or real-time PCR

> 800,000 IU/mL considered high, difficult to treat Use same assay before treatment and repeat at Wks 4 and 12 on treatment to determine response

Qualitative or real-time PCR

Positive: viêm gan mạn Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos

Trẻ có anti-HCV positive 18 mos sau sanh từ mẹ có HCV-positive

Scott JD, et al. JAMA. 2007;297:724-732.

Diễn giải kết quả cận lâm sàng HCV

1. Nếu anti-HCV positive và HCV RNA positive

•

HCV cấp hoặc mạn tùy vào bối cảnh lâm sàng

2. ANTI-HCV positive & HCV RNA negative

• Giai đoạn phục hồi; HCV cấp ở giai đoạn tải lượng virus thấp

3. Nếu anti-HCV negative and HCV RNA positive

• Giai đoạn sớm của HCV cấp; HCV mạn ở những BN bị suy giảm

miễn dịch; HCV RNA positive giả

4. Nếu If anti-HCV negative and HCV RNA negative

•

Không bị nhiễm HCV

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

AASLD: Tư vấn cho bệnh nhân HCV

“Những BN HCV cần được tư vấn để tránh lây nhiễm sang người khác.”

 Tránh dùng chung bàn chải hoặc dao cạo râu

 Băng vết thương để tránh lây nhiễm cho người khác

 Không cho máu, hiến nội tạng

 Do tỉ lệ lây truyền qua đường tình dục thấp nên phòng

ngừa ở những mối quan hệ một vợ một chồng là không cần thiết

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Sau khi chẩn đoán HCV; bước tiếp theo?

 Tư vấn, giảm nguy cơ, xét nghiệm, xem xét điều trị ở

những bệnh nhân HCV mạn

 Chọn lọc đối tượng điều trị

 Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp

 Theo dõi thời gian ngưng điều trị

 Tâm soát HCC và suy gan

Summary: Tầm soát HCV, Test, và Tư vấn

 Tầm soát là bước đầu điều trị khỏi bệnh

 Anti-HCV – xét nghiệm tầm soát

 HCV RNA – xét nghiệm khẳng định

 Điều trị khỏi là khi HCV RNA negative sau 2 lần xét

nghiệm cách nhau 6 tháng

 Referral for care

Bài giảng Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B - TS.BS. Lê Thanh Toàn

TẦM SOÁT, CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B

TS. BS Lê Thanh Toàn

Mục tiêu

Gánh nặng bệnh HBV[1]

Tỉ lệ viêm gan siêu vi B mạn trên thế giới

Đường lây và vùng dịch tể

HBV Incidence by Year: United States (1966-2005)

n o i t a l u p o P 0 0 0 , 0 0 1 r e p s e s a C

Diễn tiến tự nhiên của HBV

Diễn tiến tự nhiên của HBV

> 95%

Người lớn

Trẻ em

Immune Tolerance

< 5%

Xơ gan

HBeAg- Chronic Hepatitis B

HBeAg+ Chronic Hepatitis B

Inactive Carrier

Diễn tiến tự nhiên của HBV

> 95%

Adulthood

Immune Tolerance

Early Childhood

< 5%

HCC

HBeAg- Chronic Hepatitis B

HBeAg+ Chronic Hepatitis B

Inactive Carrier

TẦM SOÁT VÀ TƯ VẤN HBV

AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát HBV

AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát

Diễn giải kết quả test huyết thanh

Đối tượng nào cần tiêm chủng vaccine viêm gan B?

Sơ sinh

Trẻ em

Người lớn có yếu tố nguy cơ

AASLD Guideline Recommendations for Counseling

YTNC gây xơ gan/HCC ở BN có HBsAg-positive

The REVEAL Study: tải lượng HBV DNA và nguy cơ HCC  Long-term (mean follow-up: 11.4 yrs) cohort study to determine risk of cirrhosis and HCC among untreated HBsAg+ individuals in Taiwan

j

l

R H d e t s u d A ‐ e b a

i r a v i t l u M

Nguy cơ HCC & xơ gan phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA

] 2 [ ) r Y r e p %

] 1 [ ) r Y r e p %

(

C C H

( s i s o h r r i C

Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu CHB

Đánh giá ban đầu

Viêm gan B mạn: Tiêu chí Chẩn đoán

Disease Phase

Diagnostic Criteria

Đánh giá nồng độ HBV DNA trong máu

Đối tượng cần điều trị

AASLD CHB Guidelines: Điều trị bệnh nhân có HBeAg-Positive

HBsAg Positive

HBeAg Positive

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 20,000 IU/mL

ALT 1-2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL

ALT > 2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL

AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Positive

AASLD CHB Guidelines: Treatment Candidacy for HBeAg-Negative Patients

HBsAg Positive

HBeAg Negative

AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị bệnh nhân HBeAg-Negative

AASLD 2009 Guideline Khuyến cáo điều trị viêm gan có xơ gan

Đánh và theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn

Theo dõi bệnh nhân chưa có chỉ định điều trị đặc hiệu

Disease State

Recommended Follow-up

Theo dõi đối tượng không cần điều trị

Disease State

Recommended Follow-up

Phụ nữ mang thai

3 tháng đầu thai kỳ: kiểm tra HBsAg, anti-HBc, anti-HBs