TỔNG QUAN VỀ MELIOIDOSIS (Bệnh Whitmore)
BS. CKII Nguyễn Ngọc Thanh Quyên BV. ĐK Thống Nhất , Đồng Nai
MỘT SỐ THÔNG TIN TRÊN BÁO
Melioidosis
Alfred Whitmore,1876-1941
Melioidosis - Bệnh Whitmore được Alfred Whitmore mô tả năm 1912 1
2,3
Là bệnh nhiễm trùng ở người và động vật (mèo -1918, chó-1925, ngựa, bò- 1930), động vật gặm nhấm.
1. Whitmore A, Krishnaswami CS,(1912), Indian Medical Gazette;47:262–267. 2. Pons R, Advier M (1927), "Melioidosis in Cochin China", The Journal of hygiene, 26(1),28-30 3. Stanton AT, Fletcher W(1927), "Melioidosis: Notes on a Culture of B. whitmori from Saigon",
The Journal of hygiene, 26(1), 31-2
* Tại Việt Nam, ca đầu tiên được Viện Pasteur Sài Gòn báo cáo năm 1925, thai phụ 24 tuổi, ở Thủ Đức
Melioidosis: Phân bố trên thế giới
(Chủ yếu ở Bắc Úc, các nước Đông Nam Á)
W. Joost Wiersinga, Bart J. Currie, et (2012), Melioidosis, N Engl J Med, 367,pp.1035-44.
Thời điểm phát hiện: Malaysia và Singapore (1913), Vietnam (1925), Indonesia (1929), Thailand (1955), Australia (1949)
Công bố Melioidosis ở Việt Nam
2008: 55 ca
1926 – 1998: báo cáo ca bệnh nhỏ lẻ
6 tháng cuối 2015: 70 ca
1999: 9 ca
T. T. Trinh, S. T. Hoang, A. D. Nguyen, et al. (2017). “A Simple Laboratory Algorithm for Diagnosis of Melioidosis in Resource-Constrained Areas: A Study from North Central Vietnam”. Clin Microbiol Infect
Melioidosis ở Việt Nam
2012-2015, BV Bạch Mai: 64 ca melioidosis.
1/2015 - 8/2017, BV Nhi Đồng 2 22 ca melioidosis
01-12/2015, BV ĐK NghệAn: 25 ca melioidosis
2009 đến 2017: BV BNĐ TP.HCM: 123 ca melioidosis (mỗi năm 15-20 ca)
2016-2017 BV 74 Trung Ương 6 ca melioidosis.
5/2015 - 4/2016 BV ĐK Hà Tĩnh: 31 ca melioidosis
Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
• 63,4% BN ở vùng Đông Nam bộ
Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Melioidosis tại BV BNĐ 2009 -2017 (n=123)
Melioidosis: TÁC NHÂN GÂYBỆNH
Do trực khuẩn gr(-): Burkholderia
pseudomallei (1992). Tên cũ Bacillus pseudomallei,
Xếp vào nhóm có khả năng là tác nhân
Bacillus whitmori, Pseudomonas pseudomallei
Tồn tại trong môi trường tự nhiên: Đất ẩm
khủng bố sinh học (CDC)1
ướt, nước bề mặt ± tồn tại môi trường nghèo dinh dưỡng, môi trường acid, khô hạn.
Bị tiêu diệt bằng tia cực tím.
1. Dance DAB.(2005),”Melioidosis and glanders as possible biological weapons”. In: Fong IW, Alibek K, Bioterrorism and Infectious Agents: ANew Dilemma for the 21st Century. Springer; pp. 99–145.
Melioidosis: Đường xâm nhập
Qua da niêm Hô hấp Nước uống
1.Stanton AT, Fletcher W. (1921), “Melioidosis, a new disease of the tropics”. Trans Congr Far East Assoc Trop Med;2:196–198 2. Ralph A et al (2004),. Pediatr Infect Dis J, 23(12):1169–1171
Đường lây từ người- người; động vật sang người: Cực hiếm
Melioidosis- Đường xâm nhập
“Bom hẹn giờ” (Vietnam’s time
bomb) vì ngoài diễn biến
cấp/bán cấp còn tái hoạt bệnh
sau nhiều
năm tiềm ẩn 1
1. Time Magazine. “Diseases: Vietnam’s Time Bomb”, 10 February
1967; http://content.time.com/time/magazine/article/0,9171,840848,00.html
Melioidosis- Hiện diện ở đường tiêu hóa
Nghiên cứu ở Thái Lan - 2017 *141 ca melioidosis: cấy phân (+): 9/83 (11%);
Cấy phết trực tràng (+): 9/58 (16%)
*Cấy phân 244 ca chứng, và cấy 799 mẫu sinh thiết
dạ dày của 395 BN: Kết quả tất cả âm tính.
- Cấy phân ở Bn melioidosis
Kết luận:
có thể phân lập được
- Người không triệu chứng của bệnh melioidosis,
VK
P. Teparrukkul at al (2017), Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 111(4), 185-187.
VK có khi tồn lại ở đường tiêu hóa.
Melioidosis- Bệnh nền - cơ địa
Gặp nhiều ở người lớn hơn trẻ em Các cơ địa thường gặp: đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, nghiện ma túy… Ở trẻ em chưa xác định yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy những trẻ thalassemia dễ mắc bệnh hơn
Melioidosis- Bệnh nền - cơ địa
Khoảng 80% có ≥ 1 bệnh nền* Đái tháo đường: 23-60% trường hợp Nghiện rượu: 12-39% Bệnh phổi mạn tính: 12-27% Bệnh thận mạn: 10-27% Khác: Thalassemia, dùng Corticoid, ung thư, cắt lách, giảm BC hạt, lupus ban đỏ: <10% Khoảng 20% các ca không xác định được yếu tố nguy cơ
* Cheng AC, Currie BJ (2005), "Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management", Clinical microbiology reviews, 18(2), 383-416.
Melioidosis- Nghề nghiệp
Mai Văn Lục (Hà Tĩnh), n=31
S ố
l
ư ợ n g
Cán
Cựu
Hưu trí
Nông dân Công nhân Trẻ em bộ
chiến binh
2 0 1 8 1 6 1 4 1 2 1 0 8 6 Nông dân chiếm đa số bệnh nhân 4 melioidosis 2 0
Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Melioidosis: Lâm sàng
Hầu hết nhiễm trùng B. pseudomallei: Không triệu chứng
85%: bệnh cấp do mới nhiễm
11%: nhiễm trùng kéo dài (>2 tháng)
Tái hoạt nhiễm trùng cũ: hiếm, lâu nhất là sau 62
Hơn 50% là NTH, 25% vào sốc nhiễm trùng, TV cao
# 50 ca có viêm phổi ± thể lâm sàng khác
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th edition, pp. 2540-2551
năm.
Melioidosis: Lâm sàng
- Viêm phổi: thường nặng, diễn tiến nhanh.
- Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng.
- Nhiễm trùng da mô mềm
Đa dạng, riêng rẽ hoặc phối hợp các thể:
- Sốt kéo dài, sụt cân, ho khạc đàm dễ nhầm với lao.
-Áp xe đa cơ quan: áp xe gan, lách, thận, tiền liệt tuyến, tuyến mang tai, áp xe đa ổ ở mô dưới da, viêm tủy xương, viêm khớp, viêm não – màng não.
-Khác: viêm mạch máu, viêm hạch, u trung thất, tràn dịch màng ngoài tim, áp xe thượng thận.
Viêm phổi – Giống lao phổi?
Melioidosis: Thể lâm sàng
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM 2009 – 2017 (n=123)
23%
Sốc nhiễm trùng
Viêm phổi
54%
Nhiễm trùng da
38%
Viêm khớp - tủy xương
17% 16%
Áp xe lách
10%
Áp xe gan
3%
Viêm não-màngnão
3%
Viêm mủ hệ niệu
2%
Viêm - áp xe tuyến mang tai
.Viêm phổi: Úc 58%, Thái Lan: 45-60% .NT da, mô mềm: Úc 16,1%; Thái Lan: 13%
. Cheng AC, Currie BJ (2005), "Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management". Clin Microbiol Rev, 18(2), pp. 383-416.
. Currie BJ, Ward L, Cheng AC (2010), "The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study".
Biểu hiện giả u
Nốt ở phổi
không triệu chứng
Kết quả cấy mô sinh thiết: B. pseudomallei (+)
Nhiễm trùng da và mô mềm
Vết loét ở gót chân
Áp xe tạng khác
Lách
Thắt lưng chậu
gan
Giả phình động mạch chủ
Nhiễm trùng và viêm mủ hệ niệu
Áp xe thượng thận
Áp xe tiền liệt tuyến
Viêm khớp – tủy xương
Viêm não – màng não
Melioidosis ở trẻ em
Chiếm 5 -15% tổng số ca mắc.
Tỉ lệ tử vong 35%, dường như liên quan đến nhiễm trùng khu trú
Gặp chủ kèm bệnh lí đi kèm.
Trẻ em chưa xác định yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy những trẻ thalassemia dễ mắc hơn ở nhóm chưa được điều trị thải sắt.
Ng Trần Nam- Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
yếu ở trẻ miễn dịch bình thường. Chỉ có 25%
Melioidosis ở trẻ em – Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng n %
18 81,8%
Nhiễm trùng huyết Viêm - áp xe tuyến mang tai- góc hàm 14 63,6%
Viêm phổi 5 22,7%
Nhiễm trùng thần TW 3 13,6%
Sốc nhiễm trùng 2 9,1%
Áp xe da đầu 1 4,5%
Ng Trần Nam- Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Viêm phúc mạc 1 4,5%
Melioidosis ở trẻ em – Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng n %
Nhiễm trùng khu trú 4 18,18%
Nhiễm trùng toàn thân+ ổ nhiễm xác
14 63,64%
định
Nhiễm trùng toàn thân không xác
4 18,18%
định ổ nhiễm
Ng Trần Nam- Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Tổng 22 100
Melioidosis:Viêm – Áp xe tuyến mang tai
Xét nghiệm chẩn đoán
Thu thập bệnh phẩm
• Máu • Mủ • Dịch khớp, dịch màng phổi, màng bụng, dịch não tủy...
• Đàm hoặc phết họng • Nước tiểu
Hình dáng khuẩn lạc
NGÀY 2
Thạch máu COLUMBIA, Ngày 1
NHÌN THẲNG
Khuẩn lạc tròn, trong, nhỏ, kích thước khoảng 1 mm
Thạch MacConkey, Ngày 1
NGÀY 2
NHÌN THẲNG
Khuẩn lạc tròn, trong, nhô cao ở vị trí trung tâm, kích thước khoảng 3 mm
NHÌN NGHIÊNG
Có ánh kim loại
www.melioidosis.info
B. pseudomallei trên phết nhuộm Gram
Kết quả Kháng sinh đồ
PP khuyếch tántrên đĩa
%
PP đo MIC
Nhạ y
1 20 10 0
n=9
80
60
40
20
0
Thời gian 2009-2014- BV BNĐ
Lê Viết Nhiệm, (2015). Journal of Medicine HCM city, 19(1), tr. 503- 512.
Kết quả Kháng sinh đồ
12 0
%
10
0
TTMKieu
ĐDCường
NgT nam
80 6 0 4 0 2 0
0
Kháng sinh
Imi
Mero
Amo/Cl
Cotri Dox m a
y
- TTM Kiều (2018). Luận văn tốt nghiệp BS nội trú Nhiễm, ĐHYD
Ceft a
TP.HCM
- Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Xét nghiệm Huyết thanh chẩn đoán
Huyết thanh chẩn đoán có độ đặc hiệu kém đối với vùng có bệnh lưu hành
Xét nghiệm real-time PCR
Tỷ lệ PCR (+) theo loại bệnh phẩm
Mẫu bệnh phẩm Số ca (+) n %
Đàm 34 14 41,2
Da 15 5 33,3
Phết họng 61 19 31,1
Nước tiểu 58 11 18,9
Máu 61 5 8,2
TTM Kiều (2018). Luận văn tốt nghiệp BS nội trú Nhiễm. ĐHYD TP.HCM
DNT 2 1 50
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định - Dịch tể: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và/ hoặc có tiền sử tiếp xúc với đất, nước bị nhiễm vi khuẩn..
- Lâm sàng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hoặc tổn thương áp xe các cơ quan (gan, lách, cơ, não,..). Bệnh diễn biến mạn tính, gây sốt kéo dài.
- Cận lâm sàng: Cần nuôi cấy tìm vi khuẩn B. pseudomallei nhiều lần với các bệnh phẩm - Xét nghiệm PCR có thể áp dụng với các bệnh
phẩm đờm, mủ, nước tiểu.
Chẩn đoán phân biệt: viêm phổi do Klebsiella pneumoniae, lao phổi,
viêm phổi pcp, áp xe do vi khuẩn khác..
Chẩn đoán phân biệt :
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae, lao phổi,
viêm phổi pcp, áp xe do vi khuẩn khác..
Phân loại nhiễm trùng
Giai đoạn tấn công (tuần)
Giai đoạn duy trì (tháng)
2
3
Áp xe da
2
3
Nhiễm trùng huyết không có tổn thương tạng
2-4
3
Viêm phổi
6
6
Viêm tủy xương
8
6
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
4
3
Áp xe tạng hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn
8
Có thể kéo dài
Phình mạch do vi khuẩn
Điều trị Melioidosis
Giai đoạn tấncông (2-8 tuần)
Điều trị duy trì chống tái phát ≥ 3 tháng
•
• Cotrimoxazole • Doxycycline • Amoxycillin-clavulanic acid
• Ceftazidim Imipenem • Meropenem • Cotrimoxazol
e
B. pseudomallei kháng với penicillin, ampicillin, cephalosporins thế hệ 1 và 2, gentamycin, tobramycin, và streptomycin.
Thời gian dùng KS dài Cắt sốt chậm
Sạch khuẩn chậm, dễ tái phát
Điều trị Melioidosis
Folic acid 5 mg (child: 0.1 mg/kg up to 5 mg) uống ≥ 3 tháng
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th edition, pp. 2548
Điều trị Melioidosis
NEJM 2012. 367(11): p. 1035- 1044.
Melioidosis: Điều trị duy trì
Bệnh không ổn định thường do tái phát hơn là tái nhiễm Lý do thất bại trong điều trị tiệt trừ:
1.
Tuân thủ kém
2.
3.
4.
Thời gian điều trị tấn công ngắn đối với những ca nặng Thời gian điều trị tiệt trừ ngắn Loại thuốc sử dụng: Amoxicillin-clavulanate và quinolones hiệu quả kém hơn chloramphenicol, TMP-SMX và doxycycline
nghĩa
•.Amoxicillin-clavulanate chỉ khuyến cáo cho thai phụ, trẻ em và người không dung nạp hoặc kháng TMP-SMX •.Doxycycline không sử dụng đơn trị trong giai đoạn duy trì Tác dụng phụ TMP-SMX: phát ban, vàng da tắc mật, •.TMP-SMX vs TMP-SMX + doxycycline: Khác biệt không ý RL tiêu hóa, tăng kali máu, tăng creatinin máu, ức chế tủy
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th edition, pp. 2540-2551
TỬ VONG TRONG MELIOIDOSIS
Tác giả Tử vong/tổng (%)
L.V. Nhiệm* (2009-2014) 15/58 (25,9)
TTM. Kiều (6.2017-3.2018) 17/105 (16,2)
M.V.Lục (Hà Tĩnh, 5/2015 - 4/2016) 11/31 (35,5)
Q.T.Anh (Nghệ An, (2015-2017) 15/69 (21,7)
Đ.D.Cường (Bạch Mai, (2012-2017) 21/64 (32,8)
P.T.Tiến (Huế, 2013-2016) 5/25 (20)
*Nguyên nhân tử vong:
Hội nghị Melioidosis toàn quốc lần II. 2017
Sốc NT ± Suy hô hấp: 13/15 (86,7%) Suy hô hấp: 2/15 (13,3%)
Melioidosis: Phòng ngừa
Chưa có vắc-xin. Chủ yếu phòng theo đường lây
-Qua da: Tránh tiếp xúc trực tiếp với đất và nguồn nước bị nhiễm khuẩn.
- Che chắn tốt đường hô hấp khi có mưa,
bụi.
- An toàn thực phẩm.
- Điều trị tốt bệnh nền
KẾT LUẬN
• Melioidosis tăng vào mùa mưa, thường ở vùng
Đông Nam bộ.
• Tuổi
thường gặp nhất 40-60; nam nhiều
hơn nữ, cơ địa thường gặp nhất: đái tháo đường.
• Bệnh cảnh đa dạng, nhiều thể riêng lẻ hay phối
hợp.
• Tỉ lệ tử vong
còn khá cao, chủ yếu do
sốc nhiễm trùng và suy hô hấp.
• Phòng ngừa chủ yếu dựa vào đường lây
Trân trọng cám ơn!
56
