Bài giảng Ứng dụng xét nghiệm định lượng chuỗi nhẹ trong bệnh lý tăng Gammaglobulin đơn dòng

ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CHUỖI NHẸ TRONG

TS.BS. Vũ Đức Bình

BỆNH LÝ TĂNG GAMMAGLOBULIN ĐƠN DÒNG

Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương

1 Cấu trúc và chức năng Immunoglobulin (Ig)

• Phân tử immunoglobulin chứa 2 chuỗi nặng và 2

chuỗi nhẹ.

• Chuỗi nặng xác định loại Ig:

alpha (IgA), delta (IgD), epsilon (IgE), gamma (IgG), mu (IgM).

IgG molecule: red = heavy chain blue = light chain

• Chuỗi nhẹ có thể là kappa (κ) hoặc lambda (λ).

• Mỗi tế bào plasma chuyên biệt sản xuất ra kháng thể chuyển biệt, nghĩa là có 1 chuỗi nặng và 1 chuỗi nhẹ chuyên biệt.

Author | Department

• Khi chuỗi nhẹ tăng nhẹ được phát hiện lưu hành trong cơ thể dưới dạng tự do, nghĩa là dạng chuỗi nhẹ không liên kết để trở thành một phân tử immunoglobulin toàn vẹn trong huyết tương.

2 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) trong huyết thanh so với nước tiểu

250

2500

200

2000

) L / g M

150

1500

( C L F

Huyết thanh

100

1000

Nước tiểu

500

u ể i t c ớ ư N

( C L F h n a h t t ế y u H

10 11

Thời gian (tháng)

Author | Department

http://www.specialtylabs.com/education/download_PDF/TN_1185.pdf

Thay đổi trong huyết thanh FLC nước tiểu / tăng kích thước khối u NR = Giá trị bình thường

3 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) vs Chuỗi nhẹ toàn phần (TLC)

• Lượng lớn chuỗi nhẹ có gắn kết chuỗi nặng + lượng nhỏ

chuỗi nhẹ tự do.

• Lượng chuỗi nhẹ có gắn kết hơn 500-1000 lần so với FLC.

• Sự thay đổi lớn của κ hoặc λ : tính toán tỷ lệ κ/λ.

• FLC được lọc bởi thận, độ lọc cầu thận giảm -> tăng FLC.

Trong máu/Huyết tương:

• Có lượng nhỏ IgG (và chuỗi nhẹ gắn kết).

• Nồng độ FLC phụ thuộc vào nồng độ trong huyết tương.

• Lượng nhỏ tương đương κ hoặc λ: tính toán tỷ lệ κ/λ.

Author | Department

Trong nước tiểu:

4 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) vs Chuỗi nhẹ toàn phần (TLC)

• Xét nghiệm Chuỗi nhẹ tự do FLC được dùng để chẩn đoán bệnh

• Tuy nhiên, thường có sự nhầm lẫn giữa FLC và TLC.

• Xét nghiệm TLC xác định chuỗi nhẹ gắn kết với chuỗi nặng và cả

lý gamma đơn dòng.

• Có sự khác biệt lớn về độ nhạy của hai xét nghiệm này.

• Xét nghiệm TLC có thể phát hiện chuỗi nhẹ tự do ở nồng độ dưới 4 g/L, trong khi xét nghiệm FLC có thể phát hiện chuỗi nhẹ đơn dòng ở nồng độ theo mg/L.

chuỗi nhẹ tự do (unbound).

Author | Department

*Monitoring claim for the Siemens Healthineers N Latex FLC Assay currently not FDA-cleared for the . http://dx.doi.org/10.1016/j.bjhh.2015.11.003

-> Sự cải thiện độ nhạy này rất quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân MG.

5 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Những yếu tố ảnh hướng đến nồng độ FLC

FLC tăng

κ/λ

Tuổi

Kích thích đa dòng

Suy thận

Bệnh lý gamma đơn dòng

κ/λ không bị ảnh hưởng κ/λ không bị ảnh hưởng κ/λ ảnh hưởng nhẹ κ/λ bất thường

Bệnh lý gamma đơn dòng

• Tăng FLC kappa hoặc FLC lambda • Tỷ lệ κ/λ cao trong kappa MGs • Tỷ lệ κ/λ thấp trong lambda myeloma • non-involved light chain có thể:

• Bình thường • Giảm do sự ức chế của tế bào B • Tăng nhẹ do giảm chức năng thận

Author | Department

6 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Các loại bệnh lý gamma đơn dòng

7

Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Bệnh lý gamma đơn dòng (MG)

• Bệnh lý gamma đơn dòng Myeloma Type Percent

IgG 55%

• Rối loạn chức năng tế bào plasma • Tăng sinh đơn dòng của một tế bào plasma

IgA 25%

IgD 1–2%

IgM 1%

• Hiện diện của immunoglobulin đơn dòng • Hoàn chỉnh (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) • Không hoàn chỉnh (LCD or HCD) • Rất hiếm: thể không tiết 20% Light chain disease (LCD)

• Xuất hiện M-protein hoặc paraprotein trong huyết Heavy chain disease (HCD) <200 cases

thanh và/hoặc nước tiểu

Non-secretors 1–2%

• MG thể không triệu chứng (MGUS)

IgE <50 cases

Author | Department

MGUS là bệnh rối loạn tế bào plasma tiền ác tính hiện diện hơn 3% dân số > 50 tuổi. MGUS quan trọng với bác sĩ lâm sàng vì nguy cơ chuyển thành bệnh đa u ủy hoặc ác tính liên quan khoảng 1%/năm

8 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Đa u tủy (MM)

• Bệnh lý ác tính tủy xương do sự tăng sinh quá mức và mất kiểm soát của tế bào plasma gây ra sự biểu hiện quá mức của immunoglobulin đơn dòng.

• Chiếm 10% trong nhóm bệnh rối loạn huyết học và

khoảng 1% trong nhóm bệnh ác tính.1

• Tỷ lệ mắc mới khoảng 4–6/100,000 hằng năm.1

• Phương pháp điều trị là theo dõi miễn là bệnh nhân

không xuất hiện triệu chứng.

• Nếu xuất hiện triệu chứng có nghĩa do sự tăng sinh của tế bào plasma tủy xương và do tăng nồng độ kháng thể, tăng calci máu, thiếu máu, và tổn thương xương.

• Phương án điều trị bao gồm: hóa trị, xạ trị, cấy ghép tế

Author | Department

1. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html

bào gốc, lọc huyết tương.

9 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Bệnh lý Gamma đơn dòng không xác định (MGUS)

Không triệu chứng, rối loạn tế bào plasma tiền ác tính được xác định bằng xét nghiệm: • M-protein trong huyết thanh thấp <3.0 g/dL • Tế bào plasma trong tủy xương: <10% • M-protein trong nước tiểu ít hoặc không có • Không có tổn thương xương, thiếu máu, cao calci máu hoặc suy chức năng thận • Nồng độ M-protein ổn định theo thời gian

Tỷ lệ lưu hành: • 1% ở người trưởng thành • 3% trên 70 tuổi • 11% trên 80 tuổi • 14% trên 90 tuổi

Nguy cơ tiến triển thành bệnh đa u tủy 1%/ năm và tùy thuộc vào: • Nồng độ M-protein • % tế bào plasma trong tủy xương • Tỷ lệ FLC κ:λ bất thường

Quản lý bệnh: • Quan sát và theo dõi, không điều trị • Theo dõi thường xuyên: nguy cơ cao 6 tháng/lần, khác 2 năm/lần

Author | Department

10 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Smoldering Multiple Myeloma

100

Smoldering MM

)

MGUS

%

( n ể

78

73

66

27% tiến triển MM trong 15 năm tiếp theo~ 2% /năm

51

51% tiến triển MM trong 5 năm đầu tiên ~ 10% /năm

21 i r t n ế i t h n ệ b t ấ u s c á X

16

4

10 Năm từ thời điểm chẩn đoán

Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2007;356:2582-2590. Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.

CÁC CHỈ SỐ CẬN LS DỰ BÁO KHẢ NĂNG TIẾN TRIỂN

 Involved/uninvolved FLC ratio ≥100 dự báo nguy cơ  Dòng tb plasma trong tủy dự báo nguy cơ bệnh

tiến triển MM tiến triển MM

1.0

(P < .0001) (P < .001)

Tỷ lệ dòng plasma trong tủy ≥ 60%

FLC ratio ≥ 100

0.8

M M

TTP trung bình: 15 tháng

Tỷ lệ dòng plasma trong tủy < 60%

FLC ratio < 100 TTP trung bình: 55 tháng

0.6

0.4

n ể i r t n ế i t

h n à h t n ể i r t n ế i t

%

0.2

g n ứ h c u ệ i r t ó c a m o l e y M

HR: 13.7; P < .001

12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

100

120

Thời gian bệnh tiến triển (tháng)

20 60 Thời gian bệnh tiến triển (tháng)

Larsen JT, et al. Leukemia. 2013;27:941-946. Kastritis E, et al. Leukemia. 2013;27:947-953.

Dấu hiệu và triệu chứng Đa u tủy

Tiêu chí CRAB trong Đa u tủy

C

Calci huyết thanh >11 mg/dL • Biếng ăn • Buồn nôn, ói mửa • Yếu cơ, bồn chồn • Rối loạn tâm thần

R

Bệnh lý thận • Serum creatinine >2 mg/dL • eGFR <40 mL/min

A

Thiếu máu Hgb <10 g/dL • Mệt mỏi • Yếu • Khó thở

B

Author | Department

Tổn thương xương • Gãy xương • Đau xương

13 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2018

30-18-11582-01-76

IMWG 2014: CẬP NHẬT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ DÒNG PLASMA*

MGUS

Smoldering Myeloma

Multiple Myeloma

 M protein ≥ 3 g/dL (serum) or ≥ 500 mg/24

 Clonal BM plasma cells

hrs (urine)

 M protein < 3 g/dL  Clonal plasma cells in BM

≥ 10% or ≥ 1 biopsy-proven plasmacytoma AND 1 or more MM-defining events:

< 10%

 No myeloma defining events

 Clonal plasma cells in BM 10% to 60%  No myeloma-defining events

 ≥ 1 CRAB† feature  ≥ 1 Biomarker of malignancy:

• Clonal plasma cells in BM ≥ 60% • Serum FLC ratio ≥ 100 • > 1 MRI focal lesion

≥ 5 mm on MRI

† C: Calcium elevation (> 11 mg/dL(>2.75 mmol/L) or > 1 mg/dL(0.25 mmol/L) higher than ULN)

R: Renal insufficiency (CrCl < 40 mL/min or serum creatinine > 2 mg/dL (>177µmol/L)

A: Anemia (Hb < 100 g/L or 20 g/L < normal)

B: Bone disease (≥ 1 lytic lesions on skeletal radiography, CT, or PET/CT)

*New criteria associated with ≥ 80% risk of progression to MM within 2 yrs.

Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548.

MM diagnosis

≥10% clonal BMPCs

HyperCalcaemia

Anaemia

Renal insufficiency

Bone Lesions

Myeloma Defining Events

≥60% clonal BMPCs

>1 focal lesion by MRI

Involved/ uninvolved Freelite ratio ≥ 100

Rajkumar Lancet Oncol 2014;15:e538-48

Phân loại giai đoạn bệnh

Các yếu tố nguy cơ đánh giá tiên lượng

Yếu tố nguy cơ

Nhóm nguy cơ thường (OS: 6-7 năm) Nhóm nguy cơ cao (OS: 2-3 năm)

FISH

Del(17p) Del(1p) Gain(1q) t(4;14)* t(14;16)

t(11;14) t(6;14)

Đa bội Thiểu bội Di truyền TB

Thấp (< 3.5 mg/L) Cao (≥ 5.5 mg/L)

-- IgA β2-microglobulin* Isotype

Good risk High risk Gene expression profile

* Bệnh nhân t(4;14), β2-microglobulin < 4 mg/L, và Hb ≥ 10 g/dL có thể xếp thành nhóm nguy cơ trung bình

Kumar SK, et al. Mayo Clin Proc. 2009;84:1095-1110. Fonseca R, et al. Leukemia. 2009;23:2210-21. Kyle RA, et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:278-288. Munshi N, et al. Blood. 2011;117:4696-4700.

Thuốc điều trị đa u tuỷ đã được chấp nhận

FDA Approved in MM

MM Therapies Introduction

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2015

2015 Ixazomib

2015 Dratumumab

2003 Bortezomib 3rd line

1958 Melphalan

1983 Autologous transplantation

2015 Panobinostat

2005 Bortezomib 2nd line

1962 Prednisone

2015 Elotuzumab

1986 High-dose dexamethasone

1969 Melphalan + prednisone

2006 Lenalidomide + dex 2nd line

2013 Pomalidomide 3rd line

2012 Carfilzomib 3rd line

2006 Thalidomide + dex 1st line

2012 Bortezomib SC

2007 Doxorubicin + bortezomib 2nd line

2008 Bortezomib frontline

Tiến bộ điều trị đa u tủy cải thiện tiên lượng bệnh

Kenneth C. Anderson Clin Cancer Res 2016;22:5419-5427

Mô hình điều trị đa u tủy

i

Tấn công Củng cố Duy trì

p é h g n ệ

i

u ề đ ủ Đ

k

i

Tấn công tiếp theo là điều trị liên tục

à v n á o đ n ẩ h C

p é h g

ơ c y u g n g n ầ t n â h p

n ệ k u ề i đ

ủ đ g n ô h K

Tumor Burden

Phương hướng điều trị MM

Điều trị tấn công

Điều trị tấn công (4 – 6 chu kỳ)

Điều trị duy trì

Thu thập TBG

Ghép TBG

Điều trị củng cố?

Điều trị duy trì?

Nhóm không có chỉ định ghép Nhóm chỉ định ghép

ĐIỀU TRỊ

Tiêm dưới da

Ngày 1,4,8,11 (4 đợt đầu), ngày

Bortezomib

1,3 mg/m2

hay tĩnh mạch

1,8,15,22 (4 đợt tiếp).

Thalidomide

100-200 mg

Uống

Liên tục

Dexamethasone

40mg/ngày

Uống

Ngày 1-4

Ngày 1,4,8,11 (4 đợt

Tiêm dưới da hay

Bortezomib

1,3 mg/m2

đầu), ngày 1,8,15,22 (4

tĩnh mạch

đợt tiếp)

Truyền tĩnh mạch

Ngày 1,8,15,22

Cyclophosphamide

300mg/m2/ngày

Dexamethasone

40mg/ngày

Truyền tĩnh mạch

Ngày 1-4

Bortezomib

1,3 mg/m2

Tiêm dưới da hay

Ngày 1,4,8,11 (4 đợt đầu),

tĩnh mạch

ngày 1,8,15,22 (4 đợt tiếp)

Lenalidomide

25m/ngày

Uống

Ngày 1-14

Dexamethasone

40mg/ngày

Truyền tĩnh mạch

Ngày 1,8,15

• BN ghép: thường điều trị từ ba đến bốn đợt cách nhau 10-14 ngày, trước khi thực hiện huy động và thu gom tế bào gốc. • BN không ghép: điều trị 6-8 đợt sau duy trì kéo dài

Bệnh macroglobulin huyết - Waldenström’s Macroglobulinemia (WM) • Hiện diện monoclonal IgM đơn dòng.

• Khi lượng IgM tiếp tục tăng lên, triệu chứng

• Những triệu chứng xuất hiên thường xuyên

khác có thể xuất hiện. • Biểu hiện lâm sàng khác với đa u tủy

lực

do tăng độ nhớt máu: • Thay đổi thị lực, bao gồm mờ mắt, giảm thị • Triệu chứng bệnh Waldenstrom khác nhau theo tùy tình trạng nặng nhẹ của bệnh. Một số bệnh nhân không có triệu chứng.

• Đau đầu • Choáng, chóng mặt • Tinh thần thay đổi

• Thang điểm tiên lượng (nguy cơ cao ≥ 2 yếu

• Triệu chứng phổi biến nhất:

• Hội chứng tăng độ nhớt máu • Nổi hạch • Gan to • Yếu • Thiếu máu, mệt mỏi • Chảy máu niêm mạc • Sút cân • Vết bầm • Tổn thương da hoặc đổi màu • Viêm các tuyến • Thường không có tổn thương xương hoặc thận (ngược

lại với MM)

Author | Department

tố): • > 65 tuổi • Hemoglobin <11.5 g/L • β2-microglobulin >3 mg/L • M-protein >7.0 g/dL

28 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Bệnh thoái hóa tinh bột (AL)

Alpha Helical

• Bệnh thoái hóa tinh bột AL đặc trưng bởi tế bào plasma tủy xương sản xuất ra chuỗi nhẹ kappa hoặc lampda đơn dòng (thường là lampda).

• Protein chuỗi nhẹ gấp sai và tạo thành dạng gấp beta thay vì dạng

xoắn alpha thông thường.

• FLC trong huyết thanh tăng lên nhiều năm trước khi phát triển thành

bệnh.

• Liên đới đến nhiều cơ quan: tim, thận, thần kinh ngoại vi, ruột, gan.

• Bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể chỉ mắc AL đơn thuần, hầu hết

không bị đa u tủy.

• Mức độ nghiêm trọng của bệnh không liên quan đến nồng độ FLC.

• Điều trị tương tự như đa u tủy

Beta-pleated sheet

Author | Department

• Xét nghiệm FLC có độ nhạy cao trong chẩn đoán và theo dõi AL.

29 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Phân biệt MGUS, SMM, and MM

MGUS

Đa u tủy âm ỉ

Đa u tủy

M-protein • IgG: <3.5 g/dL • IgA: <2.0 g/dL Tế bào plasma tủy xương : <10%

M-protein • IgG: >3.5 g/dL • IgA: >2.0 g/dL Tế bào plasma tủy xương : >10%

M-protein • IgG: > 3.5 g/dL • IgA: > 2.0 g/dL Tế bào plasma tủy xương : >30%

Không suy cơ quan cuối

Suy cơ quan cuối

Không triệu chứng

Triệu chứng

Tiển triển thành MM: 1%/năm

Tiến triển thành MM: 10% bệnh nhân trong 5 năm

Thời gian sống sót trung bình: 4–5 năm

Author | Department

30 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Chẩn đoán bệnh gamma đơn dòng Mayo Clinic 1960 - 2010 (43,526 ca)

Chẩn đoán n %

MGUS 25,004 57.5%

Đa u tủy 7668 18%

Thoái hóa tinh bột 4102 9%

Đa u tủy âm ỉ 1643 4%

Bệnh tăng sinh lympho 1358 3%

Macroglobulin huyết 1075 2.5%

U plasmo đơn độc & ngoài tủy 843 2%

Khác 1733 4%

Author | Department

Total 43,526 100%

31 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Ứng dụng xét nghiệm FLC trong lâm sàng?

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý dòng Plasma (theo IMWG 2014)

Những dấu hiệu xác định

Chi tiết

Bằng chứng tổn thương cơ quan cuối có thể bị gây ra bởi sự tăng sinh tế bào dòng plasma tiềm ẩn Tăng sinh ác tính ức chế các yếu tố tủy khác và có thể gây thiếu máu ở những bệnh nhân này Nồng độ cao của Ig đơn dòng và/hoặc FLC có thể gây ra bệnh thận thường thấy ở bệnh nhân này.

CRAB : ▪ Tăng calci máu: Ca >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) cao hơn giá trị cut-off hoặc >2.75 mmol/L (>11 mg/dL) ▪ Suy thận: độ thanh thải creatinine <40 mL/phút hoặc creatinine huyết thanh >177 μmol/L (>2 mg/dL) ▪ Thiếu máu: Hb>2 g/dL dưới ngưỡng cut-off, hoặc Hb<100 g/L ▪ Tổn thương xương: một hoặc nhiều tổn thương hủy xương được tìm thấy trên CĐHA, CT, hoặc PET-CT

Bất kỳ 1 hoặc nhiều dấu ấn sinh học ác tính sau

▪ % Tế bào plasma tủy xương đơn dòng ≥60% ▪ sFLC ratio ≥100 ▪ >1 tổn thương khu trú trên MRI

Slide

International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. 2014

33 Unrestricted © Siemens Healthcare GmbH, 2020

Ứng dụng FLC huyết thanh trong sàng lọc và chẩn đoán

3 chỉ định chính của xét nghiệm chuỗi nhẹ tự do trong đánh giá, quản lý bệnh đa u tủy và các bệnh về tương bào liên quan (PCD)  Tầm soát: Định lượng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh kết hợp điện di protein huyết thanh và cố định miễn dịch cho độ nhạy

cao, và không cần kiểm tra nước tiểu 24 giờ

 Tiên lượng bệnh: Định lượng chuỗi nhẹ tự do ban đầu cung cấp giá trị tiên lượng bệnh chính trong hầu hết các ca lâm sàng

bệnh liên quan về tương bào

 Theo dõi: Đánh giá chuỗi nhẹ tự do nên được thực hiện một cách thường xuyên đối với các bệnh nhân thoái hóa tinh bột

Đối với bệnh nhân đa u tủy thể ít tiết, mặc dù không được đánh giá một cách chính thống, việc đánh giá thường

Chuỗi nhẹ tự do huyết thanh cũng có thể được dùng cho những bệnh nhân đã có đáp ứng hoàn toàn để quyết

(AL) và bệnh nhân mắc đa u tủy thể không tiết. xuyên chuỗi nhẹ tự do giúp làm giảm số lần cần thực hiện sinh thiết tủy xương định sự đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt

Slide

34 Unrestricted © Siemens Healthcare GmbH, 2020

https://www.myeloma.org/multiple-myeloma/multiple-myeloma-tests https://www.nature.com/articles/leu2008307

Ứng dụng FLC huyết thanh trong sàng lọc và chẩn đoán

“Điện di protein huyết thanh và sFLC để sàng lọc sự xuất hiện của protein đơn dòng ở bệnh nhân nghi ngờ đa u tủy hoặc MGUS”

“Trong ca lâm sàng bất thường của kết quả điện di protein, cố định miễn dịch huyết thanh để xác định sự có mặt của protein đơn dòng ở bệnh nhân đa u tủy hoặc MGUS ”

“Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào ( điện di protein, cố định miễn dịch, chuỗi nhẹ tự do huyết thanh) được khuyên dùng để loại trừ bệnh đa u tủy”

Slide

2019 NICE Myeloma: diagnosis and management

35 Unrestricted © Siemens Healthcare GmbH, 2020

Ứng dụng FLC huyết thanh trong tiên lượng và theo dõi điều trị

“Sử dụng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh trong việc chuẩn đoán u tủy và sử dụng tỉ lệ chuỗi nhẹ tự do huyết thanh để đánh giá tiên lượng bệnh”

“Theo dõi đa u tủy và đa u tủy không biểu hiện nên bao gồm globulin miễn dịch huyết thanh cũng như sFLC nếu có thể cũng với các xét nghiệm khác”

Slide

36 Unrestricted © Siemens Healthcare GmbH, 2020

2019 NICE Myeloma: diagnosis and management

Khuyến cáo của ESMO và IMWG về phương pháp đo độ đục nephelometry

1. ESMO Clinical Practice guidelines:

2. 2014 IMWG guidelines:

Slide

2017 ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2014 International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma

37 Unrestricted © Siemens Healthcare GmbH, 2020

Chuỗi nhẹ tự do và tiến triển ác tính

Tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiến triển ác tính ở bệnh gamma đơn dòng thể không xác định MGUS

• n= 1148 bệnh nhân MGUS, theo dõi đến

30 năm.

Tỷ lệ κ:λ bất thường 45% bệnh nhân tiến triển thành ác tính

• Tỷ lệ κ:λ bất thường là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiến triển ác tính.

• Tỷ lệ FLC κ:λ độc lập với nồng độ và loại

2x

M-protein.

Tỷ lệ κ:λ bình thường 20% bệnh nhân tiến triển thành ác tính

Author | Department

Blood. 2005 Aug 1;106(3):812-17.

38 Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Ứng dụng xét nghiệm FLC trong lâm sàng

ỨNG DỤNG

 Chuẩn đoán Bệnh lý Gamma đơn dòng - Đa u tủy

 Tiên lượng

 Theo dõi điều trị

HIỆU QUẢ

 Tăng đáng kể độ nhạy và độ đặc hiệu so với tổng chuỗi nhẹ trong huyết thanh

 Không cần lấy mẫu nước tiểu 24 giờ

 FLC huyết thanh được hướng dẫn trong Guidelines điều trị đa u tủy

Slide

Sàng lọc bệnh lý gamma

Phương pháp truyền thống không sử dụng FLC:

Phương pháp tiếp cận mới với FLC:

• Điện di protein trong huyết thanh và nước tiểu • Điện di protein huyết thanh

• Điện di cố định miễn dịch trong huyết thanh và • FLC trong huyết thanh

nước tiểu • Điện di cố định miễn dịch (huyết thanh, ngẫu

nhiên) • Xác định chuỗi nhẹ tổng trong nước tiểu

 Không cần sử dụng nước tiểu!

Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt:

Những xét nghiệm khác để xác định giai đoạn:

• CBC, phết máu

• Nhuộm tủy xương • Hemoglobin

• Calcium

• Creatinine

Author | Department

• β2-microglobulin • Albumin

30-18-11582-01-76

Điện di protein huyết thanh (SPE)

Normal Pattern

• SPE có thể được sử dụng để sàng lọc và theo dõi.

• Phát hiện tốt các immunoglobulin đơn dòng IgG, IgA và

IgM.

• Độ nhạy thấp trong phát hiện IgD, IgE, và bệnh chỉ tiết

chuỗi nhẹ

• Định lượng M-protein.

Monoclonal Gammopathy

• Đôi khi khó phát hiện, đặc biệt trong phần α hoặc β.

• Cần người có kinh nghiệm để diễn giải kết quả

Author | Department

30-18-11582-01-76

Điện di miễn dịch cố định (IFE)

• Nhạy hơn điện di protein (10–20x).

• Xác nhận sự hiện diện của loại protein đơn

dòng.

• Cho phép phân loại Ig (e.g., IgG kappa).

• Có thể phát hiện thành phần đơn dòng nếu SPE âm tính nhưng nghi ngờ cao trên lâm sàng.

• Không định lượng.

• Giới hạn phát hiện chuỗi nhẹ: ~ 150 mg/L.

SPE

G

A

M

K

L

Author | Department

30-18-11582-01-76

Ví dụ SPE và IFE

A. Huyết thanh bình thường

B. Gamma đơn dòng

Bệnh nhân đa u tủy với IgG-kappa

FLC lambda đơn dòng Bệnh nhân với thoái hóa tinh bột, M-protein thấp nên không thể phát hiện trên điện di protein

D. Gamma đơn dòng

Author | Department

Bệnh nhân MGUS với IgA-lambda, M-protein “che khuất” trong vùng beta của điện di protein

30-18-11582-01-76

Nồng độ FLC huyết thanh ở người khỏe mạnh và bệnh nhân gamma đơn dòng

• Định lượng FLCs ở huyết thanh người khỏe

mạnh cho thấy tỷ lệ κ:λ bình thường.

• Tỷ lệ ở những bệnh nhân gamma đơn dòng có

thể cao hoặc thấp hơn mức này.

• Nồng độ FLC tăng lên ở những bệnh nhân suy thận hoặc gamma đa dòng có thể được phân biệt khi tỷ lệ κ:λ ở những bệnh nhân này bình thường

• Khung màu xám chỉ thị giới hạn của độ nhạy

SPE và IFE, cả hai phương pháp này đều có độ nhạy thấp hơn so với FLC.

■ Kappa LCMM ▲Lambda LCMM

+ Normal Samples + Renal Impairment

Author | Department

http://www.wardelab.com/img/reports/16-1_fig1.jpg

30-18-11582-01-76

Ứng dụng xét nghiệm FLC trong lâm sàng

Parameter

FLC

FLC + SPE

TLC

TLC+SPE

Sensitivity

77.6%

81.6%

25%

44%

Specificity

94%

92%

91%

PPV

93%

91%

76%

83%

NPV

81%

83%

55%

62%

Accuracy

86%

87%

57%

67%

N=103 light chain gammopathies N=102 blood donors FLC: Freelite TLC: Beckman Coulters

Slide

10.1182/blood.V124.21.5705.5705

Độ nhạy của nhóm xét nghiệm sàng lọc gammopathy đơn dòng

Slide

Jerry A. Katzmann, et al 2009

Giá trị tiên lượng của tỷ lệ sFLC trong theo dõi bệnh SMM

- N Latex sFLC ratios > 8 were predictive of disease progression (p = 0.0136) and identified high-risk

SMM.

- Tỷ lệ sFLC ≥8 được dự đoán thuộc nhóm nguy cơ cao tiển triển MM, ≥ 100 thuộc nhóm nguy cơ cao hơn. - N Latex FLC được sử dụng để theo dõi SMM, xác định chính xác giai đoạn nguy cơ cao của SMM.

176 SMM patients, criteria MM: > 8: high-risk, > 100: ultra high risk Prognostic value of involved/uninvolved free light chain ratio determined by Freelite and N Latex FLC assays for identification of high-risk smoldering myeloma patients, Basile Henriot at al., Clin Chem Lab Med 2019

Slide

Hướng dẫn IMWG: Tiêu chí đáp ứng điều trị cho bệnh MM và AL với FLC

Tiến triển

Đáp ứng một phần

Đáp ứng hoàn toàn

Đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt

No measurable disease1

iFLC ↓ 50%

Normal rFLC & CR by IFE & BM

iFLC ↑ 50% (> 100 mg/L)

dFLC ↓ 50%

↑ 50% dFLC

Normal rFLC & CR by IFE & BM

Siemens Healthineers N Latex FLC Assay Characteristics

Hướng dẫn sử dụng

Định lượng chuỗi nhẹ tự do (FLC), kappa hoặc lambda trong mẫu huyết thanh hoặc. Đo FLC được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán đa u tủy MM và thoái hóa tinh bột.

Nguyên tắc xét nghiệm

Kỹ thuật đo độ đục bằng kháng thể đơn dòng

Loại mẫu

Serum, heparin, and EDTA plasma

Dải tham chiếu

FLC kappa: 8.24–28.9 mg/L FLC lambda: 9.1–32.6 mg/L FLC κ:λ ratio: 0.53–1.51

Dải đo ban đầu

FLC kappa: 3.4–110 mg/L tại 1:100 FLC lambda: 1.9–60 mg/L tại 1:20

Dải đo tổng

FLC kappa: 0.174 to ≥9000 mg/L FLC lambda: 0.470 to ≥6000 mg/L

FLC kappa: đến 23,000 mg/L FLC lambda: đến 57,000 mg/L

4 tuần

An toàn vượt kháng nguyên Độ ổn định hóa chất đã mở Tần suất calib

6 tuần

Độ ổn định trên máy

Tối thiểu 5 ngày, 8h/ngày (tùy thuộc BN sử dụng)

12 phút (bao gồm cả tiền phản ứng)

Thời gian

Đóng gói

Chất chuẩn, control, bổ trợ không phụ thuộc vào lô được sử dụng cho cả xét nghiệm N Latex FLC kappa và lambda

Author | Department

30-18-11582-01-76

Kết luận

• Sử dụng xét nghiệm chuỗi nhẹ giúp cải thiện độ nhạy quy trình sàng lọc phát hiện và

chẩn đoán đa u tủy và thoái hóa tinh bột AL.

• Bên cạnh các xét nghiệm khác, xét nghiệm chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh cung cấp thông tin giá trị cho chẩn đoán những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lý gamma đơn dòng.

• Sử dụng xét nghiệm chuỗi nhẹ tự do để theo dõi đáp ứng điều trị sớm hơn các xét

nghiệm khác như điện di protein.

• Sử dụng tỷ lệ kappa/lambda giúp tiên lượng khả năng tiến triển ác tính trong bệnh

gamma đơn dòng

• Phương pháp đo độ đục nephelometry được khuyến cáo sử dụng trong xét nghiệm

chẩn đoán theo hướng dẫn ESMO, IMWG

• Độ ổn định hóa chất theo lô giúp dễ dàng đánh giá theo dõi bệnh nhân trong thời gian

dài.

Author | Department

*Monitoring claim for N Latex FLC Assay currently not FDA-cleared for the U.S.

30-18-11582-01-76