TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi FACC PCT Phân hội THA Việt nam
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3 nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu • Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu
Các nhận định khác: - Không bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị: THAKT - Liều các thuốc: tối ưu nhưng không phải tối đa
NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
Phương pháp đo huyết áp
Huyết áp Tâm thu (tối đa)
Huyết áp Tâm trương (tối thiểu)
và/hoặc 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg
2. Đo bằng máy đo HA 24 giờ và/hoặc ≥ 80 mmHg ≥ 130 mmHg
3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) và/hoặc ≥ 85 mmHg
≥ 135 mmHg
NGƯỠNG “HUYẾT ÁP MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT
THA chưa có biến chứng
HA < 140/90 mmHg
Chỉ định HA < 130/80 mmHg
Đái tháo đường Bệnh thận mạn tính Mức lọc cầu thận < 60 ml/min/1,73m2 Tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol
Cân nhắc HA < 130/80 mmHg
Bệnh ĐMV ổn định Dự phòng thứ phát TBMN Phì đại thất trái
Đạt HA mục tiêu ?
%
26,8 30
25
20
26,8 15 26,8 26,8
26,8 10 26,8 26,8
5
0
Mỹ
Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN
Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17
Đạt HA mục tiêu ?
%
26,8 30
25
Việt nam ≈ 2% (2002)
20
26,8 15 26,8 26,8
26,8 10 26,8 26,8
5
0
Mỹ
Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN
Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17
%
100
80
60
100 bệnh nhân
40
11 bn được đ.trị
20
2 bn đ.trị đạt mục tiêu
Nghiên cứu Viện tim mạch 2002, 4 tỉnh thành
THA kháng trị
• Uncontrolled hypertension
• Resistant hypertension
• Refractory hypertension
Dịch tễ học
Tần suất khó xác định
Cộng đồng:
Thấp
Các đơn vị chuyên khoa: Cao
30-50%
Các thử nghiệm LS:
*(ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT: 30-50%)
Dịch tễ học
• National Health and Nutrition Exam. Survey (NHANES) – 2003: - THA đơn thuần: chỉ 53% đạt <140/90 mm Hg. 1 - THA do bệnh thận mạn: 37 % đạt <130/80 mm Hg2 - THA có ĐTĐL chỉ 25% đạt <130/85 mm Hg1
• NC ALLHAT điều trị 5 năm: 27% bn dùng >= 3 loại thuốc 3
• Đỗ Doãn Lợi, Đ.V.Thành (n=360, 18 tháng): 20,2%
1Hajjar I, Kotchen TA. JAMA 2003; 2Peralta CA et al. Hypertension 2005; 3Cushman WC et al. Clin Hypertens.
Đặc điểm bệnh nhân THA KT
• Tuổi cao • Béo phì • Bệnh thận mạn • Tiểu đường • HA ban đầu cao
NẾP SINH HOẠT LIÊN QUAN THA KT
• Ăn mặn • Ít hoạt động thể lực • Ăn ít chất xơ, nhiều mỡ • Lạm dụng rượu bia
Nguyên nhân
Cần xác định rõ:
• Liên quan đến bệnh nhân
• --- // --- bác sĩ
• --- // --- phòng khám
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
- Không tuân thủ điều trị: ?? - Ăn mặn - Nếp sinh hoạt: lạm dụng rượu, béo phì - Sử dụng 1 số thuốc • --- // --- bác sĩ • --- // --- phòng khám • Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân • Liên quan đến bác sĩ - Chưa hướng dẫn tốt cho bệnh nhân về chế độ điều trị - Chưa kê liều thuốc tối ưu - Chưa chuẩn về tương tác thuốc • --- // --- phòng khám • Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
• --- // --- bác sĩ • Liên quan đến phòng khám
- Máy huyết áp, băng hơi chưa phù hợp
- “Áo choàng trắng”, môi trường phòng phám
(tâm lý “sợ b.viện”, chờ đợi, chật chội …)
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân • --- // --- bác sĩ • --- // --- phòng khám • Quá tải thể tích: - Ăn mặn, mỳ chính - Do dùng thuốc
- Lợi tiểu không hợp lý - Suy thận
CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA
- Các thuốc chống việm – không steroid, kể cả aspirin - Ức chế chọn lọc COX-2
• Các thuốc giảm đau không gây nghiện • Các thuốc nhại giao cảm - Chống ngạt mũi - Thuốc giảm ăn - Cocain
• Các thuốc kích thích
- methylphenidate - dexmethylphenidate, - dextroamphetamine - amphetamine, methamphetamine - modafinil
CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA
• Uống thuốc tránh thai • Cyclosporine • Erythropoietin • Cam thảo • Cây cỏ
Ephedra (ma hoàng)
Các nguyên nhân thứ phát gây THA
Thường gặp • Ngạt thở khi ngủ (ngủ ngáy, ngừng thở, ngủ gật …) • Bệnh nhu mô thận • Cường aldosterone tiên phát (aldosterone/renin ratio tăng cao) • Hẹp động mạch thận
Các nguyên nhân thứ phát gây THA
•
•
•
•
•
Ít gặp Pheochromocytoma Bệnh, HC Cushing (mặt tròn, béo trên, vân da …) Cường cận giáp Aortic coarctation (HA chân ≠ tay …) U nội sọ
THA KT – Khám Lâm sàng
• Đo HA (2 bên, tứ chi)
• Cân nặng, vòng bụng
• Mạch, nghe mạch, tuyến giáp • Hệ tuần hoàn toàn diện
• Bụng: khối u, ĐMC đập, nghe
• Đáy mắt
Các biến đổi đáy mắt
Ghi HA 24 h loại trừ “THA KT” do “Áo choàng trắng”
Khám chuyên khoa
• Nếu nghi ngờ THA thứ phát • Nếu không đạt Ha mục tiêu sau 6 tháng
Thăm dò cho 1 bn THA KT
• Chức năng thận, chức năng tuyến giáp
K+, tiểu đường
• Đánh giá tổn thương cơ quan đích
(microalbuminuria, đáy mắt, tim - ĐTĐ, SÂ)
• Tìm nguyên nhân
– Siêu âm Doppler thận
– CT, MRA, chụp mạch (ĐMC, ĐM thận)
– Xét nghiệm tìm phaeochromocytoma …
Chẩn đoán hình ảnh
các nguyên nhân THA thứ phát
Thăm dò hẹp ĐM thận
Sàng lọc
Chẩn đoán xác định
• Siêu âm Doppler
• CT , MRI, DSA
• Scintigraphy
• Conventional angio
• Đo hoạt tính renin
• Renal vein renin ratio
Garovis, V.D., Textor, S.C. Circulation 2005; 112 : 1362-74. Balk, E., Raman G., Chung, M, et al. Ann Intern Med 2006; 145 : 901-12.
Thăm dò hẹp ĐM thận
Các nguyên nhân hẹp ĐM thận
• Xơ vữa
• Viêm ĐM
• Loạn sản sợi cơ ĐM (Fibromuscular Dysplasia)
• Phình tách
• Thuyên tắc
• …
Chụp CT ĐM thận
RT RENAL
Hẹp 2 bên ĐM thận do xơ vữa
Viêm ĐMC
MRI Chụp Angio CT
Hẹp eo ĐMC
Pheochromocytom Scintigraphy với MIBG
Điều trị THA KT
Các biện pháp không thuốc • Giảm cân • Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút 5-7 ngày/tuần) • Ăn giảm mặn, mỳ chính • Không lạm dụng rượu bia • Thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ • Điều trị ngạt thở khi ngủ
Điều trị THA KT
Thuốc • Ngừng các chất ảnh hưởng đến huyết áp • Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide), tốt nhất: chlorthalidone • Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau • Phối hợp tốt nhất: ƯCMC hoặc ƯCTT với
- Chẹn kênh Canxi (valsartan …): Jikei Heart
- Lợi tiểu Thiazide (telmisartan, losartan …)
Điều trị THA KT
• Thêm furosemide, kháng aldosterone
• Hydralazine hoặc minoxidil phối hợp với chẹn Beta và lợi tiểu
• Ức chế Renin (aliskiren)
• Clonidine (uống, dán ngoài da)
• Vào viện, truyền thuốc đường TM
- Nên dùng lợi tiểu quai nếu có suy thận
(thanh thải creatinine <30 mL/phút)
- Thận nhân tạo
Fibromuscular Dysplasia - Renal Angioplasty
Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
Kiểm soát được THA kháng trị
• Các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiếp tục kháng trị • Cân nhắc việc điều chỉnh thuốc và chế độ không thuốc để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc
CÁC PHƯƠNG PHÁP TRIỆT PHÁ TK GIAO CẢM MẠCH THẬN
• Thuốc Guanethidine, Vincristine. • Can thiệp cơ học
– Xâm lấn:
Sóng năng lượng tần số radio Áp lạnh (cryoablation) Siêu âm cường độ cao
– Không xâm lấn:
Xung động cơ học siêu âm cường độ thấp
Kết luận
• THA KT không hiếm gặp: 20-35 % • Nhiều nguyên nhân: Bệnh nhân, bác sĩ, các bệnh khác • Xác định nguyên nhân Kháng trị là quan trọng nhất • Điều trị:
