́

́

́

̃

ƯƠ

́

́

́

̃

ƯƠ

TO M TĂ T H

NG DÂ N

TO M TĂ T H

́ ́

V  ỀV  Ề CHÂN ĐOA N  CHÂN ĐOA N

̉ ̉

NG DÂ N  ̀ ̀  ĐIÊ U  && ĐIÊ U  TRI ̣TRI ̣ CẤP IÊM TTAI AI GGiỮAiỮA CẤP

VVIÊM

Vi nệVi nệ   Hàn Lâm

Hàn Lâm Nhi Khoa

ỳ ỳ Hoa­K   4/2004 Nhi Khoa Hoa­K   4/2004

Bác Sĩ HÙYNH KHẮC CƯỜNG

Bộ Môn Tai-Mũi-Họng – Đại Học Y Dược tphố HCM

ACUTE   OTITIS   MEDIA ACUTE   OTITIS   MEDIA

ặ ấ

ề Đ t V n Đ  Guidelines

 Lạm dụng chẩn đóan và trị liệu bệnh VTG cấp

 Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăng

 Y học chứng cứ (74 randomized trials _ 760 ref)

 AAP phối họp cùng với AAFP công bố 4/2004,

được AAOH&NS nhất trí vào tháng 1/2005

 Áp dụng đ/v trẻ khỏe mạnh từ 2 tháng – 12 tuổi

 Đề cập đến VTG cấp không biến chứng

̃ư

ắ

Nh

Th c M c

ắ ng  Chi nh́

1. Chẩn đoán chính xác VTG cấp tính ??

2. Giảm đau : có cần thiết không ??

3.

Theo dõi “watchful waiting” hay dùng thuốc kháng sinh ngay tức thời ??

4. Phòng ngừa VTG cấp : risk factors ??

5. Di chứng hậu quả VTG ??

6. Chọn thuốc nào thích họp nhất ??

7. Kháng sinh liệu pháp ngắn hạn (3–5 ngày) ??

What is acute otitis media?

 Sudden onset, short duration <48hours  Tympanic membrane has abnormal

appearance ANDAND

 Presence of fluid in the middle ear, or

purulent otorrhoea

 At least one symptom or finding

indicative of acute generalised infection

ị

́ CHI NH

Đ NH NGHĨA  XA Ć

 3 TIÊU CHUẨN =

– Khởi phát đột ngột ≤ 48giờ

– Tiết dịch trong hòm nhĩ

– Tình trạng viêm phù nề

sung huyết của màng nhĩ

 ĐiỀU KIỆN SINE QUA NON =

nhất thiết phải có middle ear effusion

Clinical diagnosis of otitis media

 History and symptoms

 Tympanic membrane findings  with pneumatic otoscope and  tympanometry or acoustic reflectometry (if available)

́

́

́

CHÂN ĐOA N CHI NH XA C

̉

Tympanic membrane findings

 Karma 1993 và Pelton 1998

 Impaired mobility // bulging : 85-99% PPV

 Tympanic membrane bulging : 83-99% PPV

 Tympanic membrane is red, translucent or

yellowish : 7% PPV (!)

 Often unilateral findings

Ớ

Ố

GIAM ĐAU

S M CÀNG T T

 paracetamol 15-20mg/kg qid

 ibuprofen 10mg/kg tid

 naproxen 5mg/kg bid

̉

 Otipax® ear drops with (C) !! local anaesthetic (C) !!

 decongestants

 postural treatment

́

́ THEO DÕI va  ̀ QUAN SA T  ̀ KHÔNG DU NG KHA NG  SINH  Tuổi, mức độ nặng và chẩn đoán xác định

 Theo dõi sát

 Không > 48-72 giờ

́

́ THEO DÕI va  ̀ QUAN SA T  ̀ KHÔNG DU NG KHA NG  SINH

Tuổi

▲ (+)

▲ (±)

< 6 tháng Kháng sinh Kháng sinh

6-2 tuổi Kháng sinh Quan sát nếu không nặng

>2 tuổi Quan sát Quan sát nếu không nặng

Aetiology of otitis media

 bacteria isolated in 70% of cases  virus isolated in about 20% of cases

Main bacteria :

1. Streptococcus pneumoniae 2. Haemophilus influenzae 3. Moraxella catarrhalis

Ọ

Ẩ VI  KHU N H C

Strep. pyogenes 5%

Other 6%

 Vi trùng : S. pneumoniae,

No growth 6%

Moraxella catarrhalis 14%

H. influenzae và M. catarrhalis

Strep. pneumoniae 50%

 Tỷ lệ phế cầu vẩn cao

Haemophilus influenzae 19%

 Tỷ lệ vi khuẩn sinh men

beta-lactamase ngày càng nhiều

Beta­lactam resistance in Asia Alexander Project 2000 – GlaxoSmithKline data on file

Russia 3.1% 0.0%

Japan 20.2% 30.9%

USA 10.7% 22.7%

Hong Kong 3.6% 71.4%

Mexico 36% 17.5%

Saudi Arabia 31.2% 24.7%

Singapore 12.2% 32.6%

Brazil 13.4% 3.0%

South Africa 36.3% 15.4%

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL) Penicillin-resistant (MIC >2 µg/mL)

Beta­lactam resistance in Asia Song JH & ANSORP – personal communication  ANSORP Project 2000–2001

80

71

685 invasive isolates from 11 Asian countries

70

60

55

50

40

30

%

20

P R S P

10

0

g

d

n

m

n

o

a n k a

p

o r e a

aila

a

g K

ala y sia

K

h

g

n

T ai w a n

V iet n a

T

M

o

o r e S ri L

C hin a S i n

H

Philippines India

S a u di A ra bia

(Penicillin MIC >2 mg/L)

́

KHA NG SINH

BAN ĐÂ Ù

 Amoxicillin 80-90mg/kg/ngày, chia uống làm

2 lần, nếu không có dấu hiệu nặng

 Amoxicillin (90 mg/kg) + clavulanate (6,4

mg/kg) nếu có dấu hiệu nặng

 VTG cấp nặng = nếu >390C và nhức tai (++)

̀

Amoxicillin liê u cao

80­90

mg/kg

 Nồng độ thuốc trong dịch tai giữa đủ cao :

– diệt tất cả những dòng S. pneumoniae nhạy

và không nhạy với PNC

– diệt những dòng có MIC đ/v PNC từ

0,8-1,2μg/ml, >2 μg/ml và thậm chí 8 μg/ml

 Chia làm 2 lần uống trong ngày (bid)

́

̣ Ư

́ Ơ S DI  NG V I BETALACTAM TMP/SMX và ERY/SULF : du ng̀ ế  h n chạ

Type I (IgE)

Non-type I

Azithromycin

Cefdinir

Clarithromycin

Cefuroxime

Cefpodoxime

̃

́

̣ Ợ DIÊ N TIÊ N THUÂN L I

 24 giờ đầu : ổn định triệu chứng

 24 giờ tiếp theo : giảm các triệu chứng

 Sau 72 giờ mà không cải thiện, thì phải đổi kháng sinh và xem lại chẩn đoán

́ ĐÔI KHA NG SINH

̉

Điều trị ban đầu

Thất bại sau 48-72 giờ

Quan sát

Amoxicillin 80-90 mg/kg

Amoxicillin liều cao

Amoxiclav

Amoxiclav

Ceftriaxone IM/IV 3 ngày

́ ĐÔI KHA NG SINH

̉

Điều trị ban đầu

Thất bại sau 48-72 giờ

Cefdinir

Cefuroxime

Ceftriaxone IM/IV 3 ngày

Cefpodoxime

Azithromycin

Clindamycin

Clarithromycin

Ceftriaxone IM/IV 3 ngày Trích rạch màng nhĩ

̀Ơ

TH I GIAN

THEO DÕI

 > 6 tuổi : 5 ngày

 < 6 tuổi : 10 ngày

 Khám mỗi 3 ngày khi còn triệu chứng cấp

 Theo dõi 3-6 tuần sau khi hết triệu chứng

́

̀

̃

Tri ch Rach Ma ng Nhi

 Cho phép chẩn đoán chính xác tác nhân vi

̣

khuẩn gây bệnh

 Chỉ định :

– Thất bại với 2 loại kháng sinh liên tiếp

– Màng nhĩ phồng căng nhiều

– Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng

Risk factors of otitis media

 age <2 years (A)  respiratory tract infection (A)  day-care (A)  family history (A)  siblings (A)  (passive) cigarette smoking (B)  pacifier (C)  short duration of breastfeeding or none (B)

Prevention of otitis media

No evidence or no data: No evidence or no data:

 Adenoidectomy (-C) (-C)  Decongestants and AH1

drugs (-C)

Evidence exists for: Evidence exists for:  day-care  cigarette smoke  breastfeeding (+B) (+B)  antibiotics (+B) (+B)  Xylitol (+B) (+B)  ventilation tubes (+B) (+B)  immunisation:

 Pneumococcal vaccine  Influenza (+A) (+A)  immunoglobulins (-B) (-B)

++ positive effect -- no effect

̀

́

ư

̀ Pho ng ng

a VTG câ p

 Cho bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu tuổi

 Tránh tư thế nằm ngửa khi bú bình

 Tránh cho ngậm núm vú cao-su

 Tránh khói hút

thuốc lá

́

̀

̃ư

Nh

ph

ng

̣

ươ ca ch điê u tri

ng  kha ć ( Alternative Medicine )

 Châm cứu

 Thảo dược

 Bổ sung dinh dưỡng

 Xoa bóp (chiropratic treatment)

Không chứng cớ được !!

Consequences of Otitis Media

NONSUPPURATIVE

SEQUELAE

• TM atelectasis

Acute Otitis Media

• Adhesive OM

• Cholesteatoma

Chronic Otitis Media With Effusion (OME) •Mucoid OM •Secretory OM

• Ossicular erosion /

fixation

SUPPURATIVE

• Hearing loss

COMPLICATIONS

• Conductive

• Chronic suppurative OM

• Sensorineural

• Mastoiditis

• Meningitis

• Facial nerve palsy

Take­Home Points

1. Chẩn đoán chính xác VTG cấp qua otoscopy

2. Giảm đau sớm là cần thiết

3. Theo dõi, khoan vội dùng kháng sinh ngay lập tức = “delayed prescription of antibiotics for most URT infections seems to be safe” (Sharland BMJ 331:328-329 August 2005)

4. Phòng ngừa = khống chế các risk factors

5. Amoxicillin liều cao (80-90mg/kg bid)

Why focus AOM therapy on Pneumococcus?

 Most common initial bacterial pathogen

 Most common isolate after failed therapy

 Least likely bacterial organism to self-resolve

 Most likely to cause severe otitis media

 Most likely to cause suppurative

complications of otitis (mastoiditis)

Pneumococcal resistance

Two mechanisms of resistance

• most common mechanism in USA • MICs moderate e.g 8mcg/ml

– Efflux pump

• macrolides and clindamycin • MICs high >256mcg/ml

– Ribosomal

Is Amoxicillin the best initial agent for AOM?

•

Initial therapy should focus on DRSP, as H. influenzae and M. catarrhalis are less common than S. pneumoniae and more likely to resolve spontaneously

• Amoxicillin is the most active of commonly used oral

antibiotics against DRSP

• Recommended for initial therapy at high (80-90 mg/kg)

doses – high dose if prior abx, day care or other risk factors

• But why does amoxicillin sometimes fail?

How effective is high dose (90mg/kg/d) amoxicillin* against pneumococcus?

Bac t e r ial e r ad ic a t io n

10 0 %  ( 6 1 o f  6 1)

Pne um o c o c c al s us c e p t ib ilit y S e ns it ive MI C < 0 .0 6

10 0 %  ( 2 1 o f  2 1)

I nt e r m e d iat e MI C 0 .1­ 1.0

9 3 .5 %  ( 2 9  o f  3 1)

Re s is t ant MI C > 2

Dagan et al.  Poster 107, ICAAC 2000 *Study done with amoxiclav, but clavulante has no activity against pneumococcus

Time above MIC: Best Predictor of Bacterial Eradication for β-lactams

16

8

4

Serum Conc. (ug/ml)

2

1

MIC 1.0 ug/ml

0.5

4.5­6 hrs

4.5­6 hrs

0.25

0.125

> 40 % of dosing interval

Time (hrs)

0 24 12 hr

MEF amoxicillin concentration after oral dose of 25mg/kg in AOM Some children do not achieve predicted MEF levels

Canafax PIDJ 1998;17:149­156

An alternative approach

As amoxicillin is the most active oral

betalactam against DRSP, other classes

of antibiotic should be considered after

treatment failure with high-dose

amoxicillin

Ceftriaxone IM: 50 mg/kg

Peak 70 ug/ml

12 hr/ 24 hr = 50% 12 hr/ 24 hr = 50%

Conc. (ug/ml)

10

S. pneumoniae MIC 2.0  ug/ml

1

12 hours

0.1

0 24 12 hr

Selection of antibiotic after high-dose amoxicillin failure: focus on pneumococcus

Macrolides/Azalides as alternative second-line agents • Different mechanism of pneumococcal resistance – resistance not mediated by penicillin binding protein • Despite cross-resistance, many penicillin-resistant

strains are fully susceptible to macrolides – 65% of intermediate resistant and 40% of penicillin-resistant

strains remain fully susceptible to macrolides in USA*

– Likely activity of 30mg/kg azithromycin single dose therapy

• Efflux resistance more common in USA

against many efflux resistant strains

*Whitney NEJM 2000;343:1917-24

Single dose azithromycin vs. 10 day amoxicillin/clavulanate

C ur e d   o r   I m p r o ve d

1 0 0 %

8 0 %

8 6 %

8 8 %

7 5 %

7 5 %

6 0 %

A z it h r o m y c in

4 0 %

A m o x / c la v

2 0 %

0 %

Eva lua b le   a t   1 2 ­ 1 6

Eva lua b le   a t   2 8 ­ 3 2

d a y s

d a y s

Block SL et al. Poster 174  ICAAC 2000