BỆNH NHI KHOA: VIÊM TAI GIỮA CẤP

VIÊM TAI GIỮA CẤP

Viêm tai giữa cấp (acute otitis media – AOM) là một chẩn đoán rất thường gặp tại

các cơ sở y tế nhi khoa. Vào năm 2000, tổng chi phí dành cho việc chẩn đoán viêm

tai giữa tại Hoa Kỳ lên đến khoảng 5 tỉ USD; 40% trong số này được dành cho trẻ

từ 1 đến 3 tuổi.

Mặc dù AOM có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bệnh lý này phần lớn vẫn ở trẻ nhỏ.

Dịch tai giữa có thể tồn tại nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi khởi phát AOM

mặc dù đã được điều trị với kháng sinh thích hợp. Khi mà dịch còn lấp đầy khoảng

tai giữa, thì trẻ vẫn còn nguy cơ giảm thính lực dẫn đến những vấn đề trong phát

triển nói, ngôn ngữ, khả năng nhận thức. Tại các nước đang phát triển, nhiễm

trùng tạo mủ, bao gồm viêm tai xương chũm và viêm màng não mủ, vẫn còn là

những biến chứng quan trọng của AOM.

I. DỊCH TỄ HỌC

Khoảng 60-80% trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất một đợt AOM, và tỷ lệ này ở trẻ 2-3 tuổi là

80-90%. Tại Hoa Kỳ, xuất độ AOM cao nhất trong độ tuổi 6 tháng-24 tháng. Sau

đó, xuất độ bệnh sẽ giảm dần theo tuổi ngoại trừ độ tuổi bắt đầu đến trường, 5-6

tuổi, tỷ lệ bệnh có phần tăng nhẹ. AOM không thường gặp ở trẻ độ tuổi đi học, trẻ

thiếu niên, người lớn, nhưng vi khuẩn học và phương hướng điều trị ở những đối

tượng này vẫn tương tự với trẻ nhỏ.

Bệnh có tỷ lệ tăng nhẹ ở trẻ nam so với nữ. Một số kết quả nghiên cứu cho thấy

tầm quan trọng của AOM ở trẻ em: trẻ vùng Boston có trung bình 1,2 và 1,1 đợt

AOM trong năm đầu và năm tuổi thứ hai, theo thứ tự. Bệnh lý tai giữa chiếm

khoảng 1/3 các trường hợp đến khám tại các cơ sở y tế nhi khoa mỗi năm trong 5

năm đầu đời.

Một nghiên cứu khác tại vùng Pittsburgh cho thấy số ngày trung bình trẻ phải điều

trị kháng sinh do viêm tai giữa lần lượt là 41,9 và 48,6 ngày tương ứng với năm

tuổi đầu tiên và thứ hai; trong khi đó, trẻ nhận điều trị kháng sinh do các nguyên

nhân khác trung bình chỉ 1,9 và 4,1 ngày trong khoảng thời gian tương tự. Thủ

thuật đặt ống thông tai giữa được thực hiện ở những trẻ có chảy dịch tai giữa nặng

hoặc kéo dài và bị AOM tái đi tái lại. Tỷ lệ thủ thuật trong nghiên cứu trên là 1,8%

và 4,2% tương ứng với năm đầu và năm tuổi thứ hai.

Kể từ khi kết quả những nghiên cứu trên được công bố rộng rãi, dịch tễ học và vi

sinh học của AOM tại Hoa Kỳ có chiều hướng thay đổi bởi ba yếu tố:

 Sự áp dụng vắc-xin tổ hợp ngừa 7 týp phế cầu (pneumococcal conjugate

vaccine – PCV) năm 2000,

 Sự phổ biến hướng dẫn điều trị của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp

hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ năm 2004, giúp cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán

AOM,

 Chiến dịch giáo dục của trung tâm kiểm soát bệnh tật và các nhóm có thẩm

quyền khác trong việc tác động các bậc bố mẹ và bác sĩ lâm sàng nhằm

tránh sử dụng kháng sinh không phù hợp đối với các chẩn đoán AOM mơ

hồ, không xác thực.

Yếu tố nguy cơ:

Một số yếu tố nguy cơ của AOM đã được xác định, quan trọng nhất trong số đó

chính là lứa tuổi.

1) Lứa tuổi

Lứa tuổi thường gặp nhất của AOM là 6 tháng-18 tháng tuổi. Nếu đến 3 tuổi trẻ

vẫn chưa mắc AOM hoặc mắc rất nhẹ thì trẻ sẽ có rất ít nguy cơ bị tái phát và

bệnh thể nặng. Việc bệnh xuất hiện trong độ tuổi khá sớm được giải thích có thể là

do sự phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm sự kém trưởng thành về mặt giải phẫu,

thể chất, và đáp ứng miễn dịch. Một số yếu tố đã được xác định (như: sự thay đổi

hình dạng sọ não, hướng của vòi eustach, sự hình thành kháng thể khi tiếp xúc với

tác nhân gây bệnh), nhưng những yếu tố khác vẫn còn đang bàn cãi.

2) Môi trường chăm sóc hàng ngày

Sự lan rộng các tác nhân vi khuẩn và virút thường xảy ra trong các trung tâm chăm

sóc trẻ. Trẻ được nuôi dưỡng tại nhà trẻ, đặc biệt khi có từ 4 trẻ trở lên, cho thấy

có nguy cơ cao bị AOM so với những trẻ được chăm sóc tại nhà. Thủ thuật ngoại

khoa đặt ống thông màng nhĩ cho các trường hợp viêm tai giữa nặng và tái phát ở

trẻ ≤ 2 tuổi cao gấp 7 lần hơn ở các trẻ được chăm sóc theo nhóm (21%) so với trẻ

chăm sóc tại nhà (3%).

3) Bú sữa mẹ

Bú sữa mẹ ít nhất 3 tháng đầu đời sẽ giúp giảm thiểu các tác nhân vi khuẩn cư trú

tại vùng mũi họng và liên quan với ít đợt AOM hơn. Nguyên nhân làm giảm xuất

độ AOM vẫn chưa được xác định nhưng có thể là do sự hiện diện của các yếu tố

có tính miễn dịch hoặc không miễn dịch với vai trò bảo vệ trong sữa mẹ, sự phát

triển các cơ vùng mặt liên quan với động tác bú mẹ, tư thế duy trì trong suốt thời

gian bú mẹ.

4) Khói thuốc lá và ô nhiễm môi trường

Tiếp xúc với khói thuốc lá và không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ AOM.

Một nghiên cứu phân tích meta cho thấy tỷ số chênh là 1,48 (độ tin cậy 95%) đối

với khả năng tái phát AOM nếu bố hoặc mẹ hút thuốc. Cơ chế trong tình huống

này chưa hoàn toàn được hiểu rõ nhưng có thể là do sự gia tăng tình trạng mang

phế cầu ở vùng mũi họng và hầu họng.

Mối nguy hiểm do không khí ô nhiễm mang lại cho trẻ đã được tổng kết bởi Ủy

ban Sức khỏe Môi trường của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ. Mặc dù không có

bằng chứng cho thấy tác động của ô nhiễm trên chức năng của vòi Eustach hay

bệnh lý tai giữa nhưng đã có những dữ kiện cho thấy mối liên quan giữa dị nguyên

và ô nhiễm đối với các bệnh lý do phế cầu.

5) Sử dụng núm vú giả

Một nghiên cứu phân tích meta cho thấy những trẻ sử dụng núm vú giả có gia tăng

nhẹ xuất độ mắc AOM so với trẻ không dùng (nguy cơ tương đối 1,24; độ tin cậy

95%).

6) Chủng tộc

Trẻ em châu Phi- châu Mỹ có xuất độ AOM cũng như xuất độ tồn tại dịch tai giữa

kéo dài thấp hơn so với trẻ em da trắng. Sự khác biệt này không được giải thích rõ

ràng, nhưng một giải thích được tạm chấp nhận là do trẻ da trắng được tiếp cận

chăm sóc y tế tốt hơn nên khả năng được phát hiện bệnh cao hơn. Khi trẻ em ở các

chủng tộc được theo dõi sát, xuất độ AOM hiện diện đồng đều ở cà hai nhóm.

Trẻ châu Mỹ bản xứ, trẻ Eskimo gốc Canada hay Alaskan, trẻ châu Úc bản xứ có

xuất độ mắc AOM nặng và tái phát cao hơn trẻ có nguồn gốc Caucasian. Trong

những cộng đồng này, 40% trẻ có thể có thủng màng nhĩ mạn tính ở tháng tuổi thứ

18.

Tại các nước đang phát triển, do thiếu các điều kiện chăm sóc y tế kết hợp với các

yếu tố môi trường địa phương đã dẫn đến các đợt viêm tai giữa mủ nặng. Một

nghiên cứu tại Tanzania cho thấy viêm tai giữa mủ mạn xảy ra khá thường xuyên

(9,4%) ở trẻ vùng nông thôn.

7) Tiền căn gia đình

Một phân tích meta từ 22 nghiên cứu xoay quanh các yếu tố nguy cơ của AOM đã

nhận thấy nguy cơ AOM sẽ gia tăng nếu có bất kỳ thành viên nào trong gia đình

mắc AOM.

8) Yếu tố di truyền

Vai trò của yếu tố di truyền trong AOM cũng được đề cập đến trong một nghiên

cứu đoàn hệ ở các trẻ sinh đôi và sinh ba cùng giới tính, không có dị tật, các trẻ

này được theo dõi trong vòng hai năm. Kết quả cho thấy sự bất tương hợp trong

đợt AOM xảy ra ở trẻ sinh đôi khác trứng lớn hơn ở trẻ sinh đôi cùng trứng. Ngoài

ra, nghiên cứu còn ghi nhận sự liên quan giữa gen qui định cytokine tiền viêm với

viêm tai giữa và AOM tái phát.

9) Các yếu tố khác

 Điều kiện xã hội – kinh tế,

 Tư thế ngủ,

 Mùa (tần suất bệnh tăng vào mùa thu – đông),

 Khả năng đề kháng của cơ thể chủ,

 Bệnh lý nền (chẻ vòm hầu, hội chứng Down, viêm mũi dị ứng).

II. SINH BỆNH HỌC

Tai giữa với cấu trúc hộp hẹp là một phần trong hệ thống thông khí bao gồm mũi,

vòi Eustach ở phía trước, và các tế bào chũm phía sau. Hệ thống này được lót bởi

niêm nhầy hô hấp; các yếu tố ảnh hưởng đến một trong các phần của hệ thống

thường sẽ gây ra các triệu chứng tương tự nhau. Sự tạo mủ lan rộng tiếp cận với hệ

thống này có thể dẫn đến các biến chứng như viêm tai xương chũm, viêm mê đạo,

viêm xương đá, viêm màng não, huyết khối xoang bên.

Bệnh sinh của viêm tai giữa ở trẻ em là một chuỗi các sự kiện: bệnh nhi có bất

thường trước đó, thường là nhiễm siêu vi đường hô hấp trên hay dị ứng. Tình trạng

này dẫn đến sung huyết tại lớp niêm nhầy hô hấp ở mũi, họng, và vòi Eustach.

Tình trạng sung huyết tại vòi Eustach sẽ làm tắc nghẽn tại phần eo vòi. Chính sự

tắc nghẽn này sẽ tạo ra áp lực âm dẫn đến sự bài xuất và tích tụ các chất tiết của

lớp niêm nhầy tại tai giữa. Đây là môi trường để virút và vi khuẩn vốn đang cư trú

tại đường hô hấp trên phát triển, dẫn đến các dấu hiệu lâm sàng của AOM.

III. VI SINH HỌC

Từ các mẫu dịch bệnh phẩm có sau khi chọc hút tai giữa ở trẻ bị AOM, các tác

nhân vi khuẩn và/hoặc virút đường hô hấp trên có thể được phân lập. Ngày nay, tỷ

lệ phân lập được khá cao với sự đa dạng của các phương pháp vi sinh hiện nay.

Một nghiên cứu trên 79 trẻ AOM được đặt ống thông tai giữa có đợt chảy dịch tai

mới cho thấy, với kỹ thuật PCR và kỹ thuật xác định kháng nguyên, 76 mẫu bệnh

phẩm trong số trên đã được xác định ít nhất một tác nhân gây bệnh (96%). 73

trường hợp tìm thấy vi khuẩn (kèm hoặc không kèm với virút) , 55 trường hợp tìm

thấy virút (kèm hoặc không kèm với vi khuẩn), và có sự đồng hiện diện của cả

virút và vi khuẩn trong 52 trường hợp. Các trường hợp có sự kết hợp giữa virút và

vi khuẩn thường có đáp ứng kháng sinh kém hơn so với nhiễm vi khuẩn đơn thuần

bởi lẽ sự hiện diện của virút làm giảm chức năng bạch cầu, giảm sự thấm nhập của

kháng sinh vào tai giữa.

Vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy H. influenzae thường được phân lập ở những trẻ

có biểu hiện AOM cả hai tai hơn là một tai, trong khi đó, S. pneumoniae có tỷ lệ

phân lập như nhau ở trẻ mắc AOM một tai và cả hai tai.

Các chủng vi khuẩn thường gây bệnh bao gồm: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis. Ba tác nhân này vẫn tiếp tục là

nguyên nhân chính gây AOM mặc cho các chương trình tiêm chủng H. influenzae

týp b (Hib) và PCV7 đã được đưa vào sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, có một vài

thay đổi được ghi nhận như sau:

Theo một tổng hợp dữ liệu từ nhiều quốc gia ở châu Âu, Hoa Kỳ, Nam Mỹ, týp

phế cầu gây bệnh chủ yếu hiện tại là týp 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, và 9V. Các

týp có trong vắc-xin PCV7 chỉ hiện diện trong 60-70% các trường hợp AOM phân

lập được trong độ tuổi 6-59 tháng. Cùng với sự áp dụng rộng rãi PCV7, các týp

phế cầu không có trong vắc-xin đang dần dần trở thành tác nhân chính trong

AOM, đặc biệt là týp 19A.

Trong khi đó, phần lớn các trường hợp H. influenzae phân lập được đều là H.

influenzae không thể định týp (90%), do đó, vắc-xin tổ hợp ngừa Hib có rất ít tác

động trong việc làm giảm tỷ lệ các ca AOM do H. influenzae. Mặt khác, khoảng

1/3 đến 1/2 các trường hợp H. influenzae không định týp này có sản sinh ra beta-

lactamase.

Các tác nhân khác như liên cầu nhóm A, tụ cầu trùng, vi khuẩn kỵ khí thường ít

gặp. Trực khuẩn gram âm thường gây AOM ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, ở độ tuổi này

cũng vẫn có thể gặp AOM do ba tác nhân chính đã nêu trên.

Virút

Các virút thường được phân lập trong AOM bao gồm virút hô hấp hợp bào,

rhinovirus, virút cúm, adenovirus. Một nghiên cứu trên 92 trẻ AOM có độ tuổi ≤ 1

tuổi, được lấy bệnh phẩm dịch tai giữa cho thấy: 22% bệnh phẩm có sự hiện diện

rhinovirus, 18% có sự hiện diện của virút hợp bào hô hấp và coronavirus trong 7%

bệnh phẩm.

Human metapneumovirus, được xác định lần đầu năm 2001, cũng có liên quan với

viêm tai giữa ở trẻ em.

Các tác nhân khác như Mycoplasma pneumoniae hiếm khi được phân lập từ bệnh

phẩm dịch tai giữa trẻ AOM. Chlamydia trachomatis có liên quan với AOM ở trẻ

≤ 6 tháng.

Viêm tai giữa do lao vẫn còn là một nguyên nhân gây bệnh lý tai giữa nặng đối với

các nước đang phát triển. Nhiễm ký sinh trùng (Ascaris lumbricoides) và nấm

(Blastomyces dermatitidis, Candida, và Aspergillus spp) có thể xảy ra nhưng

hiếm.

IV. LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng AOM bao gồm đau tai, mất thính lực, chóng mặt. Đau tai

thường gặp ở người lớn và trẻ thiếu niên hơn là ở trẻ nhỏ. Trong một nghiên cứu

đoàn hệ trên 335 đợt AOM liên tục liên quan với tụ dịch tai giữa, đau tai hiện diện

trong 42% các đợt nặng, 40% trong các đợt nhẹ và trung bình, và vắng mặt trong

17% tổng số đợt. Triệu chứng này ít khi được quan tâm đúng mức ở trẻ dưới hai

tuổi.

Chảy dịch tai, mủ tai hoặc sưng quanh tai (có thể là dấu chỉ điểm bệnh lý xương

chũm) là các dấu hiệu đặc hiệu, nếu có. Các triệu chứng và dấu hiệu không đặc

hiệu bao gồm sốt, kích thích, đau đầu, thờ ơ ngoại cảnh, chán ăn, nôn ói, tiêu chảy.

Trẻ nhỏ, đặc biệt nhũ nhi, thường biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu

khi bị AOM, điều này nhiều lúc gây khó khăn cho chẩn đoán.

Hai nghiên cứu được tiến hành tại Phần Lan đã chỉ ra sự thiếu tính đặc hiệu trong

lâm sàng của AOM. Trong nghiên cứu đầu tiên, AOM được chẩn đoán ở 191 trẻ

trong số 354 trẻ (54%) đến khám tại hoặc một bác sĩ nhi, hoặc một bác sĩ chuyên

khoa tai mũi họng, hoặc một bác sĩ đa khoa vì bất kỳ triệu chứng cấp nào. Các

triệu chứng có liên quan đến tai, bao gồm đau tai, cảm giác tắc nghẽn tai làm tăng

rõ rệt khả năng chẩn đoán AOM, nhưng 32% trẻ < 2 tuổi lại không có triệu chứng

liên quan đến tai dù trẻ bị AOM. Sốt, đau tai, khóc quá mức hiện diện ở 90% và

72% tương ứng với bệnh nhi có và không có AOM. Nghiên cứu thứ hai tiến hành

tại một số nhà trẻ, các trẻ tham gia nghiên cứu được đánh giá nhĩ đồ hoặc soi tai.

Kết quả cho thấy đau tai có mối liên quan mật thiết với trẻ AOM. Tuy nhiên, 41%

trẻ có AOM mà không có triệu chứng ở tai.

Một nghiên cứu khác, cũng tiến hành tại Phần Lan, đã ghi nhận một số mối liên

quan giữa triệu chứng viêm tai giữa và tác nhân gây bệnh dựa vào quan sát mô tả

trên 587 trẻ AOM nằm trong nhóm chứng của nghiên cứu, các trẻ này được theo

dõi từ 2 đến 24 tháng tuổi, với tổng cộng có 1819 mẫu dịch tai giữa được lấy. Kết

quả cho thấy sốt ≥ 38oC và đau tai có tần suất cao hơn hẳn ở bệnh nhi AOM do

pneumococcus (44% do phế cầu so với 25% do H. influenzae, 26% do moraxella).

Triệu chứng mắt, viêm kết mạc nguyên phát, thường được xác định nhiều hơn ở

bệnh nhân do H. influenzae (54% do H. influenzae so với 15% do phế cầu, 18%

do moraxella).

V. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán AOM đòi hỏi sự kết hợp giữa:

 Bệnh sử có diễn tiến cấp tính, với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai

giữa, VÀ

 Có sự hiện diện của dịch tai giữa (theo tiêu chí được mô tả vào năm 2004

bởi Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ và Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ).

VI. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

Mất thính lực từng lúc hoặc vĩnh viễn hiện diện ở hầu hết các bệnh nhân có tụ dịch

tai giữa. Điếc trong trường hợp này thường là điếc dẫn truyền, nhưng điếc do thần

kinh cảm giác cũng có thể xảy ra dù khá hiếm. Giảm thính lực còn hiện diện

chừng nào dịch tai giữa vẫn còn tồn tại. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ có dịch tai

giữa tồn tại kéo dài sẽ có điểm số đánh giá thấp về khả năng nói, ngôn ngữ, và các

khả năng nhận thức. Ngoài ra, trẻ bị viêm tai giữa còn có thể bị rối loạn chức năng

tiền đình, vận động, thăng bằng.

Thủng màng nhĩ có thể xảy ra do áp-xe vùng tai giữa chèn ép lên màng nhĩ gây

thiếu máu nuôi, hoại tử, và thủng. AOM do liên cầu nhóm A có liên quan với tỷ lệ

thủng màng nhĩ cao hơn so với các tác nhân khác.

Viêm tai xương chũm tuy hiếm xảy ra nhưng là một biến chứng nặng.

Ngoài ra, còn các biến chứng khác như viêm mê đạo, viêm màng não, áp-xe ngoài

màng cứng, áp-xe não, huyết khối xoang bên, huyết khối xoang tĩnh mạch hang, tụ

mủ dưới màng cứng, huyết khối động mạch cảnh.

VII. TỔNG KẾT

AOM được chẩn đoán bởi sự hiện diện của dịch trong khoang tai giữa kết hợp với

các dấu hiệu và triệu chứng cấp tính của viêm tai giữa,

Xuất độ AOM tại Hoa Kỳ cao nhất trong khoảng 6-24 tháng tuổi,

Bên cạnh lứa tuổi, các yếu tố nguy cơ quan trọng khác của AOM bao gồm: trẻ

được gởi nhà trẻ, không được bú mẹ, tiếp xúc với khói thuốc lá, dùng núm vú giả,

chủng tộc, và tiền căn gia đình,

Ba chủng vi khuẩn chịu trách nhiệm chính cho viêm tai giữa: Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,

Các chủng virút thường gặp nhất bao gồm virút hợp bào hô hấp, rhinovirus, virus

cúm, adenovirus,

Các triệu chứng của AOM bao gồm đau tai, mất thính lực, chảy dịch ở tai, sưng

quanh tai, chóng mặt. Các triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp ở trẻ nhỏ, bao

gồm sốt, kích thích, nhức đầu, thờ ơ, chán ăn, nôn ói, tiêu chảy,

Các biến chứng AOM bao gồm điếc dẫn truyền nhẹ; rối loạn chức năng vận động,

thăng bằng, tiền đình;viêm tai xương chũm; viêm xương đá; viêm mê đạo. Các

biến chứng nội sọ hiếm gặp, chủ yếu ở các nước đang phát triển, bao gồm viêm

màng não, áp-xe ngoài màng cứng, áp-xe não, huyết khối xoang bên, huyết khối

xoang tĩnh mạch, mủ dưới màng cứng, huyết khối động mạch cảnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

01. Jerom O. Klein, et al, Epidemiology, pathogenesis, clinical

manifestations, and complications of acute otitis media. Up to date 17.1

02. Murphy, TF, Faden, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae as a

pathogen in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28-43

03. Niemala, M. Uhari, et al. Lack of specific symptomatology in children

with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:765