BỆNH NHI KHOA: VIÊM TAI GIỮA CẤP
lượt xem 11
download
Viêm tai giữa cấp (acute otitis media – AOM) là một chẩn đoán rất thường gặp tại các cơ sở y tế nhi khoa. Vào năm 2000, tổng chi phí dành cho việc chẩn đoán viêm tai giữa tại Hoa Kỳ lên đến khoảng 5 tỉ USD; 40% trong số này được dành cho trẻ từ 1 đến 3 tuổi. Mặc dù AOM có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bệnh lý này phần lớn vẫn ở trẻ nhỏ. Dịch tai giữa có thể tồn tại nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi khởi phát AOM mặc dù...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: BỆNH NHI KHOA: VIÊM TAI GIỮA CẤP
- VIÊM TAI GIỮA CẤP Viêm tai giữa cấp (acute otitis media – AOM) là một chẩn đoán rất thường gặp tại các cơ sở y tế nhi khoa. Vào năm 2000, tổng chi phí dành cho việc chẩn đoán viêm tai giữa tại Hoa Kỳ lên đến khoảng 5 tỉ USD; 40% trong số này được dành cho trẻ từ 1 đến 3 tuổi. Mặc dù AOM có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bệnh lý này phần lớn vẫn ở trẻ nhỏ. Dịch tai giữa có thể tồn tại nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi khởi phát AOM mặc dù đã được điều trị với kháng sinh thích hợp. Khi mà dịch còn lấp đầy khoảng tai giữa, thì trẻ vẫn còn nguy cơ giảm thính lực dẫn đến những vấn đề trong phát triển nói, ngôn ngữ, khả năng nhận thức. Tại các n ước đang phát triển, nhiễm trùng tạo mủ, bao gồm viêm tai xương chũm và viêm màng não mủ, vẫn còn là những biến chứng quan trọng của AOM. I. DỊCH TỄ HỌC Khoảng 60-80% trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất một đợt AOM, và tỷ lệ này ở trẻ 2-3 tuổi là 80-90%. Tại Hoa Kỳ, xuất độ AOM cao nhất trong độ tuổi 6 tháng-24 tháng. Sau đó, xuất độ bệnh sẽ giảm dần theo tuổi ngoại trừ độ tuổi bắt đầu đ ến trường, 5-6 tuổi, tỷ lệ bệnh có phần tăng nhẹ. AOM không thường gặp ở trẻ độ tuổi đi học, trẻ
- thiếu niên, người lớn, nhưng vi khuẩn học và phương hướng điều trị ở những đối tượng này vẫn tương tự với trẻ nhỏ. Bệnh có tỷ lệ tăng nhẹ ở trẻ nam so với nữ. Một số kết quả nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của AOM ở trẻ em: trẻ vùng Boston có trung bình 1,2 và 1,1 đợt AOM trong năm đầu và năm tuổi thứ hai, theo thứ tự. Bệnh lý tai giữa chiếm khoảng 1/3 các trường hợp đến khám tại các c ơ sở y tế nhi khoa mỗi năm trong 5 năm đầu đời. Một nghiên cứu khác tại vùng Pittsburgh cho thấy số ngày trung bình trẻ phải điều trị kháng sinh do viêm tai giữa lần lượt là 41,9 và 48,6 ngày tương ứng với năm tuổi đầu tiên và thứ hai; trong khi đó, trẻ nhận điều trị kháng sinh do các nguyên nhân khác trung bình chỉ 1,9 và 4,1 ngày trong khoảng thời gian tương tự. Thủ thuật đặt ống thông tai giữa được thực hiện ở những trẻ có chảy dịch tai giữa nặng hoặc kéo dài và bị AOM tái đi tái lại. Tỷ lệ thủ thuật trong nghiên cứu trên là 1,8% và 4,2% tương ứng với năm đầu và năm tuổi thứ hai. Kể từ khi kết quả những nghiên cứu trên được công bố rộng rãi, dịch tễ học và vi sinh học của AOM tại Hoa Kỳ có chiều hướng thay đổi bởi ba yếu tố: Sự áp dụng vắc-xin tổ hợp ngừa 7 týp phế cầu (pneumococcal conjugate vaccine – PCV) năm 2000,
- Sự phổ biến hướng dẫn điều trị của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ năm 2004, giúp cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán AOM, Chiến dịch giáo dục của trung tâm kiểm soát bệnh tật và các nhóm có thẩm quyền khác trong việc tác động các bậc bố mẹ và bác sĩ lâm sàng nhằm tránh sử dụng kháng sinh không ph ù hợp đối với các chẩn đoán AOM mơ hồ, không xác thực. Yếu tố nguy cơ: Một số yếu tố nguy cơ của AOM đã được xác định, quan trọng nhất trong số đó chính là lứa tuổi. 1) Lứa tuổi Lứa tuổi thường gặp nhất của AOM là 6 tháng-18 tháng tuổi. Nếu đến 3 tuổi trẻ vẫn chưa mắc AOM hoặc mắc rất nhẹ thì trẻ sẽ có rất ít nguy cơ bị tái phát và bệnh thể nặng. Việc bệnh xuất hiện trong độ tuổi khá sớm đ ược giải thích có thể là do sự phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm sự kém tr ưởng thành về mặt giải phẫu, thể chất, và đáp ứng miễn dịch. Một số yếu tố đã được xác định (như: sự thay đổi hình dạng sọ não, hướng của vòi eustach, sự hình thành kháng thể khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh), nhưng những yếu tố khác vẫn còn đang bàn cãi. 2) Môi trường chăm sóc hàng ngày
- Sự lan rộng các tác nhân vi khuẩn và virút thường xảy ra trong các trung tâm chăm sóc trẻ. Trẻ được nuôi dưỡng tại nhà trẻ, đặc biệt khi có từ 4 trẻ trở lên, cho thấy có nguy cơ cao bị AOM so với những trẻ được chăm sóc tại nhà. Thủ thuật ngoại khoa đặt ống thông màng nhĩ cho các trường hợp viêm tai giữa nặng và tái phát ở trẻ ≤ 2 tuổi cao gấp 7 lần hơn ở các trẻ được chăm sóc theo nhóm (21%) so với trẻ chăm sóc tại nhà (3%). 3) Bú sữa mẹ Bú sữa mẹ ít nhất 3 tháng đầu đời sẽ giúp giảm thiểu các tác nhân vi khuẩn c ư trú tại vùng mũi họng và liên quan với ít đợt AOM hơn. Nguyên nhân làm giảm xuất độ AOM vẫn chưa được xác định nhưng có thể là do sự hiện diện của các yếu tố có tính miễn dịch hoặc không miễn dịch với vai trò bảo vệ trong sữa mẹ, sự phát triển các cơ vùng mặt liên quan với động tác bú mẹ, tư thế duy trì trong suốt thời gian bú mẹ. 4) Khói thuốc lá và ô nhiễm môi trường Tiếp xúc với khói thuốc lá và không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ AOM. Một nghiên cứu phân tích meta cho thấy tỷ số chênh là 1,48 (độ tin cậy 95%) đối với khả năng tái phát AOM nếu bố hoặc mẹ hút thuốc. C ơ chế trong tình huống này chưa hoàn toàn được hiểu rõ nhưng có thể là do sự gia tăng tình trạng mang phế cầu ở vùng mũi họng và hầu họng.
- Mối nguy hiểm do không khí ô nhiễm mang lại cho trẻ đã được tổng kết bởi Ủy ban Sức khỏe Môi trường của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ. Mặc dù không có bằng chứng cho thấy tác động của ô nhiễm trên chức năng của vòi Eustach hay bệnh lý tai giữa nhưng đã có những dữ kiện cho thấy mối liên quan giữa dị nguyên và ô nhiễm đối với các bệnh lý do phế cầu. 5) Sử dụng núm vú giả Một nghiên cứu phân tích meta cho thấy những trẻ sử dụng núm vú giả có gia tăng nhẹ xuất độ mắc AOM so với trẻ không dùng (nguy cơ tương đối 1,24; độ tin cậy 95%). 6) Chủng tộc Trẻ em châu Phi- châu Mỹ có xuất độ AOM cũng như xuất độ tồn tại dịch tai giữa kéo dài thấp hơn so với trẻ em da trắng. Sự khác biệt này không được giải thích rõ ràng, nhưng một giải thích được tạm chấp nhận là do trẻ da trắng được tiếp cận chăm sóc y tế tốt hơn nên khả năng được phát hiện bệnh cao hơn. Khi trẻ em ở các chủng tộc được theo dõi sát, xuất độ AOM hiện diện đồng đều ở cà hai nhóm. Trẻ châu Mỹ bản xứ, trẻ Eskimo gốc Canada hay Alaskan, trẻ châu Úc bản xứ có xuất độ mắc AOM nặng và tái phát cao hơn trẻ có nguồn gốc Caucasian. Trong những cộng đồng này, 40% trẻ có thể có thủng màng nhĩ mạn tính ở tháng tuổi thứ 18.
- Tại các nước đang phát triển, do thiếu các điều kiện chăm sóc y tế kết hợp với các yếu tố môi trường địa phương đã dẫn đến các đợt viêm tai giữa mủ nặng. Một nghiên cứu tại Tanzania cho thấy viêm tai giữa mủ mạn xảy ra khá thường xuyên (9,4%) ở trẻ vùng nông thôn. 7) Tiền căn gia đình Một phân tích meta từ 22 nghiên cứu xoay quanh các yếu tố nguy cơ của AOM đã nhận thấy nguy cơ AOM sẽ gia tăng nếu có bất kỳ thành viên nào trong gia đình mắc AOM. 8) Yếu tố di truyền Vai trò của yếu tố di truyền trong AOM cũng được đề cập đến trong một nghiên cứu đoàn hệ ở các trẻ sinh đôi và sinh ba cùng giới tính, không có dị tật, các trẻ này được theo dõi trong vòng hai năm. Kết quả cho thấy sự bất tương hợp trong đợt AOM xảy ra ở trẻ sinh đôi khác trứng lớn hơn ở trẻ sinh đôi cùng trứng. Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận sự liên quan giữa gen qui định cytokine tiền viêm với viêm tai giữa và AOM tái phát. 9) Các yếu tố khác Điều kiện xã hội – kinh tế, Tư thế ngủ,
- Mùa (tần suất bệnh tăng vào mùa thu – đông), Khả năng đề kháng của cơ thể chủ, Bệnh lý nền (chẻ vòm hầu, hội chứng Down, viêm mũi dị ứng). II. SINH BỆNH HỌC Tai giữa với cấu trúc hộp hẹp là một phần trong hệ thống thông khí bao gồm mũi, vòi Eustach ở phía trước, và các tế bào chũm phía sau. Hệ thống này được lót bởi niêm nhầy hô hấp; các yếu tố ảnh hưởng đến một trong các phần của hệ thống thường sẽ gây ra các triệu chứng tương tự nhau. Sự tạo mủ lan rộng tiếp cận với hệ thống này có thể dẫn đến các biến chứng như viêm tai xương chũm, viêm mê đạo, viêm xương đá, viêm màng não, huyết khối xoang bên. Bệnh sinh của viêm tai giữa ở trẻ em là một chuỗi các sự kiện: bệnh nhi có bất thường trước đó, thường là nhiễm siêu vi đường hô hấp trên hay dị ứng. Tình trạng này dẫn đến sung huyết tại lớp niêm nhầy hô hấp ở mũi, họng, và vòi Eustach. Tình trạng sung huyết tại vòi Eustach sẽ làm tắc nghẽn tại phần eo vòi. Chính sự tắc nghẽn này sẽ tạo ra áp lực âm dẫn đến sự bài xuất và tích tụ các chất tiết của lớp niêm nhầy tại tai giữa. Đây là môi trường để virút và vi khuẩn vốn đang cư trú tại đường hô hấp trên phát triển, dẫn đến các dấu hiệu lâm sàng của AOM. III. VI SINH HỌC
- Từ các mẫu dịch bệnh phẩm có sau khi chọc hút tai giữa ở trẻ bị AOM, các tác nhân vi khuẩn và/hoặc virút đường hô hấp trên có thể được phân lập. Ngày nay, tỷ lệ phân lập được khá cao với sự đa dạng của các phương pháp vi sinh hiện nay. Một nghiên cứu trên 79 trẻ AOM được đặt ống thông tai giữa có đợt chảy dịch tai mới cho thấy, với kỹ thuật PCR và kỹ thuật xác định kháng nguyên, 76 mẫu bệnh phẩm trong số trên đã được xác định ít nhất một tác nhân gây bệnh (96%). 73 trường hợp tìm thấy vi khuẩn (kèm hoặc không kèm với virút) , 55 trường hợp tìm thấy virút (kèm hoặc không kèm với vi khuẩn), và có sự đồng hiện diện của cả virút và vi khuẩn trong 52 trường hợp. Các trường hợp có sự kết hợp giữa virút và vi khuẩn thường có đáp ứng kháng sinh kém hơn so với nhiễm vi khuẩn đơn thuần bởi lẽ sự hiện diện của virút làm giảm chức năng bạch cầu, giảm sự thấm nhập của kháng sinh vào tai giữa. Vi khuẩn Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy H. influenzae thường được phân lập ở những trẻ có biểu hiện AOM cả hai tai hơn là một tai, trong khi đó, S. pneumoniae có tỷ lệ phân lập như nhau ở trẻ mắc AOM một tai và cả hai tai. Các chủng vi khuẩn thường gây bệnh bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis. Ba tác nhân này vẫn tiếp tục là nguyên nhân chính gây AOM mặc cho các chương trình tiêm chủng H. influenzae
- týp b (Hib) và PCV7 đã được đưa vào sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, có một vài thay đổi được ghi nhận như sau: Theo một tổng hợp dữ liệu từ nhiều quốc gia ở châu Âu, Hoa Kỳ, Nam Mỹ, týp phế cầu gây bệnh chủ yếu hiện tại là týp 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, và 9V. Các týp có trong vắc-xin PCV7 chỉ hiện diện trong 60-70% các trường hợp AOM phân lập được trong độ tuổi 6-59 tháng. Cùng với sự áp dụng rộng rãi PCV7, các týp phế cầu không có trong vắc-xin đang dần dần trở thành tác nhân chính trong AOM, đặc biệt là týp 19A. Trong khi đó, phần lớn các trường hợp H. influenzae phân lập được đều là H. influenzae không thể định týp (90%), do đó, vắc-xin tổ hợp ngừa Hib có rất ít tác động trong việc làm giảm tỷ lệ các ca AOM do H. influenzae. Mặt khác, khoảng 1/3 đến 1/2 các trường hợp H. influenzae không định týp này có sản sinh ra beta- lactamase. Các tác nhân khác như liên cầu nhóm A, tụ cầu trùng, vi khuẩn kỵ khí thường ít gặp. Trực khuẩn gram âm thường gây AOM ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, ở độ tuổi này cũng vẫn có thể gặp AOM do ba tác nhân chính đã nêu trên. Virút Các virút thường được phân lập trong AOM bao gồm virút hô hấp hợp bào, rhinovirus, virút cúm, adenovirus. M ột nghiên cứu trên 92 trẻ AOM có độ tuổi ≤ 1
- tuổi, được lấy bệnh phẩm dịch tai giữa cho thấy: 22% bệnh phẩm có sự hiện diện rhinovirus, 18% có sự hiện diện của virút hợp bào hô hấp và coronavirus trong 7% bệnh phẩm. Human metapneumovirus, được xác định lần đầu năm 2001, cũng có liên quan với viêm tai giữa ở trẻ em. Các tác nhân khác như Mycoplasma pneumoniae hiếm khi được phân lập từ bệnh phẩm dịch tai giữa trẻ AOM. Chlamydia trachomatis có liên quan với AOM ở trẻ ≤ 6 tháng. Viêm tai giữa do lao vẫn còn là một nguyên nhân gây bệnh lý tai giữa nặng đối với các nước đang phát triển. Nhiễm ký sinh tr ùng (Ascaris lumbricoides) và n ấm (Blastomyces dermatitidis, Candida, và Aspergillus spp) có th ể xảy ra nhưng hiếm. IV. LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng AOM bao gồm đau tai, mất thính lực, chóng mặt. Đau tai thường gặp ở người lớn và trẻ thiếu niên hơn là ở trẻ nhỏ. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 335 đợt AOM liên tục liên quan với tụ dịch tai giữa, đau tai hiện diện trong 42% các đợt nặng, 40% trong các đợt nhẹ và trung bình, và vắng mặt trong 17% tổng số đợt. Triệu chứng này ít khi được quan tâm đúng mức ở trẻ dưới hai tuổi.
- Chảy dịch tai, mủ tai hoặc sưng quanh tai (có thể là dấu chỉ điểm bệnh lý xương chũm) là các dấu hiệu đặc hiệu, nếu có. Các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu bao gồm sốt, kích thích, đau đầu, thờ ơ ngoại cảnh, chán ăn, nôn ói, tiêu chảy. Trẻ nhỏ, đặc biệt nhũ nhi, thường biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu khi bị AOM, điều này nhiều lúc gây khó khăn cho chẩn đoán. Hai nghiên cứu được tiến hành tại Phần Lan đã chỉ ra sự thiếu tính đặc hiệu trong lâm sàng của AOM. Trong nghiên cứu đầu tiên, AOM được chẩn đoán ở 191 trẻ trong số 354 trẻ (54%) đến khám tại hoặc một bác sĩ nhi, hoặc một bác sĩ ch uyên khoa tai mũi họng, hoặc một bác sĩ đa khoa vì bất kỳ triệu chứng cấp nào. Các triệu chứng có liên quan đến tai, bao gồm đau tai, cảm giác tắc nghẽn tai làm tăng rõ rệt khả năng chẩn đoán AOM, nhưng 32% trẻ < 2 tuổi lại không có triệu chứng liên quan đến tai dù trẻ bị AOM. Sốt, đau tai, khóc quá mức hiện diện ở 90% và 72% tương ứng với bệnh nhi có và không có AOM. Nghiên cứu thứ hai tiến hành tại một số nhà trẻ, các trẻ tham gia nghiên cứu được đánh giá nhĩ đồ hoặc soi tai. Kết quả cho thấy đau tai có mối liên quan mật thiết với trẻ AOM. Tuy nhiên, 41% trẻ có AOM mà không có triệu chứng ở tai. Một nghiên cứu khác, cũng tiến hành tại Phần Lan, đã ghi nhận một số mối liên quan giữa triệu chứng viêm tai giữa và tác nhân gây bệnh dựa vào quan sát mô tả trên 587 trẻ AOM nằm trong nhóm chứng của nghiên cứu, các trẻ này được theo dõi từ 2 đến 24 tháng tuổi, với tổng cộng có 1819 mẫu dịch tai giữa đ ược lấy. Kết quả cho thấy sốt ≥ 38oC và đau tai có tần suất cao hơn hẳn ở bệnh nhi AOM do
- pneumococcus (44% do phế cầu so với 25% do H. influenzae, 26% do moraxella). Triệu chứng mắt, viêm kết mạc nguyên phát, thường được xác định nhiều hơn ở bệnh nhân do H. influenzae (54% do H. influenzae so với 15% do phế cầu, 18% do moraxella). V. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán AOM đòi hỏi sự kết hợp giữa: Bệnh sử có diễn tiến cấp tính, với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa, VÀ Có sự hiện diện của dịch tai giữa (theo tiêu chí được mô tả vào năm 2004 bởi Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ và Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ). VI. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG Mất thính lực từng lúc hoặc vĩnh viễn hiện diện ở hầu hết các bệnh nhân có tụ dịch tai giữa. Điếc trong trường hợp này thường là điếc dẫn truyền, nhưng điếc do thần kinh cảm giác cũng có thể xảy ra dù khá hiếm. Giảm thính lực còn hiện diện chừng nào dịch tai giữa vẫn còn tồn tại. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ có dịch tai giữa tồn tại kéo dài sẽ có điểm số đánh giá thấp về khả năng nói, ngôn ngữ, và các khả năng nhận thức. Ngoài ra, trẻ bị viêm tai giữa còn có thể bị rối loạn chức năng tiền đình, vận động, thăng bằng.
- Thủng màng nhĩ có thể xảy ra do áp-xe vùng tai giữa chèn ép lên màng nhĩ gây thiếu máu nuôi, hoại tử, và thủng. AOM do liên cầu nhóm A có liên quan với tỷ lệ thủng màng nhĩ cao hơn so với các tác nhân khác. Viêm tai xương chũm tuy hiếm xảy ra nhưng là một biến chứng nặng. Ngoài ra, còn các biến chứng khác như viêm mê đạo, viêm màng não, áp-xe ngoài màng cứng, áp-xe não, huyết khối xoang bên, huyết khối xoang tĩnh mạch hang, tụ mủ dưới màng cứng, huyết khối động mạch cảnh. VII. TỔNG KẾT AOM được chẩn đoán bởi sự hiện diện của dịch trong khoang tai giữa kết hợp với các dấu hiệu và triệu chứng cấp tính của viêm tai giữa, Xuất độ AOM tại Hoa Kỳ cao nhất trong khoảng 6-24 tháng tuổi, Bên cạnh lứa tuổi, các yếu tố nguy cơ quan trọng khác của AOM bao gồm: trẻ được gởi nhà trẻ, không được bú mẹ, tiếp xúc với khói thuốc lá, dùng núm vú giả, chủng tộc, và tiền căn gia đình, Ba chủng vi khuẩn chịu trách nhiệm chính cho viêm tai giữa: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Các chủng virút thường gặp nhất bao gồm virút hợp bào hô hấp, rhinovirus, virus cúm, adenovirus,
- Các triệu chứng của AOM bao gồm đau tai, mất thính lực, chảy dịch ở tai, s ưng quanh tai, chóng mặt. Các triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp ở trẻ nhỏ, bao gồm sốt, kích thích, nhức đầu, thờ ơ, chán ăn, nôn ói, tiêu chảy, Các biến chứng AOM bao gồm điếc dẫn truyền nhẹ; rối loạn chức năng vận động, thăng bằng, tiền đình;viêm tai xương chũm; viêm xương đá; viêm mê đạo. Các biến chứng nội sọ hiếm gặp, chủ yếu ở các nước đang phát triển, bao gồm viêm màng não, áp-xe ngoài màng cứng, áp-xe não, huyết khối xoang bên, huyết khối xoang tĩnh mạch, mủ dưới màng cứng, huyết khối động mạch cảnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 01. Jerom O. Klein, et al, Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and complications of acute otitis media. Up to date 17.1 02. Murphy, TF, Faden, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae as a pathogen in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 -43 03. Niemala, M. Uhari, et al. Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:765
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
THÔNG VÀ BƠM HƠI VÒI NHĨ
4 p | 158 | 20
-
KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NHĨ LƯỢNG TRONG VIÊM TAI GIỮA CẤP Ở TRẺ EM
19 p | 258 | 18
-
Những điều cần biết khi cho con bú mẹ
5 p | 139 | 16
-
Viêm mê nhĩ có thể gây biến chứng viêm màng não
5 p | 143 | 12
-
BỆNH VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH
13 p | 110 | 12
-
Bệnh viêm tai không chảy mủ ở trẻ em
5 p | 165 | 6
-
Chỉ định lâm sàng cho trẻ em
4 p | 84 | 5
-
Viêm tai giữa cấp
5 p | 114 | 3
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn