Bài giảng trầm cảm và đái tháo đường: Kinh nghiệm điều trị hiệu quả

Trầm cảm và đái tháo đường

Mục tiêu học tập

• Thảo luận về tần suất bệnh và tác động của đái

tháo đường và trầm cảm

• Liệt kê các chiến lược sàng lọc trầm cảm

• Xem xét các phương pháp điều trị cho BN đái tháo

đường có trầm cảm

Tỷ lệ trầm cảm ở BN đái tháo đường

Phân tích gộp 42 nghiên cứu với 21.351 BN Tỷ lệ trầm cảm chưa điều chỉnh trong các nghiên cứu có đối chứng (%)

Study Subsets Người không bị ĐTĐ Người bệnh ĐTĐ

Type 1

8.6%

21.7%

Tất cả các nghiên cứu 11.4% 20.5%

Type 2 6.4% 16.5%

Nam 9.3% 15.0%

Nữ 16.3% 24.3%

Trong cộng đồng 12.7% 19.0%

Tại phòng khám 15.1% 26.7%

Tự báo cáo

14.4%

26.1%

Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78.

Chẩn đoán dựa vào phỏng vấn 5.0% 9.0%

Đái tháo đường và trầm cảm

• BN ĐTĐ bị trầm cảm sẽ:

– Tự chăm sóc kém hơn (ví dụ thực hiện chế độ ăn,

chế độ luyện tập và kiểm tra đường huyết)

– Kém tuân thủ thuốc, nhiều sai sót hơn trong việc

dùng các thuốc uống hạ đường huyết, hạ huyết áp và mỡ máu

– Xu hướng dễ lười vận động, béo phì và hút thuốc lá

Ciechanowski PS, et al. Arch Intern Med 2000;160:3278-85. Lin EHB, et al. Diabetes Care 2004; 27:2154-60.

BN đái tháo đường bị trầm cảm có nguy cơ tử vong cao hơn (n=4184)

18%

13%

Lin EHB, et al. Ann Fam Med 2009;7:414-21.

Trầm cảm và bệnh bệnh phối hợp

• Trầm cảm là bệnh lý mạn tính phổ biến hàng thứ 2 ở các BN ngoại trú điều trị bởi các bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu

• Phần lớn các trường hợp không được phát hiện

• Trầm cảm có liên quan đến giảm khả năng lao động, suy giảm nhận thức và tăng tỷ lệ tử vong

• Điều trị sẽ cải thiện khí sắc, các chức năng, chất

lượng cuộc sống và kết quả điều trị đái tháo đường

Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78.

So sánh về số lần trung bình khám chữa bệnh giữa những BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996

Có trầm cảm Không trầm cảm p*

Loại khám chữa bệnh

n n Mean utilization Mean utilization

85 708 12 7 0.0001 Đi khám bệnh

29 144 1 1 0.1624 Đi cấp cứu

23 147 1 1 0.8983 Số ngày điều trị nội trú

* p-value for mean log 10-transformed utilization adjusted for age, gender, race/ethnicity, health insurance, and comorbidity.

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.

85 43 717 21 <0.0001 Số thuốc được kê đơn

So sánh về chi phí trung bình khám chữa bệnh giữa những BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996

Loại chi phí

Depressed

Non-Depressed

p-value*

Chi phí trung bìnha ($)

Chi phí cho việc đi lại

920

708

666

0.1235

Chi phí tại khoa cấp cứu 26

350

130

383

0.8524

Chi phí điều trị nội trú

10,082

7648

0.1802

147

1392

717

666

<0.0001

Chi phí điều trị thuốc kê đơn

188

239

211

0.7883

Các loại chi phí y tế khác

Tổng chi phí

247,492,008

732

55,406,559

<0.001

A Expenditures are adjusted for inflation with the Consumer Price Index to reflect August 2001 dollars. * p-value for mean log 10-transformed expenditures adjusted for age, gender, race/ethnicity, health insurance, and comorbidity.

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.

Đái tháo đường typ 2 làm tăng nguy cơ bị trầm cảm

PHQ-9 Score

ĐTĐ typ 2 (n=3530) Nguy cơ cao (n=5051) Nguy cơ thấp (n=5335)

5.43 (5.72) 5.28 (5.58) 3.86 (4.88)a

Tóm tắt điểm, trung bình (SD)

57.2 58.4 69.8a

% bị trầm cảm tối thiểu

19.6

18.1

11.3a

% bị trầm cảm vừa – nặng

a p<0.01, T2D versus low risk PHQ = Patient Health Questionnaire; T2D = type 2 diabetes; SD = standard deviation

Grandy S, et al. Int J Clin Pract 2008;62:562-8.

% bị trầm cảm nhẹ 23.3 23.5 18.9

Hậu quả của đái tháo đường và trầm cảm ở người lớn tuổi: Số liệu từ nghiên cứu Prospect

584 BN lớn tuổi được chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị trầm cảm tích cực hoặc thông thường

y t i l i

b a b o r P

a v v r u S

All depressed

50 Thời gian (tháng)

Bogner HR, et al. Diabetes Care 2007;30:3005-10.

No diabetes; usual care No diabetes; intensive care Diabetes; usual care Diabetes, intensive care

BN lớn tuổi và trầm cảm

• Người lớn tuổi có nguy cơ cao bị trầm cảm

• Sàng lọc trầm cảm ở lần khám đầu

• Bất cứ khi nào có sự suy giảm tình trạng lâm sàng

không giải thích được

• Trầm cảm mới xuất hiện hoặc tái phát

= chuyển điều trị chuyên khoa

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009.

Mối liên quan giữa trầm cảm và hành vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường

95% CI Các hoạt động tự chăm sóc (trong 7 ngày qua) Odds Ratio

Trầm cảm điển hình (%)

Không bi trầm cảm điển hình (%)

17.2 8.8 2.1 1.59-2.72

Ăn lành mạnh một lần/tuần hoặc ít hơn

32.4 21.1 1.8 1.43-2.17

Ăn 5 suất hoa quả và rau một lần/tuần hoặc ít hơn

15.5 11.9 1.3 1.01-1.73

Ăn thức ăn nhiều mỡ 6 lần mỗi tuần

44.1 27.3 1.9 1.53-2.27

Hoạt động thể lực (30 phút) một lần/tuần hoặc ít hơn

62.1 45.8 1.7 1.43-2.12

Tập thể dục theo chế độ riêng một lần/tuần hoặc ít hơn

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.

16.1 7.7 1.9 1.42-2.51 Có hút thuốc lá

Tác động của trầm cảm lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.

Mối liên quan giữa trầm cảm nặng với triệu chứng ĐTĐ đã điều chỉnh cho biến chứng và nồng độ hemoglobin glycat hóa

Triệu chứng ĐTĐ

Odds Ratio

95% CI

Chân tay lạnh

49.4

32.4

1.93

1.57-2.38

Tê bì chân tay

51.3

32.6

1.98

1.61-2.43

Đau chân tay

46.0

25.2

2.23

1.81-2.75

Đái nhiều

54.5

33.7

2.24

1.82-2.75

Đói nhiều

44.7

20.3

2.66

2.16-3.28

Khát bất thường

46.2

16.9

3.30

2.67-4.08

Run rẩy

39.2

14.0

3.33

2.66-4.17

Nhìn mờ

38.2

14.2

3.42

2.74-4.27

10.9

2.7

4.00

2.74-5.86

Cảm giác ngất

52.3

4.96

3.79-6.48

Buồn ngủ ban ngày

84.4

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.

Trầm cảm điển hình (%) Không bi trầm cảm điển hình (%)

Con đường kết nối trầm cảm với kết quả điều trị đái tháo đường

Hoạt động thể lực

Các hành vi tự chăm sóc

Các triệu chứng trầm cảm nặng • Mệt/thiếu năng lượng • Giảm cảm giác thèm ăn • Giảm chú ý/thích thú • Giảm động lực • Thay đổi giấc ngủ • Cảm giác vô dụng/ tội lỗi

Liên lạc thầy thuốc/ BN

Kết quả về thể chất • Kiểm soát ĐH • Huyết áp • Cholesterol • Các biến chứng Sử dụng dịch vụ y tế • Chăm sóc ngoại trú • Chăm sóc nội trú • Khám chữa bệnh cấp cứu

HRQL = chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ

Adapted from Piette JD, et al. Am J Manag Care 2004;10(2 Pt 2):152-62.

Quan niệm riêng về ĐTĐ • Sự tự tin • Nhận biết các rào cản • Cách thức đối đầu • Lan truyền sự tự tin • Kiểm soát từng phần

Chẩn đoán trầm cảm

Chẩn đoán trầm cảm nặng cần có ≥ 5/9 triệu chứng sau, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú, trong giai đoạn 2 tuần giống nhau, gây đau buồn đáng kể trên lâm sàng hoặc suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng trong những lĩnh vực quan trọng khác

Triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt trầm cảm nặng theo DSM-IV

Khí sắc trầm cảm

Khí sắc trầm cảm gần như cả ngày, hầu hết các ngày

Mất sự thích thú

Giảm rõ rệt hứng thú hoặc sự vui vẻ trong hầu hết các hoạt động

Thay đổi cân nặng

Tăng hoặc giảm cân nhiều ngoài ý muốn

Rối loạn giấc ngủ

Mất ngủ hoặc ngủ nhiều ở hầu hết các ngày

Vận động quá đà hoặc chậm ở hầu hết các ngày

Vấn đề về vận động thần kinh

Thiếu nặng lượng

Mệt mỏi hoặc cảm giác không có nặng lượng ở hầu hết các ngày

Cảm giác tội lỗi nặng

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi nặng ở hầu hết các ngày

Kém tập trung

Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung ở hầu hết các ngày

Ý tưởng tự sát

Liên tục nghĩ về cái chết hoặc tự tử

Depression Management Toolkit. 2009. Available: http://prevention.mt.gov

Chẩn đoán phân loại trầm cảm

Phân loại

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thời gian

>2 tuần

Trầm cảm không điển hình

2 - 4 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú†

>2 năm

Trầm cảm thường xuyên

3 hoặc 4 triệu chứng rối loạn tính khí, bao gồm khí sắc trầm cảm‡

Trầm cảm điển hình

>2 tuần

>5 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú

Nhẹ

Một vài (nếu có) triệu chứng vượt quá mức cần thiết để chẩn đoán; suy giảm tối thiểu chức năng

Vừa

Có nhiều triệu chứng trầm cảm hơn hoặc triệu chứng nặng hơn; suy giảm vừa chức năng

Nặng

Các triệu chứng trầm cảm nặng và lan tỏa; suy giảm rõ chức năng

* Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed., which includes diagnostic criteria for major depression and dysthymia, but only research criteria for minor depression. † Depressive symptoms include: depressed mood; anhedonia; weight change; sleep disturbance; psychomotor problems; lack of energy; excessive guilt; poor concentration; suicidal ideation. ‡ Dysthymic symptoms include: depressed mood; poor appetite or overeating; sleep disturbance; lack of energy; low self-esteem; poor concentration; and hopelessness.

Adrogué HJ, Madias NE. NEJM 2000;342(21):1581-89.

Sàng lọc trầm cảm

• Trầm cảm đóng góp độc lập vào việc gây tăng đường huyết và các biến chứng của đái tháo đường

• Sử dụng bộ công cụ sàng lọc đơn giản và nhanh chóng: Thang điểm Beck hoặc thang điểm Zung

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009.

Lộ trình chăm sóc trầm cảm

Thầy thuốc lâm sàng nghi ngờ một BN bị trầm cảm

Bước I: Phát hiện & Chẩn đoán

– Cảm giác chung – Dụng cụ sàng lọc trầm cảm

Tiếp đó sẽ có đánh giá chính thức để khẳng định chẩn đoán

Sau khi đã có chẩn đoán xác định

Thầy thuốc và BN lựa chọn tiếp cận quản lý điều trị trầm cảm:

Bước II: Giáo dục bệnh nhân – Giáo dục và khuyến khích BN tham gia điều trị – Xác định điều tri phù hợp cho BN

Bước III: Điều trị

– Theo dõi sát, với tư vấn hỗ trợ – Thuốc chống trầm cảm – Chuyển chuyên khoa sức khỏe tâm thần để tư vấn tâm lý

Bước IV: Theo dõi

Theo dõi quá trình điều trị và sự cải thiện các triệu chứng Thay đổi điều trị nếu thấy phù hợp

Depression Management Toolkit. 2009. Available: http://prevention.mt.gov/

Các giai đoạn điều trị trầm cảm

Điều trị sẽ cải thiện 50-60% các cơn trầm cảm

Tái phát

Trạng thái bình thường

Lui bệnh Phục hồi

Tái phát

Đáp ứng Triệu chứng

Hội chứng

Cấp 6-12 tuần

Liên tục 4-9 tháng

Duy trì (1 năm hoặc hơn)

Các giai đoạn điều trị

M ứ c đ ộ n ặ n g

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28-34.

Thời gian

Các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ 2 để điều trị các rối loạn trầm cảm

• Theo American College of Physicians:

– Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc

chống trầm cảm thế hệ thứ 2 (SSRIs, SSNRIs, SNRIs)

– Mirtazapine khởi phát tác dụng nhanh hơn các SSRIs

khác

– Venlafaxine có thể gây buồn nôn và nôn nhiều hơn

– Điều trị Mirtazapine và paroxetine hay đi kèm tăng cân

hơn

– Paroxetine gây rối loạn chức năng tình dục cao nhất

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50.

Khởi trị và theo dõi điều trị chống trầm cảm

• Đánh giá đáp ứng và tác dụng ngoại ý mỗi 1-2 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm: • Theo dõi đáp ứng • Theo dõi sự kích động, lo âu, thay đổi hành vi và ý

định tự sát

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33.

Điều trị cho những BN không đáp ứng

• 38% BN không đạt được sự đáp ứng đầy đủ với điều trị (50% Bn có giảm triệu chứng trầm cảm)

• 54% BN không đạt được lui bệnh

(biến mất các triệu chứng)

• Khuyến cáo: thay đổi điều trị nếu không có đáp

ứng đầy đủ sau 6-8 tuần

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50.

Thử nghiệm điều trị thay thế theo trình tự để làm giảm trầm cảm (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D)

• Kết quả chính: lui bệnh

• 4000 BN trầm cảm là người trưởng thành (tuổi 18-

75)

• Được tiến hành tại các phòng khám sức khỏe ban

đầu cũng như tại các khoa tâm thần

• Mục tiêu: đánh giá các chiến lược điều trị trầm cảm kháng trị (Treatment-Resistant Depression -TRD)

Rush A, et al. Control Clin Trials 2004;25:119-42.

Tầm quan trọng của số liệu từ STAR*D

• Xấp xỉ 25% BN đạt lui bệnh sau điều trị second-

line

• Một SSRI không được dung nạp/không có hiệu quả ≠ không dung nạp/không hiệu quả của một SSRI khác

• Chuyển sang một thuốc khác (cùng nhóm hoặc khác nhóm), tăng liều thuốc đang dùng, và/hoặc tăng thuốc với CBT, tất cả đều là những cách hợp lý để cải thiện đáp ứng với điều trị của BN

CBT = Cognitive Behavioural Therapy

Duy trì đáp ứng hoặc lui bệnh

Số liệu tổng hợp từ 31 thử nghiệm ngẫu nhiên với 4410 BN tham gia kéo dài tới 36 tháng

• Tỷ lệ trung bình BN bị tái phát:

• Placebo: 41% • Điều trị tích cực: 18%

• Tiếp tục điều trị thuốc chống trầm cảm làm  tỷ suất chênh của tái phát tới 70% (p<0.00001) vs ngừng điều trị

Geddes JR, et al. Lancet 2003;361:653-61.

Duy trì đáp ứng hoặc lui bệnh

• Lần đầu tiên: tiếp tục điều trị trong 4-9 tháng

• Lần thứ hai: “Điều trị kéo dài hơn có thể có

ich…kéo dài nhiều năm tới suốt đời.”

Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33.

Tóm tắt

• Trầm cảm là bệnh lý kết hợp tiềm tàng ở những BN đái

tháo đường typ 2

• Nhận biết trầm cảm là quan trọng bởi nếu không điều trị

BN trầm cảm ĐTĐ sẽ gây hậu quả nặng

• Có thể phát hiện và điều trị trầm cảm ở các phòng khám sức khỏe ban đầu, theo các chiến lược dựa trên bằng chứng về điều trị khởi đầu và điều trị cho những BN không có đáp ứng

• Chuyển khám chuyên khoa sức khỏe tâm thần khi cần