Bài giảng Ứng dụng bằng chứng mới nhất của NSAIDs trong thực hành Dược lâm sàng

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC NĂM 2018 THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN LÂM SÀNG

Ứng dụng bằng chứng mới nhất của NSAIDs trong thực hành Dược lâm sàng

PGS TS BS Lê Anh Thư Bệnh viện Chợ Rẫy Hội Thấp khớp học Việt Nam

Hội thảo Cảnh giác Dược 8/2018, Nha Trang. Thực hành Cảnh giác Dược trên Lâm sàng

Tình hình sử dụng nhóm thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs) • NSAIDs bao gồm cả thuốc không cần toa (OTC) và thuốc cần ghi toa (RX), với hơn 200 nhãn hiệu, 9 nhóm hoạt chất khác nhau, có cùng cơ chế ức chế prostaglandins, thông qua ức chế men COX, có tác dụng giảm đau và viêm, đã được sử dụng lâu dài trong điều trị và chứng minh hiệu quả trên lâm sàng, tuy nhiên đây cũng là nhóm thuốc có các tác động bất lợi trên hệ Tiêu hóa, Tim mạch, Thận…

• NSAIDs là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên TG

Mortality from NSAID-Related GI Adverse Events Compared to Others Diseases in US, 1997

2013: Over 100 million precriptions

Approximately 60 million Americans who use NSAIDs regularly Every day >30 million Americans take NSAIDs to relieve pain

(from various conditions) Over 5 billion dollars are spent in the US alone on prescription NSAID Three billion dollars are spent on OTC NSAIDs every year 2 billion dollars are spent for GI ADR

Steven E. Nissen et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen. The New England Journal of Medicine. 375;26. Dec 29, 2016 Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, McMillan N, Schauben JL. 2014 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 32nd Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2015. 53 (10):962-1147. Chiroli S, et al. Utilisation pattern of nonspecific nonsteroidal anti-inflammatory drugs and COX-2 inhibitors in a local health service unit in northeast Italy. 2003. Clin Drug Invest. 23(11):751-760.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

TỶ LỆ SỬ DỤNG NSAIDs GIA TĂNG THEO TUỔI

Mặc dù: − Tác dụng phụ − Tương tác thuốc − Tăng nguy cơ TH, TM, Thận….

NSAID use according to age. In some populations, especially among the elderly, over 30% are regularly using NSAIDs.

Men Women

Chiroli S, et al. Utilisation pattern of nonspecific nonsteroidal anti-inflammatory drugs and COX-2 inhibitors in a local health service unit in northeast Italy. 2003. Clin Drug Invest. 23(11):751-760.

LỢI ÍCH & NGUY CƠ CỦA NSAIDs

Chống kết tập tiểu cầu Giảm co thắt cơ trơn ở tử cung Bổ xung cho hoá trị liệu ung thư…

Tác dụng kháng viêm Tác dụng giảm đau Tác dụng hạ sốt Các tác dụng khác:   

Trên hệ tiêu hoá Trên hệ tuần hoàn Trên hệ niệu Trên hệ gan mật Trên hê da niêm Trên hệ hô hấp Trên cơ quan tạo máu Trên hệ thần kinh

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Cơ chế tác dụng của các NSAID chọn lọc và không chọn lọc

Gắn kết của NSAID chọn lọc vào vị trí xúc tác của COX-2, không gắn vào COX-1

COX-1 COX-2

Thuốc ức chế chọn lọc men COX2 (COX-2 Selective NSAID) là thuốc có độc tính tiêu hóa thấp

Là một tiến bộ của y học với 1 giải Nobel (1984)

Grosser et al., J Clin Invest 2006; 116: 4- 15

COX-2 Selective NSAID

Mâu thuẫn giữa lợi ích và nguy cơ của NSAIDs

Loeùt / xuaát huyeát tieâu hoùa

Taêng huyeát aùp

Roái loaïn lipid maùu

Huùt thuoác

Ngöôøi cao tuổi

Caàn caân baèng giöõa ñaëc ñieåm cô theå vaø caùc beänh lyù cuøng maéc cuûa ngöôøi beänh vôùi vieäc ñieàu trò ñau vaø vieâm

Roái loaïn

chöùc naêng thaän

Beänh lyù maïch maùu naõo (CVD)

Beänh lyù maïch vaønh (CHD)

Ñaùi thaùo ñöôøng

Sharon Hertz. The Benefits and Risks of Pain Relievers. FDA's Consumer Updates page which features the latest on all FDA-regulated products. Updated: September 24, 2015

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tiêu hóa khi dùng NSAID

Tiền sử bị loét, biến chứng loét1 13.5

Dùng nhiều loại ns-NSAIDs1 9

Dùng liều cao ns-NSAIDs1 7

Dùng kèm thuốc chống đông1 6.4

Loét không triệu chứng1 6.1

Tuổi > 701 5.6

Nhiễm Helicobacter pylori2 3.5

Dùng Corticosteroids1 2.2

ns-NSAID, nonspecific NSAID.

1Garcia Rodriguez et al. Lancet. 1994;343:769-772; 2Huang et al. Lancet. 2002;359:14-22.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 Relative Risk

Các yếu tố nguy cơ tiêu hóa trên các BN cần dùng NSAIDs

Survey of 3,293 patients with OA in Spain requiring NSAID treatment between 2–8 October 2006

Nguy cơ Cao Trung Bình Thấp

Nguy cơ tiêu hóa 22% 64 % 86.6% 13.4%

Lanas A, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Nguy cơ tim mạch 44% 28.5 % 72.5% 27.5 %

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nguy cơ tiêu hóa do NSAIDs tăng theo tuổi

Age-specific risk of hospitalisations for complicated peptic ulcer by gender in current users and non-users of NSAIDs; 1982–1986

25 NSAID use (male)

NSAID use (female) 20 No NSAID use (male)

15 No NSAID use (female)

NSAID use

s r a e y t n e i t a p 0 0 0 1 / s n o i t a s i l a t i p s o H

Age (years)

A nested case-control study of 1,377 cases of upper GI bleeding or perforation and 10,000 controls to evaluate the association of individual NSAIDs, utilisation characteristics and other risk factors for these conditions.

Pérez Gutthann S, et al. Epidemiology 1997;8:18-24.

Kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng nguy cơ trên tiêu hóa

Rates of symptomatic ulcers and ulcer complications with naproxen in patients with rheumatoid arthritis

60 Number events x 100 patient-years 50 40.6 40 28.8 30 18.8 20 14.5 13.5 7.4 10 3.2 0

Age

Hx = history Laine L, et al. Gastroenterology 2002;123:1006–1012.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Các NSAIDs không như nhau: Không dung nạp NSAIDs ở BN lớn tuổi

A retrospective analysis of patient ≥65 years with OA, RA or AS who received celecoxib, naproxen, ibuprofen or diclofenac

n=5,872

n=1,104

n=151

n=2,334

*p<0.0001 (vs. celecoxib); §p=0.0016 (vs. celecoxib). GI intolerability AEs (abdominal pain, constipation, diarrhoea, dyspepsia, flatulence, nausea).

Mallen SR et al. Curr Med Res Opin 2011;27:1359-1366.

NSAID gây tổn thương toàn bộ niêm mạc ống tiêu hóa (trên và dưới)

Tổn thương đường TH

Các tổn thương ruột non do NSAIDs

trên

1. Các tổn thương cấp tính

– Xung huyết – Xuất huyết – Trợt – Các vết loét

2. Loét mạn 3. Biến chứng

40% tổn thương do NSAID là ở đường tiêu hóa dưới

– Xuất huyết – Thủng

1899 tổng hợp được aspirin (ASA) 1938 phát hiện tổn thương loét tiêu hóa do ASA

Triệu chứng LS thường kín đáo, khó phát hiện

1Laine et al. Gastroenterology. 2003;124:288-292; 2Allison et al. N Engl J Med. 1992;327:749-754

Lanas A, Scarpignato C. Digestion 2006;73(Suppl 1):136-150.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Hai nghiên cứu CONDOR và GI-REASONS

Thiết kế NC

•

• Ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng, (Prospective Randomized, Open-label, Blinded End point – PROBE)

Ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng, (Prospective Randomized, Open-label, Blinded End point – PROBE)

• 6 tháng tại USA, khoảng 8.000 BN thoái hóa khớp:

Thực hiện tại 32 quốc gia, 196 trung tâm 4.484 BN được ngẫu nhiên dùng trong 6 tháng:

− Celecoxib − ns - NSAID

• Chỉnh liều để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu các

• • − Celecoxib 200 mg 2 lần/ngày, −

triệu chứng thoái hóa khớp

hoặc Diclofenac 75 mg 2 lần/ngày + omeprazole 20mg/ngày

4.484 BN 8.000 BN

Nguy cơ TH cao*

Nguy cơ TH trung bình (Moderate GI risk)*

OA

OA/RA

H pylori âm tính

H pylori positive or negative (stratified)

Nguy cơ tim mạch thấp†

Nguy cơ TM thấp Low CV risk†

* ≥ 55 tuổi; †Loại khỏi NC những BN dùng aspirin.

*≥ 60 tuổi có hoặc không có tiền sử loét dd-tt hoặc ≥ 18 tuổi với tiền sử loét dd-tt. †Loại khỏi NC những BN dùng aspirin.

1http://www.clinicaltrials.gov. Accessed August 11, 2008.

KẾT LUẬN CỦA CONDOR VÀ GI-REASONS Cộng dồn tỷ lệ “các tai biến lâm sàng trên toàn bộ đường tiêu hóa (trên và dưới)”

Log rank P < 0.0001

t c a r t I

i

j

Celecoxib 200 mg bid (N=2238) Diclofenac SR 75 mg bid + omeprazole 20 mg qd (N=2246)

d e t a c d u d A

G e h t h g u o r h T s t n e v E

i

f o e c n e d c n

I

t n a c

l

i

i f i n g S y

l l

e v i t a u m u C

i

a c n

i l

C

120

150

180

210

240

Days From First Dose

Celecoxib

2238

2101

2000

1911

1858

1769

1117

2246

2095

1921

1792

1734

1653

1060

Diclofenac + omeprazole

1. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý trên toàn bộ đường tiêu hóa cao gấp 04 lần trên bệnh nhân dùng diclofenac + omeprazole so với dùng celecoxib đơn trị liệu

2. Celecoxib có nguy cơ tiêu hóa trên và dưới thấp hơn các NSAID không chọn lọc một cách có ý nghĩa

3. Celecoxib có thể là sự chọn lựa thích hợp hơn cho các BN viêm khớp có nguy cơ tiêu hóa cao* (+ PPI)

Francis KL Chan et al. CONDOR study. Lancet. Jul 17.2010.

Cryer B, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):392-400 14

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN ĐỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ TIÊU HÓA

1. Thuốc mới : Nhóm ức chế chọn lọc COX 2

“Nhóm thuốc có độc tính tiêu hóa thấp”

2.

− − − − −

Thay đổi dạng bào chế Dạng vi hạt Dạng tiền chất, dạng đồng phân đối quang Viên phóng thích chậm Viên bao film tan trong ruột Các thuốc dùng ngoài : gel, patch… (ketoprofen, diclofenac, ibuprofen, ASA...)

3. Kết hợp thuốc

−

Diclofenac + Misoprostol NSAID + Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

4. Thay đổi hóa học phân tử bằng công nghệ bào chế tiên tiến để tạo ra một sản phẩm mới : Piroxicam + ß- Cyclodextrin

Tóm tắt lịch sử NC tim mạch của các chất ức chế chọn lọc COX-2

APPROVe cho thấy sự gia tăng NCTM với rofecoxib

VIGOR cho thấy tăng nguy cơ TM rofecoxib vs. naproxen1

Merck rút Rofecoxib khỏi thị trường

ACCEPT & SCOT cho thấy celecoxib tương đương NCTM vs ns-NSAIDs

PreSAP4 & ADAPT5 không cho thấy sự gia tăng NCTM giữa celecoxib so với giả dược

APC cho thấy celecoxib tăng đáng kể NCTM so với giả dược

PRECISION Bắt đầu tiến hành

CLASS cho thấy không tăng NCTM giữa celecoxib vs. ibuprofen và diclofenac2

PRECISION Công bố kết quả10

TARGET cho thấy lumiracoxib tương đương NCTM vs naproxen, ibuprofen

MEDAL cho thấy Etoricoxib không thua kém hơn diclofenac về NCTM

2016

PRECISION- ABPM Công bố kết quả11 2017

1998

1999

2000

2001

2002

2004

2005

2006

2015

2007

FDA approves CELECOXIB

Lumiracoxib approved in Europe

FDA đề nghị Rofecoxib có cảnh báo tim mạch trên ghi nhãn

FDA approves rofecoxib

FDA cập nhật cảnh báo về tim mạch cho toàn bộ NSAIDs kê toa và không kê toa, làm cho nhóm thuốc này bị hạn chế chặt chẽ hơn9

EMA chống chỉ định các chất ƯC chọn lọc COX-2 trên BN có bệnh lý tim mạch

FDA approves valdecoxib

FDA khuyến nghị cảnh báo các NSAIDs về nguy cư tim mạch và tiêu hóa6

FDA không phê duyệt lưu hành Etoricoxib do quan ngại tim mạch, và lumiracoxib do quan ngại về gan.

Tăng cường cảnh báo tim mạch, thận trọng trên BN có nguy cơ bệnh lý TM

Pfizer rút valdecoxib khỏi thị trường

EMA khuyến cáo rút Lumiracoxib8

2003 – 2013: Phân tích gộp lớn

Celecoxib, naproxen, ibuprofen có NCTM thấp nhất, tương đương giả dược Rofecoxib, etoricoxib, diclofenac có NCTM cao nhất

ADAPT: Alzheimer’s Disease Anti-inflammatory Prevention Trial. APC: Adenoma Prevention with Celecoxib. APPROVe: Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx. PreSAP: Prevention of Colorectal Sporadic Adenomatous Polyps. VIGOR: VIOXX Gastrointestinal Outcomes Research. IHD: ischaemic heart disease. CBVD: cerebrovascular disease. PAD: peripheral arterial disease

1. Bombardier C et al., N Engl J Med 2000;343(21):1520-1528. 2. Silverstein FE, et al. JAMA 2000;284(10):1247-1255. 3. Bertagnolli MM et al., N Engl J Med 2006;355(9):873-884. 4. Arber N et al., N Engl J Med 2006;355(9):885-895.

5. ADAPT Research Group. PLoS Clin Trials 2006;1(7):e33.doi:10.1371. 6. FDA Public Health Advisory, 2005. 7. EMA - London, June 27, 2005 Doc. Ref. EMEA/207766/2005. 8. EMA Referrals Lumiracoxib. www.EMA.Europa.eu

9.FDA Safety Announcement, 2015; 10. Nissen S et al. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29, 11. Ruschitzka F, et al. Eur Heart J. 2017 .

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Ảnh hưởng của NSAIDs lên nguy cơ tim mạch và cơ chế gây THA

NSAIDs

COX 1

COX 2

Neutral effects on cardiovascular risk

Anesthesiology, V 99, No 5, Nov 2003

Landefeld K, Gonzales H, Sander GE (2016) Hypertensive Crisis: The Causative Effects of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. J Clin Case Rep 6: 838

Cơ chế tác động trên tim mạch của NSAIDs

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

CÁC DỮ LIỆU TIM MẠCH CỦA NSAIDs QUA CÁC NCLS: Nguy cơ tim mạch của các NSAIDS khác nhau Tổng hợp dữ liệu 2000 – 2010, 30 NC trên >2.7 triệu người dùng

Nguy cơ cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Relative Risk

• Các NSAID đều gia tăng nguy cơ TM (phân tích gộp: không so sánh trực tiếp) • Nguy cơ cao hơn: nhóm gồm rofecoxib, etoricoxib, diclofenac • Nguy cơ thấp hơn: nhóm gồm celecoxib, naproxen, ibuprofen

McGettigan et al. PLoS Med. 2011;8(9):e1001098

Không khác biệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Nguy cơ nhồi máu cơ tim của COXIB và NSAID cổ điển

c ọ

l

I

n ọ h c g n ô h k s D A S N

Kearney et al., Br Med J 2006; 332:1302-1308

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nguy cơ tim mạch của Coxib có giống nhau ?

Tăng huyết áp Phù ngoại vi

Strand V, Lancet 2007; 370: 2138-2151

Rối loạn chức năng thận Rối loạn nhịp tim

Nguy cơ tim mạch của 2 NSAID ức chế chọn lọc COX-2,

Bài học từ các phân tích gộp CNT

Celecoxib

Cấu trúc phân tử và hoạt tính tiền oxy hóa

ở mọi dạng liều

không tăng NCTM so với naproxen

Sulfonamide

Sulfone

Etoricoxib

ở mọi dạng liều

tăng đáng kể NCTM

Sulfones dường như có hoạt tính tiền oxy hóa cao hơn

so với naproxen

scular[eventsbinaclude non-fatalimyoca rdial infarction,inon-fatal (stroke

Circulation. Lancet 2013; 382: 769-879

Walter et al., Atherosclerosis 2004; 177: 235-243

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Được đề xuất, thực hiện và giám sát bởi US. FDA

Nghiên cứu lớn nhất và duy nhất đánh giá về tính an toàn tim mạch khi sử dụng NSAID lâu dài ở các bệnh nhân viêm khớp có nguy cơ cao bệnh lý tim mạch hoặc đã có bệnh lý tim mạch

TG dùng thuốc TB: 20,3 ± 16 tháng TG theo dõi TB: 34,3 ± 13,4 tháng

PRECISION stands for:

P Prospective

THE

Steve Nissen, MD

R Randomized

E Evaluation of

C Celecoxib

TRIAL

Integrated

I

S Safety vs.

Ibuprofen

I

O Or

Kết quả nghiên cứu được công bố: tại Hội nghị thường niên Hội TM Mỹ Ngày 13/11/2016 tại Hội nghị thường niên Hội TKH Mỹ Ngày 15/11/2016

N Naproxen

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT00346216

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nghiên cứu PRECISION: Các mục tiêu nghiên cứu

1. Mục tiêu chính: đánh giá các kết cục tim mạch theo APTC: tử vong tim mạch, bao gồm tử vong do xuất huyết, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.

2. Các mục tiêu phụ:

− Các biến cố tim mạch ngoại ý chính (MACE): kết cục tim mạch theo APTC, cùng với các yếu tố tái tưới máu, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định hoặc cơn thiếu máu thoáng qua.

− Các biến cố tiêu hóa chính, bao gồm thiếu máu thiếu sắt do nguyên nhân từ đường tiêu hóa (HCT giảm >10%, Hb giảm >2g)

− Các biến cố chính trên thận (bao gồm nhập viện do suy

thận cấp)

− Nhập viện do tăng huyết áp hoặc suy tim mạn

Nissen et al., New Engl J Med 2016; Epub ahead of print

APTC = Antiplatelet Trialists Collaboration

Nghiên cứu PRECISION: Các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân THK và VKDT được điều trị lâu dài celecoxib, naproxen hoặc ibuprofen

Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa celecoxib, naproxen và ibuprofen

mITT Analysis

31,857 bệnh nhân được sàng lọc 24,081 được phân bổ ngẫu nhiên 926 trung tâm nghiên cứu trên toàn cầu

Nissen et al., New Engl J Med 2016; Epub ahead of print

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nghiên cứu PRECISION: tử suất do tất cả các nguyên nhân ở bệnh nhân THK và VKDT được điều trị lâu dài với Celecoxib, Naproxen hoặc Ibuprofen

Thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng celecoxib và không có sự khác biệt giữa naproxen và ibuprofen

mITT Analysis

31,857 bệnh nhân được sàng lọc 24,081 được phân bổ ngẫu nhiên 926 trung tâm nghiên cứu trên toàn cầu

Nissen et al., New Engl J Med 2016; Epub ahead of print

Nghiên cứu PRECISION: Các biến cố đường tiêu hóa nghiêm trọng ở bệnh nhân THK và VKDT điều trị lâu dài với Celecoxib, Naproxen hoặc Ibuprofen

Thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng celecoxib, không có sự khác biệt giữa naproxen và ibuprofen

mITT Analysis

31,857 bệnh nhân được sàng lọc 24,081 được phân bổ ngẫu nhiên 926 trung tâm nghiên cứu trên toàn cầu

Nissen et al., New Engl J Med 2016; Epub ahead of print

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nghiên cứu PRECISION: Các biến cố nghiêm trọng trên thận ở bệnh nhân THK và VKDT điều trị lâu dài với Celecoxib, Naproxen hoặc Ibuprofen

Thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng celecoxib, không có sự khác biệt giữa naproxen và ibuprofen

mITT Analysis

31,857 bệnh nhân được sàng lọc 24,081 được phân bổ ngẫu nhiên 926 trung tâm nghiên cứu trên toàn cầu

Nissen et al., New Engl J Med 2016; Epub ahead of print

Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên do THA, nhánh nghiên cứu chính của PRECISION

Nissen S et al. NEJM. 2016;375 (26):25419 – 2529

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng celecoxib so với ibuprofen

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nghiên cứu PRECISION: Các kết luận liên quan về mặt lâm sàng

Với bệnh nhân dùng celecoxib ở liều trung bình (trung bình 209 mg/ngày)

1. Không có khuynh hướng đột quỵ hoặc đột quỵ tim mạch tử vong hoặc không

tử vong cao hơn so với ibuprofen hoặc naproxen.

2.

Ít nguy cơ tử vong do bất cứ nguyên nhân nào hơn so với ibuprofen hoặc naproxen.

3.

Ít nguy cơ bị các biến cố đường tiêu hóa có ý nghĩa hơn so với ibuprofen hoặc naproxen, như xuất huyết tiêu hóa nặng. Sự khác biệt về tính an toàn trên đường tiêu hóa vẫn có ý nghĩa dù đã sử dụng esomeprazole phòng ngừa ở tất cả các bệnh nhân

4.

Ít nguy cơ bị các biến cố trên thận hơn hoặc ít nhập viện do tăng huyết áp hơn so với ibuprofen.

1. Các NSAIDs đều gây THA hoặc ảnh hưởng đến ĐT HA 2. Chỉ khác biệt nhỏ trên HA, có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ

bệnh lý TM và tử vong TM

3. Một nhánh nghiên cứu ưu tiên (ngoài nhánh chính về

PRECISION-ABPM (Nhánh NC về Đo huyết áp 24h)

BCTM) của PRECISION được thực hiện để đánh giá sự ảnh hưởng khác biệt trên HA và mối quan hệ giữa sự thay đổi HA 24h và các BCTM xảy ra sau đó giữa celecoxib với naproxen và ibuprofen.

PRECISION- ABPM (Nhánh NC về Đo huyết áp 24h)

PRECISION-ABPM là một NC phụ được xác định trước của PRECISION

Kết cục chính về HALĐ* là thay đổi về HATT trung bình 24h ban đầu so với tháng thứ 4.

Các kết cục phụ:

Thay đổi HATT trung bình 24h ban đầu so với tháng thứ 2, Thay đổi HA tâm trương (HATTr) trung bình 24h ban đầu so với tháng thứ 2 và 4

Thay đổi áp lực mạch 24h (ALM=HATT-HATTr) ban đầu so với tháng thứ 2 và 4

HATT và HATTr trung bình khi thức (6:00-21:59 h) và khi ngủ (22:00-5:59 h) và thay đổi áp lực động mạch trung bình ban đầu so với tháng thứ 2 và 4.

̶ ̶ ̶ ̶

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

*Đo huyết áp lưu động là đo huyết áp thường xuyên (mỗi 20-30’) trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các sinh hoạt thường ngày (bao gồm cả ngủ). Một thiết bị điện tử (SpaceLabs 90207 monitor) gắn trên người bệnh nhân để đo HA tâm thu, tâm trương, nhịp tim và kết nối với máy tính để cho báo cáo 24h về HA: khi ngủ, khi thức, ban ngày, ban đêm. HALĐ được đo mỗi 20 phút ban ngày (6:00-21:59 h) và mỗi 30 phút ban đêm (22:00-5:59 h).

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Thiết kế NC PRECISION – ABPM

• •

1 1 – 1 , 0 ) 7 1 0 2 ( l a n r u o J t r a e H n a e p o r u E

•

. l a t e a k z t i h c s u R

•

589 BN được sàng lọc 545 BN được thu nhận từ 60 trung tâm tại USA từ 18/9/2008 đến 25/3/2013 101 BN bị loại khỏi phân tích 444 BN được phân tích đạt tiêu chí của NC từ thời điểm bắt đầu đến thời điểm đánh giá HALĐ tại thời điểm 2 và 4 tháng 374/444 BN (84%) hoàn thành 4 tháng của NC mà được đánh giá Kết cục chính và HALĐ 70 BN rút khỏi NC do biến cố bất lợi trước tháng thứ 4

Phân bổ bệnh nhân trong PRECISION-ABPM (sơ đồ phối ngẫu).

Thiết kế nghiên cứu 1. Liệu pháp điều trị tăng HA đồng thời:9

62%

22%

53%

35%

84% (n=374)

BN hoàn thành tháng 4 NC9

Lợi tiểu

Thuốc chẹn kênh Canxi

Đa trị liệu trong kiểm soát HA

Thuốc ƯCTT Hoặc Thuốc ƯCMC

70 BN rút khỏi NC do biến cố bất lợi trước tháng thứ 4 2. Liều lượng thuốc được sử dụng trong nghiên cứu

Celecoxib 100mg * 2 lần/ngày

Ibuprofen 600mg * 3 lần/ngày

Naproxen 375mg * 2 lần/ngày

n= 146

n= 147

n= 151

Esomeprazole (20-40mg) được dùng cho tất cả BN

BN đang dùng aspirin liều thấp (≤325mg/ngày) được phép tiếp tục dùng

Có thể tăng liều để giảm triệu chứng, nếu cần

•

UCTT: Ức chế thụ thể. ƯCMC: Ức chế men chuyển.

9. Ruschitzka F et al., 2017.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Dao động huyết áp tâm thu theo từng giờ trong suốt 24h tại thời điểm ban đầu so với thời điểm tháng thứ 4 của NC

Ibuprofen

Celecoxib

Δ tại tháng 4 p<0.001 Δ tại tháng 4 p=0.80

Naproxen

Ruschitzka F, et al. Eur Heart J. 2017

Δ tại tháng 4 p=0.12

Kết quả NC PRECISION – ABPM

Bảng 2 Ảnh hưởng của celecoxib, ibuprofen và naproxen trên HALĐ 24h

P-value

Naproxen

P-value

Thông số

Celecoxib 100–200 mg 2l/ngày n = 146

Ibuprofen 600–800 mg 3l/ngày 375–500 mg 2l/ngày n = 151

n =147

....................................................................................................................................................................................................................

Huyết áp tâm thu

124.18 ± 12.351

125.24 ± 11.775

123.55 ± 11.00

Ban đầu

124.00 ± 13.213

128.65 ± 13.542

125.46 ± 12.487

Sau 4 tháng

-0.18 ± 9.400

3.42 ± 12.259

1.91 ± 9.796

Thay đổi so với ban đầu

Với Ibuprofen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-3.9 (-6.19, -1.61)

0.0009

-2.06 (-4.36, 0.23) 0.08

Với Naproxen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-1.84 (-4.15, 0.47)

0.12

Huyết áp tâm trương

70.88 ± 8.00

70.53 ± 8.457

70.12 ± 7.399

Ban đầu

70.87 ± 8.770

71.26 ± 9.002

70.85 ± 7.922

Sau 4 tháng

-0.01 ± 5.933

0.74 ± 6.878

0.74 ± 6.294

Thay đổi so với ban đầu

Với Ibuprofen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-0.65 (-2.04, 0.74)

0.36

-0.12 (-1.51, 1.27)

0.87

Với Naproxen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-0.53 (-1.94, 0.87)

0.46

Huyết áp trung bình

89.65 ± 8.454

89.86 ± 8.806

88.87 ± 7.475

Ban đầu

89.69 ± 9.481

91.56 ± 9.295

90.26 ± 8.470

Sau 4 tháng

0.04 ± 6.972

1.71 ± 8.742

1.39 ± 7.357

Thay đổi so với ban đầu

Với Ibuprofen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-1.75 (-3.4, -0.10)

0.04

-0.69 (-2.34, 0.96) 0.41

Với Naproxen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-1.06 (-2.72, 0.61)

0.21

Áp lực mạch

53.31 ± 9.920

54.71 ± 10.087

53.43 ± 9.833

Ban đầu

53.13 ± 9.871

57.39 ± 11.804

54.60 ± 10.334

Sau 4 tháng

-0.17 ± 4.884

2.68 ± 7.018

1.17 ± 5.348

Thay đổi so với ban đầu

Với Ibuprofen (Khác biệt về trung bình LS (KTC))

-2.99 (-4.3, -1.68)

<0.0001

-1.71 (-3.02, -0.40) 0.01

-1.28 (-2.60, 0.04)

0.06

Với Naproxen (Khác biệt về trung bình LS (KTC)) Các phương pháp điều trị thể hiện bằng Trung bình ± ĐLC. Thay đổi huyết áp 24h được phân tích bằng phân tích hiệp phương sai với điều trị và khu vực là các yếu tố và huyết áp 24h ban đầu và chỉ số khối cơ thể là các hiệp biến

KTC, khoảng tin cậy; LS chi bình phương tối thiểu.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Thay đổi chỉ số HA giữa Celecoxib vs Ibuprofen và Naproxen

* **

F. Ruschitzka et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–11

So với celecoxib, nhóm ibuprofen có nhiều bệnh nhân tăng HATT 24h hơn (P = 0.003). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa celecoxib và naproxen (P =0.07). Phần trăm bệnh nhân có HA ban đầu bình thường biểu hiện thành tăng HA lớn hơn đáng kể ở cả nhóm ibuprofen và naproxen so với celecoxib, P = 0.004 (*) và P= 0.035 (**).

PRECISION-ABPM- Thay đổi huyết áp lưu động 24h

so với đường nền trong vòng 4 tháng

• Celecoxib giảm nhẹ chỉ số huyết áp: -0,3mmHg

• Naproxen và ibuprofen làm tăng chỉ số huyết áp: +1,6 và +3,7 mmHg

• Khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa celecoxib và ibuprofen

F. Ruschitzka et al .European Heart Journal (2017) 0, 1–11

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nhập viện do THA hoặc suy tim sung huyết và biến chứng thận nghiêm trọng (ITT analysis)

Celecoxib vs. Naproxen

Celecoxib vs. Ibuprofen

P value

0.17 0.04

0.7 0.91

0.19 0.004

Adjusted HR (95% CI) Adjusted HR (95% CI)

Favors Celecoxib

Favors Ibuprofen

Favors Naproxen

Serious renal event: Initiation of dialysis, hospitalization for acute renal failure, and persistent creatinine increases Nissen S et al. NEJM. 2016;375 (26):25419 – 2529

Nguy cơ tim mạch liên quan đến rất nhiều yếu tố (nội tại và bên ngoài) của người bệnh

Các thuốc kháng viêm (NSAIDns và COXIB)

NSAID

− Nguy cơ tim mạch liên quan đến nhiều yếu tố (nội tại và bên ngoài) của từng người bệnh

− Các thuốc kháng viêm đều gia tăng nguy cơ tim mạch, có khác nhau ở từng loại thuốc

− Không có Thuốc kháng viêm nào tuyệt đối an toàn cho tiêu hóa hay tim mạch !

Tránh dùng nếu có thể, tuy nhiên, nếu cần, cần dùng một cách chọn lựa

−

− Chọn lựa thuốc ít nguy cơ, dùng liều thấp nhất (có hiệu quả) và thời gian ngắn nhất (có thể)

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Kết luận NC PRECESION - ABPM

1. Liều trung bình celecoxib ảnh hưởng lên kết cục tim mạch chính không thua

kém so với naproxen hoặc ibuprofen.

2. Các kết quả này có thể có ý nghĩa lâm sàng cao nhất ở người lớn tuổi, vốn

có tỉ lệ cao mắc viêm khớp và tăng HA.

3. Do nghiên cứu PRECISION-ABPM cho thấy những tác động khác nhau của NSAIDs lên HA  bác sĩ cần cân nhắc nguy cơ tiềm tàng của việc kiểm soát HA kém và di chứng lâm sàng cũng như nguy cơ về tính an toàn tiêu hóa khi xem xét dùng các thuốc này, đặc biệt là ibuprofen

Post Hoc: Đánh giá tổng thể tính an toàn trên tiêu hóa, tim mạch và thận

)

Cele vs. Ibu, HR 0.78 (0.69-0.87), P<0.001 Cele vs. Nap, HR 0.87 (0.77-0.99), P=0.03 Ibu vs. Nap, HR 1.13 (1.01-1.26), P=0.04

Ibuprofen 28% higher (NNH - 59)

( t n e v E n a h t i

w s t n e i t a P

Ibuprofen Naproxen Celecoxib

Naproxen 15% higher (NNH - 117)

Một phân tích được thực hiện sau nghiên cứu PRECISION, đánh giá tính an toàn tổng thể khi sử dụng NSAIDs (tiêu hóa, tim mạch, thận) cho thấy so với celecoxib:  Ibuprofen có nguy cơ tổng thể cao hơn 28%  Naproxen có nguy cơ tổng thể cao hơn 15% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Months Since Randomization

NNH: number need to harm

Nissen S et al. NEJM 2016

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Vấn đề tương tác giữa NSAID với các thuốc thường dùng

Thường có nhu cầu dùng NSAID dài ngày: BN Xương – Khớp

• BN cao tuổi, nhiều nguy cơ

• Có nhiều bệnh kết hợp

• Phải dùng nhiều thuốc

Các thuốc thường dùng cùng NSAID 1. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)

2. Thuốc kháng đông (ASA)

3. Methotrexate

4. Thuốc điều trị ĐTĐ

5. Các thuốc HA

•

Lợi tiểu

• Ức chế canxi

• Ức chế men chuyển

• Ức chế thụ thể

Phối hợp PPI và NSAIDs

Rất thường dùng: Để điều trị và phòng ngừa các RL dạ dày – ruột liên quan đến NSAID (NSAID induced gastrointestinal disturbance)

Thực tế: bị lạm dụng, các PPI cũng có nhiều tác dụng bất lợi khi dùng dài ngày, cần được kiểm soát và có các khuyến cáo sử dụng

PPIs được cho là rất an toàn, nhưng sự chuyển hóa của các PPIs khác nhau có thể dẫn đến các tương tác đặc biệt

Chỉ bảo vệ đường tiêu hóa trên

Omeprazole có dữ liệu an toàn lâu dài Esomeprazole an toàn tương đương các PPIs khác

Tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, buồn nôn, nôn và táo bón. Và không liên quan đến liều.

Esomeprazole : Class B khi sử dụng trong thai kỳ

Esomeprazole không khuyến cáo dùng khi thời kỳ cho con bú

•

Wong GL, Sung JJ. Esomeprazole: a new proton pump inhibitor for NSAID-associated peptic ulcers and dyspepsia. Therapy. 2006 Mar 1;3(2):227-36.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Không chỉ có lợi, ĐB NCT Cần dùng đúng chỉ định

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Các thuốc ức chế bơm Proton không chỉ có lợi, đặc biệt với NCT

Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risk

Thus, a causal relationship remains unproven in most associations, and further studies are needed. Awareness of PPI-associated risks should not lead to anxiety in patients but rather should induce the physician to consider the appropriate dosing and duration of PPI therapy, including long-term monitoring strategies in selected groups of patients because of their individual comorbidities and risk factors.

Peter Malfertheiner. Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risk. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 14, pages 697–710 (2017)

Các tương tác khác với NSAIDs

Thuốc phối hợp

Tác động

Khuyến cáo và lưu ý

− Giảm thanh thải MTX, làm tăng nồng độ MTX / máu −

Methotrexate (MTX)

Không có các tương tác lâm sàng và dược động học quan trọng giữa celecoxib và MTX

Tránh phối hợp nsNSAIDs với MTX Nếu cần, có thể phối hợp ức chế COX-2 (celecoxib) với liều thấp MTX (VD: điều trị VKDT <20mg/mỗi tuần)

Ức chế men chuyển (UCMC) Ức chế thụ thể, ức chế canxi

Có thể làm giảm tác dụng của thuốc thuốc hạ áp, khó kiểm soát huyết áp

Các thuốc ức chế COX-2 (celecoxib) ít ảnh hưởng

Tăng nguy cơ xuất huyết.

Aspirin liều thấp

− − Giảm tác dụng của Aspirin khi dùng với một số ns-

NSAIDs (ibuprofen, naproxen)

Không phối hợp aspirin liều thấp với ns- NSAIDs (ibuprofen, naproxen…) Celecoxib có thể sử dụng khi cần phối hợp với aspirin liều thấp để bảo vệ tim.

−

Glucocorticoids

Tăng gần 2 lần nguy cơ trên tiêu hóa so với dùng NSAIDs đơn độc Tăng 4 lần nguy cơ tiêu hóa so với không dùng thuốc.

Có thể thay ns-NSAIDs bằng ức chế COX-2 để làm giảm nguy cơ này (chưa đủ chứng cứ)

−

− Tăng nguy cơ xuất huyết do khả năng ns-NSAIDs gây ức

chế chức năng tiểu cầu.

Warfarin và thuốc chống đông khác

Có thể cân nhắc chọn nhóm ức chế COX-2 (như celecoxib) cũng như non-acetylate salicylates ở BN có nguy cơ TM thấp, tuy nhiên cần thông báo nguy cơ và lợi ích cho BN và theo dõi cẩn thận

− Tăng nguy cơ độc tính trên dạ dày ruột − Dùng đơn độc SSRIs gây tăng nguy cơ XH 1.7 – 2.36 lần − Phối hợp SSRIs + NSAIDs làm tăng nguy cơ 4.3 – 6.3

Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)

Các thuốc ức chế COX-2 (celecoxib) ít ảnh hưởng

lần

NSAIDs khác

Tăng nguy cơ xuất huyết.

Không phối hợp nhiều NSAIDs cùng lúc Thiếu bằng chứng về tăng hiệu quả điều trị

Acetaminophen liều cao

Tăng độc tính trên gan.

Tránh phối hợp với acetaminophen liều ≥ 2g/ngày.

Thuốc khác

Các thuốc ức chế COX-2 (celecoxib) ít ảnh hưởng hơn

Ghi nhận có thể có tương tác thuốc giữa NSAIDs và một số thuốc hạ áp, cyclosporine, tacrolimus, digoxin, lợi tiểu, lithium, các sulfonylureas và một số thuốc khác.

UpTodate 2018

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Hướng dẫn sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân THK có nguy cơ (CV risk and GI risk)

Scarpignato et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis. An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine 13(1):55 · December 2015. 47

NSAID là nhóm thuốc thường dùng để cải thiện triệu chứng đau và viêm của các bệnh, thuốc có thể gây nguy cơ (TH, TM…) ở các mức độ khác nhau

Không có loại thuốc nào hoàn toàn an toàn, cho mọi bệnh nhân, vấn đề là làm cách nào để sử dụng chúng an toàn !

When Prescribing NSAIDs

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

1. Chọn lựa thuốc phù hợp cho từng người bệnh, đặc biệt người có các yếu tố nguy cơ 2. Tuân thủ nguyên tắc sử dụng NSAIDs 3. Tránh nếu có thể và chỉ dùng khi thật cần thiết 4. Dùng liều thấp nhất (có hiệu quả) và thời gian ngắn nhất (có thể) 5. Điều trị sớm, tích cực bệnh nền và tối ưu hóa các biện pháp ĐT không thuốc hỗ trợ

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Trên BN Hen phế quản nhạy cảm với Aspirin (AERD)

• Chiếm khoảng 7% BN hen phế quản.

• Phản ứng với NSAIDs ở BN bị AERD được xem là “giả dị ứng”

• Do đặc tính ức chế COX-1 là 1 kích thích cho phản ứng cấp với aspirin.

• Ở BN có AERD (Aspirin-exacerbated respiratory disease): tránh dùng ns-

NSAIDs

• Celecoxib có thể ít có ảnh hưởng đến hội chứng này.

Chiến lược giúp giảm thiểu nguy cơ tim mạch

UpToDate 2018

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Đặc tính dược động học của NSAIDs và Lưu ý các NSAIDs có half-life kéo dài

Excretion (%)

Drugs

Half-life (hours)

Aspirin

0.25±0.03

Salicylate

2-30

2-19

Diclofenac

1.1±0.2

Ibuprofen

2.0±0.5

Ketoprofen

1.8±0.3

Naproxen

14±2

Etodolac

6.5±0.3

Indomethacin

4.6±0.7

Ketorolac

4-10

Mefenamic Acid

3-4

Piroxicam

4-10

57±22

Meloxicam

20-24

Etoricoxib

Celecoxib

8-12

Murray MD, Brater DC. Renal toxicity of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Annual review of pharmacology and toxicology. 1993 Apr;33(1):435-65.

Recommendations

Level of evidence

Strength of Recommendations

1 B

Patients requiring NSAID therapy who are at high risk (e.g., prior ulcer bleeding or multiple GI risk factors) should receive alternative therapy, or if anti-inflammatory treatment is absolutely necessary, a COX-2 inhibitor, and co-therapy with misoprostol or high-dose PPI

1 B

Patients at moderate risk can be treated with a COX-2 inhibitor alone or with a traditional nonselective NSAID plus misoprostol or a PPI

Patients at low risk, i.e., no risk factors, can be treated with a non-selective NSAID

1 A

2 C

Patients for whom anti-inflammatory analgesics are recommended who also require low-dose aspirin therapy for cardiovascular disease can be treated with naproxen plus misoprostol or a PPI.

2 C

Patients at moderate GI risk who also are at high CV risk should be treated with naproxen plus misoprostol or a PPI. Patients at high GI and high CV risk should avoid using NSAIDs or coxibs. Alternative therapy should be prescribed

2 A

All patients regardless of risk status who are about to start long-term traditional NSAID therapy should be considered for testing for H. pylori and treated, if positive

Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. The American journal of gastroenterology. 2009 Mar;104(3):728.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM

Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018