Bài giảng Viêm phổi cộng đồng những vấn đề cập nhật

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHỮNG VẤN ĐỀ CẬP NHẬT

TS.BS Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam

Đặt vấn đề

 Tỷ lệ mắc VPCĐ (CAP) có khuynh hướng tăng trong khi

kết cục điều trị xấu không có khuynh hướng giảm.

 Tỷ lệ CAP nặng (SCAP) chiếm khoảng 18-36% trên tổng số bệnh nhân CAP và tỷ lệ tử vong có thể lên tới trên 30%.  Có nhiều vấn đề cần được lưu ý trong thực hành: Chẩn đoán, Xác định sớm các yếu tố nguy cơ nặng và xử trí kịp thời, Điều trị kháng sinh hợp lý.

1. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j 2009 (8a)

2. BMC Infectious Diseases 2013 (1e)

Tác động từ thực hành thiếu chuẩn

Chẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng

Quyết định nhập viện quá mức, Tăng ngày điều trị, Sử dụng quá mức kháng sinh

Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu và tử vong

Chẩn đoán vi sinh, phương pháp nào? Trong CAP, đã có một lượng lớn các nghiên cứu vi sinh bằng kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chẩn đoán nhanh. Tuy nhiên, lời hứa về hiệu quả xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp và điều trị kháng sinh kịp thời từ những nghiên cứu này vẫn chưa được nhận ra. Do vậy, sẽ là thích hợp hơn, trong tình hình hiện tại, sử dụng các biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc bằng các biện pháp thông thường. Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét nghiệm thường quy nên thực hiện bằng các phương pháp thông thường. Không nên test thường quy đối với virus trừ những trường hợp đặc biệt và khi muốn kiểm soát dịch tễ ở cộng đồng

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian. 2011 (43)

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

VIRUS: ‘HIT AND RUN’

www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1111179108 (72)

Cần khuẩn Gram(+) dạng liên cầu và tụ cầu Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản - phế nang

Bệnh nhân nghi cúm H5N1 nên được điều trị bằng oseltamivir (level II evidence) và kháng sinh hướng tới S. pneumoniae và S. aureus (ATS/IDSA 2007)

beta-lactamase

positive

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc (resistant pathogens) - PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended- và methicillin-resistant spectrum Staphylococcus aureus) - PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60

Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Nguyên tắc phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nặng bản thân người bệnh

Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến –

kháng thuốcBMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

NC EACRI 2018

Chẩn đoán CAP và SCAP

Hiện nay sai sót chẩn đoán CAP ở ED là rất phổ biến. Bệnh nhân có sai sót trong chẩn đoán thường có nhiều bệnh đồng mắc và triệu chứng hô hấp kém rõ ràng hơn. SCAP là CAP với bệnh cảnh nặng, thường gắn liền với tình trạng rối loạn và suy chức năng đa tạng, tỷ lệ tử vong cao. Bệnh cần có các trị liệu hỗ trợ và chăm sóc đặc biệt.

BJA Education, 2016 (1c) J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Chẩn đoán CAP ở ED

- 20% các trường hợp thay đổi chẩn đoán, trong đó: . 19% chẩn đoán Bệnh phổi không viêm phổi . 16% chẩn đoán Bệnh thận . 9% chẩn đoán Bệnh nhiễm trùng khác . 3% chẩn đoán Bệnh tim-mạch . 28% chẩn đoán Các bệnh khác - Chẩn đoán CAP trong điều kiện cấp cứu cần được bổ sung các phương pháp khác để cải thiện độ chính xác

American Journal of Emergency Medicine 2010 (6b)

Phân tích từ 800 CAP chẩn đoán ở ED từ 3 bệnh viện (Mỹ) cho thấy tỷ lệ cao các trường hợp có chẩn đoán khác khi ra viện.

So sánh giữa CXR và CT Ở ED (US): Nguy cơ chẩn đoán quá mức

Bệnh nhân người lớn có triệu chứng hô hấp cấp tính vào ED: 4.237

CXR + CT: 3.423 (80.8%)

CXR có hình mờ phổi 309 (9.9%) CXR không có hình mờ phổi: 3.114 (91.0%)

American Journal of Emergency Medicine 2013 (6c)

CT có hình mờ phổi 108 (3.5%) CT không có hình mờ phổi 3006 (96.5%) CT không có hình mờ phổi 226 (73.1%) CT có hình mờ phổi 83 (26.9%)

Thực hiện siêu âm (Sam) tại giường là phương pháp chẩn đoán CAP chính xác. Cùng với các lợi ích: dễ thực hiện, rẻ tiền, tránh chụp CXR nhiều lần, Sam nên được xem là cách tiếp cận quan trọng trong điều kiện cấp cứu.

AUC= 0,97

Crit Ultrasound J 2017 (6d)

Marker chẩn đoán CAP: LS + XQ + Biomarker

b. Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ /không lâm sàng gợi ý

a. Chẩn đoán CAP không CXR

c. Chẩn đoán CAP nhiễm trùng máu

c. Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ/không triệu chứng nhiễm trùng

) o 7 ( 6 1 0 2 a n o m u e n P

Ngưỡng cortisol máu và tiên lượng

should

Kolditz et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:90 (87:...)

Conclusion: Cortisol predicts mortality and critical disease in hospitalised CAP-patients of independently clinical inflammatory and scores biomarkers. be It incorporated into trials assessing optimal combinations of clinical criteria and biomarkers to improve initial high risk prediction in CAP.

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian. 2011 (43)

beta-lactamase

positive

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc (resistant pathogens) - PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended- và methicillin-resistant spectrum Staphylococcus aureus) - PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60

Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ CAP

BỆNH ĐỒNG MẮC NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

CHẨN ĐOÁN CAP

QUYẾT ĐỊNH CHÍNH XÁC VÀ

NHANH:

- NƠI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU,

- KHÁNG SINH,

- CÁC TRỊ LIỆU HỖ TRỢ

Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TỪ 9 THANG ĐIỂM

THANG ĐIỂM CURB-65/CRB-65

C: Tri giác giảm mới xuất hiện (mất định hướng không gian, thời gian) U: >7 mmol/L R: Nhịp thở ≥ 30 lần/phút B: HA <90 mmHg (Max) hoặc ≤ 60 mmHg (Min) 65: ≥ 65 tuổi

CURB-65 / CRB-65

Nên điều trị tại nhà

Điều trị trong bệnh viện như VPCĐ nặng hoặc nhập ICU nếu 4-5/ Nhập viện cấp cứu

Xem xét nhập viện ngắn hoặc điều trị tại nhà có theo dõi/ Nên nhập viện

Ina J Chest Crit and Emerg Med 2014 (230R)

2 / 1-2 ≥3 / 3-4 0-1 / 0

Thang điểm SCAP (PS-CURXOA)

World science. № 6(34), Vol.5, June 2018

CRP – Một biomarker có tính thực hành cao

CRP: căn nguyên vi sinh và diễn biến

Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032 (128)

ĐIỀU TRỊ CAP

CRB-65 TRIỆU CHỨNG GIẢM NHẬP VIỆN CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNG

SCA P

GIẢM TỬ VONG SỚM

KHÁNG SINH HỢP LÝ NHIỄMTRÙNG NẶNG VPCĐ ĐÁNH GIÁ

CRS

PSI

GIẢM TỬ VONG MUỘN BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT VIỆN

Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

 Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (1).  Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (2,3).

 Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức độ nặng. Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh.

1. Elisabeth G. W. Huijskens et al. Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452 2. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–1105 3. Thomas M. File Jr , Paul B. Eckburg, George H. Talbot et al. International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251

KHÁNG SINH – HỢP LÝ

 Tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh phổ biến: Beta-lactam/kháng

beta-lactamase  Phổ rộng khi nhập viện và nặng  Kết hợp kháng sinh: Giảm nhanh tình trạng nhiễm trùng toàn thân, tránh xuất hiện kháng thuốc, bao phủ phổ rộng vi khuẩn gây bệnh (co-infection)  Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là sử dụng đơn độc

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ biến Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng: NC EACRI 2018 (Vietnam)

- S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một thập niên trở lại đây. - H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển - S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp - Sử dụng beta-lactam trong điều trị S.pneumoniae cần với liều thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL - H.influenzae còn nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp beta- lactam/kháng beta-lactamase; - S.pneumoniae giảm nhậy cảm khá cao với fluoroquinolone.

KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN

Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp làm giảm tử vong

Eur Respir J 2004 (7)

Eur Respir J 2008 (10a)

Eur Respir J 2009 (11)