Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
............, ngày ........... tháng ........ năm .......
Ả Ự Ể Ể B N T KI M ĐI M
Kính gửi: ................................................................................................................................................................
Tôi tên là: .............................................................................Sinh ngày ............/................/19..............................
Quê quán:...............................................................................................................................................................
ệ Hi n đang công tác t ạ ........................................................................................................................................ i :
ệ ừ Đã làm vi c t ngày ..................................tháng.....................................năm.......................................................
Trình đ : ộ ................................................................................................................................................................
ệ ượ Công vi c đ c phân công: ..................................................................................................................................
ứ ươ ệ ưở ưở M c l ng hi n h ố
ng: Mã s ng ch: ạ ......................h sệ ố.......................h ng t ừ.........................................
ừ ế ể ế ể ạ ầ Tôi đã ph m các sai l m khuy t đi m sau đây: (Ghi rõ t ng khuy t đi m) :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
ữ ế ể ạ ổ ườ ươ ư ế (Nh ng khuy t đi m trên đây đã gây tác h i cho t , khoa, nhà tr ị
ng, đ a ph ụ
ng nh th nào? Ghi c
th ).ể
ượ ổ ế ề ệ ề ỷ ậ ủ ơ ủ ộ ị ườ ấ Tôi đã đ c ph bi n đi u l v k lu t lao đ ng c a c quan và các quy đ nh c a Tr ậ
ng tôi nh n th y:
ủ ế ể ầ ị Sai l m khuy t đi m c a tôi và xin ch u hình th c k lu t ứ ỷ ậ ...............................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ứ ị ỷ ậ ư ế ặ ầ ộ (Ghi rõ m t trong 4 hình th c ứ k lu t ỷ ậ ho c ch a đ n m c b k lu t cũng c n ghi rõ).
ứ ừ ử ữ ữ ề ẽ ế ế ể ầ ạ Tôi xin h a t nay v sau s quy t tâm s a ch a nh ng sai l m khuy t đi m và không tái ph m.
ươ ự Đ ng s
(Ký tên và ghi rõ h tênọ )