Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

............, ngày ........... tháng ........ năm .......

Ả Ự Ể Ể B N T  KI M ĐI M

Kính gửi: ................................................................................................................................................................

Tôi tên là: .............................................................................Sinh ngày ............/................/19..............................

Quê quán:...............................................................................................................................................................

ệ Hi n đang công tác t ạ ........................................................................................................................................ i :

ệ ừ Đã làm vi c t ngày ..................................tháng.....................................năm.......................................................

Trình đ : ộ ................................................................................................................................................................

ệ ượ Công vi c đ c phân công: ..................................................................................................................................

ứ ươ ệ ưở ưở M c l ng hi n h ố ng: Mã s  ng ch: ạ ......................h  sệ ố.......................h ng t ừ.........................................

ừ ế ể ế ể ạ ầ Tôi đã ph m các sai l m khuy t đi m sau đây: (Ghi rõ t ng khuy t đi m) :

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

ữ ế ể ạ ổ ườ ươ ư ế (Nh ng khuy t đi m trên đây đã gây tác h i cho t , khoa, nhà tr ị ng, đ a ph ụ ng nh  th  nào? Ghi c

th ).ể

ượ ổ ế ề ệ ề ỷ ậ ủ ơ ủ ộ ị ườ ấ Tôi đã đ c ph  bi n đi u l v  k  lu t lao đ ng c a c  quan và các quy đ nh c a Tr ậ ng tôi nh n th y:

ủ ế ể ầ ị Sai l m khuy t đi m c a tôi và xin ch u hình th c k  lu t ứ ỷ ậ ...............................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

ứ ị ỷ ậ ư ế ặ ầ ộ (Ghi rõ m t trong 4 hình th c ứ  k  lu t ỷ ậ  ho c ch a đ n m c b  k  lu t cũng c n ghi rõ).

ứ ừ ử ữ ữ ề ẽ ế ế ể ầ ạ Tôi xin h a t nay v  sau s  quy t tâm s a ch a nh ng sai l m khuy t đi m và không tái ph m.

ươ ự Đ ng s

(Ký tên và ghi rõ h  tênọ )