COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
Soá HS: 202/……………………../TN
BẢNG KÊ HOÀ SÔ
Loại hoà sô: Ñieàu chænh theû, xaùc nhaän tham gia BHYT töï nguyeän 03 naêm lieân tuïc
1. Teân tröôøng (hoặc caù nhaân):………………………………………………………………………………………………….…Maõ ñơn vị:……………..............
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………………...
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïng
(1) (2) (3)
I. Ñieàu chænh, caáp laïi theû, chuyeån tænh BHYT HSSV.
1. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh (Maãu 03-THE, 02 baûn)
2. Theû BHYT caàn ñieàu chænh
3. Ñôn ñeà nghò caáp laïi theû coù xaùc nhaän cuaû cô quan coâng an hoaëc ñôn vò. (01 baûn)
4. Ñôn ñeà nghò chuyeån ñoåi theû BHYT do chuyeån tænh coù xaùc nhaän cuaû ñiaï phöông hoaëc
ñôn vò (01 baûn, Keøm theû BHYT baûn chính)
5. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
II Hoà sô xaùc nhaän tham gia BHYT töï nguyeän 03 naêm lieân tuïc:
1. Ñôn ñeà nghò xaùc nhaän thôøi gian tham gia BHYTTN (Maãu 02-XN/BHXH, 01 baûn)
2. Theû BHYT coøn giaù trò.
Ngaøy traû keát quaû:……………/……………/200…..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ họ tên
)
Caùn boä TNHS